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20 de agosto de 2022

Que es la evidencia?


Desde el principio de la humanidad las distintas civilizaciones han perseguido el conocimiento. Nuestra civilización proviene de la civilización indoeuropea. Se dice que una las formas de reconocer una misma civilización es perseguir algunos términos a través del lenguaje. Por ejemplo la palabra "conocimiento
" o "sabiduría" en sánscrito se llama vidya. La palabra es idéntica a otra palabra en griego idé. Del latín conocemos la palabra video que entre los romanos significa ver. En inglés conocemos las palabras como wise y wisdom en alemán wissen y en noruego viten que tiene la misma raíz que la palabra hindú vidya , la griega idé y la latina video.

Evidencia es un término que procede del latín evidentĭa y que permite indicar una certeza manifiesta que resulta innegable y que no se puede dudar. Formándose por los elementos: ex, por "sacar" o "revelar", y el verbo videre, por "ver", con raíz en el indoeuropeo *weid-, por "ver". Sabiduría y evidencia parecen ser bastante cercanas. 

Evidencia es un término que permite indicar una certeza manifiesta que resulta innegable y que no se puede dudar. Por ejemplo: “La evidencia de los daños fue tan grande que no tardó en sentirse culpable”, “El entrenador no quiso aceptar la evidencia del resultado y se volvió a mostrar agresivo ante las críticas”, “Su rostro es la evidencia más clara de la violencia de género”Tampoco podemos olvidar que evidencia es un término que se utiliza para formar una serie de expresiones que son muy habituales en nuestro lenguaje más diario. Este sería el caso, por ejemplo, de “en evidencia”, que se trata de una locución adverbial que tiene varios significados diferentes. 

En primer lugar, se usa aquella para dejar patente que una persona ha realizado una acción que ha supuesto que esté quedando en ridículo ante el resto. Así, por ejemplo, podríamos decir: “El político quedó en evidencia delante de la ciudadanía al ponerse a contar chistes en un discurso de gran importancia”

En segundo lugar, esta locución también se puede emplear como una manera de decir que ha saltado a la luz algo que ya se sospechaba. De esta manera podríamos entender mejor esta acepción con el siguiente ejemplo: “Las investigaciones policiales sobre los casos de corrupción en el ámbito político han puesto en evidencia lo que la ciudadanía venía temiendo: que una parte de los dirigentes políticos ha cometido delitos financieros”.

La evidencia en la filosofía

Para la filosofía, una evidencia es un tipo de conocimiento que aparece de manera intuitiva de tal forma que permite afirmar la validez de su contenido como verdadero. Sin embargo, sostienen los filósofos, las afirmaciones que suelen tener las personas no se sustentan en fundamentos cognitivos y, por lo tanto, resulta difícil determinar cuándo el sujeto tiene evidencia. Esto está muy cerca de "la certeza de lo que se espera, la convicción de lo que no se ve" que no es otra que la definición de fe dada en Hebreos 11.

Por otra parte, hay evidencias que se construyen en base a la ideología, los sentimientos o la moralidad, lo que aleja aún más las afirmaciones del verdadero conocimiento evidente.

El concepto en el derecho

En el derecho, una evidencia es un prueba determinante en un proceso judicial. Puede utilizarse para designar a aquello que permite demostrar la verdad de un hecho de acuerdo a los criterios establecidos por la ley.

Quien alega es el responsable de aportar las evidencias correspondientes. Es decir, al afirmar algo, el individuo debe sostenerlo con una evidencia. Por eso suele expresarse que “toda persona es inocente hasta que se demuestre lo contrario”: nadie debe demostrar su inocencia, sino que quien acusa debe manifestar la culpabilidad del acusado a través de las evidencias que presente en el juicio.

En medicina

En medicina pocas cosas se revelan por sí mismo, hay que indagar para encontrar la evidencia. Ni siquiera una lesión dermatológica se revela por si mismo, porque hay que estudiar dermatología primero para poder descifrarla. Pero para quién no sepa a principios de la década de 1990 se plasmó un importante movimiento que se conoce hoy como "medicina basada en la evidencia". Para que tener idea de la magnitud del cambio, el movimiento estuvo a punto de llamarse "medicina científica" pero los propios pioneros del movimiento entendieron que eso también sería atribuirle falta de rigurosidad a toda ciencia médica y la práctica médica que se había desarrollado hasta entonces.

Aquí el concepto de evidencia dejó de ser tan evidente. El término que más se le parece es el de pruebas. Los médicos buscamos pruebas para decir por ejemplo, que A es causa de B, no alcanza con que un hecho suceda después del otro. Le solemos pedir que no solo haya temporalidad, sino también fuerza de asociación, consistencia, plausibilidad biológica, gradiente biológico y coherencia entre otras cosas, para decir que una causa es origen de la otra. Estos son los que llamamos criterios de Bradford Hill, y los usamos para establecer causalidad. 

Se dice que las vacunas contra el Covid-19 provocan miocarditis, y que acontece  primordialmente con una vacuna (de Moderna), en jóvenes entre 16 y 29 años, en la segunda dosis y suele ser leve. No alcanzaba con que se observara luego de la vacunación, eso solo hubiera sido temporalidad y correlación, pero había que establecer que eso sucede 5 veces más que con otra vacuna (la de Pfizer), que se observara en múltiples estudios (consistencia) y que además también es plausible biológicamente, ya que la infección por Covid también provoca miocarditis, pero entre 2 a 6 veces más en este grupo etario. Es por eso que hoy sabemos que esa vacuna provoca, raramente, miocarditis. Esa es una evidencia de causalidad, en este caso de daño.

También sabemos que, porque alguien hizo un estudio que luego ratificaron al menos 4 estudios más que el Paxlovid disminuye entre un 30 a 90% el riesgo de internación en pacientes que se infectan con Covid-19, pero que son de riesgo de enfermar gravemente. Eso es una prueba de que el medicamento funciona y es efectivo. Como contraparte tenemos múltiples metanálisis (un tipo de estudios de alta calidad que agrupa a estudios primarios) que demuestran que la ivermectina desafortunadamente no es útil ni para tratar ni para prevenir el Covid-19. Sobre esto último alguien escribirá una novela algún día, por la cantidad de peleas que ha suscitado. Esto lo cuento para que sepa que hay evidencia (pruebas) que son a favor de un medicamento o puede haber pruebas en contra de su uso. 

Hay algunos diseños de estudios de investigación que cumplen mejor su función como pruebas. Por ejemplo se dice que los ensayos controlados aleatorizados (ECA) son mejores que los observacionales, aunque es cierto que los ECA aseguran temporalidad no siempre constituyen mejor evidencia, ya vimos que son varios los factores que deben estar presentes. Y por supuesto que un metanálisis que agrupa a varios ECA tiene muchísimo más valor que un solo estudio aislado. Para ello Haynes describió su pirámide con el valor de la evidencia. 

Por lo que en medicina decir que hay evidencia de algo es decir que tenemos pruebas.  Un artículo en una revista médica no constituye prueba de nada, como se la hecho creer a muchos en la prensa o en redes sociales, de hecho muchos de los artículos que se citan son considerados el nivel más bajo de evidencia. Tan científico como la opinión que alguien puede verter en un periódico, pero solo que lo ha hecho en una revista médica, como sucede con las editoriales de estas revistas. Que algo esté publicado en una revista científica quiere decir solamente que está publicado, no significa que sea cierto ni que eso pueda llamarse "evidencia". Tiene que cumplir determinados criterios de calidad para que resulte en una buena prueba, independientemente que sea a favor o en contra de lo que a priori uno pretende demostrar. 

Se escribe mucho también en las revistas médicas y por eso muchos de nosotros también nos dedicamos a enseñar a otros médicos o estudiantes, a que hagan una lectura crítica de lo que se lee. Una lectura crítica basada en la medicina basada en la evidencia. Para que encuentren pruebas de calidad, lo que ahora llamamos evidencias. 

Por ello es importante que la próxima vez que diga que tiene "evidencias" no se refiera solo a que apareció publicado, sino que además sepa que su evidencia tiene mayor calidad científica que lo quiere refutar o incluso aceptar. 

Artículos relacionados

Referencias

Greenland S, Senn SJ, Rothman KJ, Carlin JB, Poole C, Goodman SN, Altman DG. Statistical tests, P values, confidence intervals, and power: a guide to misinterpretations. Eur J Epidemiol. 2016 Apr;31(4):337-50. doi: 10.1007/s10654-016-0149-3. Epub 2016 May 21. 

19 de mayo de 2022

Metodolatría

Jonathan Howard, un neuropsiquiatra neoyorkino comenta en Science Based Medicine las discusiones en que se vio envuelto al surgir la idea de aplicar una vacuna de refuerzo contra el Covid-19, donde muchos inconformistas le plantearon la necesidad de resolver la cuestión a partir de  un Ensayo Clínico Aleatorizado (ECA). Seguramente este relato debe ser ya universal, todos hemos vivido estos pedidos que la más de las veces provenían de gente que no tiene ni la más mínima idea de lo que un ECA significa. Pero que probablemente tampoco mucho les importa mucho los ECA, sino que lo que quieren es fastidiar. 

En el caso de Howard algunos le dijeron que rápidamente conseguiría 200 o 300 mil voluntarios y que "en no más de 11 meses" se resolvería la cuestión. 

Este comentario fue hecho en un momento donde la variante delta arreciaba en Estados Unidos y apenas comenzaban a aparecer resultados de la vida real sobre dos dosis, cuando la FDA autorizó esta dosis adicional y que resultó en un escándalo por la renuncia de dos científicos (Marion Gruber y Philip Krause) que sintieron que no había suficiente evidencia para ello. Aunque ninguno de los dos científicos son antivacunas sus nombres fueron ampliamente utilizados por estos grupos. 

Jonathan Howard comenta con razón lo difícil que es llevar adelante un Ensayo Clínico Aleatorizado (ECA) y que obviamente es más fácil leer un ECA que hacerlo. Aunque leerlo bien es decididamente otro tema.  Los ECA se han transformado en el "standard de oro" para responder a muchos interrogantes médicos, por su capacidad de asignar pacientes al azar (aleatorizar) y de este modo minimizar los sesgos de una investigación. Pero aunque los ECA pueden responder en forma óptima a muchas preguntas médicas, el dinero y el tiempo no son ilimitados, y algunas cuestiones éticas pueden limitar también su uso.

La seguridad de los pacientes dentro de los ECA son primordiales y nacieron de la historia de atrocidades nazis, pero también de Estudios como Tuskegee, sobre sífilis en Alabama. Por ello se suelen exponer primero ante un comité de ética. 

Dice Howard:

"Los ECA solo se pueden usar para estudiar intervenciones que tengan una posibilidad razonable de beneficiar a los pacientes o cuando exista una verdadera incertidumbre sobre qué tratamiento es mejor, lo que se denomina equilibrio clínico. Nunca ha habido ni habrá un ECA que muestre que fumar es perjudicial o que los paracaídas ayudan. Habiendo dicho esto, hay muchos menos “paracaídas” en medicina de lo que solemos creer. La medicina está llena de tratamientos que todo el mundo “sabía” que funcionaban, hasta que en un ECA se comprobó su inutilidad. Para repetir, creo firmemente que toda intervención que pueda ser estudiada a través de un ECA debería serlo. Solo los ECA más grandes pueden detectar de manera confiable los daños o beneficios poco comunes del tratamiento. Cuanto más raro sea el evento, más grande debe ser un estudio para detectarlo, algo que se denomina el poder de un estudio. 

En general, los eventos raros solo pueden detectarse una vez que el tratamiento estudiado se ha administrado a un gran número de personas fuera de un ECA. Los estudios del mundo real nos han enseñado mucho más sobre los daños y beneficios de las vacunas raras que los ECA." Y este punto es muy cierto, los daños de las vacunas y medicamentos se estudian a partir de estudios de farmacovigilancia, que son estudios observacionales. Es por ello que hoy conocemos los efectos raros, pero graves de las vacunas contra el Covid-19 como anafilaxia, trombosis o miocarditis.

"Los ECA son difíciles de realizar para enfermedades raras, ya que es un desafío reclutar suficientes pacientes. Los ECA son de duración relativamente corta. Cualquier daño o beneficio del tratamiento que ocurra muchos años después es poco probable que se detecte a través de un ECA. Los ECA son lentos. Un médico que tiene una idea para un ECA no puede comenzar uno al día siguiente. Se necesita tiempo para diseñar el ensayo, obtener financiación, que un Comité de Ética lo evalúe y apruebe, establecer la infraestructura, inscribir a los pacientes, ejecutar el estudio y sintetizar los datos. La mayoría de los ECA tardan muchos años desde el momento en que se conciben hasta que los datos finales cambian la atención clínica, lo que obviamente es problemático en una pandemia que llegó como un tornado."

Continúa Howard:

"Los ensayos de la vacuna Covid fueron únicos en el sentido de que la financiación total estuvo disponible de inmediato. Un ECA puede sonar perfecto hasta el momento en que realmente tiene que inscribir a los pacientes en él. Los que hemos hecho esto sabemos que el reclutamiento puede ser muy difícil. Algunos pacientes están ansiosos por hacerlo, pero muchos no quieren ser un "conejillo de indias". Un proceso normalmente difícil es mucho más difícil en una pandemia. Un investigador, que tiene experiencia real en la ejecución de un ECA en esta pandemia, dijo: Pienso en lo que pasó mi equipo de investigación clínica para inscribir a las personas en ese ensayo, y pensé que mis enfermeras iban a morir. Uno de ellos se contagió de Covid y se enfermó. Imagínese tratando de hacer eso a diario, varios pacientes, algunos de ellos enfrentando intubación, ninguno de ellos tiene sus familias. Los pacientes o sus familias deben poder dar su consentimiento informado, lo que puede ser imposible para los pacientes con Covid delirantes e intubados y sus angustiadas familias. Como dijo otro investigador: Hubo un día en que nuestro sistema tuvo 84 muertes. ¿Y luego me vas a pedir que potencialmente los ponga en un placebo? Es realmente desgarrador hablar con las familias, si tus pacientes pueden comunicarse, y estás lidiando con todas estas muertes. 

Teniendo en cuenta todo esto, no sorprende que los ensayos clínicos no puedan reclutar suficientes pacientes. Un ECA propuesto de hidroxicloroquina y azitromicina realizado por el Instituto Nacional de Salud se cerró después de inscribir solo a 20 pacientes, o el 1 % de su objetivo. Estoy seguro de que ese estudio se veía muy bien en el papel. Los cementerios están llenos de ECA muertos y hay investigaciones sobre por qué fallan los ensayos. Los ensayos de vacunas fueron únicos en el sentido de que barcos llenos de voluntarios, como yo, derribaron la puerta para entrar. Soy escéptico de que hordas de personas vacunadas dos veces estén igualmente ansiosas por participar en una prueba de refuerzo. Cualquiera que actúe como si reclutar una gran cantidad de sujetos en un ECA fuera un asunto trivial mientras se desata una pandemia no tiene ni idea o es deshonesto. Los ECA requieren una enorme infraestructura y múltiples expertos con diferentes habilidades. Pfizer tiene esto, tú no La mayoría de los ECA ocurren en múltiples ubicaciones y los equipos deben estar en cada sitio. Uno de los ensayos de vacunas de ARNm se llevó a cabo en 152 sitios en todo el mundo. Las vacunas no fueron solo un triunfo científico, los ECA también fueron una maravilla logística. 

Para tener una idea de cuán complicados son los ECA, un artículo enumeró los siguientes procesos: asuntos regulatorios, identificación y selección del sitio, contratación y pagos del sitio, inicio y activación del sitio, administración del sitio, monitoreo en el sitio, gestión de la seguridad de los medicamentos, logística de medicamentos, logística para las muestras biológicas, logística de suministros clínicos, redacción médica, cierre del sitio, gestión de proyectos, gestión de archivos/documentos de estudios, gestión de datos, estadísticas, control de calidad, comunicación con CRO/patrocinador central y costos de traspaso, que incluyen pólizas de seguro de prueba para cada país, envío: archivos físicos a los sitios, contratos de sitios y muestras de sangre/tumores, tubos de sangre y paquetes de envío, suministros de oficina: archivos, papel e impresión, pagos a los sitios por paciente inscrito (para cubrir procedimientos clínicos y pruebas de laboratorio ), tarifas de publicación, tarifas de evaluación del comité de ética, tarifas de contrato del sitio, tarifas de evaluación de la autoridad reguladora, costos de viaje para la selección, iniciación, monitorización de rutina  y visitas de cierre, revisiones centrales de patología y radiología, estudios traslacionales/de biomarcadores, investigadores coordinadores, fabricación y pruebas de medicamentos, servicios de distribución de medicamentos, tarifas de servicios y licencias de EDC, herramientas web, traducciones de documentos y Junta de Control de Datos y Seguridad. 

Dada su complejidad, los ECA no siempre funcionan sin problemas. A veces pueden surgir problemas graves y los pequeños contratiempos son muy comunes. Los ensayos de vacunas en particular deben ser casi perfectos. Quienes disfrutan sembrando el miedo a las vacunas magnificarán la más mínima imperfección para poner en duda todo el proyecto. Un ECA apresurado o descuidado haría mucho más daño que bien. Los ECA, incluidos los ECA de vacunas, comúnmente excluyen segmentos clave de la población, como mujeres embarazadas o pacientes inmunocomprometidos. Como tal, se utilizan otros diseños de estudio para evaluar la vacuna en estas poblaciones. La exclusión de mujeres embarazadas de la mayoría de los ECA es una fuente de controversia. 

"Los participantes de ECA pueden no ser representativos de la población general. Por lo general, gozan de buena salud y están lo suficientemente motivados como para viajar de ida y vuelta al sitio de estudio con regularidad." Esto es lo que se quiere decir cuando se hablan de "voluntarios sanos" en un estudio.

"Las personas más vulnerables, las que más se benefician del refuerzo, probablemente estarían subrepresentadas en un ECA, lo que distorsionaría los resultados. Las minorías raciales y étnicas también han estado subrepresentadas en los ensayos clínicos. Un ECA realizado en un área puede no generalizarse a otra. Por ejemplo, un ECA de máscaras en Bangladesh se basó en el "modelo a seguir de los líderes comunitarios". Sus resultados no serían aplicables a áreas donde los líderes comunitarios se oponen a las máscaras. 

A diferencia de cualquier otra condición médica, la enfermedad que se estudia cambia rápidamente en una pandemia. Los ECA de la vacuna se realizaron con una variante que desapareció hace mucho tiempo. ¿Alguien cree que estos ECA, en los que una vacuna fue 95 % efectiva para detener el Covid-19 tienen alguna relevancia para nuestras elecciones individuales y de política hoy en día? Por supuesto no. Estos ECA se convirtieron rápidamente en reliquias históricas y hemos aprendido mucho más sobre las vacunas a través de estudios del mundo real. 

Un ECA de otras intervenciones que se inició al comienzo de la pandemia probablemente estaría obsoleto debido a las variantes más contagiosas que circulan hoy. Ante esto, los investigadores utilizan diferentes tipos de estudios observacionales para investigar temas que son difíciles o imposibles de estudiar a través de un ECA. Aunque no son tan rigurosos como los ECA, pueden proporcionar información invaluable sobre vacunas/medicamentos una vez que se hayan lanzado al mundo real. Sin embargo, debido a que no seleccionan a los pacientes al azar, tienen un mayor potencial de asociaciones espurias debido al azar y a las variables de confusión. 

Por ejemplo, es posible que las personas más enfermas tuvieran más probabilidades de vacunarse que las personas sanas, a quienes se les hizo creer erróneamente que no tenían ningún riesgo por el virus. Sin controlar esta discrepancia, simplemente evaluar los resultados en individuos vacunados y no vacunados haría que la vacuna parezca menos efectiva de lo que realmente es. Los investigadores intentan controlar el sesgo y la mayoría reconoce sus limitaciones en sus artículos. Si bien estas limitaciones pueden ser magnificadas desproporcionadamente por aquellos que desean poner en duda la validez de los estudios cuyos resultados no les gustan, existen muchos estudios observacionales realmente malos, y discutir sus fallas es importante aquí.

Metodolatría: el culto a los ECA

Howard acusa a: "Aquellos que afirman que los ECA y solo los ECA pueden proporcionar información confiable son culpables de metodolatría, una técnica favorita de los antivacunas. Los antivacunas pueden fingir que aceptarían las vacunas si solo se mostrara un ECA. Sin embargo, rechazan la validez de los ECA existentes, y está claro que si se hiciera su ECA propuesto, cambiarían sin problemas a exigir otro más. Por ejemplo, los anti-vacunas pueden señalar que no hay ningún  ECA que muestre que la vacuna contra el HPV previene el cáncer. 

Esto es verdad. Los ECA de la vacuna contra el VPH utilizaron un criterio de valoración indirecto, la neoplasia intraepitelial cervical, que puede ser un precursor del cáncer. Dado que los cánceres relacionados con el VPH tardan muchos años en desarrollarse, no sería posible estudiar este resultado en el marco de tiempo de un ECA, ni sería ético permitir que las personas permanecieran en el grupo de placebo una vez que surgieran pruebas de la seguridad y eficacia de la vacuna.  Desafortunadamente, la metodología no es solo un problema para los antivacunas. "

"Hace solo dos años, personas serias escribieron un artículo titulado "¿La vacunación contra el VPH prevendrá el cáncer de cuello uterino?" que revisó los ECA de la vacuna contra el HPV. Dijeron que “Ninguno de los ensayos fue diseñado para determinar la eficacia o la efectividad contra el cáncer de cuello uterino. No se informaron casos de cáncer de cuello uterino en ningún ensayo”. Como tal, los autores sintieron que, todavía no está claro si la vacuna contra el HPV previene el cáncer de cuello uterino, ya que los ensayos no se diseñaron para detectar este resultado, que lleva décadas desarrollar. Hay muy pocos datos para concluir claramente que la vacuna contra el VPH previene la neoplasia intraepitelial de cuello uterino de grado 3. 

La refutación de este artículo se tituló "La evidencia de la eficacia de la vacuna contra el HPV proviene de más que ensayos clínicos". Discutió "la gran cantidad de evidencia de investigación no experimental que permite a la mayoría de los científicos concluir que la vacunación contra el VPH prevendrá la mayoría de los cánceres de cuello uterino". Estos científicos tenían razón. Por supuesto, no fue un gran salto suponer que si una vacuna prevenía un precursor del cáncer, eventualmente también prevendría el cáncer. De hecho, ahora hay pruebas claras de estudios observacionales masivos que muestran que la vacuna contra el VPH es muy eficaz para prevenir el cáncer de cuello uterino. Quienes rechazan esta evidencia porque no se obtuvo de un  ECA son culpables de metodolatría. " Incluso hay estudios observacionales sobre cohortes aleatorizadas, pero adivinen que creen los negacionistas? 

Desconfío de la frase, la ausencia de evidencia no es evidencia de ausencia. Con demasiada frecuencia, los charlatanes lo invocan cuando se les pide que proporcionen evidencia de su última cura milagrosa. El argumento se reduce a: “Puede que no haya evidencia de que los frijoles mágicos curen el cáncer, pero tampoco hay evidencia de que los frijoles mágicos no curen el cáncer. Por lo tanto, tengo razón al vender frijoles mágicos a pacientes con cáncer”.

Les gusta pretender que en algún momento en el futuro, la ciencia estudiará adecuadamente los frijoles mágicos y se revelarán sus propiedades curativas contra el cáncer. Sin embargo, por supuesto es cierto que la ausencia de evidencia no es evidencia de ausencia. Los ECA con gran cantidad de pacientes son los mejores, pero se nos permite creer cosas razonables con menos evidencia. Estoy seguro de que un ECA grande que duró 20 años podría haber demostrado que la vacuna contra el HPV previene el cáncer, pero la espera habría tenido un costo real". En toda vacunación hay costos por omisión, por no haber vacunado, que pueden ser mayores que la estrategia de vacunar. Quien no sea médico difícilmente será capaz de entender las decisiones que tomamos en una urgencia, la pandemia es una emergencia. Nadie coherente esperaría a que le muestren un ensayo clínico aleatorizado multicéntrico para saber si nuestro paciente necesita o no ser intubado en una sala de emergencias. Si vale la analogía, en una pandemia es lo mismo para el caso del Covid-19. 

Innumerables millones de personas están protegidas contra la mayoría de los cánceres relacionados con el HPV porque los médicos usaron la vacuna basándose en datos muy sólidos, pero menos que perfectos. Nada de esto fue controvertido entre los médicos anteriormente. Solo los chiflados, que escribieron artículos como "La verdad está fuera: el encubrimiento de la vacuna Gardasil expuesto" y "¿Puede la industria farmacéutica mejorar la naturaleza? Vacuna HPV vs Infección Natural”, se opusieron a la vacuna HPV. Y cualquier médico que dijera que no debemos usar la vacuna contra el HPV hasta que haya un ECA que demuestre que reduce la mortalidad por todas las causas sería inmediatamente reconocido como un chiflado" dice Howard.

Estudios imposibles 

La mayoría de las veces, los antivacunas protestan porque nunca ha habido un ECA del calendario completo de vacunas y, por lo tanto, los estudios que muestran la seguridad de las vacunas individuales son inútiles. “Ambos estamos de acuerdo en que los ECA son el estándar de oro en medicina. ¿Cómo puede alguien estar en contra de un ECA del calendario vacunal completo para zanjar esto de una vez por todas?”, se preguntan. 

Son plenamente conscientes de que ningún padre inscribiría a su bebé en un ECA de este tipo, ni sería aprobado por un Comité de Ética. Incluso sin estos obstáculos, dicho estudio llevaría décadas y sería imposible de realizar. Ese es el punto. 

A los antivacunas no les gusta que los estudios muestren abrumadoramente que las vacunas benefician a los niños. Así que piden deliberadamente estudios imposibles para disminuir la credibilidad de estos estudios. Como era de esperar, los antivacunas menosprecian a los padres que ofrecen a sus hijos como voluntarios para los ECA de vacunas. Así de ridículos son.

Los anti-vacunas siempre pueden mover los postes de la portería, identificando brechas que sienten que solo un ECA enorme podría llenar. Los ECA que se han realizado se consideran fatalmente defectuosos. Con frecuencia, se sienten demasiado pequeños en tamaño o demasiado cortos en duración. Aunque hay muchos estudios que muestran que las vacunas son seguras y efectivas, siempre querrán un ECA más. Sin embargo, exigir ECA imposibles mientras se rechazan los estudios perfectamente buenos que ya se han realizado es todo el punto para aquellos que desean sembrar el miedo sobre las vacunas y fetichizar la inmunidad "natural".

Por el contrario, cuando un estudio observacional afirma revelar las imperfecciones de las vacunas, los antivacunas de repente no tienen problemas con los ensayos no controlados, incluso cuando los métodos son extremadamente dudosos. De hecho, estos estudios son elogiados como bombas."  De hecho se solazan con los estudios de farmacovigilancia que señalan uno u otro efecto adverso, y hasta parecieran disfrutar de estos reportes, cuando en realidad cada efecto adverso es una tragedia personal y cada tratamiento que no sirve es una esperanza menos. 

Ensayos Clínicos Aleatorizados durante la pandemia

Afortunadamente, hubo varios ECA bien realizados en esta pandemia, no todos dirigidos por compañías farmacéuticas. El ensayo RECOVERY mostró que un esteroide muy barato salvó vidas en pacientes gravemente enfermos. También evaluaron otros 9 tratamientos a través de ECA. Los investigadores que demostraron que las máscaras quirúrgicas ralentizaron el COVID-19 también demostraron que es posible investigar este tipo de intervenciones a través de un ECA, al menos en Bangladesh, donde pudieron utilizar una "red de voluntarios de base" para recopilar datos.

El autor pide una "Fuerza de Tareas de ECA" en Estados Unidos, algo que se ha realizado en varios países, y también lo realiza OPS y la OMS, con grupos que actualizan mensualmente la evidencia que aparece a diario. También asume que mucha gente se convencería de ser vacunado si se les presentaran más cantidad de ECA. Algo que pongo en duda porque las causas de la reticencia vacunal no solo se deben a falta de información adecuada, sino también muchas veces hay que ahondar en disidencias políticas o sociales. 

"A menudo tenemos que hacer todo lo posible con datos sólidos pero imperfectos obtenidos a través de estudios observacionales o pequeños ECA. Al principio de la pandemia, las decisiones debían tomarse sin ningún dato. Así es la vida. El tiempo no es un lujo ilimitado en una pandemia y no podemos permitir que lo perfecto sea enemigo de lo bueno cuando se necesitan montacargas para mover cadáveres a morgues desbordadas. 

Al comienzo del refuerzo había dos datos de interés, que los anticuerpos se desvanecían y que las vacunas estimulaban la aparición de más anticuerpos. Cuando ya sabíamos que estos son un buen predictor de la efectividad frente a las infecciones. "Predeciblemente, los médicos contrarios minimizaron este ensayo diciendo que "no había datos" de que la vacuna evitó hospitalizaciones y muertes. Esto es cierto, pero al igual que aquellos que afirman que no había evidencia de que la vacuna contra el HPV detenga el cáncer, este pensamiento no es inteligente ni útil. De hecho, es potencialmente peligroso. Por supuesto, no era difícil suponer suponer que si la vacuna detenía las infecciones por Covid, también reduciría las hospitalizaciones y muertes por Covid. De hecho, ahora hay evidencia clara de grandes estudios observacionales en diferentes países que muestran que los refuerzos son efectivos para limitar la enfermedad grave. " Y más todavía esa información estaba disponible en la mayoría de los países por los reportes que provenían de un país que fue pionero en varias estrategias de vacunación: Israel. 

Muchos olvidan que la Medicina Basada en la Evidencia no es una cuestión abstracta que se basa en el preciosismo metodológico. La Medicina Basada en la Evidencia obliga a tomar decisiones, y siempre se ha hablado de "la mejor evidencia disponible", aun si los estudios eran no aleatorizados. ¿Se imaginan si todavía estuviéramos esperando un ECA para saber si la dosis adicional es efectiva, o si la vacunación heteróloga lo es? Estaríamos lamentando muertes y recriminando la inacción de las autoridades. 

"Los médicos que realmente tratan a pacientes con Covid saben que esta demora habría sido muy costosa y que la información obtenida apenas habría sido útil. Actualmente, el problema principal con los refuerzos es que la mayoría de las personas están convencidas de que no los necesitan. Esto no es una sorpresa. Incluso después de que un ECA mostrara que el refuerzo era extremadamente efectivo para prevenir el Covid-19 muchos solo siguieron criticando los estudios observacionales. Demandan Ensayos Clínicos Aleatorizados masivos para abogar por las vacunas, pero no requieren ninguna evidencia para desecharlas. Asumieron que debido a que no había inicialmente un gran estudio ECA, eso significaba que la dosis adicional no prevenía la enfermedad grave por el Covid-19. Para estos médicos, la ausencia de evidencia es evidencia de ausencia. "

El doble standard 

"Los médicos negacionistas están muy familiarizados con las fortalezas y debilidades de varios diseños de estudio, y podrían haber usado sus grandes plataformas para educar al público sobre este tema. Podrían haber informado a las personas que, si bien todos los médicos están de acuerdo en que los ECA son el estándar de oro, tener una idea para un ECA es infinitamente más fácil que realizarlo realmente. En cambio, han engañado a su audiencia haciéndoles creer que solo los ECA enormes pueden determinar el valor de las intervenciones pandémicas, que los ECA enormes son esfuerzos triviales y que los ECA más grandes no se realizaron porque las personas a cargo eran estúpidas y apáticas. Al hacerlo, socavaron con éxito la confianza en todas las medidas (vacunas, mascarillas, pruebas, confinamientos) para controlar el virus y la salud pública en general. 

Un médico incluso propuso que ninguna restricción de salud pública dure más de tres meses a menos que se pueda demostrar que es beneficiosa en un ECA. Supongo que los restaurantes tendrán que deshacerse de los letreros de sus baños que dicen que los empleados deben lavarse las manos antes de regresar al trabajo, a menos que un ECA pueda demostrar que esto es beneficioso para ellos. 

El truco se vuelve completamente claro cuando uno se da cuenta del flagrante doble rasero que tienen cuando los datos se consideran confiables. Aquellos médicos que solicitan un ECA para cada medida propuesta para limitar el virus se contentan perfectamente con utilizar datos de observación débiles, o ningún dato, cuando refuerzan su argumento de que los niños deberían ser vulnerables al virus. Aunque la información sobre los efectos secundarios de las vacunas proviene principalmente de estudios observacionales, los médicos negacionistas discuten este tema todo el tiempo. No cuestionan la validez de estos datos porque no surgieron de ECA. Solo a los estudios con  supuestos beneficios de la vacuna se les exige el rigor de un ECA."

Así Howard sigue con las discusiones con la vacunación pediátrica, pero seguramente en esta pandemia usted le puede agregar 50 discusiones más en donde alguien le requirió un ECA, y cuando este estuvo disponible argumentaron que se necesitaban más ECA, o que el que le mostró no tenía la cantidad suficiente de pacientes, o que no se podían extrapolar los resultados, o porque etc, etc, etc, etc, y muchos más etcéteras que usted conoce de sobra. Sin tomar en cuenta que estas respuestas suelen ser airadas y con tono de enfado, como si uno fuera responsable además de que el resultado no les guste. 

Muchos de los ECA que se solicitan son imposibles, ya sea por cuestiones de ética o de logística. Y si no que alguien explique como haría para hacer un estudio doble ciego para evaluar a la mascarilla. Ridículo si, pero que lo han pedido también. 


Se que es extremadamente complicado el proceso de un ECA, nunca participé de uno, pero aunque Howard diga que es fácil leerlo creo que el proceso de entenderlos ya de por sí es complicado, o al menos para mí que llevo muchos años haciéndolo. Sin embargo algunos se han dedicado en estos dos años a hacer uso y abuso de las herramientas de la Medicina Basada en la Evidencia y las usan según les convenga para sostener una Medicina Basada en la Elocuencia y también en "la conveniencia". Neo expertos en evidencias que las refutan cuando estas contrarían su modo de pensar, y solicitan más ciencia cuando se encuentran con estudios observacionales que muchas veces cumplen más criterios de causalidad que los mismos Ensayos Clínicos Aleatorizados. 

Artículos relacionados

Referencia

Jonathan Howard. Metodolatría y Covid. En Science Based Medicine.

13 de abril de 2022

Sobre "La ilusión de la medicina basada en la evidencia"

Bajo ese nombre Jon Jureidini y Lemon McHenry publicaron una editorial en marzo de 2022 en el British Medical Journal. Aunque se menciona a la Medicina Basada en la Evidencia lo cierto es que la publicación poco tiene que ver con el título, al que solo usa para sostener una propuesta ideológica. Además de que debiéramos preguntarnos si ¿es solo la industria farmacéutica la única con conflictos de interés?

Jon Jureidini, psiquiatra infantil australiano, y Lemon B. McHenry, un filósofo profesor emérito de la universidad de California, son coautores de The Illusion of Evidence-Based Medicine: Exposing the Crisis of Credibility in Clinical Research, un libro publicado hace 2 años donde según Amazon exponen "la corrupción de la medicina por parte de la industria farmacéutica en todos los niveles, desde la explotación de los indigentes vulnerables para las pruebas de medicamentos, pasando por la manipulación de datos de investigación, hasta la promoción de enfermedades y medicamentos que hacen más daño que bien". Han realizado estudios sobre dos antidepresivos: paroxetina y citalopram donde acusaron al laboratorio de tergiversar los resultados. Los autores realizaron estos estudios mientras asesoraban a un bufete de abogados, según ellos mismos declaran. Por otra parte Jon Juredini es miembro de Healthy Skepticism Inc, una organización australiana que proclama luchar "contra la publicidad engañosa de los medicamentos".

Los autores parecen acusar a la industria farmacéutica de todos los males que existen en la ciencia médica. Un deporte extendido desde hace años entre la comunidad médica. Y en particular señalan el fin de la medicina basada en la evidencia por los sesgos que se han introducido a partir de la gran cantidad de investigaciones que esta industria financia. La influencia de la industria farmacéutica en los ensayos clínicos parece ya parece estar bastante bien documentada desde hace años y casi todas las personas que se vinculan al "mundo de la medicina basada en la evidencia" también están conscientes de ello. Como también resulta incontrastable los beneficios que todos hemos obtenido como sociedad a partir de muchas investigaciones y desarrollos realizados por esta misma industria. No en vano se siguen publicando en forma continua revisiones y publicaciones secundarias que intentan disminuir los efectos que dicha influencia produce. 

Pero el artículo pone intenta cubrir con un manto de dudas sobre toda la producción académica, y aun cuando persistan ocultamientos de datos, o tergiversación, como pudiera haber sucedido en algún ensayo clínico de una vacuna contra Covid-19. Aunque no esté probado que haya influido sobre los resultados, aun así la medicina basada en la evidencia puede sortear esos obstáculos y seguir adelante. Las evidencias de la efectividad de las vacunas no solo se sostienen solo con los ensayos clínicos que una empresa farmacéutica haya financiado, sino también, y sobre todo por informes independientes, que en el caso de Covid-19 son abrumadores en calidad y cantidad.  

Tampoco expresar el desacuerdo con las prácticas comerciales de las farmacéuticas convierte a nadie en un observador independiente. Confieso en este punto que no entiendo porque hay tanta obsesión con los beneficios que las farmacéuticas obtienen, como si ganar dinero fuera un delito. Pese a que en el último año no solo algunas de estas empresas ganaron mucho dinero, también lo hicieron algunos gobiernos asociados a la producción y venta de vacunas como Reino Unido, Rusia y China. Si ganar dinero fuera entonces el problema, entonces ese es un problema ideológico, no científico.  

Uno de los problemas más conocidos en la investigación médica es el sesgo de publicación, por el cual los investigadores suelen publicar aquellos estudios que dan positivos. Desde el punto de vista de una sociedad capitalista esto puede parecer hasta lógico. Si realizo un estudio para una empresa, o mi trabajo es financiada por ella, no hay duda que quien financia tiene un poder de veto, y no querrá que se publiquen estudios que pueden perjudicar sus ventas. Al fin de cuentas nadie declara en su contra. Y todavía más, dudaría de la inteligencia de quienes declararan en su contra. Esta es la lógica del capitalismo. El ejemplo de Oseltamivir (Tamiflú ®) retaceando información seguramente no es el único. Puede no ser la la ciencia que pretendemos, y puede no gustarnos, pero es el mundo en el que vivimos. O nos dedicamos a discernir cuales son los sesgos para evitarlos, y así difundir información confiable, o seguimos escribiendo artículos que hablen mal de la industria y lamentándonos. Al fin y al cabo este es un deporte popular y suele dar un aire de "pureza ideológica" a quienes lo ejercen con más frecuencia. Hace 8 años comenté un artículo y entre otras cosas escribí:

"Según el artículo "Outcome reporting among drug trials registered in clinicaltrials.gov" publicado en 2010 en Annals of Internal Medicina, los estudios que tenían financiación de la industria farmacéutica publicaban resultados positivos en mayor proporción que los que carecían de esta financiación (81% frente a 61%, p=0.013); además, los estudios con financiación de la industria farmacéutica tardaban más tiempo en sacar sus resultados a la luz (publicación durante los primeros 24 meses tras la finalización del estudio: CON financiación de la industria = 32% SIN financiación de la industria = 56%."

No intento menospreciar esta influencia, pero estos meses se ha magnificado esto para desmerecer algunos resultados como el de la eficacia de las vacunas, lo que no afecta en nada a las empresas que en verdad están centradas en sus accionistas, pero lo que debiera preocuparnos como médicos es que esto puede minar la confianza en la ciencia en general y en los médicos y en las vacunas en particular, sobre todo entre aquellos que no son médicos. Esto tampoco creo que determine que la Medicina Basada en la Evidencia sea una ilusión. Justamente en el caso del Oseltamivir fue una de las organizaciones más vinculadas al mundo de la MBE (Colaboración Cochrane) la que alertó de la falta de otros estudios clínicos que parece ser que un laboratorio se guardó para sí.

Sin duda esta influencia puede afectar a un gran número de ensayos clínicos, pero pretender que la Medicina Basada en la Evidencia es "una ilusión", es un argumento que no se sostiene, ya que esa afirmación no hace justicia a la metodología que muchas gente y organizaciones utilizan para, entre otras cosas, sobrevivir en un mundo cargado de información: Colaboración Cochrane, Agencias de Evaluación de Tecnologías Sanitarias, Universidad McMaster, revistas secundarias, organizaciones vinculadas a GRADE, desarrolladores de plataformas (Epistemonikos o L.OVE por ejemplo) y seguramente la lista puede seguir. No se puede omitir de esta forma la multitud de profesionales que nos hemos formado con esas herramientas, para entre otras cosas valorar todos los potenciales sesgos.

Pero además del sesgo de publicación, también está la forma en que los datos son tratados, y muchos investigadores en estos dos últimos años no han podido someterse al escrutinio de otros investigadores que han sospechado de los datos, tales como el estudio de Elgazzar, en Egipto, que aparentemente había duplicado datos y fabricado otros sobre los beneficios de la Ivermectina en el Covid-19, y que cuando le fueron requeridos los datos primarios decidió retirar el estudio. No es el único escándalo de este tipo últimamente. Resulta sospechoso el hecho de que a nadie parece haberle importado saber si en esos estudios existía algún tipo de "conflicto de interés" con la industria farmacéutica. Al fin y al cabo la Ivermectina es un fármaco que alguna empresa debe producir en cada país. Solo en Argentina ha figurado entre los 15 más vendidos en los últimos dos años, y ese hecho algún dinero le debe haber reportado a los fabricantes. Aunque entre la mayoría de los defensores del tratamiento seguramente primó que era un medicamento accesible, sobre todo económicamente, en muchos países. Desafortunadamente no funcionó.

Andrew Hill, un investigador muy reconocido en el ámbito del SIDA, publicó en 2021 un metanálisis sobre Ivermectina y Covid-19 que fue retractado por haber incluido el estudio de Elgazzar y un par más, también retractados. Andrew Hill también es conocido porque apoyó inicialmente el uso de Ivermectina, hasta que publicó un estudio donde afirmó que no era eficaz contra el Covid-19. Algo que no le perdonarán nunca los defensores del fármaco. Comenté el estudio de él hace un par de meses. Pero Hill, como muchos investigadores para algunos otros estudios, quiere ahora un acceso a los datos primarios de los pacientes, de modo de evitar este tipo de situaciones. Sin duda sería una buena idea, aunque la mayoría de los que lo solicitan no sabrían que hacer con ellos. Pero el punto es que las conclusiones a las que llega Andrew Hill, corrigiendo su metanálisis y excluyendo a los estudios retractados, es la misma, y más tardía que a la que llegó Ariel Izcovich et al, al ajustar el metanálisis por el riesgo de sesgo de cada uno. Demostrando que, aun con estos problemas en la publicación de estudios, todavía se pueden controlar los sesgos. ¿Cómo se hizo? Justamente utilizando herramientas de la Medicina Basada en la Evidencia.

También en enero de 2022, un gran estudio observacional en Brasil encontró que la Ivermectina es efectiva para prevenir la infección contra el Covid-19. Los autores recibieron honorarios de una farmacéutica local, pero también todos declararon participar de un "movimiento que promueve el tratamiento con Ivermectina, como prevención en lugar de las vacunas (Médicos Pela Vida)". Más allá de lo que concluya el estudio, seguramente más de uno encontrará en esto último un sesgo marcado en estos investigadores. 

La industria farmacéutica no es la única que genera sesgos. Hay otros sesgos e intereses menos famosos como el de buscar validarse en los círculos internos, o también intereses económicos como el representar a un estudio de abogados o a una empresa que no necesariamente tiene que vender medicamentos, al fin y al cabo el dinero es dinero, no es más bueno o más malo porque venga de la industria. Además de que la influencia financiera puede que no siempre esté en el pasado, y basta que funcione solo como una promesa real o imaginaria. Un experto en la nueva ciencia de los aerosoles, suele promocionar ocasionalmente alguna tecnología para ventilar ambientes, y hasta donde he leído,  no ha declarado si tiene, o no, conflictos de intereses. Aun si los tuviera, difícilmente afecte el prestigio ganado en estos dos años. Y de este modo probablemente todos los investigadores debieran acordar con el argumento de G. Marx: "he hecho cosas horribles por dinero, como levantarme temprano para ir a trabajar".
 
Los autores de "La ilusión de la medicina basada en la evidencia" mencionan que ellos han recibido honorarios de parte de un estudio de abogados (lo cual no parece alarmar a nadie), aparte de publicitar un libro. Para algunos puede ser un tema accesorio, mientras que para otros resulta accesorio que se haya recibido honorarios de la industria. Pero ambos influyen desde la elección de lo que van a publicar hasta la forma en que será enmarcado. Por eso es que también suele ser bueno saber más de las personas que figuran como autores en las revistas científicas o en los pre-prints. El contexto de una publicación también es importante.

Por otro lado también es importante saber que los autores de esta editorial son ambos profesores en universidades públicas. Es sabido que las universidades privadas, en varios países, reciben "donaciones" de empresas que también puede afectar a los investigadores desde la elección del objeto de estudio hasta la publicación de estudios.

Sin duda que si recibir dinero es un sesgo, entonces todos lo tenemos, aun cuando no es el mismo contexto para un médico en España, donde la mayoría trabaja en servicios públicos, que en Argentina, donde en general donde se recibe un pago por prestaciones. Aunque se puede decir que la mayoría de las instituciones, públicas y privadas, suelen ejercer una influencia implícita o explícita sobre los investigadores. 

Algunos quiere ver también ver un sesgo adicional en relación al lugar donde se publica. Por ejemplo resaltando a los que publican en revistas "peer review" frente a los que publican en pre-prints. Estos dos años nos han enseñado que difícilmente se hubiera avanzado en el conocimiento si hubiéramos tenido que esperar la publicación de más de un artículo en las revistas tradicionales, y como muestra vale decir que de 4 artículos retractados que estudiaban Ivermectina en Covid-19, 3 habían sido publicados en revistas peer-reviews. Un artículo con alto riesgo de sesgos puede ser publicado con igual probabilidad en MedRxiv como en el New England Journal of Medicine. Y un artículo de alta calidad también, lo que resulta promisorio para la difusión del conocimiento médico.

Continuando la idea de que el sesgo no es siempre financiero, muchas veces los resultados sirven para validar una posición ideológica previamente adoptada. Por ejemplo para justificar, o no, el aborto, la eutanasia o porqué no los "cierres de emergencia" durante la pandemia. A nadie le escapa, por ejemplo, que la mayoría de los estudios que abordan, o que no abordan, el tema de la inmunidad natural vs. la inmunidad por vacunas en covid-19 también transitan ese sesgo. Puede ser necesario para algunos validar su ideología previa, o simplemente para sobresalir entre otros médicos o sus círculos de confianza. Entre quienes quieren sobresalir  figuran algunos que difunden estudios a conveniencia, haciendo gala de la Medicina Basada en la Elocuencia.

El "sesgo político" parece ser también muy interesante, por ejemplo, dos medicamentos como la hidroxicloroquina y la ivermectina se propusieron como tratamiento para el Covid-19. Aunque la efectividad fue cuestionada desde un inicio, en 2020 la prescripción de estos dos fármacos en Estados Unidos, fue significativamente mayor en los condados donde triunfaron los Republicanos frente a los Demócratas. Y en 2021, se observaron menores tasas de cobertura vacunal en los condados "Republicanos". Se supone que la afiliación política, de pacientes o de médicos, no debiera afectar en nada la percepción de efectividad de un medicamento. Al menos eso reclamamos como conducta para los médicos no?  Pero alguien prescribió y sigue prescribiendo esos medicamentos.

Otras veces es simplemente por el afán de figurar en algún estudio y publicar en una revista famosa. De esto último va como ejemplo que la ministra de salud de Argentina fue incluida como autora en una publicación en The Lancet, sobre un estudio de efectividad de vacunas covid-19, y nadie reportó ningún conflicto de intereses, aun cuando la directora de epidemiología de Argentina figuró como autora principal. Algún interés debe tener una ministra para promover un estudio de ese tipo, independientemente de que uno esté de acuerdo o no con los resultados del estudio o de que además sea legítimo que una autoridad también pueda publicar. Pero los lectores no necesariamente conocen a todas las personas. Por eso hay que ser explícito a la hora de declarar el conflicto de interés. Importaría, al menos para este estudio, si a la ministra la industria farmacéutica le pagó hace 10 años un viaje? Seguramente no en este caso. Pero publicar un estudio que demuestra la efectividad de tres vacunas, aunque sea cierto, también sirve para validar la compra que ella mismo realizó.

Varias veces menciono el efecto marco (framework effect), que es un sesgo cognitivo que modifica nuestras preferencias, haciéndolas menos racionales, según la forma en que nos es presentada o "enmarcada" la información. No soy un experto en comunicación, pero supongo que es algo que siempre deben tener en cuenta en los grandes medios de comunicación. El concepto fue introducido por los premios de Nobel de Economía Kahneman y Tversky en 1981 en un artículo que publicaron en Science

Este efecto se suele usar en redes sociales cuando se menciona una idea, y se señala un artículo como "evidencia". Como la mayoría de las veces el artículo no es leído, o no es entendido (por no saber inglés, por no conocer el tema o por no tener herramientas metodológicas para eso) se termina tomando como válido la afirmación inicial de como fue presentado.  En estos casos lo que prevalece es la "autoridad" otorgada al interlocutor, o sea la Medicina Basada en la Eminencia. Si la interlocutora es amiga, es de confianza o tenemos algún tipo de simpatía por ella, el discurso tendrá mayor aceptación.  

El "efecto marco" es muy utilizado por la prensa, pero también por negacionistas, entre  otras cosas de la vacunas, que suelen enmarcar negativamente un artículo apostando a que los lectores no habrán de pasar de leer el título. 

Una forma, para algunos sutil, es la forma en que se presentan las conclusiones en los ensayos clínicos. Frases como "marginalmente significativo", "casi significativo", "una tendencia no significativa", "no logró alcanzar estadísticas importancia” y “una fuerte tendencia”, deben advertirnos que en realidad no se encontró ningún efecto con significancia estadística medida con una probabilidad menor al 5%. Otros estudios directamente mienten en sus títulos o conclusiones o en ambos, pero mentir en los resultados decididamente es un hecho muy raro. 

Hasta incluso los negacionistas de todo no siempre parecen ser solo impulsados por nobles causas, tales como pretender que los médicos no hagamos más daño que bien. Eso parece haber sido puesto en evidencia con las declaraciones de un "arrepentido" italiano: Pasquale Bacco quien dijo que los anti vacunas son personas temerosas que necesitan seguridad. "Estar en contra de las vacunas es una fe", afirmó. "Y también un negocio". Sobre esto último no quedan dudas al visitar varios sitios en la web y también canales de Telegram, donde algunos parecen "trabajar" a tiempo completo. Realmente en esos círculos dinero no falta. Salvo que usted quiera creer que nos están cuidando de Sputnik o de Pfizer. Sesgos en la información no faltan, y un marco distorsionado siempre ayuda.

Y justamente mencionando sesgos y vacunas una discusión que ha habido en varios países de América Latina es "¿Cual vacuna contra Covid es la mejor?". De algún modo la prensa influyó sobre el tema, pero el tema pasó a ser una discusión hasta política. Con lo que otro tipo de sesgo ideológico se hizo presente. Aunque suele ser una vocación Argentina el adoptar posturas antagónicas y extremas. Pero nunca había llegado a la "marca" de las vacunas. Sin duda existe una guerra comercial entre los fabricantes, pero discusiones como esas perjudican a todos, y en especial a nuestros pacientes. 

Todos estos sesgos, y algunos más son los que revela Jon Ioannidis en su ensayo "Why Most Published Research Findings Are False". Sesgos habrán de existir siempre. Aunque los financieros son los más conocidos otros sesgos pueden influir de igual o mayor manera en lo que se elige para investigar, en la forma en que se presenten los resultados o la forma en que se enmarcan las conclusiones. 

Del mismo modo siempre sabemos reconocer más fácilmente los sesgos en aquellos estudios con los que, a priori, uno no coincide con los resultados. Queda en la honestidad intelectual de cada uno reconocerlo y así poder avanzar en el conocimiento. Puede que, en el caso de que se haya equivocado, no quiera reconocerlo luego, pero al menos no se mienta a usted mismo.

La Medicina Basada en la Evidencia justamente se caracteriza, entre otras cosas, por entrenarnos en la habilidad para reconocer sesgos y a la vez crear herramientas para tratarlos. Y goza de buena salud. Aunque una de las palabras peor utilizadas en esta pandemia es considerar como "evidencia" a todo artículo publicado. Al fin de cuentas se trata de construir más conocimientos que se ajusten a la verdad, y no de continuar enfocados en discursos que poco o nada agregan al cuerpo de conocimientos de la medicina actual.

El artículo ha sido muy bien recibido entre quienes ejercen una mirada crítica sobre la ciencia. Eso es bueno, pero hay que insistir en que el movimiento de la Medicina Basada en la evidencia no se generó para modificar los métodos de investigación ni publicación, sino para dar herramientas a los médicos que les permita tener una lectura más crítica y sistematizada sobre las publicaciones existentes. Y aunque lo primero no fuera el objetivo inicial del movimiento de la MBE, los ensayos clínicos y la investigación en general ha elevado sus estándares desde el advenimiento de este movimiento hace 30 años. 

Un análisis crítico de ensayos clínicos, con herramientas prestadas por la Medicina Basada en la Evidencia, en su caso de estudios que financia la industria, es justamente el trabajo que los mismos autores hacen con el estudio de abogados. En especial una lectura crítica sobre dos medicamentos antidepresivos, ya que Juredini es un prolífico autor que defiende la teoría de que estos medicamentos no disminuyen el suicidio. 

Finalmente los autores han sostenido que hasta que no se corrija la tergiversación que la industria farmacéutica realiza sobre los ensayos clínicos, la medicina basada en la evidencia será una ilusión. Esta es sin duda una proclama ideológica, que puede caer bien en muchos, pero aunque bien escrita no la hace verdad. Abrazados a estos discursos algunos intentan minar la confianza de muchos en la ciencia en general y de la medicina en particular. Muchos se han aliado estos años a un discurso que ven a la ciencia como conspiradora en el marco global de una distopía.  A la par de estos discursos y narrativas florecen quienes también niegan la mayoría de nuestras prácticas preventivas y también el desprecio a los esfuerzos por una Medicina Centrada en las Personas. Promoviendo un tipo de cuidados más propios de la Edad Media, pero con Internet. Estos pocos también buscan erosionar la cadena de confianza que ha existido siempre en la ciencia y en muchos médicos no tengo duda que este vínculo se ha roto. 

Finalmente, todo conocimiento tiene su origen en teorías, prejuicios, supersticiones o mitos, a lo que se les suman influencias financieras, pero también culturales, ideológicas, y otras más personales que terminan enmarcando toda conclusión. Ya hemos aprendido como la industria enmarca sus resultados, y debemos aprender como otros también enmarcan sus resultados para tener opiniones realmente calificadas. De nosotros depende extraer la información necesaria para la construcción de verdades científicas, que nunca son definitivas. 

Afortunadamente, y pese a sus detractores, la Medicina Basada en la Evidencia está más presente y viva que nunca. Y  seguramente frente a la cantidad de sesgos que se presentan, algunos promovidos por las influencias financieras y otros por intereses no siempre tan explícitos, sumados a una mayor accesibilidad a la información, es que resulta todavía más necesaria que al principio del movimiento, con David Sackett en Ontario, hace ya 30 años.

Referencias

1. Jureidini JMcHenry L BThe illusion of evidence based medicine doi:10.1136/bmj.o702
2. Florence T. Bourgeois, Srinivas Murthy, Kenneth D. Mandl. Outcome Reporting Among Drug Trials Registered in ClinicalTrials.govAnn Intern Med.2010;153:158-166[Epub 3 August 2010]. doi:10.7326/0003-4819-153-3-201008030-00006

3. Rearte A, Castelli JM, Rearte R, Fuentes N, Pennini V, Pesce M, Barbeira PB, Iummato LE, Laurora M, Bartolomeu ML, Galligani G, Del Valle Juarez M, Giovacchini CM, Santoro A, Esperatti M, Tarragona S, Vizzotti C. Effectiveness of rAd26-rAd5, ChAdOx1 nCoV-19, and BBIBP-CorV vaccines for risk of infection with SARS-CoV-2 and death due to COVID-19 in people older than 60 years in Argentina: a test-negative, case-control, and retrospective longitudinal study. Lancet. 2022 Mar 26;399(10331):1254-1264. doi: 10.1016/S0140-6736(22)00011-3. Epub 2022 Mar 15. 

4. Risk of Myopericarditis following COVID-19 mRNA vaccination in a Large Integrated Health System: A Comparison of Completeness and Timeliness of Two Methods. Katie A Sharff, David M Dancoes, Jodi L Longueil, Eric S Johnson, Paul F Lewis. 

8. Ioannidis JPA (2005) Why Most Published Research Findings Are False. PLoS Med 2(8): e124. https://doi.org/10.1371/journal.pmed.0020124

9. The trustworthiness and impact of trial preprints for COVID-19 decision-making: A methodological study. Dena Zeraatkar, Tyler Pitre, Gareth Leung, Ellen Cusano, Arnav Argawal, Faran Khalid, Zaira Escamilla, Matthew Cooper, Maryam Ghadimi, Ying Wang, Francisca Verdugo, Gabriel Rada, Elena Kum, Anila Qasim, Jessica J Bartoszko, Reed Siemieniuk, Chirag J Patel, Gordon Guyatt, Romina Brignardello-Petersen. 

10. Barnett ML, Gaye M, Jena AB, Mehrotra A. Association of County-Level Prescriptions for Hydroxychloroquine and Ivermectin With County-Level Political Voting Patterns in the 2020 US Presidential Election. JAMA Intern Med. 2022;182(4):452–454. doi:10.1001/jamainternmed.2022.0200

11.  Otte WM, Vinkers CH, Habets PC, van IJzendoorn DGP, Tijdink JK (2022) Analysis of 567,758 randomized controlled trials published over 30 years reveals trends in phrases used to discuss results that do not reach statistical significance. PLoS Biol 20(2): e3001562. https://doi.org/10.1371/journal.pbio.3001562

12. La medicina científica y el programa de la Medicina Basada en la Evidencia. Educación médica. 2018. https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1575181317300992

13. National Academy of Sciences (US), National Academy of Engineering (US), and Institute of Medicine (US) Committee on Science, Engineering, and Public Policy. On Being a Scientist: Responsible Conduct in Research. Washington (DC): National Academies Press (US); 1995. Misconduct in Science. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK232240/

Diferencias entre las perspectivas del paciente y las del médico: Devereaux P JFahey TAnderson D RGardner M JPutnam WFlowerdew G J et al. Differences between perspectives of physicians and patients on anticoagulation in patients with atrial fibrillation: observational studyCommentary: Varied preferences reflect the reality of clinical practice doi:10.1136/bmj.323.7323.1218

Claire Johnson, Ronald Eccles, Acute cooling of the feet and theTringale KR, Hattangadi-Gluth JA. Truth, Trust, and Transparency—The Highly Complex Nature of Patients’ Perceptions of Conflicts of Interest in Medicine. JAMA Netw Open. 2019;2(4):e191929. doi:10.1001/jamanetworkopen.2019.1929 onset of common cold symptoms, Family Practice, Volume 22, Issue 6, December 2005, Pages 608–613, https://doi.org/10.1093/fampra/cmi072
 
la mitad de los médicos de Estados Unidos reciben dinero de la industria:  Tringale KR, Hattangadi-Gluth JA. Truth, Trust, and Transparency—The Highly Complex Nature of Patients’ Perceptions of Conflicts of Interest in Medicine. JAMA Netw Open. 2019;2(4):e191929. doi:10.1001/jamanetworkopen.2019.1929

sesgo de financiación FEMEBA

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