Efectividad de la colonoscopía en el screening del cáncer colorrectal

Se publicó en el New England Journal of Medicine un estudio sobre la efectividad de la colonoscopía para disminuir la incidencia de cáncer rectal y su mortalidad asociada. El estudio recoge informes de Polonia, Noruega, Suecia y Holanda, entre los años 2009 y 2014, de la inciativa NordICC). En la misma edición se publica una editorial de Domintz y Robertson, dos especialistas en gastroenterología de la Administración de Veteranos, en Estados Unidos. Por la importancia que este tema tiene en la prevención transcribimos la misma. 

Durante más de dos décadas, la colonoscopia se ha recomendado como una de varias opciones disponibles para la detección del cáncer colorrectal, y ha sido la forma predominante de detección del cáncer colorrectal utilizada en los Estados Unidos. Sin embargo, la mejor evidencia para respaldar su uso se ha limitado a datos de estudios de cohortes, que han estimado que este tipo de detección se ha asociado con una disminución del 40 al 69 % en la incidencia de cáncer colorrectal y una disminución del 29 al 88 % en la incidencia del riesgo de muerte por esta enfermedad. A diferencia de los ensayos controlados aleatorios, que han brindado apoyo para la prueba de sangre oculta en heces y la sigmoidoscopia, los estudios de cohortes probablemente sobrestiman la efectividad de la colonoscopia en el mundo real debido a la incapacidad de ajustar factores importantes como la adherencia incompleta a las pruebas y la tendencia de las personas más sanas a buscar atención preventiva.

Este vacío de evidencia es abordado por el histórico ensayo de la Iniciativa Nórdica-Europea sobre el Cáncer Colorrectal (NordICC), cuyos resultados ahora se informan en el Journal por Bretthauer et al. Este ensayo pragmático involucró a casi 85000 hombres y mujeres que fueron asignados al azar para recibir una invitación para someterse a una colonoscopia de detección o para recibir la atención habitual (es decir, sin detección). En el análisis por de intención de detección, se encontró que la colonoscopia reduce el riesgo de cáncer colorrectal durante un período de 10 años en un 18 % (RR 0,82; IC del 95 %, 0,70 a 0,93). Sin embargo, la reducción del riesgo de muerte por cáncer colorrectal no fue significativa (RR 0,90; IC del 95 %, 0,64 a 1,16).

Esta reducción relativamente pequeña del riesgo de cáncer colorrectal y la reducción no significativa del riesgo de muerte son tanto sorprendentes como decepcionantes; estos hallazgos plantean la pregunta de por qué los estudios anteriores habrían demostrado una mayor eficacia de la sigmoidoscopia que de la colonoscopia. De hecho, un análisis combinado de cuatro grandes ensayos aleatorios de sigmoidoscopia mostró reducciones significativas tanto en la incidencia de cáncer colorrectal como en el riesgo de muertes relacionadas (22 % y 26 %, respectivamente). El estudio había sido realizado por la USTFPS quienes son líderes mundiales en la evaluación de prácticas preventivas. 

Hay varias posibles explicaciones para estos resultados desalentadores. Por ejemplo, la detección puede ser efectiva solo si se realiza; solo el 42% de los participantes en el ensayo NordICC que fueron invitados a someterse a exámenes de detección se sometieron a una colonoscopia, en comparación con el 58% al 87% en los ensayos de sigmoidoscopia. En el análisis ajustado por protocolo del ensayo NordICC, se estimó que la colonoscopia reduce la incidencia de cáncer colorrectal en un 31 % y el riesgo de muerte relacionada con el cáncer colorrectal en un 50 %, resultados que se aproximan a los de los estudios de cohortes. Aunque el consentimiento después de la aleatorización, como se usa en este ensayo, ofrece algunas ventajas sobre el consentimiento antes de la aleatorización con respecto a la estimación de la adherencia a los esfuerzos de detección basados ​​en la población, la participación en países donde la colonoscopia de detección no está bien establecida puede ser muy diferente a la de los países donde su uso está ampliamente recomendado (por ej. Estados Unidos). Por lo tanto, la efectividad real de la colonoscopia en poblaciones que la aceptan mejor podría parecerse más a la efectividad mostrada en el análisis por protocolo en este ensayo.

Otra explicación de estos resultados es que los beneficios de la colonoscopia de detección tardan en materializarse, porque la incidencia de cáncer colorrectal aumenta inicialmente cuando se identifican los cánceres presintomáticos. Con el uso de polipectomía, los riesgos futuros de cáncer colorrectal y muerte relacionada pueden reducirse si la resección de pólipos es adecuada. Los investigadores de NordICC planean repetir su análisis a los 15 años.

Otra consideración con respecto a los resultados del ensayo es que la colonoscopia depende en gran medida del operador. La proporción de colonoscopias de detección en las que se detectan uno o más adenomas se denomina tasa de detección de adenomas. Los endoscopistas con una tasa más alta de detección de adenomas ofrecen a sus pacientes una mayor protección contra los riesgos de cáncer colorrectal y muerte relacionada que los endoscopistas que encuentran menos pólipos precancerosos. Un estudio mostró que cada aumento de 1 punto porcentual en la tasa de detección de adenomas está asociado con una reducción del 3 % en la incidencia futura de cáncer colorrectal y una reducción del 5 % en la muerte relacionada con el cáncer colorrectal. Bretthauer et al. (que es el mismo del estudio que se está comentando) informó anteriormente que en el ensayo NordICC, el 29 % de los endoscopistas tenían una tasa de detección de adenoma por debajo del umbral mínimo recomendado del 25 %. 

Finalmente, algunos datos del ensayo sugieren que las personas de alto riesgo en Polonia tendieron a optar por someterse a una colonoscopia; las tasas de detección de cáncer colorrectal fueron altas, y la incidencia de cáncer colorrectal fue menores entre los participantes del grupo invitado (control) que no se sometieron a exámenes de detección que entre los del grupo de atención habitual. Por lo tanto, es plausible que algunas personas aceptaran participar en el ensayo y someterse a exámenes de detección debido a una preocupación subyacente sobre los síntomas. De ser cierto, esto conduciría a una subestimación de la eficacia de la colonoscopia por protocolo y también ayudaría a explicar por qué no se observó el cambio esperado hacia la detección del cáncer colorrectal en etapa más temprana con la colonoscopia de detección.

Los resultados de este ensayo son únicos e importantes. Otro gran ensayo aleatorizado es el ensayo en curso SCREESCO (Screening of Swedish Colons) que compara la colonoscopia con una prueba inmunoquímica fecal (FIT) realizada cada 2 años o con la atención habitual (sin detección).  Sin embargo, un informe preliminar del ensayo SCREESCO mostró que solo el 35 % de los participantes que fueron invitados a someterse a una colonoscopia se sometieron al procedimiento, y los endoscopistas tuvieron una tasa mediana de detección de adenomas del 20 %. Otros dos ensayos grandes que comparan la colonoscopia con FIT cada 2 años  o FIT anual  pueden finalmente arrojar luz adicional sobre la efectividad relativa de la colonoscopia, aunque estos ensayos no incluyen una comparación de la colonoscopia con la no detección.

Dada la modesta efectividad de la colonoscopia de detección en el ensayo NordICC, ¿qué debemos concluir sobre el papel de esta prueba? Si el ensayo realmente representa el desempeño en el mundo real de la colonoscopia de detección basada en la población, podría ser difícil justificar el riesgo y el costo de esta forma de detección cuando se encuentran disponibles estrategias más simples y menos invasivas (p. ej., sigmoidoscopia y FIT). Sin embargo, con mayores niveles de participación en la detección y con exámenes de alta calidad, se esperaría una mayor reducción en la incidencia de cáncer colorrectal y muerte relacionada. Aunque los resultados informados por Bretthauer et al. puede, en el corto plazo, moderar el entusiasmo por la colonoscopia de detección, los análisis adicionales, incluido un seguimiento más prolongado y los resultados de otros ensayos de efectividad comparativa en curso pueden ayudar a entender completamente los beneficios de este test. 

Referencias

Dominitz, J. A., & Robertson, D. J. (2022). Understanding the results of a randomized trial of screening colonoscopy. The New England Journal of Medicine. https://doi.org/10.1056/nejme2211595

Bretthauer, M., Løberg, M., Wieszczy, P., Kalager, M., Emilsson, L., Garborg, K., Rupinski, M., Dekker, E., Spaander, M., Bugajski, M., Holme, Ø., Zauber, A. G., Pilonis, N. D., Mroz, A., Kuipers, E. J., Shi, J., Hernán, M. A., Adami, H.-O., Regula, J., … Kaminski, M. F. (2022). Effect of colonoscopy screening on risks of colorectal cancer and related death. The New England Journal of Medicine. https://doi.org/10.1056/nejmoa2208375

La mortalidad por cáncer colorrectal disminuye debio al screening. Maria DeYoreo, Carolyn M Rutter, Sarita D Lee, Two-Stage Modeling to Identify How Colorectal Cancer Risk Changes With Period and Cohort, American Journal of Epidemiology, 2022;, kwac177, https://doi.org/10.1093/aje/kwac177

Nota: Un estudio sobre sigmoidoscopia fue también publicado en la semana y demuestra una disminución de la mortalidad del 20% https://www.acpjournals.org/doi/abs/10.7326/M22-0835

Comentario en el NEJM Watch. 

Se recomienda realizar screening para sífilis en personas asintomáticas

Ya en el año 2016, el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de Estados Unidos (US Preventive Services Task Force, USPSTF) recomendó, con una recomendación A, la más fuerte recomendación a favor que suele dar, para que a las personas asintomáticas que no estén embarazadas y que tengan un mayor riesgo de infección por sífilis les sea ofrecida pruebas de detección para sífilis. Desde entonces, las tasas de sífilis han seguido aumentando sin cesar, incluso con las barreras para las pruebas y los diagnósticos impuestas por la pandemia de COVID-19. En la nueva declaración de recomendación,  el USPSTF brinda nuevamente una recomendación A para evaluar a todas las personas adultas y adolescentes asintomáticas y no embarazadas con mayor riesgo de sífilis, una reafirmación oportuna de las prácticas actuales de los médicos de salud sexual. Dicho esto, persisten grandes brechas en las pruebas y diagnósticos de sífilis, especialmente entre los médicos que ejercen fuera de los entornos que enfatizan los servicios de prevención de infecciones de transmisión sexual (ITS), incluida la atención del HIV, la salud sexual y las clínicas prenatales, incluso cuando la detección está claramente indicada. 

La recomendación actualizada de 2022 del USPSTF cita nueva evidencia que respalda mejores resultados con la detección, una mejor identificación de riesgos y la identificación de daños menores y manejables en los que podría incurrir la detección. En la revisión de la evidencia,  3 puntos clave refuerzan la recomendación A  : la efectividad de la detección de personas asintomáticas para reducir las complicaciones de la sífilis y la transmisión de sífilis y otras ITS (incluido el HIV), la disponibilidad y la capacidad de los instrumentos de evaluación de riesgos para identificar a las personas que necesitan detección. y los daños de la detección de sífilis. 

Si bien la nueva evidencia es bienvenida y claramente refuerza las recomendaciones actualizadas, cada estudio citado tiene matices que deberían informar la discusión de los futuros esfuerzos de control de la sífilis.

Primero, para atestiguar que la detección de sífilis en personas asintomáticas mejora los resultados, el USPSTF destaca un gran estudio longitudinal australiano que demuestra que la detección de hombres asintomáticos que tienen sexo con hombres (HSH) se asoció con una mayor detección de sífilis latente temprana y una disminución incidencia de sífilis secundaria. En este caso, se incurrió en beneficios tanto a nivel individual (menor probabilidad de sífilis secundaria) como a nivel poblacional (menor transmisión entre HSH, un grupo con alta incidencia de sífilis). Sin embargo, aunque las pruebas de sífilis aumentaron considerablemente tanto en los HSH que viven con HIV como en los que no lo tenían, al final del estudio, el 91 % de los HSH sin HIV se sometieron a la prueba, mientras que solo el 77 % de los HSH que vivían con el HIV lo hicieron. Las pruebas de sífilis por persona aumentaron de 1,3 a 1,6 entre HSH sin VIH y de 1,6 a 2,3 entre HSH con VIH. Aunque el número medio de pruebas aumentó más entre los HSH con VIH, se mantuvo una disparidad entre la proporción de HSH con VIH que se sometieron a la prueba de sífilis en comparación con los HSH sin HIV. Más recientemente, muchos de estos hombres informaron al menos 1 síntoma, pero también se observó un aumento en la detección de sífilis entre las personas que no informaron síntomas.  El USPSTF expresamente no incluyó estudios entre personas que viven con el HIV, pero con la creciente aceptación de la profilaxis previa a la exposición y una mejor comprensión del tratamiento como prevención, la consideración del estado serológico respecto al HIV de las posibles parejas sexuales puede no ser una consideración importante en la elección de la pareja; por lo tanto, la sífilis puede transmitirse de manera eficiente a través de estas redes. Estos estudios demuestran que los mayores esfuerzos para detectar la sífilis producirán tasas más altas de detección de la enfermedad, al menos entre los hombres con mayor riesgo. Puede ser difícil generalizar estos datos a otras personas, en particular a mujeres cisgénero, ya que no se incluyeron en estos estudios. Sin embargo, en el empeoramiento de las infecciones de transmisión sexual, un enfoque que incluya pruebas de detección permisivas y ampliamente aplicadas a personas en riesgo debe ser un pilar de la respuesta de salud pública, como lo respalda la USPTSF. 

En segundo lugar, el USPSTF da una recomendación A para evaluar a las personas asintomáticas con alto riesgo, pero la definición de alto riesgo se basa en que los médicos comprendan las complejas conductas y redes sexuales de sus pacientes, así como sus factores socioeconómicos, demográficos y otros factores situacionales. . Los médicos no siempre toman una historia sexual adecuada para determinar la necesidad de una prueba de detección, que es el primer paso en la prevención de cualquier ITS. El modelo de riesgo citado por el USPSTF  identifica factores significativos asociados con un mayor riesgo: número de parejas masculinas en los últimos 3 meses, coito anal receptivo, antecedentes de sífilis previa y vivir con el HIV. Esencialmente, esto confirma factores que ya se consideraban asociados con un alto riesgo de sífilis. Además, la cohorte de PICASSO (mujeres transgénero) de ese estudio no incluyó a mujeres cisgénero, por lo que el modelo de riesgo no se puede generalizar para usar con mujeres cisgénero. Hay una cantidad considerablemente menor de datos disponibles para describir el riesgo de sífilis para las mujeres cisgénero, lo que debería ser de suma importancia, considerando las devastadoras tasas de sífilis congénita que están aumentando rápidamente en los Estados Unidos, pero también en otros países. De hecho, las tasas de sífilis primaria y secundaria entre las mujeres aumentaron un 21 % de 2019 a 2020, a pesar de la pandemia de COVID-19, y un 147 % de 2016 a 2020, con un aumento concomitante en los casos de sífilis congénita en Estados Unidos de 2016 a 2021. Si, acaba de leer bien, esto sucedió en los últimos 5 años. Las intervenciones dirigidas principalmente a las redes sexuales que involucran a HSH y personas transgénero pueden no tener un impacto apreciable en la sífilis entre mujeres cisgénero no embarazadas, dada la conectividad limitada de estas redes. La investigación futura es fundamental para determinar mejor cómo y cuándo evaluar a este grupo. La detección de sífilis durante el embarazo es extraordinariamente importante, pero la identificación y el tratamiento de la sífilis antes de que una mujer quede embarazada también es esencial, especialmente para las mujeres que pueden tardar en comenzar la atención prenatal o no recibir atención prenatal.

En tercer lugar, los daños asociados con la detección incluyen el estrés psicosocial asociado con la prueba, así como el estrés asociado con el aprendizaje de los resultados, como lo señalaron Reynolds et al, quienes informaron que el estrés asociado con la detección de sífilis era más común entre las personas negras, las personas que se inyectan drogas y las personas con educación inferior a la secundaria, mientras que el estrés posterior a la prueba relacionado con el aprendizaje de los resultados era más común entre las personas con educación inferior a la secundaria y personas solteras. El estudio no determinó si el estrés cambió de antes a después de la prueba; sin embargo, parece lógico que el estrés psicológico causado por las pruebas pueda mitigarse con el asesoramiento adecuado. Otros daños potenciales pueden incluir preocupaciones relacionadas con resultados incorrectos: resultados falsos positivos que generan estrés o ansiedad indebidos, tratamiento, seguimiento o estudios adicionales innecesarios, y resultados falsos negativos que aseguran al paciente de manera inapropiada, lo que lleva a la progresión de la enfermedad. o no interrumpir la transmisión.

Si bien la reiteración de las recomendaciones del USPSTF para la detección de la sífilis son cruciales, necesitamos urgentemente intervenciones audaces para combatir el resurgimiento sostenido de esta enfermedad. Estos deben basarse en el reconocimiento por parte del USPSTF del impacto de dicha evaluación y podrían incluir priorizar la concientización de los médicos para la evaluación proactiva, hacer que la evaluación sea accesible y conveniente, y garantizar un tratamiento rápido. En particular, existen barreras importantes en la capacidad de los laboratorios para detectar sífilis. Los ensayos de detección en laboratorio utilizan una prueba serológica de 2 pasos para reducir la tasa de falsos positivos; Si bien estos son los ensayos más precisos disponibles, su interpretación a veces puede requerir habilidad. Las pruebas en el punto de atención ofrecen un rendimiento razonable para los ensayos de detección y pueden identificar casos no diagnosticados previamente en un consultorio, en un entorno comunitario o incluso en autoevaluaciones. Es prudente recordar que los análisis en el punto de atención aprobados por la FDA son análisis cualitativos de anticuerpos treponémicos y, por lo tanto, no proporcionan el título cuantitativo que a veces puede ayudar a distinguir una infección nueva de una infección latente. El diagnóstico de sífilis va a la zaga de las tecnologías de amplificación de ácidos nucleicos que caracterizan los ensayos utilizados para la detección de clamidia y gonorrea. El desafío de desarrollar diagnósticos precisos de sífilis sigue siendo formidable.

En resumen, la reafirmación de la recomendación A del USPSTF para realizar el cribado de personas asintomáticas no embarazadas con mayor riesgo de sífilis está totalmente justificada y complementa otras guías de atención de ITS y HIV. Los informes de USPSTF sobre datos que muestran mejores resultados con daños importantes, aunque relativamente menos graves, respaldan esta recomendación. Como señala el USPSTF, se necesita más investigación para comprender mejor los efectos de la detección, especialmente para investigar la detección en poblaciones más allá de las que convencionalmente se consideran en riesgo. La detección de la sífilis debe expandirse más allá del nicho percibido de atención de la salud sexual y enfatizarse en la atención primaria de rutina y otros entornos donde podría resultar una mejor detección. Se necesitan enfoques innovadores para aumentar la conciencia y el acceso conveniente a la detección, que puede ser en la clínica, la comunidad o el hogar, junto con un acceso rápido y apropiado al tratamiento. Esta recomendación A del USPSTF sienta las bases esenciales sobre las cuales deben desarrollarse nuevas estrategias de salud pública y atención al paciente para frenar la propagación de la sífilis y debe preparar el campo para expandir y ampliar sus esfuerzos.

Esta editorial del JAMA fue publicado en la misma semana donde se publicó la recomendación de la USPSTF. No existen datos de morbilidad en Argentina, pero los expertos coinciden en que el incremento de infecciones de transmisión sexual también se da en nuestro país, por lo que estas recomendaciones sin duda son también oportunas en nuestro medio.

US Preventive Services Task Force.  Screening for syphilis infection in nonpregnant adolescents and adults.   JAMA. Published online September 27, 2022. doi:10.1001/jama.2022.15322

Imagen: Girolamo Fracastoro fue un médico italiano que estudió la sífilis en la primera mitad del sigo XVI. 

Como disminuir la demencia en más de un 35%

¿Cómo puedo prevenir la demencia?' es una pregunta muy común, y más común se hace cuando se ha difundido la noticia de que hasta un tercio de los casos de demencia se puede prevenir.  ¿Cómo? Como en las mayorías de las enfermedades: eliminando los factores de riesgo que llevan a la demencia en adultos mayores. 

Comprender el riesgo de demencia es una tarea compleja, y los investigadores detrás de un informe, que se presentó en la Conferencia Internacional de la Asociación de Alzheimer en Londres, tenían un gran desafío en sus manos. Echemos un vistazo a lo que hicieron.

Se reunió la evidencia existente sobre la prevención, el diagnóstico, el tratamiento y la atención de la demencia. El informe resume la evidencia de los estudios existentes y calcula cómo los factores de riesgo individuales podrían afectar el número total de personas que viven con demencia.

Esta es una tarea complicada. La mayor parte de la evidencia sobre el riesgo de demencia proviene de estudios observacionales : estos buscan ver si las personas con estilos de vida o comportamientos particulares tienen más o menos probabilidades de desarrollar la enfermedad. Si bien estos estudios son útiles para detectar tendencias, no están diseñados para informarnos sobre la causa y el efecto. Pero con el tiempo, múltiples estudios realizados en grandes grupos de personas han ayudado a construir una imagen de los factores que parecen tener el mayor impacto, aunque esta imagen aún no está completa.

Según los cálculos de los investigadores, el 65 % del riesgo de demencia proviene de cosas que no podemos cambiar, como nuestra edad, sexo y composición genética . Esta revisión se centra en las cosas sobre las que podemos hacer algo, conocidas como "factores de riesgo modificables". 

El informe menciona nueve factores que pueden aumentar el riesgo de demencia, a los cuales una comisión de The Lancet incorporó en 2020 tres más:

• pérdida de la audición
• baja educación
• de fumar
• depresión
• falta de actividad física
• aislamiento social
• hipertensión arterial
  
• obesidad
• diabetes

Para cada uno de estos, el equipo calculó el porcentaje de casos de demencia que podrían prevenirse si se eliminara el factor de riesgo .

Los tres principales factores de riesgo según este cálculo fueron la pérdida de audición a partir de la mediana edad, la baja educación en los primeros años de vida y el tabaquismo. Los investigadores estimaron que la cantidad de casos de demencia podría reducirse en un 9 %, 8 % y 5 % respectivamente si estos fueron eliminados. En general, estiman que si estos nueve factores de riesgo pudieran eliminarse por completo, la cantidad de personas que viven con demencia podría reducirse en un 35 %.

A estos factores de riesgo se agregaron en 2020 tres factores modificables: 

• Consumo excesivo de alcohol
• Lesiones en la cabeza
• Y contaminación del aire

Poniendo la información en práctica

No hay garantía de que alguien que evite todos estos factores de riesgo definitivamente no desarrolle demencia, pero la evidencia sugiere que las personas pueden reducir su riesgo al hacerlo, y el cálculo destaca lo que podría ayudar a reducir la prevalencia de la demencia en la población. Hay algunas advertencias: en un mundo ideal, nadie tendría que preocuparse por la pérdida de audición, la depresión o cualquiera de los otros factores de riesgo mencionados en este informe, pero en realidad es poco probable que podamos eliminar por completo todos estos riesgos. Pero el informe podría ser particularmente útil para desarrollar estrategias de prevención.

Puede ser difícil separar algunos de estos factores de riesgo. Por ejemplo, ya sabemos que la obesidad y la falta de ejercicio aumentan el riesgo de diabetes tipo 2, y que la pérdida de audición puede provocar aislamiento o depresión. Todavía hay debate sobre si la depresión podría ser un síntoma temprano de demencia, en lugar de algo que aumenta el riesgo de la enfermedad.

Parte de la investigación en el informe es relativamente nueva: la evidencia que sugiere que la pérdida de audición es un factor de riesgo para la demencia aún está surgiendo, y necesitamos más estudios para saber como se relacionan las dos condiciones. Se han ofrecido varias teorías: tal vez el esfuerzo mental adicional necesario para hacer frente a la pérdida auditiva puede hacer que el cerebro sea menos resistente o, alternativamente, los mismos mecanismos biológicos podrían estar impulsando tanto la pérdida auditiva como la demencia. Todavía no sabemos si el tratamiento temprano de la pérdida auditiva podría ayudar a prevenir la demencia, por lo que a continuación tendremos que ver si algún ensayo clínico puede aclarar esta cuestión. De todos modos, garantizar que la pérdida auditiva se trate adecuadamente es importante para la calidad de vida de las personas.

Si bien este informe ayuda a llamar la atención sobre las cosas que podemos hacer para reducir el riesgo de demencia, todavía se necesitan mejores pruebas; es por eso que Alzheimer's Research UK está invirtiendo sustancialmente en esta área a través de un Fondo de Prevención y Reducción de Riesgos.

Mientras tanto, el mejor consejo es que lo que es bueno para el corazón es bueno para la cabeza: eso significa comer una dieta equilibrada con muchas frutas y verduras (dieta mediterránea), mantenerse mental y físicamente activo, establecer vínculos sociales, no fumar y controlar la presión arterial, el peso y el colesterol, además de evitar ya en adultos mayores el uso de medicamentos anticolinérgicos. 

Referencias

✔ Evidencia Cochrane

✔ Livingston G, Huntley J, Sommerlad A, Ames D, Ballard C, Banerjee S, Brayne C, Burns A, Cohen-Mansfield J, Cooper C, Costafreda SG, Dias A, Fox N, Gitlin LN, Howard R, Kales HC, Kivimaki M, Larson EB, Ogunniyi A, Orgeta V, Ritchie K, Rockwood K, Sampson EL, Samus Q, Schneider LS, Selbaek G, Teri L, Mukadam N. Prevención, intervención y atención de la demencia: informe de 2020 de la Comisión Lancet . Lancet 2020; 30 de julio de 2020: DOI: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30367-6 . Disponible en: https://www.thelancet.com/pdfs/journals/lancet/PIIS0140-6736(20)30367-6.pdf

✔ Asociación entre dieta inflamatoria y demencia. Charisis S, Ntanasi E, Yannakoulia M, Anastasiou CA, Kosmidis MH, Dardiotis E, Gargalionis AN, Patas K, Chatzipanagiotou S, Mourtzinos I, Tzima K, Hadjigeorgiou G, Sakka P, Kapogiannis D, Scarmeas N. Diet Inflammatory Index and Dementia Incidence: A Population-Based Study. Neurology. 2021 Dec 14;97(24):e2381-e2391. doi: 10.1212/WNL.0000000000012973. Epub 2021 Nov 10. 

✔ Hussenoeder FS, Riedel-Heller SG. Primary prevention of dementia: from modifiable risk factors to a public brain health agenda? Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol. 2018 Dec;53(12):1289-1301. doi: 10.1007/s00127-018-1598-7. Epub 2018 Sep 25. PMID: 30255384

✔ Slomski A. Obesity Is Now the Top Modifiable Dementia Risk Factor in the US. JAMA. 2022;328(1):10. doi:10.1001/jama.2022.11058

El ejercicio previene la demencia en un 35% Physical and Mental Activity, Disease Susceptibility, and Risk of Dementia. A Prospective Cohort Study Based on UK Biobank. Jianwei Zhu, Fenfen Ge, Yu Zheng, Yuanyuan Qu, Wenwen Chen, Huazhen Yang, Lei Yang, Fang Fang, Huan Song

Neurology Jul 2022, 10.1212/WNL.0000000000200701; DOI: 10.1212/WNL.0000000000200701

Infografía: Mónica Lalanda

Actitud de hombres transgénero al exámen cervical

Las actitudes y preferencias hacia el screening de cáncer de cuello uterino en hombres transgéneros y personas no binarias asignadas como mujeres al nacer (NBMN) no siempre han sido estudiadas. Existe una recomendación para que en estos grupos, los que no se hayan sometido a una cirugía para extirpar el cuello uterino se realicen pruebas de detección cervical, entre los 25 y 49 años, con la misma frecuencia que las mujeres cisgénero, pero la evidencia sugiere que las NBNM tienen menores probabilidades de realizarse este tipo de estudios.

El análisis de estos estudios en este grupo se asocian a una menor probabilidad de obtener una muestra citológica adecuada y la vez se dificulta más por los cambios inducidos por los andrógenos en los tejidos vaginal y cervical. Además de provocar una disforia de género significativa y dolor en algunos pacientes.

Transgénero se refiere a las personas que no se identifican con el género que se les asignó al nacer. Los hombres trans son mujeres asignadas al nacer que se identifican como varones o masculinos, y no binario es un término genérico para muchas personas trans con género identidades que no son exclusivamente masculinas ni femeninas. Pocos estudios han estimado el tamaño de la población trans. Sin embargo, los que lo han hecho sugieren que las personas trans representan entre el 0,3% y el 1,2% de la población mundial. Debido a la falta de seguimiento del estado trans en los registros de atención médica, faltan estimaciones de la incidencia de cáncer de cuello uterino en NBNM. Un estudio en Estados Unidos encontró una incidencia un 70% menor  para el cáncer de cuello uterino en personas trans en comparación con mujeres cis, pero no pudo estratificar a las personas trans según el sexo asignado al nacer, lo cual es es probable que tenga resultados sesgados. Otros estudios han mostrado una tasa de citología anormal del 0,9 % al 6,7 %, y una tasa de HPV de alrededor del 16 %.

El estudio que comento se realizó a partir de una encuesta a 137 personas en una clínica de identidad de género del Sistema Nacional de Salud de Reino Unido (en adelante NHS por las siglas en inglés del National Health Institute) y un servicio de salud sexual especializado en la atención de personas transgéneros. El 80% se identificó como transmasculino, el 18% como no binario y el resto otras identidades no cisgénero. El 72% estaba tomando hormonas y un 7% se había realizado una histerectomía. El 47% era elegible para un screening cervica y el 57% de los elegibles habían sido examinados. Solo la mitad de las personas elegibles sintieron que tenían suficiente información sobre el estudio. La mitad afirmó que les gustaría tener la opción de hacerse un hisopado para detectar el VPH. Solo la mitad de los participantes estaban a favor de una invitación automática para el cribado cervical. Y el análisis identificó una serie de barreras adicionales y facilitadores para la realización de este tipo de estudios.

Casi la mitad era elegible para un tamizaje, y de estos el 58% se había realizado alguna vez una prueba y de estos a su vez (24 personas) informaron haber retrasado la prueba al menos una vez. Ocho de los 64 participantes elegibles para la detección (13%) nunca habían recibido una invitación para la detección.

Los mayores de 25 años se sintieron más informados que los menores de esa edad, que no eran elegibles para realizarse el tamizaje. Aunque la mayoría sabía que la prueba de detección cervical estaba diseñada para encontrar cambios precancerosos en el cuello uterino y que el cáncer rara vez se detecta, solo un tercio sabía que era una prueba para detectar el VPH, y también había una variedad de conceptos erróneos.

Respuestas de los pacientes a las preguntas sobre el tamizaje cervical

El 61% de los participantes no fueron llamados rutinariamente por su médico de cabecera para un examen cervical.

Ser identificado como género masculino en los registros médicos se identificó como una barrera para ser invitado a estos exámenes.
"'[Yo] cambié mi identidad de género a masculino, por lo que ya no estoy invitado'". "El NHS se negó a darme mis resultados porque estaban clasificados como masculinos" "'He tenido problemas para programar citas... los recepcionistas no entienden'".

Nueve participantes informaron que se les había disuadido de asistir a la detección cervical debido a su identidad de género, y uno fue rechazado. Casi la mitad de las participantes por encima de la edad de detección informaron que optaron por no asistir a la detección de cuello uterino debido a su identidad de género. Las razones de los participantes para no asistir a la selección fueron: no sentirse identificado con esa parte de su cuerpo, otras preocupaciones sobre la identidad de género e inconvenientes para divulgar su identidad de género entre otras respuestas.

Cuatro de las razones de la no asistencia apuntan al estigma y la discriminación experimentados o anticipados como una barrera importante. Esto también fue evidente en el análisis detallado: "'Conocí a dos profesionales de la salud... que expresaron fuertes objeciones morales a la existencia de personas transgénero y se negaron a tratarme y recomendaron la religión como tratamiento de conversión. Tenía miedo de encontrarme con alguien con una mentalidad similar que usaría una prueba de detección como una oportunidad para agredirme.'" "Ha sido muy difícil lograr que la enfermera/el médico de cabecera me acepte como hombre, así que creo que entrar y solicitar un frotis cervical simplemente retrocedería tres pasos y volvería a complicar las cosas".

Finalmente, la disforia y la incomodidad al pensar en esta parte del cuerpo fueron otros motivos relacionados con la identidad de género que desanimaron a los participantes a asistir a la proyección. En el análisis temático, la disforia podría presentarse:

En relación al procedimiento: "Esa parte de mi cuerpo no la soporto y no quiero que nadie la vea"
En respuesta a la información de proyección: 'La mayoría de los puntos negativos de la experiencia provinieron del diseño y el lenguaje muy centrado en las mujeres en el folleto que me informa al respecto'
O, como resultado de la correspondencia: 'Los documentos que he visto... son muy femeninos y centrados en la mujer, lo que me incomodaría si los recibiera'

Figura 1 

Comportamiento histórico del tamizaje cervical  

Las experiencias con este método variaron entre positiva, neutras y negativas en proporciones similares. La proporción de participantes que reportaron una experiencia negativa fue similar entre las consultas de médicos de cabecera y las clínicas de salud específicas para personas trans. Hubo niveles similares de preocupación con respecto a la disforia y el comportamiento poco profesional, haciéndose eco de las barreras de disforia y discriminación identificadas por el análisis temático (Figura 1). Los que no asistieron fueron ligeramente más propensos a reportar preocupaciones sobre la divulgación de identidad, vergüenza física y problemas para ausentarse del trabajo. Los asistentes que retrasaron la evaluación tenían más probabilidades de mencionar preocupaciones sobre el dolor y afirmar que se olvidaron de programar citas.

Preferencias para futuros exámenes de detección

La mayoría de las que respondieron dijeron que preferirían asistir a un examen de detección de cuello uterino en una clínica de salud específica para personas trans, y solo el 7 % deseaba asistir a su médico de cabecera. La disponibilidad de servicios de especialistas trans fue un facilitador del tamizaje cervical en este grupo. Estas clínicas tranquilizaron a los participantes y tenían prácticas que hicieron que el proceso de detección fuera más fácil y menos disfórico:

'[Ellos] nos enviaron a casa con un espéculo para que pudiéramos practicar. [Ellos] nos permitieron tomarnos mucho tiempo e hicieron un cuidado posterior brillante”.
"Siendo una clínica trans, podía ignorar mi mente y seguir adelante, sabiendo que no estaban allí por curiosidad, sino simplemente haciendo su trabajo".

Sin embargo, acomodar a los proveedores de atención médica no especialistas también podría ser un facilitador de la evaluación: "' [La enfermera] pudo ver que estaba muy ansiosa y alterada después, así que me hizo sentar con ella hasta que me calmé y me sentí cómodo para irme. '" "'Mi médico de cabecera fue maravilloso. Personalmente tengo mucha disforia. Pero fueron muy pacientes con todo'".

El sexo del proveedor de atención médica que realizaba el cribado fue importante para el 26% de los participantes y algunos prefieren que sea un profesional de la salud trans para realizar su evaluación.

El auto-muestreo fue una alternativa popular a la detección cervical realizada por un médico. Más de la mitad afirmó que le gustaría esta opción, y un tercio adicional afirmó que necesitaba más información.

El análisis de las respuestas con respecto al auto muestreo reveló tres temas clave. Primero, los participantes informaron preocupaciones sobre la eficacia de la prueba y su capacidad personal para tomar muestras. Muchas participantes querían recibir una prueba de auto muestreo solo si era tan confiable como la prueba de detección cervical estándar realizada por un médico, mientras que otras elegirían esta opción incluso si fuera menos confiable: "Necesitaría saber... si el procedimiento es tan bueno como ir a un médico para que me lo haga. Yo no tendría tanta confianza en hacerlo en casa". "Esta sería la preferencia número uno, sin embargo, puede que no sea como fiable, que también se reconoce."
Algunos participantes sintieron que no podrían realizar la prueba debido a la falta de experiencia o disforia, mientras que otros sintieron que, con más información y capacitación, podrían hacerlo: "No me gustaría estropearlo". y perder tiempo y dinero del NHS al tener que repetir la prueba al no tomar muestras correctamente.'"

En segundo lugar, la privacidad que el automuestreo ofrecía a los participantes era un tema común entre las personas que abogaban por esta opción: "Una pareja o cónyuge podría ayudar. Podría elegir un día y una hora en que me sienta menos disfórico, hacerlo en privado". , sé que seré respetado y apoyado, no tendré que preocuparme por llorar en público."

En tercer lugar, los participantes tenían pensamientos contradictorios acerca de cómo el automuestreo afectaría las experiencias de disforia. Algunos sintieron que la disforia aumentaría al tener que involucrarse con esta parte de sus cuerpos ellos mismos, mientras que otros pensaron que se reduciría al no tener que exponer esta parte de su cuerpo a otra persona.

En Reino Unido las invitaciones o recordatorios para realizar un tamizaje pueden realizarse en forma automática. , por lo que los participantes expresaron temores en relación a su privacidad. La actitud frente a los recordatorios variaban entre la aprobación y la sensación de disforia. Si se usaran recordatorios automáticos, muchas preferirían que estos provengan de una clínica de salud específica para personas trans que ofrezca citas para la detección del cuello uterino. Sin recordatorios automáticos, solo el 19% pensaron que recordarían asistir a la evaluación, y el 42% afirmaron que no querrían ir. Solo cinco de 134 (4 %) participantes ya estaban organizando sus propias citas sin recordatorios.

Factores que afectan el riesgo futuro de cáncer de cuello uterino

Poco más de la mitad de los participantes habían recibido la vacuna contra el VPH, y un 19%  de los participantes no estaban seguros. De los 35 que no habían recibido la vacuna, 20 (57%) afirmaron que la recibirían si se les ofreciera. Otros 12 (34%) no estaban seguros. El embarazo fue informado por ocho de 131 (6%) participantes, y siete de 131 (5%) expresaron su deseo de quedar embarazadas en el futuro.
La disforia fue reportada por el 82% de los participantes. Hubo una amplia variación en la capacidad de los participantes para que les tocaran los genitales, con alrededor de un tercio afirmando que esto dependía de la situación y otro tercio afirmando "a veces". A 24 pacientes (18%) se les pudieron tocar los genitales y a 17 (13%) no. El análisis detallado confirmó que la capacidad de los participantes para tocar los genitales en un entorno de atención médica era variable, y algunos dijeron que esto era más manejable que tocarse durante las relaciones sexuales. Otros lo encontraron más disfórico.

Materiales informativos para el tamizaje cervical

Tres cuartas partes de los participantes sintieron que los materiales informativos de detección cervical deben cambiarse para reflejar mejor el uso de los servicios por parte de las personas trans. La mitad de los participantes expresaron su preferencia tanto por una fuente de información específicamente destinado a ellos. La mayoría de los participantes querían informes de experiencias reales de otros asistentes, información sobre apoyo emocional, señalización a organizaciones LGBTQ+ y consejos prácticos para asistir a las citas. Casi todos los participantes sintieron que la capacitación para los profesionales de la salud sería útil y debería incluir capacitación general sobre sensibilización LGBTQ+, capacitación en lenguaje/terminología e informes de personas con experiencias vividas de diversidad de género.

El análisis detallado exploró cómo los participantes querían recibir información sobre el tamizaje cervical. Las redes sociales, los servicios trans especializados y los eventos del orgullo se identificaron como formas más adecuadas para contactar e informar a la comunidad trans. Otro tema relacionado con las opiniones divididas sobre si los materiales informativos sobre el tamizaje cervical deben ser personalizados o compartidos con las mujeres cis. Varios señalaron la necesidad de información específica para trans, y otros señalaron la necesidad de un lenguaje neutro. Los señalamientos más comunes incluyeron el suministro de información adecuada, la disminución de la disforia y la normalización de la existencia de las personas trans. El análisis temático también apoyó los materiales informativos de tamizaje centrados en la mujer como una barrera para el tamizaje cervical.

Con respecto al lenguaje específico para usar o evitar en la selección de información, los participantes fueron casi unánimes en la necesidad de evitar "cualquier terminología "femenina"; sin embargo, la aceptabilidad del uso de diferentes términos anatómicos varió entre los participantes. Es importante destacar que varios participantes destacaron la necesidad de evitar el uso de términos posesivos al referirse a los genitales, por ejemplo, "su cuello uterino", ya que esto puede provocar una disforia significativa.

Barreras y facilitadores para el tamizaje cervical

Figura 2

Como se observa el análisis detallado identificó cinco barreras principales y dos facilitadores para el tamizaje cervical en esta población, como se muestra en la imagen.

En relación a este estudio los mismos autores reconocen que la muestra no es representativa de este colectivo. Respuestas como la mayor necesidad de clínicas específicas pueden estar influídas porque la mayoría de los que respondieron se reclutaron en una clínica específica para la atención de pacientes trans. 

Este informe revela que:

Pese a los avances del conocimiento médico, nuestros conocimientos sobre la salud de las personas transgéneros recién se están comenzando a revelar. Seguramente por la mayor visibilidad de este colectivo. Poco conocemos de la valoración de sus riesgos en salud, el efecto de la hormonización a largo plazo y las consecuencias de haber sido expuestos a métodos quirúrgicos. Estudios anteriores a este, que son pocos, no tienen más de 50 pacientes.

La exclusión social, y la disforia de género que estos pacientes pueden experimentar hace necesario sostener un abordaje bio-psico-social. Los servicios clásicos que pretenden brindar tamizaje de cáncer cervical a estos grupos (ej. ginecología en este caso) pudieran ser incluso factores que promueven la exclusión. 

Los servicios de salud deben ser inclusivos , pero también debe existir una mayor y mejor actitud inclusiva en los servicios existentes. Los registros médicos como las historias clínicas deben adecuarse para contemplar las múltiples identidades, a la vez que se debe brindar mayor atención a las conductas estigmatizantes hacia estos grupos.

Existe un campo poco o nada explorado en la ciencia médica para procedimientos auto administrados y adecuados que permitan mitigar el problema de la disforia en algunos de estos pacientes. Teniendo en cuenta que la mayor oferta de opciones puede mejorar la adherencia a este tipo de programas. 

La comunicación de la necesidad de realizar estas pruebas debe ser inclusiva y efectiva. No solo allanando el lenguaje médico, sino también el lenguaje que se realiza en las convocatorias. Aunque claramente eso es válido para todo tipo de pacientes. Un lenguaje efectivo y afectivo debe construirse en toda relación con nuestros pacientes.

En este tipo de pacientes en particular se debe evitar el uso lenguaje terminología femenina en el lenguaje y evitar el uso de términos posesivos al referirse a los genitales que según la narrativa que se muestra parece dar lugar a mayor disforia.

En definitiva, son muchas las áreas de cambio que pueden y deben modificarse para incluir a estos pacientes en los tamizajes periódicos de cáncer de cuello uterino y debe encontrarse otra forma de abordaje de este tema que no replique los modelos que actualmente se utilizan con otros colectivos como el de mujeres, ya que se necesita un abordaje más sistémico y especializado para la realización de prácticas preventivas en estos pacientes.

Referencias

Alison M Berner, Dean J Connolly, Imogen Pinnell, Aedan Wolton, Adriana MacNaughton, Chloe Challen, Kate Nambiar, Jacob Bayliss, James Barrett, Christina Richards. Attitudes of transgender men and non-binary people to cervical screening: a cross-sectional mixed-methods study in the UK.  British Journal of General Practice 2021; 71 (709): e614-e625. DOI: 10.3399/BJGP.2020.0905

 

Imágen: Alan L. Hart. 1890-1962. Médico e investigador sobre tuberculosis. En 1918 se realizó una histerectomía como parte de su proceso de transición.