¿Es segura la medicina alternativa?

La medicina alternativa es un gran negocio y que según algunos se ha incrementado durante los últimos dos años. Si bien puede tener la imagen de pequeñas empresas, tratamientos personalizados y profesionales independientes, es una industria multimillonaria que está creciendo rápidamente.

Muchas personas utilizan este tipo de medicinas como único sistema para cuidar su salud, pero muchas más suelen combinar a la medicina tradicional y a la medicina alternativa, sin que los médicos estemos advertidos de ello. 

En contraste con nuestra definición de medicina basada en la ciencia, se puede decir que la medicina alternativa es más difícil de definir, ya que abarca una variedad de tratamientos, prácticas y terapias que van desde no probadas hasta refutadas, e incluye no solo medicamentos (a base de hierbas o de otro tipo), sino también intervenciones físicas y prácticas espirituales/metafísicas. Lo que todas estas prácticas tienen en común es que no se aceptan como parte de la práctica médica convencional, que se basa en un estándar de evidencia científica. 

Si bien las prácticas son dispares, la medicina alternativa generalmente se considera más segura, incluso “más suave”, que la medicina convencional. Incluso muchos médicos piensan que no es efectiva, pero tampoco hace daño.

A pesar de las percepciones, se han documentado daños graves de la medicina alternativa en la literatura médica. Más allá de los daños directos obvios de una terapia tóxica (por ejemplo, tratar a los niños con autismo con lejía), los daños también pueden ser causados ​​al evitar terapias efectivas en favor de las ineficaces. 

Se cree que la notificación de daños de la medicina alternativa es menos común que la medicina convencional, principalmente debido a la notificación robusta y obligatoria (en algunos lugares) integrada en los sistemas de prestación de atención médica convencional. En contraste, la mayor parte de la medicina alternativa se proporciona de forma privada, y la supervisión regulatoria de la mayoría de los productos y prácticas de medicina alternativa tiende a ser más ligera (por ejemplo, la licencia para suplementos frente a medicamentos de venta libre). Las percepciones también pueden alimentar esta realidad, ya que los consumidores que creen que estos tratamientos son inofensivos pueden no atribuir los eventos adversos a las medicinas/prácticas alternativas. 

Debido a que los daños no se comprenden bien, un grupo de investigadores dirigido por el Dr. Bernie Garrett emprendió recientemente un proceso para definir los tipos de riesgos asociados con la medicina alternativa y complementaria y clasificarlos en categorías. El documento, titulado “Una taxonomía de prácticas de salud alternativas asociadas al riesgo: un estudio de Delphi”, se publicó en mayo de 2021 en la revista Health and Social Care. Los investigadores utilizaron el método Delphi con un grupo de expertos para desarrollar un documento de consenso. Brevemente, el método Delphi implica encuestas grupales secuenciales con respuestas agregadas proporcionadas al grupo con el objetivo de encontrar un consenso. Establecieron un grupo multidisciplinario de participantes, incluidos cuatro médicos, cuatro enfermeras, tres farmacéuticos, tres fisioterapeutas, dos trabajadores sociales, dos abogados (con experiencia en daños y lesiones), un epidemiólogo, un naturópata y un quiropráctico. 

Los términos de búsqueda se combinaron con búsquedas de informes de "daños, riesgos, muertes, daños, lesiones" y "eventos adversos", lo que dio como resultado más de 1700 artículos. Como era de esperar con un grupo que incluye un naturópata, un quiropráctico y una serie de profesionales de la salud, llegar a un consenso sobre los daños y riesgos de las terapias alternativas se describió como "desafiante", ya que se observó que el grupo tenía "opiniones diversas". Dada la ausencia de datos recopilados sistemáticamente sobre los daños, no fue posible cuantificar los riesgos en términos de probabilidad. 

Se usó como definición de terapias alternativas a "un grupo de diversos sistemas, prácticas y productos médicos y de atención de la salud que no se consideran parte de la medicina convencional o alopática" y "una práctica no convencional... utilizada junto con la medicina convencional". El término "complementario", implica una terapia complementaria a la atención convencional. 

El panel desarrolló su propia definición funcional: La gama de terapias que se originan en gran medida de tradiciones y teorías distintas de la ciencia biomédica contemporánea, y que reclaman mecanismos de acción fuera de los actualmente aceptados por el consenso científico y médico. 

Daños generales 

✔ Muchos daños no son específicos de ninguna forma particular de terapia alternativa.
✔ Uso de atención médica alternativa en lugar del estándar de atención médica existente para afecciones médicamente tratables.
✔ Uso de terapias alternativas que son nuevas y cuyos efectos secundarios son desconocidos.
✔ Uso de terapias alternativas junto con tratamientos médicos existentes sin informar al proveedor médico.
✔ Usar tratamientos de salud alternativos para diagnósticos que actualmente no se reconocen como enfermedades o que están mal diagnosticados (no cumplen con los criterios de diagnóstico biomédico), por ejemplo, sobrecrecimiento de cándida, fatiga suprarrenal, enfermedad de Lyme crónica, etc.  
✔ Utilizar atención médica alternativa para el tratamiento de condiciones médicas basadas en información errónea en publicidad/mercadeo engañoso. 

✔ Participar en una investigación de salud alternativa que no ha sido aprobada por una junta de ética de investigación independiente.

✔ Impacto de los costos financieros asociados con el uso de médicos/terapéuticos alternativos no cubiertos por la provisión de atención médica pública. 
✔ Impacto económico social asociado con el uso de servicios de salud alternativos cuando están cubiertos por seguros privados. 
✔ Daños del sistema de creencias alternativo, cuando este genera cambios negativos en los hábitos de vida. En algunos tipos de terapias.   

Algunos daños son exclusivos de prácticas específicas de medicina alternativa

El panel identificó los siguientes daños:

 
Medicina Tradicional China: Toxicidad asociada con productos específicos: algunos productos asociados con daños cardiovasculares, hepáticos, renales y de otro tipo. Algunos contienen altos niveles de plomo o mercurio. Lesiones por ventosas: hematomas y quemaduras que pueden ser graves. Lesiones por acupuntura: infección, trauma, pulmones colapsados ​​y daño a los nervios. Lesiones por acupuntura con moxibustión: como arriba, más quemaduras. Lesiones por acupuntura en poblaciones vulnerables: mayor riesgo de trauma/daño. 

Prácticas naturopáticas y homeopáticas. Eventos adversos con terapias intravenosas naturopáticas, incluidas infecciones, contaminación, uso de productos ilegales o compuestos. Lesiones por terapias de irrigación colónica con agua, café y otras sustancias, incluidas infecciones, desgarros y perforación intestinal. Provisión de consejos contra la vacunación: común con los sistemas de creencias naturopáticos y homeopáticos.

Prácticas ayurvédicas. Toxicidad asociada con remedios específicos: numerosos informes de envenenamiento por plomo, muchos medicamentos contienen al menos un metal. Consejos religiosos de salud y curación por la fe. Consecuencias negativas de aceptar consejos que contradicen el consejo médico.

Actividades alternativas de cuidado de la salud con manipulación física 

Quiropraxia: lesiones por terapia de manipulación espinal, que incluyen disección vascular, accidente cerebrovascular y hematoma subdural; daño neurológico; fracturas. Lesiones por terapia de manipulación espinal en poblaciones vulnerables o tomando medicamentos específicos, incluida la quiropráctica en bebés y niños, ancianos, personas con trastornos de la coagulación, etc. Adopción de consejos contra la vacunación: común en la quiropráctica, a veces se recomienda la quiropráctica en lugar de la vacunación.

Terapia de Masajes: lesiones con masoterapia en ancianos – lesiones musculoesqueléticas. Lesiones con inyecciones de proloterapia: daño a los nervios cuando las inyecciones se realizan cerca de los nervios periféricos.

Terapias de suplementos nutricionales y a base de hierbas: los problemas con los remedios a base de hierbas y los suplementos dietéticos están bien documentados y son similares a las preocupaciones sobre los productos de la medicina tradicional china. Las terapias con suplementos vitamínicos en reemplazo de la vacunación recomendada para la edad, es una práctica que puede verse aun dentro de médicos que dicen ejercer la medicina tradicional. 

Aunque el estudio no lo menciona por ser canadiense, en nuestro medio también se utilizan varias hierbas o "yuyos" para múltiples enfermedades, que producen cuadros de intoxicación en especial en niños (ej. anís estrellado).

Conclusión

Gran cantidad de gente que es usuaria de terapias alternativas en general no lo comenta con su médico, muchas veces para evitar colisiones entre dos sistemas de creencias, ni este lo indaga. Aun cuando lo hiciera los médicos solemos ver a este tipo de terapias como faltos de eficacia, pero también inofensivas. Estos productos, prácticas y tratamientos no son inocuos y al igual que en la medicina tradicional se pueden asociar con daños significativos, incluso la muerte. 

En este artículo, un grupo diverso de profesionales llegó a un consenso sobre los tipos y la gravedad de los daños que pueden surgir de la medicina alternativa. Este tipo de estudios tiene un componente cultural muy importante, por lo que debiera reproducirse en distintos países, donde estas distintas prácticas pueden variar con las descriptas. 

Aun así representa un muy buen informe, que aunque diseñado en principio como taxonomía, sirve como advertencia para nosotros y nuestros pacientes de los riesgos que pueden implicar para nuestros pacientes el uso de terapias no validadas científicamente, y donde el riesgo se encuentra generalmente subestimado. 

Muchos médicos compartimos la necesidad de usar los medicamentos de la medicina convencional con más cuidado, pero también debemos estar advertidos de estas otras terapias que no utilizamos. Primum non nocere, primero no dañar a nuestros pacientes, es válido no solo en la medicina tradicional, sino para toda medicina llevada adelante por médicos o personal de salud. 

Referencias

1. Garrett, B, Caulfield, T, Murdoch, B, et al. A taxonomy of risk-associated alternative health practices: A Delphi study. Health Soc Care Community. 2022; 30: 1163– 1181. https://doi.org/10.1111/hsc.13386

2. The risk associated with alternative medicine. Scott Gavura.

3. Origen de las medicinas alternativas

Imagen: En la figura se observa a Isaac Swainson promocionando su Velnos Vegetable Syrup frente a la sífilis y otras enfermedades venéreas, levantando las iras de los defensores de los mercuriales, en una guerra puramente comercial. Rowlandson, 1789. Wikipedia Commons. Un ejemplo de “medicina alternativa” en el siglo XVIII

Sarcopenia: ¿prevención temprana o sobrediagnóstico?

Contexto clínico: la sarcopenia se define como la pérdida de masa y función muscular relacionada con la edad y se asocia con una mayor morbilidad y mortalidad. Con un número creciente de personas mayores, se espera que aumente el interés en la afección y los posibles tratamientos.

Cambio diagnóstico: la sarcopenia se describió por primera vez en 1989 como el fenómeno de disminución de la masa corporal magra con la edad. La idea de la sarcopenia como enfermedad se planteó en 1997. En 2016, a la sarcopenia se le asignó el código M62.84 en la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10-CM)

 Justificación del cambio: los grupos de especialistas en sarcopenia argumentaron que un diagnóstico CIE-10 aumentaría la conciencia y el reconocimiento de la afección, alentaría a los financiadores y patrocinadores a asignar recursos de investigación y apoyaría el desarrollo de nuevas terapias.

Acto de fe: la detección y el tratamiento tempranos de la sarcopenia reducirán la morbilidad y la mortalidad y mejorarán la calidad de vida

Efecto sobre la prevalencia: según la definición más utilizada de sarcopenia, la prevalencia se estima en un 5-13 % entre las personas de 60 a 70 años y entre un 11 y un 50 % entre las personas mayores de 80 años. La prevalencia mundial para 2050 podría ser de hasta dos mil millones

Evidencia de sobrediagnóstico: la literatura actual, incluidos los estudios sobre la detección de sarcopenia, no ha considerado explícitamente el riesgo de sobrediagnóstico. Por ahora, el sobrediagnóstico es inevitable ya que el tratamiento no difiere de las recomendaciones sanitarias generales

Daños del sobrediagnóstico: ningún estudio ha investigado cómo las personas se ven afectadas por el diagnóstico de sarcopenia. La evidencia indirecta muestra que ser etiquetado con un diagnóstico que implica un mayor riesgo de morbilidad y mortalidad impone una carga psicológica

Limitaciones de la evidencia: hacer un diagnóstico de sarcopenia no ha demostrado que mejore el pronóstico en los pacientes diagnosticados, y el tratamiento sigue limitado a recomendaciones de dieta y ejercicios. Sucede que en realidad no se puede distinguir entre la pérdida de masa muscular relacionada con la edad normal y patológica.

A medida que la población mundial envejece, la ciencia y las sociedades buscan iniciativas para manejar los problemas sociales e individuales que se presentan. Una de esas iniciativas es el diagnóstico de sarcopenia, el fenómeno de la pérdida de masa y función muscular relacionada con la edad. Se espera que alrededor de dos mil millones de personas de 60 años o más sean diagnosticadas con sarcopenia para 2050. Sin embargo, a pesar de la importante investigación, persisten las incertidumbres sobre el valor clínico del diagnóstico. Examinamos cómo la medicina moderna ha establecido el diagnóstico de sarcopenia sin suficiente evidencia de respaldo y los autores se preguntan si esto no conducirá a una mejor prevención y tratamiento o a un sobrediagnóstico.

Criterios para el diagnóstico

La orientación de grupos de especialistas sugiere que es probable un diagnóstico de sarcopenia cuando se descubre que los pacientes tienen poca fuerza muscular medida por la fuerza de agarre o la prueba de estar de pie en una silla. La sarcopenia se confirma cuando se combina con “la presencia de baja cantidad o calidad muscular” medida por absorciometría de rayos X de energía dual, análisis de impedancia bioeléctrica, biopsias musculares, tomografía computarizada o resonancia magnética. Cuando los pacientes también tienen bajo rendimiento físico, la sarcopenia se considera grave. El punto de corte del diagnóstico se da entre 2 a 2.5 desviaciones estándar por debajo de la media de una población de referencia específica de sexo y región de adultos jóvenes sanos. Al registrar el diagnóstico, cualquier enfermedad subyacente debe ser codificado primero. Si no existe, la sarcopenia debe codificarse antes que las condiciones asociadas, como debilidad generalizada.

Definiciones de sarcopenia y estimaciones de prevalencia

Los grupos de especialistas en sarcopenia consideran que la sarcopenia es la causa más importante de fragilidad en las personas mayores. Se correlaciona positivamente con múltiples condiciones relacionadas con la salud, incluidas caídas y fracturas, enfermedades cardíacas y respiratorias, deterioro cognitivo, baja calidad de vida y muerte. La afección es costosa debido al aumento de los ingresos hospitalarios y la mayor necesidad de atención asociada durante la hospitalización.

La sarcopenia es común en las personas mayores, pero también puede afectar a las personas más jóvenes. El envejecimiento es la causa de la sarcopenia primaria. La sarcopenia secundaria puede tener múltiples causas, incluida la falta de actividad, la disminución de la testosterona relacionada con la edad, los factores genéticos y la ingesta insuficiente de energía o proteínas debido a la anorexia o la malabsorción. La sarcopenia que dura al menos seis meses se considera crónica.

Según la definición y la población investigada, la prevalencia varía del 5% al ​​50% de las personas mayores de 60 años. La guía de práctica clínica internacional para la sarcopenia (ICFSR) recomienda la detección anual de todas las personas mayores de 65 años en la práctica general. o clínicas ambulatorias utilizando una herramienta como SARC-F:

SARC-F (strength, assistance walking, rise from a chair, climb stairs, and fallsen inglés o fortaleza, ayuda para caminar, levantarse de una silla, subir escaleras y caídas) herramienta de detección de sarcopenia:

1. ¿Cuánta dificultad tiene para levantar y cargar 5 kilos?  (Ninguna = 0, alguna = 1, Mucha o incapaz = 2)
2. ¿Cuánta dificultad tiene para trasladarse de una silla o cama? (Ninguno = 0, algo = 1, Mucho o incapaz sin ayuda = 2)
3. ¿Cuánta dificultad tiene para cruzar una habitación? (Ninguno = 0, algo = 1, Mucho, usa ayudas o no puede = 2)
4. ¿Cuánta dificultad tiene para subir un tramo de diez escalones? (Ninguna = 0, alguna = 1, Mucha o incapaz = 2)
5. ¿Cuántas veces te has caído en el último año? (Ninguna = 0, 1-3 caídas = 1, 4 o más caídas = 2)

La sarcopenia se diagnostica si la puntuación total es igual o mayor a 4

Actualmente, el tratamiento para la sarcopenia está respaldado por pruebas limitadas y consiste en ejercicios de fuerza, opcionalmente complementados con un alto consumo de aminoácidos esenciales y vitamina D. Se ha sugerido la testosterona como un tratamiento potencial y se están desarrollando nuevos fármacos, como los inhibidores de la miostatina.

Justificación del cambio

En 1989, el médico e investigador en nutrición Irwin H Rosenberg introdujo la sarcopenia como un término para definir y articular el fenómeno natural de pérdida de masa muscular esquelética con la edad. Ocho años después, Rosenberg cuestionó si la sarcopenia podía definirse como una enfermedad. Durante 2010 a 2014, se acordaron seis definiciones de consenso. Cada definición posicionó a la sarcopenia como una enfermedad, sin hacer referencia a la preocupación de Rosenberg. En su lugar, se centraron en hacer que la sarcopenia fuera más relevante para los médicos y los pacientes al reorientar la definición hacia la función muscular en lugar de la masa muscular, ya que la función y la fuerza muscular estaban más fuertemente correlacionadas con resultados clínicamente relevantes, como la morbilidad y la mortalidad.

En 2014 se propuso un diagnóstico de la CIE-10 para “crear conciencia” y “reducir las barreras del tratamiento”.  y desde entonces, los partidarios han estado trabajando para la creación de un código único para la CIE-11.

Incertidumbre de la evidencia

Todo el mundo experimentará pérdida de masa muscular durante su vida, y algunos experimentarán una mayor pérdida que otros. Sin embargo, la evidencia para justificar y especificar el diagnóstico en sigue siendo incierta o ausente. Las siguientes tres preguntas siguen sin respuesta.

¿Cómo se distingue la enfermedad de los cambios normales relacionados con la edad?

Los puntos de corte de diagnóstico, incluidos los ajustes regionales y por sexo, son actualmente arbitrarios y no están validados. Además, no está claro qué indicadores de calidad muscular predicen mejor los resultados clínicos relevantes o cuál es la mejor manera de medir la respuesta a las intervenciones. Los investigadores de sarcopenia han descrito como un "gran desafío" reclutar participantes de investigación que coincidan con los criterios de sarcopenia primaria. Esto sugiere una falta de claridad diagnóstica y puede dificultar la obtención de pruebas sólidas de alta calidad.

¿El diagnóstico afecta el pronóstico o el tratamiento?

Falta evidencia de que los pacientes a los que se les diagnostica sarcopenia tengan mejores resultados. Tampoco se ha demostrado que el tratamiento de la sarcopenia produzca mejores resultados que las recomendaciones generales de ejercicio físico y dieta.

Además la guías de diagnóstico (ICFSR) ha encontrado "muy baja certeza sobre los efectos beneficiosos del entrenamiento de fuerza en adultos con sarcopenia" y baja certeza con respecto a la evidencia sobre la suplementación con proteínas. La seguridad y eficacia de los tratamientos médicos como la vitamina D, las hormonas o la creatinina se desconocen debido a datos inadecuados en personas con sarcopenia, y no se recomiendan como tratamiento de primera línea. Para la vitamina D, la directriz también señala que debido a “la ambigüedad de los resultados y el bajo tamaño de la muestra de la mayoría de los ensayos clínicos sobre la sarcopenia, existe una probabilidad significativa de que los beneficios para la salud no superen los posibles resultados indeseables”.

La Organización Mundial de la Salud recomienda que todas las personas realicen actividad física, cuyos efectos positivos son similares a los descritos para la sarcopenia. En 2002, la OMS investigó la sarcopenia y concluyó que se puede aumentar la fuerza muscular con ejercicios de resistencia y una ingesta proteica de 0,8 g/kg/día, inferior a la ingesta media de las personas mayores incluidas en los estudios de sarcopenia.

¿El diagnóstico causa efectos no deseados?

Los autores señalan que ningún estudio ha investigado los posibles efectos no deseados o daños de ser diagnosticado con sarcopenia. Por lo tanto, no es posible evaluar el balance de beneficios y daños, una parte esencial del proceso de recomendación de una nueva enfermedad aunque agregaría que tampoco descartarlos. Las guías utilizan el sistema GRADE para evaluar la evidencia pero evalúa los resultados indeseables solo en relación con la suplementación con vitamina D, afirmando que un “la principal preocupación es la falta de ensayos clínicos sólidos a gran escala con seguimiento a largo plazo para adultos mayores con sarcopenia”.

Riesgo de sobrediagnóstico

La decisión de clasificar un fenómeno como enfermedad implica un delicado equilibrio entre varios factores, entre los cuales la relación riesgo-beneficio y la capacidad de separar la normalidad de la patología son fundamentales. Cuando este equilibrio está sesgado, es probable que se produzca un sobrediagnóstico.

El sobrediagnóstico se define ampliamente como “convertir a las personas en pacientes innecesariamente, mediante la identificación de problemas que nunca iban a causar daño o mediante la medicalización de experiencias de la vida cotidiana a través de definiciones ampliadas de enfermedades”.  Ocurre en todas las disciplinas médicas y es un problema global dañino y costoso en cuidado de la salud moderno. Ningún estudio ha investigado la posibilidad de sobrediagnosticar sarcopenia.

Los defensores de clasificar la sarcopenia como una enfermedad han comparado su beneficio con el de un diagnóstico de osteoporosis e hipertensión: "como un medio para evitar la discapacidad". Esta comparación es cuestionable y supone que estas condiciones son comparables, por ejemplo, que los daños graves podrían ocurrir si la sarcopenia no se diagnostica ni se trata, como fracturas en la osteoporosis y accidentes cerebrovasculares y eventos cardiovasculares en la hipertensión. Además, una comprensión más completa de la sarcopenia requiere la consideración de los daños potenciales que se sabe que ocurren por el sobrediagnóstico de osteoporosis e hipertensión. Estos incluyen un mayor ausentismo en el trabajo, una menor autoevaluación de la salud y daños psicológicos y en las relaciones, por ejemplo, por ansiedad y depresión.

¿Prevención precoz o sobrediagnóstico?

La investigación sobre la pérdida de masa muscular relacionada con la edad es sin duda importante y será aún más valiosa en el futuro a medida que la población envejezca. Desde esta perspectiva, la investigación para establecer la sarcopenia como una enfermedad es razonable. Beneficios como el tratamiento médico y un acceso más fácil a la ayuda de los sistemas de atención social y los proveedores de seguros de salud podrían seguir a un diagnóstico. Además, un diagnóstico podría motivar a los pacientes a llevar un estilo de vida más saludable. Así, establecer la sarcopenia como una enfermedad puede llegar a ser visto como un gran logro médico.

Sin embargo, como las preguntas diagnósticas esenciales siguen sin respuesta, el diagnóstico de sarcopenia en la clínica merece una mayor consideración. Si la sarcopenia se considera una enfermedad, las incertidumbres actuales entre los investigadores se transmitirán a los médicos y, finalmente, a los pacientes.

Como hacerlo mejor

Antes de establecer la sarcopenia como una enfermedad, necesitamos evidencia de que cumple con los criterios diagnósticos esenciales. Desde una perspectiva médica, evaluar clínicamente y mejorar la salud de un paciente vulnerable no requiere necesariamente más diagnósticos de los que ya están disponibles.

La pérdida de masa muscular se ha reconocido durante mucho tiempo como un problema en la población de edad avanzada, pero hasta que la ciencia médica proporcione evidencia a favor de una categoría diagnóstica, debemos considerar la sarcopenia como lo hizo originalmente Rosenberg, como un fenómeno natural de pérdida de masa muscular relacionada con la edad. Una visión más amplia también puede apoyar la creación de iniciativas sociales, económicas, psicológicas y educativas que consideren no solo los problemas biomédicos sino también los sociales, psicológicos y existenciales del envejecimiento.

Referencia

Haase C B, Brodersen J B, Bulow J. Sarcopenia: early prevention or overdiagnosis? BMJ 2022; 376 :e052592 doi:10.1136/bmj-2019-052592

 

Imágenes: Salvador Dalí. La persistencia de la memoria. Oleo sobre lienzo. 24x33 cm. Museo de Arte Moderno de New York.  

Cuando el médico es el remedio

La evidencia de los posibles efectos positivos de una mayor continuidad de la atención médica por médicos de cabecera o de familia (AMMC) en pacientes con demencia es limitada. No existe una cura para la demencia, por lo que encontrar elementos de atención que marquen la diferencia para los pacientes sigue siendo una prioridad.

Los pacientes con demencia con mayores cuidados por médicos de familia tenían casi un 35% menos de probabilidades de desarrollar delirio, un 58 % menos de probabilidades de desarrollar incontinencia y casi un 10% menos de probabilidades de tener una hospitalización de emergencia. La atención médica por médicos de cabecera también se asoció con una menor carga de medicamentos y menos prescripciones potencialmente inapropiadas. 

Este estudio produjo evidencia de que una mayor continuidad de la atención puede contribuir a mejorar el manejo clínico y la salud y la calidad de vida de los pacientes con demencia.

El estudio que comento fue observacional y analizó una cohorte en forma retrospectiva con un año de seguimiento de registros médicos anónimos de 9324 pacientes con demencia, de 65 años o más que vivían en Inglaterra en 2016. El promedio de edad fue de 84 años y 2/3 eran mujeres.

Se incluyeron personas diagnosticadas con demencia en cualquier momento antes de la fecha de inicio del estudio  y se excluyeron las personas con demencia de inicio joven o formas raras de demencia, incluida la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob, la demencia frontotemporal y la enfermedad de Huntington, ya que se trata de presentaciones distintas de la demencia.

Antecedentes: Una mayor continuidad de la atención del médico de cabecera, es decir, consultar al mismo médico constantemente, puede mejorar las relaciones médico-paciente y aumentar la calidad de la atención; sin embargo, sus efectos en pacientes con demencia son en su mayoría desconocidos.

La demencia afecta al 2 % de las personas de 65 años y a más del 30% de las personas mayores de 85 años. Los pacientes a los que se les diagnostica demencia a menudo tienen problemas de salud adicionales que complican los planes de tratamiento, lo que los coloca en mayor riesgo de polimedicación y prescripción potencialmente inapropiada, y son más dependientes de los servicios de salud. La continuidad de la atención del médico de cabecera (AMMC) se refiere a la atención a lo largo del tiempo por el mismo médico de familia. La continuidad de la atención fomenta una buena relación de trabajo entre el paciente y el médico, y un sentido de responsabilidad. Mejorar la atención a los pacientes con demencia se considera una prioridad para la prestación de atención médica. Sin embargo, hay evidencia limitada disponible sobre la relación entre la AMMC, el tratamiento y los resultados de salud en la demencia. Se analizaron los datos de Clinical Practice Research Datalink (CPRD, una gran base de datos de registros de pacientes de práctica general) para investigar el impacto de la atención médica continua por médicos de cabecera en el tratamiento y los resultados de salud en pacientes con demencia.

Objetivo: Estimar las asociaciones entre la atención médica continuada por médicos de cabeceras con la prescripción potencialmente inapropiada y con la incidencia de resultados adversos para la salud en pacientes con demencia.

Método: La medición de los cuidados provistos por los médicos de familia incluyeron los índices de proveedor habitual de atención (UPC), Bice-Boxerman Continuity of Care (BB) y Sequential Continuity (SECON). Se usaron modelos de regresión,  y análisis de supervivencia calculando la incidencia de los eventos durante el seguimiento ajustado por edad, sexo, nivel de privación, comorbilidades y fragilidad.

Resultados 

En los pacientes que se expusieron a mayor continuidad de la atención por médicos de familia se observó:

✔ Un 35 % menos de riesgo de delirio, 

✔ 58% menos de riesgo de incontinencia 

✔ y casi un 10% menos de riesgo de ingresos hospitalarios de urgencia en comparación con los que menos continuidad en la atención tuvieron. 

✔ La polimedicación se observó en el 82% de los pacientes

✔ Y la potencial prescripción inadecuada de medicamentos se identificaron en el 75 % de los pacientes, respectivamente. 

✔ Los pacientes tenían menos medicamentos recetados y menos prescripciones potencialmente inadecuadas, incluidos menos diuréticos de asa en pacientes con incontinencia, medicamentos que pueden causar estreñimiento y benzodiazepinas que incrementan el riesgo de caída.

En total, el 92% tenía al menos una comorbilidad adicional a la demencia, y el 56% tenía tres o más condiciones adicionales. La polimedicación y la potencial prescripción inadecuada de medicamentos se identificaron en el 81,6%  y el 75,4%  de la muestra, respectivamente.

Durante el seguimiento fallecieron casi el 20% de los pacientes. Se observaron también ingresos de urgencia al hospital (39%), seguida de caídas (8%), neumonía (8%), delirio (5%) e incontinencia (3%). La que menos se registró fue la osteoporosis (1%).

Se observó un gradiente de dosis-respuesta para los distintos grupos estudiados, lo que sugiere causalidad.

Los pacientes con demencia tienen un mayor riesgo de desarrollar delirio, tres veces el riesgo de incontinencia y casi un 50 % más de riesgo de ingreso hospitalario en comparación con los pacientes sin demencia. Por lo tanto, una reducción de riesgos a través de cuidados médicos por médicos de cabecera puede ser particularmente beneficiosa. El 92% de los pacientes en este estudio tenían comorbilidades. Los beneficios para la salud pueden extenderse más allá de la prevención de eventos adversos para la salud, a medida que aumenta la la continuidad de la atención también se ha asociado con una progresión más lenta de las condiciones comórbidas.

Uso racional de medicamentos: Los pacientes tenían menos prescripciones que los grupos control (9.67 vs 5.31) y un 17% menos de riesgo de polifarmacia extrema. Los pacientes  tuvieron significativamente menos casos de prescripciones inadecuadas. Además:

✔ Los pacientes tenían un 12% menos de probabilidad de que se les prescribiera diuréticos de asa para el tratamiento de la hipertensión en pacientes con incontinencia urinaria; estos diuréticos pueden exacerbar la incontinencia

✔ 25 % menos propensos a recibir benzodiazepinas y por ende riesgo de caídas, 

✔ 7 % menos propensos a recibir fármacos que pueden causar estreñimiento; 

✔ 15% menos probabilidad de recibir corticoides (distintos de las inyecciones intraarticulares periódicas para el dolor monoarticular) por osteoartritis.

Los niveles más altos de cuidados con médicos de cabecera  se asociaron con una reducción en la incidencia de delirio, incontinencia y hospitalización de emergencia.

El delirio y la incontinencia son los resultados adversos en salud con mayor reducción del riesgo. Esto también puede explicar la reducción de las hospitalizaciones. Estos son hallazgos importantes para los pacientes con demencia, ya que el delirio a menudo conduce a la institucionalización, más ingresos hospitalarios y la muerte, y la incontinencia es una condición humillante que impone una carga significativa a los cuidadores. El estudio no lo dice directamente, aunque habla de utilización más racional de los medicamentos, pero seguramente se refiere al no uso de anticolinérgicos como la oxibutinina (para la incontinencia urinaria) u otros anticolinérgicos (neurolépticos, antiasmáticos, antiespasmódicos, etc.) en los grupos utilizados como controles, por lo que en estos pacientes  menos (medicación) ciertamente sería más (salud). Los hallazgos del estudio actual son consistentes con estudios previos que afirman que una mayor continuidad de la atención del médico de cabecera se asocia con tasas reducidas de ingreso hospitalario para pacientes con demencia, y para pacientes mayores en general. 

A diferencia de estudios previos no específicos de demencia, en este estudio no se encontró una asociación con la mortalidad por todas las causas; sin embargo, este estudio tuvo un seguimiento comparativamente corto de 1 año y los pacientes con demencia tienen tasas de mortalidad más altas, lo que puede haber afectado las estimaciones. Los hallazgos sobre la prescripción también son consistentes con los de los datos hospitalarios que encontraron que la continuidad de la atención se asoció con una reducción en las prescripciones de medicinas potencialmente inapropiada. 

El 66% de los pacientes con estas características son dados de alta luego de una internación con una prescripción inadecuada de medicamentos y los médicos de cabecera juegan un papel clave en el manejo de la medicación. Los regímenes y la capacidad de ver al mismo médico de cabecera pueden contribuir a un mejor manejo de la medicación.

La continuidad de la atención es un paso importante para mejorar la atención de la demencia. Los pacientes con demencia son particularmente vulnerables a las presiones que actualmente se ejercen sobre las prácticas generales debido a la gran carga de trabajo, la financiación limitada y las dificultades de reclutamiento y, en tales circunstancias, estos pacientes pueden recibir estándares de atención más bajos. Aunque queda mucho por hacer, el priorizar a los pacientes con demencia mientras y permitirles acceder constantemente a su médico de cabecera designado, puede ayudar a prevenir problemas graves de salud, asi como contribuir a mejorar la gestión de medicamentos y, por extensión, conducen a una mejor salud y calidad de vida. 

En definitiva la atención continuada por un mismo médico de cabecera de estos pacientes se asoció con menos efectos adversos en su salud y con menor número de prescripciones inadecuadas de medicamentos. 

Referencias

Continuity of GP care for patients with dementia: impact on prescribing and the health of patients. João Delgado, Philip H Evans, Denis Pereira Gray, Kate Sidaway-Lee, Louise Allan, Linda Clare, Clive Ballard, Jane Masoli, Jose M Valderas, David Melzer. British Journal of General Practice 24 January 2022; BJGP.2021.0413. DOI: 10.3399/BJGP.2021.0413 

 

Imágen: José Pérez "el médico de familia".

 

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Miocarditis y vacunas

La miocarditis puede producirse por el Covid-19 o por la vacunación. En general es más grave por la enfermedad y aun mortal. La miocarditis provocada por la vacunación es muy rara, tiene una incidencia de 1 a 3 casos por 100,000 dosis. Pero es más común de ver en aquellas vacunas con plataformas de ARNm (Pfizer y Moderna). Afecta en general a jóvenes varones entre 16 y 29 años, luego de la segunda dosis, más frecuentemente si el lapso entre la primera y segunda dosis fue menor a un mes, y se vincula más a la vacuna de Moderna. 

La miocarditis es una complicación por la infección de varios virus como el de la influenza, parvovirus, B19, virus de herpes humano, virus de Epstein-Barr, adenovirus, enterovirus, coxsackie, citomegalovirus, adenovirus y también el SARS-CoV-2. Entre pacientes internados por esta enfermedad la incidencia de miocarditis-pericarditis es muy frecuente, entre un 7% a un 17%. En el caso de las vacunas, también se había descripto con la vacuna de la viruela, pero también  de otras vacunas como la DPT, la antitetánica y una vacuna para el cólera.(10) 

La miocarditis asociada a las vacunas ARNm (Pfizer y Moderna) en general es leve y no suele durar más de una semana. 

La mediana de edad para la miocarditis por vacunas fue de 29 años y el 94% son hombres. En general varones que recibieron una segunda dosis de una vacuna ARNm. Los síntomas más frecuentes fueron dolor torácico, mialgia y fiebre. Los niveles de troponina estaban elevados en el 98% de los pacientes y el ECG era anormal en un 88% de los casos, mientras que la fracción de eyección izquierda fue menor al 50% en un 26% de los casos. La aparición fue luego de un intervalo de 3.3 días luego de la 2da. dosis y el 93% de los pacientes resolvieron sus síntomas.

La miocarditis, estudiada en menores de 30 años, también ha sido descripta como menos severa que otras miocarditis virales o la provocada por el síndrome inflamatorio multisistémico.(12)

Los primeros estudios de fase 3 no tenian la cantidad suficiente de personas para detectar o valorar la miocarditis, por otra parte desde este tipo de estudios siempre es dificil calcular la incidencia real. Pero por lo sucedido con otras vacunas se esperó que los mismos aparecieran. asi que no fue hasta agosto de 2021, cuando aparecieron los grandes estudios observacionales y reportes de farmacovigilancia. Los estudios observacionales en grandes poblaciones ya han comenzado a ser publicados y confirman en gran parte lo encontrado en la fase III. 

Como muestra, un poco extensa disculpas, sintetizo 15 estudios publicados entre Agosto y fines de diciembre de 2021: 

✔ En Agosto de 2021 se publicó un primer estudio israelí con 884.828 personas vacunadas vs la misma cantidad en el control. El riesgo de miocarditis por vacuna fue de 3 por 100.000 vs 11 por 100.000 entre los que padecieron Covid-19. Todos eran mayores de 18 años, el 90% varones y el promedio de edad fue de 25 años (2).

✔ En otro estudio israelí (3) sobre más de 5,1 millones de personas, vacunados con dos vacunas ARNm, hasta mayo de 2021 se diagnósticó miocarditis en 136 de ellas, de las cuales el 95% fueron casos leves y el resto mejoró antes de 4 semanas. Esto es una tasa de incidencia de 2,7 casos por cada 100.000 vacunados. 

En el 75% de las veces fueron hombres, y después de una segunda dosis. La mayor incidencia se dió entre los 16 a 19 años (13.7 casos por 100.000). 

 ✔ En otro estudio de Kaiser Permante (California),  sobre 2,4 millones de personas mayores de 18 años que recibieron vacunas ARNm, se halló una incidencia mucho menor de 5,8 casos por millón de habitantes (13 casos después de la segunda dosis de una vacuna ARNm)(4) .

✔ Un estudio de farmacovigilancia de Ontario (Canadá), sobre vacunas ARNm, muestra que este efecto sucede en hombres (77%) y luego de la 2da. dosis (70%). La incidencia de miocarditis fue de 1.35 por 100.000 vacunados y con la vacuna Moderna fue de 3.3 por 100.000, en los dos casos tras una segunda dosis. En hombres tras una segunda dosis es de 4.3 casos por 100.000 vacunados. (5)

✔ En Clalit Health Services, la mutual de salud más grande Israel, sobre 2,5 millones de vacunados hubo 54 casos, o sea una incidencia fue de 2.13 por 100.000 vacunados. ➜

La mayor incidencia ocurió en varones de 16 a 29 años, con 8.29 casos por 100.000 vacunados. El promedio de edad fue de 27 años, casi todos hombres y un 70% con alguna comorbilidad y el 75% de los casos fueron leves. (6)

 

✔  Una cohorte sueca de 972.723 vacunados (7) mostró una incidencia de 27.6 casos por 100.000 vacunados en hombres, 4 veces más que en mujeres. La mayor incidencia se vio en hombres entre 18 y 35 años con 33.1 casos por 100.000 personas/año. ➜

✔ El reporte más grande en cantidad de dosis, sobre 19.740.741 dosis de vacunas ARNm se registraron 297 casos de miocarditis y pericarditis en Ontario (8) se observó que la incidencia era mayor en varones, después de la segunda dosis y mayor si el intervalo entre ambas dosis era menor de 30 días. La incidencia fue de 1.5 casos por 100.000 dosis.

✔ Otro reporte de Hong Kong (9) resulta muy interesante ya que también incluyó a 11.441 pacientes con Covid-19 con 4 casos de miopericarditis (una incidencia de 350 casos por 100.000). La incidencia en los vacunados (4.883.721 personas) fue de 42 casos, por lo que los investigadores calcularon una reducción de la miocarditis de un 86%. Aunque esta conclusión puede ser apresurada, la disminución de la incidencia es notable. Y también comparó a este estudio con otros, como se ve en el gráfico.

Como se vé en el gráfico, también hicieron mención a otros estudios con incidencias de entre 1 y 1,29 casos por 100.000 vacunados. 

✔ Un estudio financiado por la farmacéutica Moderna sobre 151.1 millones de dosis de su base de datos reveló solo 1439 casos. La incidencia fue de 0.95 casos por 100.000 dosis, pero de hasta 7.4 casos por 100.000 entre los varones de 18 a 24 años y mayor luego de una segunda dosis. (11)

✔ Un estudio especificamente sobre adolescentes entre 12 y 17 años encontró en una base de datos (VAERS) 257 casos. Midiendo la incidencia fue de 16.2 por 100.000 entre 12 y 15 años y de 9.4 por 100.000 entre los 16 y 17 años. En mujeres caía a 1.3 por 100.000 para ambas edades. Los investigadores sostienen que estas tasas son mayores a las del riesgo de hospitalización para la misma edad, señalado en 1.5 por 100.000 (13). 

 ✔ Una reciente revisión sobre 139 pacientes internados menores de 21 años que padecieron miocarditis por la vacuna mostraron una rápida recuperación, en general antes de los 5 dias. Los autores señalan que el riesgo de miocarditis en los pacientes que tienen Covid-19 es de 16 veces mayor (14).

✔ La Agencia Española del Medicamento, en un informe de farmacovigilancia señala que un estudio francés muestra que, en un periodo de 7 días tras la segunda dosis, podría haber alrededor de 3 casos adicionales de miocarditis en 100.000 hombres vacunados de 12 a 29 años, comparados con no vacunados. Y que un estudio nórdico, en un periodo de 28 días después de la segunda dosis, pueden aparecer 6 casos adicionales de miocarditis en 100.000 hombres vacunados de 16 a 24 años en comparación con no vacunados. Para España reportó 254 casos sobre 51 millones de dosis (incidencia de 0.47 por 100.000 dosis). 

✔ Un preprint publicado en la navidad de 2021, sobre 2.200.614 personas mayores de 13 años del Reino Unido (20), que incluyó a casi 11 millones que habían recibido una tercera dosis. En este reporte la mayor asociación fue en menores de 40 años. Aquellos que recibieron una primer dosis de la vacuna de Pfizer la incidencia fue de 0.3 por 100.000, pero con la vacuna de Moderna era de 1,2 por 100.000. Con la segunda dosis fue de 1.4 y 10.1 por 100.000 respectivamente y de 1.3 veces siguiendo a una tercera dosis de la vacuna Pfizer. Se compararon con una tasa de eventos de 0.7 en aquellos que padecieron la infección por Covid-19. Las tasas de incidencia de miocarditis, fueron muchísimo menores que las que reportaron otros artículos, incluida la incidencia de miocarditis por la infección aguda con  SARS-CoV-2. Si alguien tenia dudas sobre la causalidad, este estudio agrega un riesgo relativo que se incrementa desde la primera a la segunda y tercera dosis, además de ser elevado. Por lo que hay fuerza de asociación y gradualidad de la respuesta, que confirma causalidad. 

✔ Un estudio en Kaiser Permanente NorthWest revisó historias clínicas 146.785 pacientes vacunados, de entre 12 y 39 años, con dos dos dosis de vacunas ARNm, estimando la incidencia de miocarditis en 9.54 casos por 100.000 dosis. La incidencia entre varones de entre 12 y 17 años fue de 37.7 por 100.000 dosis y en hombres entre 18 y 24 años fue de 53.7 por 100.000.

✔ Un estudio en pacientes inmunocomprometidos no encontró diferencias en la incidencia o características de miocarditis comparándolo con la población general (18).

✔ En Finlandia, Suecia, Noruega y Dinamarca entre diciembre de 2020 y octubre de 2021. hombres jóvenes de 16 a 24 años después de la segunda dosis 5.3 eventos por 100,000 vacunados después de la segunda dosis de Pfizer, y 13.8 por 100,000 vacunados después de la segunda dosis de la vacuna Moderna.

En resumen: 

• Vacunar puede reducir la incidencia de miocarditis por Covid-19 hasta en un 86%
  
• La incidencia de miocarditis es muy rara y oscila entre 1.5 a 2.7 casos por 100.000 vacunados y aparece en general en la primer semana tras una segunda dosis.
• La incidencia varía entre distintos estudios porque los criterios diagnósticos son distintos.
  
• Pero en aquellos que se infectaron con Covid-19 la incidencia de miocarditis fue de 35 a 40 veces más.
• Sin embargo, hay grupos en los que la incidencia puede ser entre 15 y 30 por 100.000 vacunados (diez veces más que en la población general). En especial si estos son varones de entre 16 y 30 años (15 veces más que en mujeres), luego de una segunda dosis (14 veces más que con la primera dosis) y en particular si esa dósis fue antes de los 30 días de la primera.
• La miocarditis aparece en vacunas ARNm y más frecuentemente con la vacuna de Moderna. Por lo que un comité del CDC recomienda extender el intervalo interdosis a 8 semanas en jóvenes y adolescentes.
  
• La incidencia de miocarditis por padecer Covid-19 es de 6 veces más. 
  

Todos estos datos son consistentes, y lo esperable es que se vayan consolidando con el tiempo. En octubre de 2021 tres países nórdicos aplicaron el "principio de precaución" en relación a una vacuna ARNm en adolescentes y menores de 30 años, lo cual parece justificado según los últimos estudios que reportaban que era 5 veces más frecuente con esa vacuna, que con otra ARNm (15, 17). 

En estos días y habiéndose autorizado la vacunación con una dosis adicional en adolescentes en Estados Unidos, la FDA aseguró que esta no aumenta el riesgo de efectos adversos y los datos iniciales en el VAERS parecen confirmarlo en Enero de 2022. (nota de la FDA el 3 enero 2022)

Aun así el riesgo de miocarditis es extremadamente bajo. Para quienes no están acostumbrados a las estadísticas habrán notado que se mide en relación a 100.000 o 1 millón de vacunados, ya que al ser un efecto muy raro necesita un denominador más grande para mostrarlo. 

Los médicos pensamos que se entiende mejor que si se dijera una incidencia de 0.00015, aparte de que resulta más fácil decir 15 por millón de dosis. A mi me gusta compararlo con la incidencia de muertes por accidente de tránsito en Argentina, un evento que es raro, pero más frecuente, aunque aparezca siempre en las noticias, y que fue de 1.550 por millón de personas en el 2019. De todas maneras los humanos no somos muy buenos valorando probabilidades, y está demostrado con la gran cantidad de gente que juega a la lotería, o incluso la mala valoración que hizo Robin Fransman, un economista holandés, conocido activista antivacunas y que murió a fines de 2021 con solo 53 años y por Covid-19.

En momentos de alta circulación viral como en esta epidemia sigue siendo seguro vacunar , pero para reducir todavía más la incidencia de miocarditis debiera considerarse la aplicación de vacunas con otras tecnologías en varones adolescentes y jóvenes o bien diferir la aplicación más allá de un mes.

Referencias

1. Revisión sistemática de seguridad y eficacia de varias vacunas: Fan YJ, Chan KH, Hung IF. Safety and Efficacy of COVID-19 Vaccines: A Systematic Review and Meta-Analysis of Different Vaccines at Phase 3. Vaccines (Basel). 2021 Sep 4;9(9):989. doi: 10.3390/vaccines9090989. PMID: 34579226; PMCID: PMC8473448. [Pubmed]

2. Estudio israelí en agosto de 2021 en: Barda N, Dagan N,  et al. Safety of the BNT162b2 mRNA Covid-19 Vaccine in a Nationwide Setting. N Engl J Med. 2021 Sep 16;385(12):1078-1090. doi: 10.1056/NEJMoa2110475. Epub 2021 Aug 25. 

3. Seguridad de 2 vacunas ARNm en Israel:  Mevorach D et al. Myocarditis after BNT162b2 mRNA Vaccine against Covid-19 in Israel. N Engl J Med. 2021 Dec 2;385(23):2140-2149. doi: 10.1056/NEJMoa2109730. Epub 2021 Oct 6.[Pubmed]

4.  Estudio en Kaiser Permanente, California, en: Simone A, Herald J, Chen A, Gulati N, Shen AY, Lewin B, Lee MS. Acute Myocarditis Following COVID-19 mRNA Vaccination in Adults Aged 18 Years or Older. JAMA Intern Med. 2021 Oct 4. doi: 10.1001/jamainternmed.2021.5511. Epub ahead of print. PMID: 34605853. [Pubmed] 

5. Informe de farmacovigilancia de Ontario. Marzo-Agosto 2021.

6. Mutual israelí: Witberg G, Barda N, Hoss S, Richter I et al. Myocarditis after Covid-19 Vaccination in a Large Health Care Organization. N Engl J Med. 2021 Oct 6. doi: 10.1056/NEJMoa2110737. Epub ahead of print. PMID: 34614329.

7. Cohorte sueca sobre eventos adversos, en: Adverse events of special interest for COVID-19 vaccines - background incidences vary by sex, age and time period and are affected by the pandemic. Fredrik Nyberg, Magnus Lindh, Lowie E.G.W. Vanfleteren, Niklas Hammar, Björn Wettermark, Johan Sundström, Ailiana Santosa, Brian K. Kirui, Magnus Gisslén. medRxiv 2021.10.04.21263507; doi: https://doi.org/10.110/2021.10.04.21263507

8. Otra cohorte de Ontario con 20 millones de dosis:  Epidemiology of myocarditis and pericarditis following mRNA vaccines in Ontario, Canada: by vaccine product, schedule and interval. Sarah A. Buchan, Chi Yon Seo, Caitlin Johnson, Sarah Alley, Jeffrey C. Kwong, Sharifa Nasreen, Andrew Calzavara, Diane Lu, Tara M. Harris, Kelly Yu, Sarah E. Wilson medRxiv 2021.12.02.21267156; doi: https://doi.org/10.1101/2021.12.02.21267156

9. Reporte de Hong-Kong, en: Comparisons of the risk of myopericarditis between COVID-19 patients and individuals receiving COVID-19 vaccines: a population-based study. Oscar Hou In Chou, Jiandong Zhou, Teddy Tai Loy Lee, Thompson Kot, Sharen Lee, Abraham Ka Chung Wai, Wing Tak Wong, Qingpeng Zhang, Shuk Han Cheng, Tong Liu, Vassilios S Vassiliou, Bernard Man Yung Cheung, Gary Tse. medRxiv 2021.12.13.21267730; doi: https://doi.org/10.1101/2021.12.13.21267730

10. Kula S, Canter B, Tunaoglu FS, Olgunturk R. Cardiac complications of vaccines. J Am Coll Cardiol. 2005 Apr 19;45(8):1309; author reply 1309-10. doi: 10.1016/j.jacc.2005.01.023. PMID: 15837276.

11. Pre-print de Moderna, sobre 151 millones de dosis y riesgo de miocarditis: Myocarditis After mRNA-1273 Vaccination: A Population-Based Analysis of 151 Million Vaccine Recipients Worldwide.Walter Straus, Veronica Urdaneta, Daina B. Esposito, James A. Mansi, Cesar Sanz Rodriguez, Paul Burton, Jose M. Vega. medRxiv 2021.11.11.21265536; doi: https://doi.org/10.1101/2021.11.11.21265536 

12.  Comparación entre miocarditis por Covid-19 y miocarditis por vacunas: Comparison of MIS-C Related Myocarditis, Classic Viral Myocarditis, and COVID-19 Vaccine related Myocarditis in Children. Trisha Patel, Michael Kelleman, Zachary West, Andrew Peter, Matthew Dove, Arene Butto, Matthew E. Oster. medRxiv 2021.10.05.21264581; doi: https://doi.org/10.1101/2021.10.05.21264581

13. Estudio sobre adolescentes desde el VAERS: SARS-CoV-2 mRNA Vaccination-Associated Myocarditis in Children Ages 12-17: A Stratified National Database Analysis. Tracy Beth Høeg, Allison Krug, Josh Stevenson, John Mandrola. medRxiv 2021.08.30.21262866; doi: https://doi.org/10.1101/2021.08.30.21262866

14. Dongngan T. Truong. Clinically suspected myocarditis temporally related to Covid-19 vaccination in adolescents and young adults. 6 Dic 2021. Circulation. https://bityl.co/A8qt

15. Decisión en paises nórdicos en: Paterlini M. Covid-19: Sweden, Norway, and Finland suspend use of Moderna vaccine in young people “as a precaution” BMJ 2021; 375 :n2477 doi:10.1136/bmj.n2477 [Texto completo]

16. Informe de farmacovigilancia de la Agencia Española del Medicamento. 20 de diciembre 2021. https://bityl.co/ABEp 

17. Estudio Danés con casi 5 millones de personas, encuentra 5 veces más miocarditis en vacunados con la vacuna de Moderna que con la de Pfizer, en: Husby A, Hansen J V, Fosbøl E, Thiesson E M, Madsen M, Thomsen R W et al. SARS-CoV-2 vaccination and myocarditis or myopericarditis: population based cohort study BMJ 2021; 375 :e068665 doi:10.1136/bmj-2021-068665. También comentado por la Asoc.Española de Pediatría aqui.

18. Estudio de miocarditis/pericarditis por vacuna en inmunodeprimidos, en: Systematic review of spontaneous reports of myocarditis and pericarditis in transplant recipients and immunocompromised patients following COVID-19 mRNA vaccination. Samantha Lane, Alison Yeomans, Saad Shakir. medRxiv 2021.12.20.21268102; doi: https://doi.org/10.1101/2021.12.20.21268102

19. Revisión sistemática sobre la clínica, casi todos los casos son leves y transitorios, en:  Systematic review of cardiac adverse effects in children and young people under 18 years of age after SARS-CoV-2 vaccination. Joana Cruz, Amedine Duret, Rachel Harwood, Lorna K. Fraser, Caroline B. Jones, Joseph Ward, Elizabeth Whittaker, Simon E. Kenny, Russell M. Viner. medRxiv 2021.12.06.21267339; doi: https://doi.org/10.1101/2021.12.06.21267339 

20. Mayor riesgo de miocarditis en segunda dosis de vacuna Moderna, en: Risk of myocarditis following sequential COVID-19 vaccinations by age and sex. Martina Patone, Winnie Xue Mei, Lahiru Handunnetthi, Sharon Dixon, Francesco Zaccardi, Manu Shankar-Hari, Peter Watkinson, Kamlesh Khunti, Anthony Harnden, Carol AC Coupland, Keith M. Channon, Nicholas L Mills, Aziz Sheikh, Julia Hippisley-Cox. medRxiv 2021.12.23.21268276; doi: https://doi.org/10.1101/2021.12.23.21268276  y también publicado en Nature.

21. Riesgo de miocarditis en Kaiser Permanente NorthWest, en: Risk of Myopericarditis following COVID-19 mRNA vaccination in a Large Integrated Health System: A Comparison of Completeness and Timeliness of Two Methods. Katie Sharff, David M Dancoes, Jodi L Longueil, Eric S Johnson, Paul F Lewis. medRxiv 2021.12.21.21268209; doi: https://doi.org/10.1101/2021.12.21.21268209

22. Este estudio no muestra diferencias entre vacunados y no vacunados:  Klein NP, Lewis N, Goddard K, et al. Surveillance for Adverse Events After COVID-19 mRNA Vaccination. JAMA. 2021;326(14):1390–1399. doi:10.1001/jama.2021.15072

23. Una tasa muy baja de 1.3 por 10 millones de vacunados en: Expected Rates of Select Adverse Events following Immunization for COVID-19 Vaccine Safety Monitoring. Winston E. Abara, Julianne Gee, Yi Mu, Mark Deloray, Tun Ye, David K. Shay, Tom Shimabukuro. medRxiv 2021.08.31.21262919; doi: https://doi.org/10.1101/2021.08.31.21262919

23. Miocarditis en pacientes internados con Covid-19. Sociedad Argentina de Cardiología. 

Clínica Mayo, de 259.352 pacientes con Covid-19 , 383 padecieron miocarditis (0.01%), la mortalidad por miocarditis fue menor que por otras causas, aunque mayor en pacientes con otras comorbilidades. En: Annie FH, Alkhaimy H, Nanjundappa A, Elashery A. Association between Myocarditis and Mortality in COVID-19 Patients in a Large Registry. Mayo Clinic Proceedings: Innovations, Quality & Outcomes 2021:S2542454821001806. https://doi.org/10.1016/j.mayocpiqo.2021.12.006.

Enero 2022

Reporte del CDC en niños y adolescentes (vac. Pfizer) 1.4 casos por 100.000 en adolescentes y 0.13 en niños entre 5 y 11 años. En niños varones después de su segunda dosis entre 5 y 11 años fue de 0.43, entre 12 y 15 años de 4.57 y entre 16 y 17 años de 70.2 casos por 100.000. Con tercera dosis luego de 976.882 dosis se observaron 4 casos (0.4 por 100.000 mil) y sobre 47.000 dosis entre los 16 y 24 años una incidencia de 8.5 casos por 100.000  https://www.cdc.gov/vaccines/acip/meetings/downloads/slides-2022-01-05/02-COVID-Su-508.pdf

En esta serie que incluyó casos de diciembre de 2020 a agosto de 2021, los autores compararon la incidencia de complicaciones cardíacas entre los receptores de vacunas basadas en adenovirus (más de 20 millones), vacunas basadas en ARNm (más de 18 millones) y los que no recibieron ninguna vacuna (más de 3 millones). En los 28 días posteriores a la vacunación o el diagnóstico, los autores estimaron dos casos adicionales de miocarditis por millón para los receptores de vacunas basadas en adenovirus, un caso por millón para los receptores de vacunas de ARNm y seis casos por millón en personas no vacunadas diagnosticadas con covid, en: Patone M, Mei XW, Handunnetthi L, et al. Risks of myocarditis, pericarditis, and cardiac arrhythmias associated with COVID-19 vaccination or SARS-CoV-2 infection [published online ahead of print, 2021 Dec 14]. Nat Med. 2021;10.1038/s41591-021-01630-0. https://www.nature.com/articles/s41591-021-01630-0

En este estudio descriptivo de 1626 casos de miocarditis en un sistema nacional de notificación pasiva (VAERS) las tasas brutas de notificación dentro de los 7 días posteriores a la vacunación excedieron las tasas esperadas en múltiples estratos de edad y sexo. Las tasas de casos de miocarditis fueron más altas después de la segunda dosis de vacunación en varones adolescentes de 12 a 15 años (71 por millón de dosis de la vacuna Pfizer), en varones adolescentes de 16 a 17 años (106 por millón de dosis de la vacuna Pfizer), y en hombres jóvenes de 18 a 24 años (52 y 56 por millón de dosis de la vacuna Pfizer y la vacuna Moderna, respectivamente), en: Oster ME, Shay DK, Su JR, et al. Myocarditis Cases Reported After mRNA-Based COVID-19 Vaccination in the US From December 2020 to August 2021. JAMA. 2022;327(4):331–340. doi:10.1001/jama.2021.24110

Incidencia de 0.56 y 8.09 x 100K tras primera y segunda dosis en varones en Israel, en: Mevorach D, Anis E, Cedar N, Hasin T, Bromberg M, Goldberg L, Parnasa E, Dichtiar R, Hershkovitz Y, Ash N, Green MS, Keinan-Boker L, Alroy-Preis S. Myocarditis after BNT162b2 Vaccination in Israeli Adolescents. N Engl J Med. 2022 Jan 26. doi: 10.1056/NEJMc2116999. Epub ahead of print. PMID: 35081295. [Texto completo]

 

Febrero 2022

 

En Italia sobre 2.861.809 personas vacunadas con Pfizer, Moderna y JNJ, entre 12 y 39 años en: Post-marketing active surveillance of myocarditis and pericarditis following vaccination with COVID-19 mRNA vaccines in persons aged 12-39 years in Italy: a multi-database, self-controlled case series study. Marco Massari, Stefania Spila-Alegiani, Cristina Morciano, et al. medRxiv 2022.02.07.22270020; doi: https://doi.org/10.1101/2022.02.07.22270020

 

Pacientes entre 18 y 39 años que recibieron una dosis adicional. 65785 pacientes de los cuales se encontraron 6 eventos. Incidencia de 9.1 por 100.000 más alta en varones (14.7) con buena evolución. Los 6 pacientes habian recibido un esquema inicial de la vacuna de Pfizer, en: 

Surveillance of Myopericarditis following COVID-19 Booster Dose Vaccination in a Large Integrated Health System. Katie A Sharff, David M Dancoes, Jodi L Longueil, Paul F Lewis, Eric S Johnson. medRxiv 2022.02.08.22270635; doi: https://doi.org/10.1101/2022.02.08.22270635

 

Revisión sistemática confirmando las conclusiones: Myocarditis and Pericarditis following COVID-19 Vaccination: Evidence Syntheses on Incidence, Risk Factors, Natural History, and Hypothesized Mechanisms. Jennifer Pillay, Lindsay Gaudet, Aireen Wingert, Liza Bialy, Andrew S Mackie, Ian Paterson, Lisa Hartling. medRxiv 2022.02.28.22271643; doi: https://doi.org/10.1101/2022.02.28.22271643   

 

Marzo 2022

 

Reporte de 3ra dosis en adolescentes desde VAERS 11.4 casos por millón:  Hause AM, Baggs J, Marquez P, et al. Safety Monitoring of COVID-19 Vaccine Booster Doses Among Persons Aged 12–17 Years — United States, December 9, 2021–February 20, 2022. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2022;71:347–351. DOI: http://dx.doi.org/10.15585/mmwr.mm7109e2external icon

 

Risk of myocarditis and pericarditis following COVID-19 vaccination in England and Wales

Samanatha Ip, Fatemeh Torabi, Spiros Denaxas, Ashley Akbari, Hoda Abbasizanjani, Rochelle Knight, Jennifer Anne Cooper, Rachel Denholm, Spencer Keene, Thomas Bolton, Sam Hollings, Efosa Omigi, Teri-Louise North, Arun Karthikeyan Suseeladevi, Emanuele Di Angelantonio, Kamlesh Khunti, Jonathan A C Sterne, Cathie Sudlow, William Whiteley, Angela Wood, Venexia Walker, British Heart Foundation Data Science Centre (HDR UK) CVD-COVID-UK/COVID-IMPACT Consortium, UK Covid-19 Longitudinal Health and Wellbeing National Core Study, UK Covid-19 Data and Connectivity National Core Study. medRxiv 2022.03.06.21267462; doi: https://doi.org/10.1101/2022.03.06.21267462 

Riesgo de miocarditis tras tercera dosis de Pfizer en Israel 5.5 casos por 100,000 dosis. Pero en varones entre 18 y 24 años a las dos semanas de la dosis fue de 11.25 por 100,000 casos a as dos semanas de la tercer dosis: En: Friedensohn L, Levin D, Fadlon-Derai M, et al. Myocarditis Following a Third BNT162b2 Vaccination Dose in Military Recruits in Israel. JAMA. Published online March 17, 2022. doi:10.1001/jama.2022.4425. 

Revisión sistemática, sobre síntomas en general Global Reports of Myocarditis Following COVID-19 Vaccination: A Systematic Review and Meta-Analysis.  Sirwan Khalid Ahmed, Mona Gamal Mohamed, Rawand Abdulrahman Essa, Eman Abdelazizi Ahmed Rashad, Peshraw Khdir Ibrahim, Awat Alla Khdir, Zhiar Hussen Wsu. medRxiv 2022.03.27.22273007; doi: https://doi.org/10.1101/2022.03.27.22273007

Abril 2022

En VAERS se identificó una tasa de 11.4 casos por millón entre adolescentes entre 12 a 17 años. Allí la tasa de incidencia es de 70.7 luego de la segunda dosis y de 105.9 por millón entre los 16 y 17 años. Kuehn BM. Myocarditis Adverse Event Less Common After COVID-19 Vaccine Booster. JAMA. 2022;327(14):1324. doi:10.1001/jama.2022.4582

La incidencia en más de 200 millones de dosis de distintas vacunas muestra que la miocarditis fue más frecuente con la vacuna antivariólica 132 casos por millón de dosis. No hubo diferencia entre las vacunas de covid-19 y las de influenza. Tampoco encuentra diferencias en la mortalidad post-vacuna y reporta 7.8 muertes por millón de dosis. Aunque la incidencia encontrada parece haber sido más baja, de 18.2 por millón y reconoce los mismos grupos de riesgo que otros estudios. Ling RR, Ramanathan K, Tan FL, Tai BC, Somani J, Fisher D, MacLaren G. Myopericarditis following COVID-19 vaccination and non-COVID-19 vaccination: a systematic review and meta-analysis. Lancet Respir Med. 2022 Apr 11:S2213-2600(22)00059-5. doi: 10.1016/S2213-2600(22)00059-5. este artículo también fue comentado aquí

En  23 millones de personas en países nórdicos. Karlstad Ø, Hovi P, Husby A, et al. SARS-CoV-2 Vaccination and Myocarditis in a Nordic Cohort Study of 23 Million Residents. JAMA Cardiol. Published online April 20, 2022. doi:10.1001/jamacardio.2022.0583

 

Incidencia de 4.8 por millón en VAERS, niños de 5 a 11 años que recibieron Pfizer. Pediatrics. 20 de mayo 2022

Lane S, Yeomans A, Shakir S

Reports of myocarditis and pericarditis following mRNA COVID-19 vaccination: a systematic review of spontaneously reported data from the UK, Europe and the USA and of the scientific literature

BMJ Open 2022;12:e059223. doi: 10.1136/bmjopen-2021-059223

Junio 2022

Straus W, Urdaneta V, Esposito DB, Mansi JA, Rodriguez CS, Burton P, Vega JM. Analysis of Myocarditis Among 252 Million mRNA-1273 Recipients Worldwide. Clin Infect Dis. 2022 Jun 6:ciac446. doi: 10.1093/cid/ciac446.

Wong HL, Hu M, Zhou CK, Lloyd PC, Amend KL, Beachler DC, Secora A, McMahill-Walraven CN, Lu Y, Wu Y, Ogilvie RP, Reich C, Djibo DA, Wan Z, Seeger JD, Akhtar S, Jiao Y, Chillarige Y, Do R, Hornberger J, Obidi J, Forshee R, Shoaibi A, Anderson SA. Risk of myocarditis and pericarditis after the COVID-19 mRNA vaccination in the USA: a cohort study in claims databases. Lancet. 2022 Jun 11;399(10342):2191-2199. doi: 10.1016/S0140-6736(22)00791-7. PMID: 35691322; PMCID: PMC9183215.Hiu Lee Wuong. The Lancet 10-6-2022

Buchan SA, Seo CY, Johnson C, et al. Epidemiology of Myocarditis and Pericarditis Following mRNA Vaccination by Vaccine Product, Schedule, and Interdose Interval Among Adolescents and Adults in Ontario, Canada. JAMA Netw Open. 2022;5(6):e2218505. doi:10.1001/jamanetworkopen.2022.18505 y su editorial en el mismo número de JAMA Weintraub ES, Oster ME, Klein NP. Myocarditis or Pericarditis Following mRNA COVID-19 Vaccination. JAMA Netw Open. 2022;5(6):e2218512. doi:10.1001/jamanetworkopen.2022.18512

Este artículo Francés, cuestiona que solo el incremento de la incidencia se dé solo en hombres. Le Vu, S., Bertrand, M., Jabagi, MJ. et al. Age and sex-specific risks of myocarditis and pericarditis following Covid-19 messenger RNA vaccines. Nat Commun 13, 3633 (2022). https://doi.org/10.1038/s41467-022-31401-5

Esta revisión de 46 estudios confirma los hallazgos con dos y tres dosis. Pillay J, Gaudet L, Wingert A, Bialy L, Mackie A S, Paterson D I et al. Incidence, risk factors, natural history, and hypothesised mechanisms of myocarditis and pericarditis following covid-19 vaccination: living evidence syntheses and review BMJ 2022; 378 :e069445 doi:10.1136/bmj-2021-069445

3ra. Dosis Mevorach, D., Anis, E., Cedar, N., Hasin, T., Bromberg, M., Goldberg, L., Levi, N., Perzon, O., Magadle, N., Barhoum, B., Parnassa, E., Dichtiar, R., Hershkovitz, Y., Green, M. S., Ash, N., Keinan-Boker, L., & Alroy-Preis, S. (2022). Myocarditis after BNT162b2 COVID-19 third booster vaccine in Israel. Circulation, 146(10), 802–804. https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.122.060961

Thurner, L., Kessel, C., Fadle, N., Regitz, E., Seidel, F., Kindermann, I., Lohse, S., Kos, I., Tschöpe, C., Kheiroddin, P., Kiblboeck, D., Hoffmann, M.-C., Bette, B., Carbon, G., Cetin, O., Preuss, K.-D., Christofyllakis, K., Bittenbring, J. T., Pickardt, T., … Klingel, K. (2022). IL-1RA antibodies in myocarditis after SARS-CoV-2 vaccination. The New England Journal of Medicine. https://doi.org/10.1056/nejmc2205667

Octubre: Khan Z, Pabani UK, Gul A, Muhammad SA, Yousif Y, Abumedian M, Elmahdi O, Gupta A. COVID-19 Vaccine-Induced Myocarditis: A Systemic Review and Literature Search. Cureus. 2022 Jul 28;14(7):e27408. doi: 10.7759/cureus.27408. 

Gao J, Feng L, Li Y, et al. A Systematic Review and Meta-analysis of the Association Between SARS-CoV-2 Vaccination and Myocarditis or Pericarditis. Am J Prev Med. 2022 Sep 26. pii: S0749-3797(22)00453-6. doi: 10.1016/j.amepre.2022.09.002

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