El estudio que comento fue observacional y analizó una cohorte en forma retrospectiva con un año de seguimiento de registros médicos anónimos de 9324 pacientes con
demencia, de 65 años o más que vivían en Inglaterra en 2016. El promedio de edad fue de 84 años y 2/3 eran mujeres.
Se incluyeron personas diagnosticadas con demencia en cualquier momento antes de la fecha de inicio del estudio y se excluyeron las personas con demencia de inicio joven o formas raras de demencia, incluida la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob, la demencia frontotemporal y la enfermedad de Huntington, ya que se trata de presentaciones distintas de la demencia.
Antecedentes: Una mayor continuidad de la atención del médico de cabecera, es decir, consultar al mismo médico constantemente, puede mejorar las relaciones médico-paciente y aumentar la calidad de la atención; sin embargo, sus efectos en pacientes con demencia son en su mayoría desconocidos.
La demencia afecta al 2 % de las personas de 65 años y a más del 30% de las personas mayores de 85 años. Los pacientes a los que se les diagnostica demencia a menudo tienen problemas de salud adicionales que complican los planes de tratamiento, lo que los coloca en mayor riesgo de polimedicación y prescripción potencialmente inapropiada, y son más dependientes de los servicios de salud. La continuidad de la atención del médico de cabecera (AMMC) se refiere a la atención a lo largo del tiempo por el mismo médico de familia. La continuidad de la atención fomenta una buena relación de trabajo entre el paciente y el médico, y un sentido de responsabilidad. Mejorar la atención a los pacientes con demencia se considera una prioridad para la prestación de atención médica. Sin embargo, hay evidencia limitada disponible sobre la relación entre la AMMC, el tratamiento y los resultados de salud en la demencia. Se analizaron los datos de Clinical Practice Research Datalink (CPRD, una gran base de datos de registros de pacientes de práctica general) para investigar el impacto de la atención médica continua por médicos de cabecera en el tratamiento y los resultados de salud en pacientes con demencia.
Objetivo: Estimar las asociaciones entre la atención médica continuada por médicos de cabeceras con la prescripción potencialmente inapropiada y con la incidencia de resultados adversos para la salud en pacientes con demencia.
Método: La medición de los cuidados provistos por los médicos de familia incluyeron los índices de proveedor habitual de atención (UPC), Bice-Boxerman Continuity of Care (BB) y Sequential Continuity (SECON). Se usaron modelos de regresión, y análisis de supervivencia calculando la incidencia de los eventos durante el seguimiento ajustado por edad, sexo, nivel de privación, comorbilidades y fragilidad.
Resultados
En los pacientes que se expusieron a mayor continuidad de la atención por médicos de familia se observó:
✔ Un 35 % menos de riesgo de delirio,
✔ 58% menos de riesgo de incontinencia
✔ y casi un 10% menos de riesgo de ingresos hospitalarios de urgencia en comparación con los que menos continuidad en la atención tuvieron.
✔ La polimedicación se observó en el 82% de los pacientes
✔ Y la potencial prescripción inadecuada de medicamentos se identificaron en el 75 % de los pacientes, respectivamente.
✔ Los pacientes tenían menos medicamentos recetados y menos prescripciones potencialmente inadecuadas, incluidos menos diuréticos de asa en pacientes con incontinencia, medicamentos que pueden causar estreñimiento y benzodiazepinas que incrementan el riesgo de caída.
Durante el seguimiento fallecieron casi el 20% de los pacientes. Se observaron también ingresos de urgencia al hospital (39%), seguida de caídas (8%), neumonía (8%), delirio (5%) e incontinencia (3%). La que menos se registró fue la osteoporosis (1%).
Se observó un gradiente de dosis-respuesta para los distintos grupos estudiados, lo que sugiere causalidad.
Los pacientes con demencia tienen un
mayor riesgo de desarrollar delirio, tres veces el riesgo de
incontinencia y casi un 50 % más de riesgo de ingreso hospitalario en
comparación con los pacientes sin demencia.
Por lo tanto, una reducción de riesgos a través de cuidados médicos por
médicos de cabecera puede ser particularmente beneficiosa.
El 92% de los pacientes en este estudio tenían comorbilidades. Los beneficios para la salud pueden
extenderse más allá de la prevención de eventos adversos para la salud, a
medida que aumenta la la continuidad de la atención también se ha
asociado con una progresión más lenta de las condiciones comórbidas.
Uso racional de medicamentos: Los pacientes tenían menos prescripciones que los grupos control (9.67 vs 5.31) y un 17% menos de riesgo de polifarmacia extrema. Los pacientes tuvieron significativamente menos casos de prescripciones inadecuadas. Además:
✔ Los pacientes tenían un 12% menos de probabilidad de que se les
prescribiera diuréticos de asa para el tratamiento de la hipertensión en
pacientes con incontinencia urinaria; estos diuréticos pueden exacerbar la incontinencia
✔ 25 % menos propensos a recibir benzodiazepinas y por ende riesgo de caídas,
✔ 7 % menos propensos a recibir fármacos que pueden causar estreñimiento;
✔ 15% menos probabilidad de recibir corticoides (distintos de las inyecciones intraarticulares periódicas para el dolor monoarticular) por osteoartritis.
Los niveles más altos de cuidados con médicos de cabecera se asociaron con una reducción en la incidencia de delirio, incontinencia y hospitalización de emergencia.
El delirio y la incontinencia son los resultados adversos en salud con mayor reducción del riesgo. Esto también puede explicar la reducción de las hospitalizaciones. Estos son hallazgos importantes para los pacientes con demencia, ya que el delirio a menudo conduce a la institucionalización, más ingresos hospitalarios y la muerte, y la incontinencia es una condición humillante que impone una carga significativa a los cuidadores. El estudio no lo dice directamente, aunque habla de utilización más racional de los medicamentos, pero seguramente se refiere al no uso de anticolinérgicos como la oxibutinina (para la incontinencia urinaria) u otros anticolinérgicos (neurolépticos, antiasmáticos, antiespasmódicos, etc.) en los grupos utilizados como controles, por lo que en estos pacientes menos (medicación) ciertamente sería más (salud). Los hallazgos del estudio actual son consistentes con estudios previos que afirman que una mayor continuidad de la atención del médico de cabecera se asocia con tasas reducidas de ingreso hospitalario para pacientes con demencia, y para pacientes mayores en general.
A diferencia de estudios previos no específicos de demencia, en este estudio no se encontró una asociación con la mortalidad por todas las causas; sin embargo, este estudio tuvo un seguimiento comparativamente corto de 1 año y los pacientes con demencia tienen tasas de mortalidad más altas, lo que puede haber afectado las estimaciones. Los hallazgos sobre la prescripción también son consistentes con los de los datos hospitalarios que encontraron que la continuidad de la atención se asoció con una reducción en las prescripciones de medicinas potencialmente inapropiada.
La continuidad de la atención es un paso importante para mejorar la atención de la demencia. Los pacientes con demencia son particularmente vulnerables a las presiones que actualmente se ejercen sobre las prácticas generales debido a la gran carga de trabajo, la financiación limitada y las dificultades de reclutamiento y, en tales circunstancias, estos pacientes pueden recibir estándares de atención más bajos. Aunque queda mucho por hacer, el priorizar a los pacientes con demencia mientras y permitirles acceder constantemente a su médico de cabecera designado, puede ayudar a prevenir problemas graves de salud, asi como contribuir a mejorar la gestión de medicamentos y, por extensión, conducen a una mejor salud y calidad de vida.
En definitiva la atención continuada por un mismo médico de cabecera de estos pacientes se asoció con menos efectos adversos en su salud y con menor número de prescripciones inadecuadas de medicamentos.
Referencias
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