El número de nacimientos anuales en Argentina es de alrededor de 623,000 nacidos vivos, aunque este número está disminuyendo sirve para dar una idea de la importancia del tema. Varios estudios destacan que las mujeres embarazadas tienen mayores probabilidades de enfermar gravemente por covid-19, de morir y también de comprometer la salud del recién nacido. En Argentina se promueve la vacunación a todas las mujeres embarazadas, en cualquier momento del embarazo y con una vacuna a virus inactivados, por tratarse de una tecnología ya utilizada con otras vacunas que forman parte del "calendario de vacunas" que promueve el Ministerio de Salud.
Aunque la información sobre vacunas en el embarazo es relevante, los datos son todavía escasos. La cobertura de vacunación en este grupo está entre un 18% a un 37%, con los mejores resultados en Israel y Reino Unido. La edad avanzada, la etnia, la confianza a las vacunas y el temor a enfermar son los mayores impulsos para la vacunación, pero la desconfianza hacia el gobierno, la infección durante el embarazo y el temor a los efectos adversos dan lugar a una mayor reticencia vacunal. No hay datos sobre Argentina.
¿Porqué es necesario prevenir el Covid en embarazadas?
Las infecciones de la mujer durante el embarazo comprometen la salud de la madre y el niño. Aumentan la probabilidad de internación de la madre y también su mortalidad, pero también incrementan el riesgo de parto prematuro, de cesáreas y de bajo peso al nacer del recién nacido. La probabilidad de parto prematuro se incrementa sobre todo en infecciones con aquellos gérmenes capaces de provocar corioamnionitis. Por lo que prevenir infecciones en este grupo tiene un doble propósito: reducir los riesgos de enfermar y morir, de la madre y del recién nacido. En el caso del Covid-19, no parece ser diferente. (Ferrara et al)
Se ha encontrado que después de ajustar las características demográficas, las comorbilidades y el tabaquismo, las personas con infección por SARS-CoV-2 tenían un riesgo de
✔ 2.45 veces mayor riesgo de morbilidad materna grave,
✔ 2.23 veces mayor riesgo de ser internada en cuidados intensivos
✔ 2 veces más riesgo de parto prematuro
✔ 3 veces más tromboembolismo venoso frente a personas sin SARS-CoV-2.
También hubo una asociación entre la infección por SARS-CoV-2 y un mayor riesgo de parto prematuro por indicación médica (2.5 veces más); parto prematuro espontáneo (1.6 veces más); y parto prematuro temprano (2.5 veces más), intermedio (HR, 2,18) y tardío (HR, 1,95). La hospitalización ocurrió en el 5,7 % de personas con infección por SARS-CoV-2. Se observó 7 veces mayor riesgo de hospitalización entre las mujeres con diabetes pre gestacional.
Las pacientes que padecen pre eclampsia y diabetes gestacional tienen mayor riesgo de desarrollar Covid grave.
En un estudio en Ontario las mujeres embarazadas mostraron un riesgo más marcado de hospitalización por Covid, comparadas con mujeres en edad fértil que no están embarazadas. La probabilidad de hospitalización se multiplica por 5, y las admisiones en UCI se incrementan en 6.58 veces, según un estudio en Ontario.
Otro estudio de la Universidad de Utah Health en Salt Lake City, sobre 14,104 pacientes embarazadas y en posparto, durante el 2020 el riesgo de padecer enfermedad grave por Covid fue el doble en embarazadas y este se asoció a un gran incremento de parto por cesárea.
Estudios como estos son los que sostienen que es necesario prevenir la enfermedad por SARS-CoV-2 en las embarazadas, para disminuir la morbimortalidad materna y perinatal.
Estos resultados son esperables ya que muchas otras infecciones, en particular durante el último trimestre del embarazo son capaces de provocar parto prematuro y por ende incrementar la mortalidad neonatal. Aunque la gran mayoría está de acuerdo con esto aun existen médicos promoviendo la "infección natural" como modo "natural" de inmunizarse.
Sin embargo hay escasos o nulos ensayos clínicos en este grupo
No sólo sobre vacunas, sino también sobre medicamentos en general, lo que no es una novedad, los ensayos clínicos sobre la seguridad y eficacia para este colectivo suelen estar ausentes y se toman como válidos resultados originados en varones adultos, que se extrapolan a este grupo particular. Esto ha sido puesto de relieve, nuevamente, por Manca et al en un artículo en The Lancet. Lo cierto es que parece haber más restricciones en incluir a un grupo de ellas en los ensayos clínicos, donde se aceptan voluntarios, que en la indicación de vacunarlas en forma generalizada. En el caso específico del covid, son muchas las parejas que no obtienen en tiempo y forma una gran cantidad de respuestas a este tema. E incluso los médicos no sabemos cuanto es el porcentaje de cobertura por estas vacunas en embarazadas.
¿Es seguro vacunar a embarazadas?
Aun así, algunos países no las incluyeron en principio, o no incluyeron a mujeres en el primer trimestre del embarazo. Ese fue el caso de Noruega, quien reportó que se habían vacunado 800 mujeres que no sabían que estaban embarazadas y en un estudio de casos y controles se observó que la vacunación no había afectado la continuidad del embarazo. Por ello hoy sabemos que las vacunas no provocan abortos.
También se sabe que la vacunación durante el embarazo no se asocia con el parto prematuro o con un parto pequeño para la edad gestacional (PEG) al nacer, según una investigación publicada en el MMWR del CDC de Estados Unidos.
Heather S. Lipkind, MD, de la Universidad de Yale en New Haven, Connecticut, y sus colegas compararon los riesgos de parto prematuro y bajo peso al nacer entre mujeres embarazadas vacunadas y no vacunadas con embarazos de gestación única e incluyeron a 46.079 mujeres embarazadas con nacidos vivos, de las cuales el 22% recibió una o más dosis de la vacuna COVID-19 durante el embarazo; El 98% por ciento se vacunó durante el segundo o tercer trimestre.
Las investigadoras no observaron asociación entre la vacunación COVID-19 durante el embarazo y el parto prematuro, ni con el bajo peso al nacer. Solo se pudo calcular para aquellas que se vacunaron durante el segundo o tercer trimestre de su embarazo.
Tampoco se notifican efectos adversos distintos a los de la misma población general para esa edad. Que son mayoritariamente leves. Recordemos que la miocarditis se da sobre todo en varones jóvenes, en general tras la segunda dosis de la vacuna de Moderna.
Estudios de seguridad como estos siguen apareciendo semanalmente desde no hace mucho tiempo, aunque son menos frecuentes de lo que todos quisiéramos, y los que no comento aquí los agrego en las referencias. En Argentina se utilizaron vacunas con virus inactivados y la vacunación se promueve durante todo el embarazo.
Inbal Goldshtein, Ph.D., de Maccabi Healthcare Services en Tel-Aviv, Israel, y sus colegas examinaron si la vacunación con la vacuna de Pfizer durante el embarazo se asocia con resultados neonatales y neonatales adversos entre los recién nacidos. El análisis incluyó 24,288 nacidos vivos en 2021.
Las investigadoras no observaron diferencias en las tasas de nacimientos prematuros entre los recién nacidos de madres expuestas y no expuestas a las vacunas, o bajo peso al nacer para la edad gestacional. Tampoco se observaron diferencias significativas en la incidencia de hospitalizaciones neonatales por todas las causas, hospitalizaciones posneonatales, anomalías congénitas, o mortalidad infantil temprana. Debe aclararse que las autoras reconocieron vínculos de interés con farmacéuticas, incluidas Pfizer y Johnson & Johnson.
Se ha observado un cambio de color de la leche materna en un mínimo porcentaje de mujeres que amamantan y que recibieron una vacuna ARNm, que no ha revestido importancia clínica en el seguimiento clínico.
En nuestro medio, Agustín Ciapponi et al realizaron una revisión rápida de la seguridad y también concluyeron que la evidencia preliminar señalaba que era seguro, pero que se requerían mayor cantidad de estudios, a la vez que era necesario vacunar a este grupo.
¿Hay informes de efectividad?
Los hay, pero son muy pocos, miremos:
La vacunación con dos dosis en embarazadas, en especial entre quienes se vacunaron en la segunda mitad de su embarazo, demostró reducir las hospitalizaciones en un 61% en lactantes menores de 6 meses. Según un estudio de caso y control, en 20 hospitales pediátricos, que incluyeron 379 bebés hospitalizados menores de 6 meses, 176 que enfermaron y 203 que no enfermaron, en un estudio liderado por Natasha B. Halasa, en Nashville.
Otro estudio importante es uno que encontró que los anticuerpos neutralizantes para el Covid eran más duraderos en bebes que cuyas madres se habían vacunado que en aquellas que se habían enfermado naturalmente.
Aunque el número de casos es pequeño a los 6 meses el 57% de los lactantes del grupo de madres vacunadas tenían anticuerpos frente al 8% en madres que se infectaron naturalmente.
Esto es relevante porque aunque se sabe que los niños menores de un año tienen mayor riesgo que otros niños de morir por la infección, aun no existen vacunas para este grupo, por lo cual constituye otra razón para que se promueva la vacunación durante el embarazo.
Un estudio en la mutual Clalit Health Services de Israel, mostró una efectividad a 56 días de un 95%, para disminuir la infección sintomática, pero fue realizado durante el predominio de la variante alfa, por lo que se estima que haya caído durante el predominio de las variantes delta y ómicron; pero resulta interesante que la efectividad para disminuir la hospitalización en embarazadas era del 87%. Este último número es importante porque en términos generales no se ha visto modificada la efectividad para efectos graves o mortalidad.
Finalmente un estudio escocés también calculó la efectividad en un 91% para disminuir las internaciones y un 98% para disminuir la internación en UCI.
Conclusión
No hay dudas que los riesgos de una infección en el embarazo pueden ser atenuados por la vacunación, sin embargo parece no haberse hecho mucho énfasis en esto durante la actual campaña de vacunación, por lo que la cobertura parece ser mucho menor a la deseada en todos los países.
Referencias
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Metz TD, Clifton RG, Hughes BL, et al. Association of SARS-CoV-2 Infection With Serious Maternal Morbidity and Mortality From Obstetric Complications. JAMA. Published online February 07, 2022. doi:10.1001/jama.2022.1190
3. Metz TD, Clifton RG, Hughes BL, Sandoval GJ, Grobman WA, Saade GR, Manuck TA, Longo M, Sowles A, Clark K, Simhan HN, Rouse DJ, Mendez-Figueroa H, Gyamfi-Bannerman C, Bailit JL, Costantine MM, Sehdev HM, Tita ATN, Macones GA; National Institute of Child Health and Human Development Maternal-Fetal Medicine Units (MFMU) Network. Association of SARS-CoV-2 Infection With Serious Maternal Morbidity and Mortality From Obstetric Complications. JAMA. 2022 Feb 22;327(8):748-759. doi: 10.1001/jama.2022.1190.
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7. Goldshtein I, Steinberg DM, Kuint J, et al. Association of BNT162b2 COVID-19 Vaccination During Pregnancy With Neonatal and Early Infant Outcomes. JAMA Pediatr. Published online February 10, 2022. doi:10.1001/jamapediatrics.2022.0001
8. Seguridad de las vacunas en embarazadas en Canadá: Safety of COVID-19 vaccines in pregnancy: a Canadian National Vaccine Safety (CANVAS) Network study.
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10. Pratama NR, Wafa IA, Budi DS, et al. mRNA Covid-19 vaccines in pregnancy: A systematic review. PLoS One. 2022 Feb 2;17(2):e0261350. doi: 10.1371/journal.pone.0261350. eCollection 2022
11. Anticuerpos a los 6 meses en niños Shook LL, Atyeo CG, Yonker LM, et al. Durability of Anti-Spike Antibodies in Infants After Maternal COVID-19 Vaccination or Natural Infection. JAMA. Published online February 07, 2022. doi:10.1001/jama.2022.1206
12. Ciapponi A, Bardach A, Mazzoni A, Alconada T, Anderson SA, Argento FJ, Ballivian J, Bok K, Comandé D, Erbelding E, Goucher E, Kampmann B, Karron R, Munoz FM, Palermo MC, Parker EPK, Rodriguez Cairoli F, Santa María V, Stergachis AS, Voss G, Xiong X, Zamora N, Zaraa S, Berrueta M, Buekens PM. Safety of components and platforms of COVID-19 vaccines considered for use in pregnancy: A rapid review. Vaccine. 2021 Sep 24;39(40):5891-5908. doi: 10.1016/j.vaccine.2021.08.034. Epub 2021 Aug 13. PMID: 34489131; PMCID: PMC8360993.
13. Dagan N, Barda N, Biron-Shental T, Makov-Assif M, Key C, Kohane IS, Hernán MA, Lipsitch M, Hernandez-Diaz S, Reis BY, Balicer RD. Effectiveness of the BNT162b2 mRNA COVID-19 vaccine in pregnancy. Nat Med. 2021 Oct;27(10):1693-1695. doi: 10.1038/s41591-021-01490-8. Epub 2021 Sep 7. PMID: 34493859.
- Magnus MC, Örtqvist AK, Dahlqwist E, et al. Association of SARS-CoV-2 Vaccination During Pregnancy With Pregnancy Outcomes. JAMA. 2020 March 24. doi:10.1001/jama.2022.3271. Online ahead of print. https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2790608
- The Commonwealth Fund. Health and Health Care for Women of Reproductive Age: How the United States Compares with Other High-Income Countries. Accessed April 6, 2022. https://www.commonwealthfund.org/publications/issue-briefs/2022/apr/health-and-health-care-women-reproductive-age
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Imágen: Sushaku Takaoka.
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