Aunque dentro de la Medicina Familiar está bien establecido que la dualidad mente y cuerpo solo existe como una construcción teórica para entender problemas determinados, lo que llamamos "constructos", siempre es interesante repasar con ejemplos el tema. En este caso en la estrecha relación que existe entre los problemas de la piel y alteraciones de la conducta, como los desórdenes de ansiedad o del estado de ánimo.
En el artículo se menciona que la psiconeuroinmunoendocrinología aborda ese tema. La idea de mayor comprehensión por parte de una especialidad es buena, en cuanto esa especialidad le agregue a su práctica clínica una perspectiva social, una epistemología sistémica, el método epidemiológico y una mirada humanista, entre otras cosas, habrá inaugurado la medicina familiar. Pero ese no es el tema.
En el artículo se mencionan por ejemplo los vínculos entre psoriasis y problemas psiquiátricos. Una revisión sistemática en 2017, sobre más de 40 mil personas, revelaba que hasta en un 27% de los pacientes con psoriasis se podía diagnosticar depresión.
Algunos consideran que existe un mecanismo inflamatorio común entre ambas enfermedades. Lo que es plausible ya que tanto el sistema nervioso central como la piel comparten un origen embriológico común. Por lo que la mejoría de las lesiones cutáneas repercute en la mejoría de los síntomas depresivos. Si uno es causa del otro no parece ser relevante, lo que es importante es resaltar la necesidad de una atención integral de los pacientes.
Otra enfermedad que se menciona como íntimamente asociada con la depresión es la dermatitis atópica, pero aun no está clara la fuerza de asociación entre ambas.
También se menciona a la alopecía androgenética, pero también se ha vinculado fuertemente a la alopecia areata con depresión y con ansiedad.
Los trastornos de excoriación ya existen incluso en el manual de desordenes mentales o DSM-V, mientras que trastornos obsesivo-compulsivos pueden desencadenar una dermatitis en manos, por ejemplo por lavados excesivos, un hábito que se ha promovido durante la pandemia, aunque aun no se ha demostrado la efectividad del lavado de manos para disminuir el contagio por el SARS-CoV-2. De todas maneras, entre el personal de salud, sigue siendo esencial hacerlo entre paciente y paciente, porque existen múltiples gérmenes que se contagian por esta vía.
Pero aunque solo se mencionaron estos hay otros problemas en los que la asociación es clara para los médicos. Por ejemplo en las reacciones alérgicas que parecen agravarse con la ansiedad, o un herpes labial reactivarse frente a situaciones de stress. También se ha relacionado al stress como desencadenante de otros problemas como el efluvio telógeno.
La ansiedad se relaciona también con el liquen simplex (neurodermatitis), vulvodinia, glosodinia, prurito psicógeno y dermatitis seborreica. Otros problemas como el acné juvenil suelen angustiar mucho a los adolescentes y ser origen de aislamiento y bullying. Y por si fueran pocas estas asociaciones, también está documentado un diagnóstico más tardío y menor supervivencia del melanoma en mujeres y hombres solteros. Algo que Robert Rakel, un profesor de medicina de familia de la Universidad de Baylor, describió hace más de 40 años, y que realza la importancia de las interacciones sociales en los procesos de enfermar y morir.
La literatura abunda en modelos explicativos que describen la asociación. Por ejemplo destacando que un problema da origen al otro. La realidad es que desde el punto de vista operativo los problemas deben ser abordados integralmente. Todo circuito que se retroalimenta positivamente puede llegar a ser perjudicial. En términos llanos se trata de círculos viciosos que hay que evitar y detener. Para el paciente que consulta tampoco hay diferencia entre una cosa y otra ya que la experiencia de enfermar, lo que llamamos dolencia, es una e inseparable para el.
Sigmund Freud decía «Es de esperar que la fisiología y la química ofrezcan informaciones sorprendentes, y no nos es posible adivinar qué respuestas nos aportarán en una docena de años a las preguntas que les haremos. Podrían ser de tal índole que hicieran desaparecer por completo la estructura artificial de nuestras hipótesis». En estos casos el descubrimiento de mecanismos fisiopatológicos comunes nos hará más certeros en los tratamientos, pero aunque muchos crean que si, no resuelve la cuestión de primacía de lo biológico sobre lo psicológico. Es más hasta algunos al encontrar vías fisiopatológicas pueden reducirlo aun más a lo biológico, sin aceptar que quizás se trate de un epifenómeno. Aun así será un gran avance, porque como en todo sistema circular, donde un factor retroalimenta positivamente al otro, cualquier lugar donde se pueda incidir sobre ese círculo vicioso redundará en beneficio para el paciente.
Para decirlo todavía más claramente. no importa si las lesiones cutáneas dan lugar a ansiedad o depresión, o es al revés. Los dos problemas coexisten y se deben abordar en conjunto. Al paciente lo que le interesa es curarse.
Un gran acierto del artículo reside en destacar la presencia de otros actores en el tratamiento. Pero se debe ser precavido al intentar realizar la interconsulta con un psicólogo o psiquiatra, ya que todavía existe en nuestro país un gran prejuicio sobre la salud mental y estigma sobre los pacientes. Existe en los médicos y en los pacientes también, quienes más de uno nos dirán "que no están locos". Cuando el problema es grave o excede la capacidad resolutiva en la atención primaria las interconsultas deben ser realizada sin demoras.
La piel es el mayor órgano de nuestra anatomía, y también es nuestra "carta de presentación" social. Cualquier lesión visible para otros en la piel puede dar lugar a una disminución de la autoestima, aislamiento y también a mayor riesgo de exclusión social. No se necesita ser médico para saber esto.
Todos los problemas de salud se manifiestan en las grandes áreas que la ciencia ha fragmentado para abordar a las enfermedades y a las dolencias para ser estudiadas (física, mental, social y aun espiritual). No solo sucede con los problemas de la piel, aunque sin duda es en esta área parece que los esfuerzos por evidenciarlo, son mayores. Afortunadamente en Argentina mayor número de profesionales del ámbito "psi" ejercen prácticas vinculadas a las terapias sistémicas o a terapias cognitivas o conductuales con buenos resultados clínicos y en terapias breves y focalizadas.
Algunos de los problemas, tanto dermatológicos como depresión o ansiedad, se expresan también en otros órganos y sistemas, por lo que debemos indagar si existen otros problemas físicos agregados. Por ejemplo si hay dolores articulares que pudieran orientar a psoriasis sistémica.
Desde el punto de vista de la especialidad es necesario saber como dolencia y enfermedad se vivencian en el contexto familiar y también en el de las amistades. No solo ante problemas dermatológicos, sino en cada consulta.
Referencias
1. Guerra Tapia et al. El impacto emocional de la enfermedad dermatológica. Acta Dermosifiliográfica. 2015.
2. Sierra, Juan Carlos, Ortega, Virgilio, & Zubeidat, Ihab. (2003). Ansiedad, angustia y estrés: tres conceptos a diferenciar. Revista Mal Estar e Subjetividade, 3(1), 10-59. Visto el 4 de junio de 2022, de http://pepsic.bvsalud.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1518-61482003000100002&lng=pt&tlng=es.
Imágen: tatuaje del Manchester United. La piel antes como ahora como vehículo de mensajes y signos de pertenencia social.
