La mayoría de quienes leerán esto seguramente nunca harán una valoración con esta metodología, pero si son médicos o enfermeros, leerán guías de práctica clínica que la utilizan como el modo de valorar la evidencia. Por ello, y al menos por una vez, será bueno entender de que se trata, ya que su uso se ha universalizado.
Formas de evaluar la certeza de la evidencia han existido por muchos años (SIGN, Oxford, etc.) pero desde hace más de 10 años se va imponiendo, por consenso, el modelo Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation (GRADE).
En GRADE la certeza de la evidencia se clasifica, inicialmente, en alta si proviene de estudios experimentales o baja, si proviene de estudios observacionales; posteriormente, según una serie de consideraciones, como se ve en la imagen, la evidencia queda en alta, moderada, baja y muy baja.
Cinco factores pueden disminuir la certeza de la evidencia:
1. El riesgo de sesgo en el diseño y ejecución del estudio: Así, randomización insuficiente o incorrecta, falta de enmascaramiento, pérdidas importantes de seguimiento, análisis sin intención de tratar y ensayos acabados antes de tiempo.
2. Inconsistencia de los resultados: cuando los resultados muestran amplia variabilidad o heterogeneidad no explicada. Particularmente si unos estudios muestran beneficios sustanciales y otros ningún efecto o incluso perjuicio.
3. Incertidumbre acerca de que la evidencia sea directa: Siguiendo el método PICO (Pacientes, Intervención, Comparación, Outcome o resultado en español) puede ocurrir con los pacientes estudiados (diferencias en edad, sexo o estadio clínico); o con la intervención, en caso de que ésta sea parecida pero no idéntica; o con la comparación que se realiza; o con los resultados, si se comparan unos a corto plazo y otros a largo plazo, etc
4. Imprecisión: tiene lugar si los intervalos de confianza son amplios, las muestras pequeñas, o los eventos son pocos.
5. Sesgo de publicación o notificación: cuando existe alta probabilidad de estudios no reportados, principalmente por ausencia de efectos, o no se han incluido todas las variables relevantes de resultado.
Mientras que otros ítems resaltan la certeza de la evidencia:
1. Fuerte asociación: hallazgos de efectos relativos RR>2, o < 0,5 en estudios observacionales sin factores de confusión. Muy fuerte asociación en estudios experimentales tal que los hallazgos de efectos relativos RR u OR > 5, o <0,2 basados en estudios sin problemas de sesgo o precisión.
2. Existencia de un gradiente dosis-respuesta.
3. Evidencia de que todos los posibles factores de confusión o sesgos se han considerado.
Esto analiza la calidad de la evidencia, pero la fortaleza de una recomendación basada en GRADE se sustenta además en factores como: el balance riesgo-beneficio, los valores y preferencias de pacientes y profesionales, y también una adecuada costo-efectividad en las acciones. Aunque no siempre existen estos tipos de estudios en la población donde pretendemos implementar una guia clínica. Las recomendaciones podrán ser a favor o en contra, pero sustentados en determinado nivel de evidencia.
Existen en el mundo varios capítulos de GRADE, este año se ha habierto uno en el Cono Sur y una de sus primeras actividades es la publicación de "10 papers esenciales, para usar GRADE, sin ser metodólogo". Los cuales iremos agregando, de modo asincrónico con el original, a medida que se publican, hasta ahora los primeros:
- Guía de Trombosis de la Sociedad Americana de Hematología, pero aplica a cualquier guía desarrollada con la metodología GRADE [PDF]
- Los inicios de GRADE. Se trata de un paper práctico, pero también con una importancia histórica, ya que es el primer paper oficial del GRADE Working group. [British Medical Journal][PDF]
- Sobre la certeza de la evidencia, antes llamada calidad de la evidencia. [PDF]
- Desde una pregunta clínica a la evidencia y desde la evidencia a la recomendación. [PDF]
- Sin un buen diagnóstico no hay buen tratamiento. Métodos diagnósticos. [PDF]
- Formulación de una pregunta clínica. [PDF]
- Las recomendaciones de buenas prácticas sirven para situaciones excepcionales, cuáles? [PDF]
- La diferencia entre evidencia y opinión de expertos [PDF]
- Como presentar los resultados de un conjunto de evidencia en una tabla. [PDF]
- Tomando decisiones con evidencia insuficiente [PDF]
Otros recursos GRADE se pueden obtener desde el sitio de Evalmed, un grupo de trabajo liderado por Galo Sanchez en España y con mucha producción a través de los años, ya sea creando herramientas, videos, presentaciones y evaluaciones a las que se puede acceder directamente desde su página.
Otros recursos
- Intervalos de confianza
- Grade Cono Sur - Sitio Web.
- Evalmed - Sitio Web
- Guías para la prevención y manejo de Covid-19 leve y moderado. OPS
- GRADE Series en el Journal of Clinical Epidemiology
Base internacional de Guías GRADE. Un recurso muy valioso aqui.
Referencias
Grading quality of evidence and strength of recommendations doi:10.1136/bmj.328.7454.1490
