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4 de julio de 2022

Síndromes todavía inexplicables tras una infección

El virus del Covid-19 no es el único en su capacidad de provocar secuelas post-agudas ("Long Covid")ciertas infecciones agudas se han asociado durante mucho tiempo con una discapacidad crónica inexplicable en una minoría de pacientes. Estos síndromes de infección post aguda (PAIS, por sus siglas en inglés) representan una carga importante para la atención de la salud, pero existe una falta de comprensión de los mecanismos subyacentes, lo que representa un punto ciego importante en el campo de la medicina.
Descripción de los síndromes post-infección
✱ Síndrome de fatiga por fiebre Q, que sigue a la infección por la bacteria intracelular Coxiella burnetii
✱ Síndrome de fatiga posterior al dengue, que puede seguir a la infección por el virus del dengue transmitido por mosquitos
✱ Síntomas fatigantes y reumáticos en un subconjunto de personas infectadas con el virus Chikungunya , un virus transmitido por mosquitos que causa fiebre y dolor en las articulaciones en la fase aguda.
✱  Síndrome post poliomielitis , que puede surgir entre 15 y 40 años después de un ataque inicial de poliomielitis (de manera similar, algunos otros microbios neurotrópicos, como el virus del Nilo Occidental , pueden provocar efectos persistentes)
Durante mucho tiempo se han informado síntomas prolongados, debilitantes y crónicos en un subconjunto de pacientes después de infecciones comunes y típicamente no graves. Por ejemplo, después de la mononucleosis, una condición generalmente causada por el virus de Epstein-Barr, y después de un brote de Giardia lamblia , un parásito intestinal que suele causar una enfermedad intestinal aguda. De hecho, varios estudios identificaron la asociación de este brote de giardiasis con fatiga crónica, síndrome del intestino irritable y fibromialgia persistente durante muchos años.
Cierta evidencia sugiere la posibilidad de síntomas post-agudos similares después de infecciones con otros alfavirus artritogénicos, como el virus del río Ross. Y también existe preocupación por un síndrome después del Ebola.
Las opiniones expresadas en la literatura con respecto a la frecuencia y la validez del síndrome de la enfermedad de Lyme posterior al tratamiento están divididas. Aunque la evidencia sustancial apunta a la persistencia de artralgia, fatiga y alteraciones neurocognitivas subjetivas en una minoría de pacientes con enfermedad de Lyme después del tratamiento antibiótico recomendado, algunos de los primeros estudios no lograron caracterizar el episodio inicial de la enfermedad de Lyme con suficiente rigor.
Aunque las similitudes son considerables, parece haber diferencias en las frecuencias relativas de estos grupos de síntomas en los PAIS, lo que aparentemente refleja el tropismo del patógeno desencadenante o la patogénesis subyacente de la enfermedad aguda relacionada. Por ejemplo, las personas con síndrome de fatiga por fiebre Q o con quejas después de la mononucleosis infecciosa parecen enfatizar las exacerbaciones de los síntomas posteriores al esfuerzo y la fatiga que interfiere, mientras que las quejas de síntomas reumáticos son más prominentes en las secuelas posteriores a la Chikungunya y de Síndrome de Intestino Irritable en las posteriores a la giardiasis.
Limitaciones de los estudios
La investigación epidemiológica sobre los PAIS se enfrenta a la falta de comprensión mecánica y de marcadores objetivos plantea un problema importante. Por el momento, la mayoría de los estudios de investigación se basan en auto informes y medidas subjetivas, lo que se traduce en un mayor riesgo de sesgo. Además, los criterios de diagnóstico pueden variar entre los estudios y podrían ser objeto de controversia. La investigación básica sobre los procesos fisiopatológicos subyacentes y los marcadores diagnósticos objetivos se necesita con urgencia y debe priorizarse. Además en la mayoría de los estudios hace falta un grupo control. 
Algunos síntomas o características clínicas parecen ser desencadenantes específicos o más prevalentes en un síndrome que en otro, lo que enfatiza la necesidad de cohortes con un desencadenante infeccioso bien documentado. El cuadro clínico general de muchos PAIS a menudo se superpone con la presentación de EM/SFC o fibromialgia posinfecciosos, o se asemeja a otros trastornos fatigantes, neurológicos o reumáticos. La explotación de los conocimientos existentes sobre estas condiciones podría ayudar a guiar el progreso y el descubrimiento científico futuro en la atención clínica. Aunque la difusión del síndrome del Covid persistente ha puesto de relieve a otros síndromes prolongados que aparecían invisibilizados los recursos destinados a investigar, diagnosticar y eventualmente tratar a varios de estos síndromes son prácticamente nulos. 
Los perfiles de síntomas relativamente similares entre varios síndromes post infección, independientemente del agente infeccioso, así como la superposición de las características clínicas con la encefalomielitis miálgica/síndrome de fatiga crónica, sugieren la participación potencial de una etiopatogenia común. 

Esto afirma una revisión publicada en Nature en mayo de 2022 y que intenta contextualizar las secuelas del Covid persistente. En esta revisión Jan Chouka comenta lo que se sabe sobre los síndromes post agudos. Estos síndromes no habían adquirido relevancia hasta esta crisis del SARS-CoV-2 cuando el síndrome del Covid persistente se hizo conocido y reavivó el interés por las secuelas de otros gérmenes.

Las enfermedades infecciosas agudas se consideran comúnmente como eventos auto limitados que conducen a la resolución de los síntomas o a la muerte. Estos "residuos" de enfermedades infecciosas agudas se caracterizan por una falla inexplicable en la recuperación de la infección aguda, aunque hasta ahora los estudios de marcadores objetivos en su mayoría no han sido reveladores, y el patógeno rara vez permanece detectable por los métodos comúnmente utilizados.

Es notable que estos síndromes postagudos, especialmente cuando ocurre después de un Covid leve o moderado (en lugar de grave), comparte muchas similitudes con enfermedades crónicas desencadenadas por otros organismos patógenos, muchos de los cuales no han sido suficientemente explicados. Estos PAIS (Síndrome de  Infección Post Agudo) se caracterizan por un conjunto de síntomas centrales que se centran en la intolerancia al esfuerzo, niveles desproporcionados de fatiga, deterioro neurocognitivo y sensorial, síntomas similares a los de la gripe, sueño no reparador, mialgia/artralgia y una plétora de síntomas inespecíficos que a menudo están presentes pero que tienen una pronunciación variable. . Estas similitudes sugieren una fisiopatología unificadora que debe dilucidarse para comprender y manejar adecuadamente la discapacidad crónica post infecciosa.

Los investigadores excluyeron algunos síndromes mejor explicados que se sabe que ocurren después de la infección, incluido el síndrome de Guillain-Barré, el síndrome inflamatorio multisistémico en niños (MIS-C) asociado con COVID-19 o las raras secuelas posteriores al sarampión de encefalitis aguda tardía, y panencefalitis esclerosante subaguda (PEES)En cambio, se enfocaron en el conjunto inexplicable de discapacidades crónicas asociadas a infecciones que parecen notablemente consistentes en su presentación. 

La importancia de considerar la aparición de secuelas post-agudas, a veces con un retraso muy largo, después de enfermedades infecciosas es destacada por los estudios del síndrome post-polio donde el síndrome puede surgir entre 15 y 40 años después de un ataque inicial de poliomielitis. 
Varios estudios epidemiológicos que utilizan datos de registros de salud han buscado el registro posterior a la infección de un diagnóstico de EM/SFC como sustituto de las secuelas crónicas posteriores a la infección. Un estudio encontró que la infección por el virus de la influenza A pandémica H1N1/09 ​​(pero no la recepción de la vacuna) se asoció con un aumento de más del doble en el diagnóstico de EM/SFC en un registro de salud noruego. Una consecuencia de la encefalitis letárgica ha sido el Parkinson De manera similar, otro estudio de registro longitudinal identificó una asociación entre la infección por el virus de la varicela zoster y un mayor riesgo de diagnóstico de EM/SFC , lo que respalda el concepto de que la correlación entre la exposición a ciertas infecciones y el desarrollo de secuelas crónicas no es infrecuente.
Por último, una serie de casos publicada observó el desarrollo de EM/SFC en dos mujeres y un hombre después de una infección documentada con Coxsackie B, un enterovirus . Sin embargo, la posibilidad de una conexión entre los enterovirus y los SIPA no es nueva, ya que estos virus han estado implicados durante mucho tiempo en los primeros brotes de EM/SFC que ocurrieron entre las décadas de 1930 y 1960.
Síntomas y signos
Aunque la presentación clínica de los Síndromes es heterogénea, y a menudo incluye listas de síntomas largas y variadas, existe una superposición significativa y se pueden identificar varios grupos de síntomas característicos como un denominador común. Las principales manifestaciones incluyen un mal estado funcional general, intolerancia al esfuerzo, fatiga debilitante y sueño no reparador. Otros rasgos característicos incluyen deficiencias neurocognitivas y sensoriales, disautonomía, molestias musculoesqueléticas, síntomas similares a los de la gripe y otros sentimientos de enfermedad. Irritabilidad, cambios de humor y signos de depresión, así como una amplia gama de otros síntomas neurológicos e inmunológicos inespecíficos, están frecuentemente presentes.
Además, existen síntomas y signos específicos desencadenantes que pueden superponerse a las secuelas sistémicas. Por ejemplo, los síntomas y signos oculares son bien reconocidos en el síndrome post-ÉbolaLas condiciones inflamatorias crónicas del ojo, siendo la uveítis la más común, pueden aparecer durante períodos prolongados en los sobrevivientes del ébola y pueden conducir a la pérdida de la visión y otras complicaciones importantes. Los trastornos motores y la marcada debilidad muscular son característicos del síndrome post poliomielitis, así como del síndrome post virus del Nilo Occidental. Otro complejo único de síntomas comprende la anosmia y la ageusia persistentes, características que pueden persistir en las personas después de la exposición al SARS-CoV-2 durante muchos meses y que parecen ser relativamente independientes de la fatigante o dolorosa enfermedad sistémica. Estos hallazgos sugieren que, a diferencia de las secuelas sistémicas, las características clínicas específicas del desencadenante se correlacionan con el tropismo del patógeno y sus mecanismos de patogénesis.
Encefalomielitis Miálgica / Síndrome de Fatiga Crónica
Esta enfermedad se caracteriza por una intolerancia a al esfuerzo que se manifiesta principalmente como síntomas neurológicos e inmunológicos y se acompaña de fatiga crónica que no se alivia con el sueño o el descanso. Los pacientes con este trastorno experimentan un empeoramiento de los síntomas después de un esfuerzo físico, cognitivo o emocional por encima del límite tolerado. Estos episodios de empeoramiento de los síntomas se caracterizan por los términos "malestar postesfuerzo" o "exacerbación de los síntomas post esfuerzo" y pueden durar varios días, semanas o meses, e incluso pueden estar asociados con un deterioro irreversible. Otras características destacadas que se observan con frecuencia en la EM/SFC son las deficiencias neurocognitivas ("niebla mental"), sueño no reparador, dolor, trastornos sensoriales, problemas gastrointestinales, y diversas formas de disautonomía. 
Hasta el 75 % de los casos de EM/SFC informan un episodio similar a una infección que precede al inicio de la enfermedad.
Prevalencia y pronóstico
Es difícil sacar conclusiones definitivas sobre la precisión de las estimaciones de prevalencia y el pronóstico a largo plazo. Esto representa una grave brecha de datos en el conocimiento básico necesario para diseñar estudios clínicos y evaluar el impacto de las intervenciones sobre la aparición y el tratamiento de enfermedades crónicas y discapacidades después de exposiciones infecciosas. Aun así estudios del CDC informan de hasta un 16% de síntomas a los 6 meses y de hasta un 9% al año. Un estudio encontró una incidencia del síndrome de hasta el 4% a los dos años.
Un estudio australiano de vigilancia de atención primaria que supervisó los resultados a largo plazo después de la infección con Virus de Epstein Barr, C. burnetii y el virus del río Ross en 253 participantes prospectivamente seleccionados encontró prevalencia del síndrome de hasta el 9% al año. 
La observación longitudinal de una cohorte expuesta a un brote de fiebre Q en el Reino Unido, compuesta principalmente por hombres adultos, encontró que, 5 años después del brote, las características típicas del síndrome de fatiga por fiebre Q, como aumento de la sudoración, dificultad para respirar y visión borrosa, así como los diagnósticos de EM/SFC, fueron más frecuentes entre los 71 casos expuestos en comparación con los 142 controles emparejados por sexo y edadDiez años después del brote, las características relacionadas con la fatiga del síndrome de fatiga por fiebre Q todavía estaban presentes y los criterios de EM/SFC se cumplieron en el 19% de los casos en comparación con el 4% de los controles.
La variabilidad en la prevalencia que se encuentra para distintas enfermedades podría estar dada en los formularios que se utilizan para recabar la información. Pero también existen estudios de calidad de vida que señalan el problema en fiebre Q y tras Mononucleosis infecciosa por Epstein Barr.
Varios estudios investigaron los resultados a largo plazo de un brote bien caracterizado de Giardia transmitida por el agua en Noruega. En una cohorte de 576 participantes expuestos, la prevalencia de Síndrome de Intestino Irritable postinfeccioso después de este brote fue de hasta un 43 % a los 10 años de seguimiento, mientras que la prevalencia de fatiga crónica llegó al 26% a los 10 años después de la infección. Para el contexto, se informa que la prevalencia del Síndrome de Intestino Irritable en la población general es de alrededor del 11 %, y la prevalencia de EM/SFC generalmente se informa que es inferior al 1 % , aunque las tasas varían según el diagnóstico . criterios y método de evaluación. Es importante tener en cuenta que estos resultados se basan en un solo brote de Giardia y, por lo tanto, es posible que no se puedan generalizar.
Un estudio que examinó una cohorte de 128 personas después de la enfermedad de Lyme confirmada por cultivo informó que casi un 5% tenía síndrome postratamiento entre los 11 a 20 años después de contraer eritema migratorio (una erupción circular típica que ocurre en el sitio de la picadura de la garrapata)Sorprendentemente, un estudio de casos y controles de 61 casos y 26 controles encontró que los síntomas del síndrome postratamiento estaban asociados con la enfermedad de Lyme confirmada por médicos o laboratorios hasta por 27 años . También se informó que los síntomas posteriores a la Borrelia que simulan la fibromialgia, como dolor musculoesquelético, puntos sensibles, disestesias, dificultades de memoria y fatiga debilitante, persistieron en algunas personas durante al menos 10 añosAdemás, se encontró que el síndrome post-Ébola o las secuelas post-chikungunya se asociaron con la infección inicial por períodos que van desde muchos meses hasta varios años en comparación con la prevalencia de esos síntomas en un grupo de control de individuos sanos.
Las secuelas de la epiemia de SARS entre 2002 y 2004 podrían dar alguna pista de que esperar con el Covid, ya que se trata en ambos casos de coronavirus. Según estudios recientes hay síntomas entre los 2 y 12 años entre un 10 a 20% de los casos. Por otra parte la fatiga parece ser el síntoma que más ha persistido, con un 19%. Un estudio a largo plazo de 233 sobrevivientes de SARS en Hong Kong informó que el 27 % cumplió con los criterios para EM/SFC 4 años después de la infección aguda . Otro estudio más pequeño de 21 trabajadores de la salud en Canadá que no pudieron regresar al trabajo de 1 a 3 años después de la infección por SARS debido a complicaciones de salud concluyó que los síntomas de estas personas se superponían con los síntomas de EM/SFC y fibromialgia. Hoy ya sabemos que, al menos en un estudio, se encontró que el 55% de pacientes con Covid que fueron hospitalizados en Wuhan tuvieron al menos un síntoma a los 2 años.
Patogenia
Los PAIS son en gran parte inexplicables y poco estudiados. Se pueden formular hipótesis sobre múltiples explicaciones biomédicas mutuamente no excluyentes para su patogenia, que por sí solas o en combinación podrían ser responsables del desarrollo de los síndromes. Estas hipótesis principales se describen en la imagen.
Conclusiones
Es de esperar que se asignen recursos a investigar estos problemas, así como una definición de cada uno de los síndromes, todavía el mismo Covid persistente recibe distintas definiciones que dificultan potencialmente su estudio. Es sabido que cuando no existe un tratamiento farmacológico específico, es más difícil conseguir  recursos para la investigación, pero la gran carga que existe sobre la calidad de vida de los pacientes parece innegable, y con ello a los sistemas de incapacidad de cada país. 
Aunque el artículo no lo menciona  la pandemia de la gripe de 1918 dejó tras de sí secuelas como la encefalitis letárgica o enfermedad del sueño. El 80% de los supervivientes de esa encefalitis acabaron desarrollando una enfermedad similar al Parkinson. Otras pandemias de gripe también dejaron secuelas aunque de menor intensidad.  También se ha visto síndrome post poliomielitis años después de haber sobrevivido a la enfermedad. Mucho más conocido son las secuelas del herpes zoster con su neuralgia post herpética, que afortunadamente es posible disminuir su incidencia con la vacunación.
Aunque se proponen servicios específicos de atención para estos pacientes, creemos que esto iría en detrimento de su calidad de atención. Por las características integrales que se necesita para el abordaje de estos pacientes, la asignación de médicos de cabecera a los mismos sin duda puede mejorar significativamente la calidad de vida y la morbilidad asociada de los mismos. 
Referencias
1. Choutka, J., Jansari, V., Hornig, M. et al. Unexplained post-acute infection syndromesNat Med 28, 911–923 (2022). https://doi.org/10.1038/s41591-022-01810-6

2. Sneller MC, Liang CJ, Marques AR, Chung JY, Shanbhag SM, Fontana JR, Raza H, Okeke O, Dewar RL, Higgins BP, Tolstenko K, Kwan RW, Gittens KR, Seamon CA, McCormack G, Shaw JS, Okpali GM, Law M, Trihemasava K, Kennedy BD, Shi V, Justement JS, Buckner CM, Blazkova J, Moir S, Chun TW, Lane HC. A Longitudinal Study of COVID-19 Sequelae and Immunity: Baseline Findings. Ann Intern Med. 2022 May 24:M21-4905. doi: 10.7326/M21-4905. Epub ahead of print. PMID: 35605238; PMCID: PMC9128805.

3.  Huang, L., Li, X., Gu, X., Zhang, H., Ren, L., Guo, L., Liu, M., Wang, Y., Cui, D., Wang, Y., Zhang, X., Shang, L., Zhong, J., Wang, X., Wang, J., & Cao, B. (2022). Health outcomes in people 2 years after surviving hospitalisation with COVID-19: a longitudinal cohort studyThe Lancet. Respiratory Medicine. https://doi.org/10.1016/S2213-2600(22)00126-6

4. Krishna BA, Lim EY, Mactavous L, et al. Evidence of previous SARS-CoV-2 infection in seronegative patients with long COVID. Ebiomedicine. 2022 Jun;81:104129. DOI: 10.1016/j.ebiom.2022.104129.

5. Epstein Barr y Esclerosis Múltiple He, R., Du, Y. & Wang, C. Epstein-Barr virus infection: the leading cause of multiple sclerosisSig Transduct Target Ther 7, 239 (2022). https://doi.org/10.1038/s41392-022-01100-0

21 de septiembre de 2021

Inmunidad de rebaño

Disminuir la diseminación del SARS-CoV-2 entre personas no vacunadas es uno de los efectos más deseados de las nuevas vacunas. La idea de alcanzar una inmunidad de grupo o rebaño, llegó temprano al pensamiento de médicos, gobiernos y personas en general, seguramente impulsado al principio por las propias estrategias de vacunación de los gobiernos, en particular el británico quien difundió la idea ampliamente.

La inmunidad de grupo se refiere a la disminución de la incidencia de casos de una enfermedad en las personas no vacunadas, como consecuencia de haberse desarrollado inmunidad natural o artificial en un grupo relevante de la población. Esta es entonces un término estadístico, que no necesariamente debe alcanzar un umbral para dispararse, ya que el mismo podría darse también en forma gradual.

Más allá de ser una idea atractiva, también es necesaria para aquellos que aún no tienen vacunas, como los menores de tres años, o en aquellos que no logran una inmunidad adecuada como los inmunodeprimidos. Se debe insistir en que el término es un fenómeno bioestadistico y no biológico como algunos pudieran pensar.

En algunas vacunas no se ha alcanzado, pero tenemos ya experiencia en el sarampión, la viruela y la poliomielitis en que la inmunidad de grupo ha funcionado y más aún, en el caso de la vacunación oral, con virus atenuados, para la polio (vacuna Sabin) queda muy claro que su administración elimina el estado de portador (genera Inmunoglobulina A en la mucosa intestinal del receptor tras ser administrada), por lo que todavia es utilizada en muchos paises. 

La mayoria de las vacunas para niños generan en cierto modo una protección para adultos mayores que no tuvieran inmunidad natural, o bien que perdieron su inmunidad por vacunas por el tiempo transcurrido. En algunos casos, como en la vacuna para el neumococo, se ha visto un incremento de otros serotipos más resistentes, que si bien no afectan a los niños podrian si afectar a ancianos. A esto se lo denomina "presión evolutiva", a lo cual debemos estar siempre atentos, ya que nuevos casos podrían aparecer en otros subgrupos poblacionales, asi como en inmunosuprimidos. 

Se asume que a mayor contagiosidad (mayor R0) de un determinado gérmen, mayor será el número de población necesario para vacunar para lograr este efecto. Se estima que en para el sarampión es de un 90%, y Fauci en Estados Unidos también ha dicho que ese valor debe alcanzar la cobertura de vacunación en el caso de la actual epidemia, lo que resulta todavia muy ambicioso para ese pais. Muchos pensaron que al llegar Israel al 60% de su población vacunada y comenzaron a disminuir los casos en el pais, esta inmunidad habia sido alcanzada, lo que posteriormente fue cuestionado y descartado (9). Otros paises que ahora tienen tasas de vacunación más altas que Israel, están teniendo un número cada vez más alto de casos, pero en algunos disminuyen las internaciones y las muertes. Es seguro que el tema es más complejo que el sólo porcentaje de vacunados en un pais. Vale recordar que Israel superó el 55% de cobertura en Abril de 2021, por lo que los motivos para el crecimiento de casos posterior pueden ser múltiples, como casi todo en medicina. En Israel se pudieran haber conjugado factores tan disímiles como el desvanecimiento de la eficacia (medida por el número de anticuerpos neutralizantes), desventaja del primer jugador (first mover disavantaged), hipercontagiosidad de la variante delta, 37% de su población sin vacunar al comenzar su última ola, corto espacio interdosis (3 semanas) que da lugar a una pérdida de la memoria de células B, menor dosis mRNA (30 µg vs Moderna 100 µg),  levantamiento temprano de medidas de restricción y un 17% de población no elegible para ser vacunada aún. Con la dosis de refuerzo a la población israelí ya no podremos saber lo que hubiera sucedido. De ser asi los paises que debieron aumentar el intervalo interdosis, por razones de abastecimiento, pudieran verse potencialmente e inesperadamente beneficiados, tal es el caso de Argentina.

En el caso de la epidemia por SARS-CoV-2 las vacunas podrian reducir la transmisión hasta en un 30%, en un estudio realizado británico realizado entre Diciembre 2020 y Marzo 2021 entre convivientes de trabajadores de la salud y hecha a conocer por una carta al editor en el NEJM el 8 de Septiembre de 2021. Ya otros estudios (3, 4, 5, 6, 7, 8) en todo el mundo, habian mostrado también una disminución de los contagios en un amplio rango entre 10% y un 90%, pero en todos los casos, al igual que en los de esta carta fueron realizados cuando la variante delta no era la dominante. Sabemos que la carga viral con esta variante es igual en vacunados que en no vacunados (1), y ahora se ha confirmado que las vacunas no disminuyen la transmisibilidad en esta variante.[Lancet] , lo que explica que el número de casos pueda aumentar, sin necesariamente aumentar los casos graves o la mortalidad. La relevancia en la práctica es que esto refuerza el hecho de que estar vacunado reduce pero no evita el riesgo de contagiar, lo que puede ser relevante, en momentos de gran circulación comunitaria por lo que pudiera seguir siendo necesario instaurar periodicamente medidas no farmacológicas. No sabemos aún cual será el desenlace, pero en principio esto debiera alertar para no dar una falsa sensación de seguridad a los vacunados y abandonar totalmente las medidas no farmacológicas que aún mantienen gran efectividad en términos de disminuir la morbimortalidad.

En definitiva, con una variante que suele llegar a los paises con una alta contagiosidad, mala memoria inmunitaria para las infecciones y vacunas que no está demostrado que disminuyan la transmisibilidad en forma significativa, será muy dificil alcanzar esta inmunidad de rebaño, para algunos efectos, cualquiera sea el grado de cobertura vacunal.

Se ha publicado que el porcentaje de personas con dudas para vacunarse en Estados Unidos cayó de un 24% en Julio al 14% en Septiembre, pero el porcentaje de vacunados no parece modificarse significativamente de un mes a otro. Este país ha comenzado a aplicar su dosis adicional, aunque claramente primero debiera reforzar sus estrategias para aumentar la cobertura en el tercio de su población que ni siquiera tienen una dosis, a la vez que mantiene una de las tasas de casos y muertes por millón de habitantes más altos de la región; y en términos absolutos la cantidad de muertos ha superado ya a la cantidad de muertos por la gripe española en 1918.

El aumento de la cobertura vacunal no es el único factor para alcanzar la inmunidad de rebaño, también incide el número de reproducción básico de la infección, la efectividad de las vacunas, la reactividad cruzada de las células T y la memoria inmunitaria. Sobre esto último es temprano aventurarse en cuanto tiempo permanece la inmunidad natural o la adquirida.

Como aumentar esta cobertura vacunal merece un abordaje más profundo. Pero no podemos esperar a que la inmunidad de rebaño aparezca, y tanto gobiernos,  como la sociedad entera, debieran redoblar sus esfuerzos para disminuir el número de indecisos. Asi como los organismos internacionales trabajar seriamente para disminuir la inequidad entre los paises, en estos y otros tantos recursos sanitarios. No se puede convocar en base a una supuesta solidaridad colectiva a futuro. Y si claramente enfatizar que los vacunados están utilizando mucho menos los servicios de emergencia, pero aún es posible saturar los servicios de salud, en cualquier lugar del mundo, con los no vacunados. 

Algunos académicos se han preguntado también cual es el rol de los inmunizados naturalmente, sólo en Argentina eso representa, para fines de Octubre, cerca de un 12% de la población, tomando las cifras oficiales. Y en Estados Unidos cerca de 46 millones de personas. La respuesta empírica, es que la mayoría de quienes padecieron la enfermedad se han vacunado. Mientras se sigue discutiendo cual es el verdadero lugar de la inmunidad natural y la inmunidad híbrida (post-infección más vacuna). Pero aún aunque hubiera una mínima fracción de ellos no vacunados debieran contribuir al porcentaje de inmunizados. Teniendo en cuenta que la inmunidad natural claramente reduce la posibilidad de reinfección (10). El único informe sobre esto lo comunicó la ciudad de Buenos Aires, donde el ministro Fernán Quirós aseguró tener un 89% de la población mayor de 18 años con anticuerpos protectores a fines de Octubre de 2021 (el 10% de los que viven en la ciudad son menores de 18 años) y en Reino Unido se detecta hasta un 94% en adultos. Las políticas globales de vacunación, a excepción de Francia, donde los que padecieron la enfermedad recibieron inicialmente una dosis, parecen haber ido en otra dirección.

Esperemos alcanzar esta inmunidad de grupo con estas vacunas, aunque difícilmente se logrará si las vacunas no ofrecen un mayor grado de protección contra la infección.

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Referencias

1. Griffin S. Covid-19: Fully vaccinated people can carry as much delta virus as unvaccinated people, data indicate doi:10.1136/bmj.n2074

2. Impact of BNT162b2 vaccination and isolation on SARS-CoV-2 transmission in Israeli households: an observational study. Maylis Layan, Mayan Gilboa, Tal Gonen, Miki Goldenfeld, Lilac Meltzer, Alessio Andronico, Nathanaël Hozé, Simon Cauchemez, Gili Regev-Yochay.

5. Harris RJ, Hall JA, Zaidi A, Andrews NJ, Dunbar JK, Dabrera G. Effect of Vaccination on Household Transmission of SARS-CoV-2 in England. N Engl J Med. 2021 Aug 19;385(8):759-760. doi: 10.1056/NEJMc2107717. Epub 2021 Jun 23. PMID: 34161702; PMCID: PMC8262621. https://doi.org/10.1056/NEJMc2107717

6. The indirect effect of mRNA-based Covid-19 vaccination on unvaccinated household members. Jussipekka Salo, Milla Hägg, Mika Kortelainen, Tuija Leino, Tanja Saxell, Markku Siikanen, Lauri Sääksvuori.

7. Lopez Bernal J, Andrews N, Gower C, Gallagher E, Simmons R, Thelwall S, Stowe J, Tessier E, Groves N, Dabrera G, Myers R, Campbell CNJ, Amirthalingam G, Edmunds M, Zambon M, Brown KE, Hopkins S, Chand M, Ramsay M. Effectiveness of Covid-19 Vaccines against the B.1.617.2 (Delta) Variant. N Engl J Med. 2021 Aug 12;385(7):585-594. doi: 10.1056/NEJMoa2108891. Epub 2021 Jul 21. PMID: 34289274; PMCID: PMC8314739. [Pubmed][Texto completo]

8. Viral infection and transmission in a large, well-traced outbreak caused by the SARS-CoV-2 Delta variant. Baisheng Li et al.

9. What pushed Israel out of herd immunity? Modeling COVID-19 spread of Delta and Waning immunity. Hilla De-Leon, Dvir Aran.

Nordström P, Ballin M, Nordström A. Association Between Risk of COVID-19 Infection in Nonimmune Individuals and COVID-19 Immunity in Their Family Members. JAMA Intern Med. 2021 Oct 11:e215814. doi: 10.1001/jamainternmed.2021.5814. Epub ahead of print. PMID: 34633407; PMCID: PMC8506298. [Pubmed]

13. Nuevo mecanismo de transmisión de anticuerpos por aerosoles. Evidence for Aerosol Transfer of SARS-CoV2-specific Humoral ImmunityRoss Kedl, Elena Hsieh, Thomas E Morrison, Gabriela Samayoa-Reyes, Siobhan Flaherty, Conner Jackson, Rosemary Rochford. 

14. David M Morens, Gregory K Folkers, Anthony S Fauci, The Concept of Classical Herd Immunity May Not Apply to COVID-19The Journal of Infectious Diseases, 2022;, jiac109, https://doi.org/10.1093/infdis/jiac109

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