Tests rapidos en tiempos de alta circulación viral

La primer semana de enero de 2022 se aprobaron en Argentina 4 tests rápidos para ser vendidos en las farmacias en cuanto estén disponibles. Los tests son de los laboratorios Abbot, Roche, Vyam,  Hangzhou Immuno Biotech y Wiener lab.

Los testeos rápidos ya están siendo utilizados en varios países y las instrucciones son fáciles de seguir para cualquiera (un video muy corto en youtube aqui). 

Los fabricantes se han encargado de producir un test que pueda ser realizados por los mismos pacientes, sin perder la capacidad diagnóstica. En las referencias les dejo 4 citas bibliográficas que demuestran que el rendimiento es el mismo lo haga usted o lo haga un profesional (referencias 1,2,3 y 4). 

Una línea roja indicará que el test fue adecuadamente realizado, mientras que en caso de ser positiva se agregará una segunda línea. Si bien la lectura del test es fácil, muchas veces hay dudas cuando aparece una segunda linea pero tenue en el casete, que quienes pasan más horas interpretando resultados consideran como positiva.

Pero hasta aquí la parte simple, ya que lo que queremos saber es cuanto debemos confiar en estas pruebas en tiempos de alta circulación viral, como los que vivimos.

Para eso lo primero que hice fue indagar sobre la sensibilidad y especificidad de estas pruebas. Una revisión sistemática de Cochrane fue muy útil para valorar el rendimiento de estas pruebas, aunque también lo que los mismos fabricantes dicen en sus páginas web.

Para la OMS una prueba óptima es aquella que tiene al menos una sensibilidad del 80% y una especificidad del 98%. O sea que debe detectar al menos al 80% de las personas infectadas y descartar al 98% de las personas sanas. A mucha gente le importa lo que dice la OMS y  por eso lo menciono. Por lo que se puede afirmar tranquilamente que estas pruebas están en el rango que la OMS acepta. 

Con estos datos pensé en como pueden funcionar en tiempos de alta circulación viral, como los que tenemos ahora. Para ello debía elegir una prevalencia. Así que elegí un 20% , Si hubiera elegido 30 o 40% poco hubiera cambiado, porque para la sensibilidad y especificidad hallada el cambio se produce al atravesar el umbral del 15%.

Luego los puse en una calculadora que valora el rendimiento de métodos diagnósticos y voilá, la parte más dificil que es interpretarlo. (calculadora de métodos diagnósticos) En todo caso las diferencias no se darán no tanto en los números que encontré, sino en la interpretación de los mismos.

La sensibilidad y especificidad varían si se hace en sintomáticos o asintomáticos y por el día que se realiza la prueba, también varía por la marca, y se dice que también por la variante. 

Veamos:

En sintomáticos si se realiza un test la primer semana el test tiene una sensibilidad del 78.3% y una especificidad del 99.6%. (no voy a repetir aquí las características de una prueba diagnóstica, pero si le interesa puede consultar aqui)

En asintomáticos durante la primer semana la sensibilidad cae a un 58% pero la especificidad es apenas un poco mayor, de 99.8%.

Estos tests dependen de la carga viral existente en el aparato respiratorio de cada enfermo. Habitualmente se decía que la mayor carga viral se obtenía a partir del 5to día de comenzado los síntomas o desde el contacto. Probablemente con la variante ómicron esto se haya reducido en al menos 24 a 48 horas, es decir desde 4to. dia (5). 

En la práctica significa que si se lo hace antes de tiempo es probable que sea un falso negativo y no le servirá como diagnóstico.

 

 

Y así obtuve que cuando la persona tiene síntomas:

• Si un test dá positivo la probabilidad de estar enfermo es de un 98.1%. Y si el test es negativo la probabilidad baja al 5.1%
• Por cada 1.000 personas tres tendrán un falso positivo y 43 tendrán un falso negativo. 
  

Y en asintomáticos:

• Si el test dá positivo la probabilidad de estar enfermo es de un 98.3%. Y si el test es negativo la probabilidad se reduce al 9.5%.
• Por cada 1.000 personas dos personas tendrán un falso positivo y 84 personas serán falsos negativos.

Por marca

Panbio COVID-19 Antigen Self-Test ® de Abbot tiene una sensibilidad del 93.3% y una especificidad del 99.4% en expuestos al virus o sintomáticos. El Valor Predictivo Positivo es del 97.4% y hasta 20 de cada 1000 pruebas darán un falso negativo.

El test de Roche por su parte tiene una sensibilidad del 84.4% y una especificidad del 99.6%. El valor predictivo positivo es del 98.3% y hasta 30 personas de cada 1000 darán un falso negativo.

Hangzhou Immuno Biotech: Inmunobio tiene una sensibilidad del 96.8% y sin especificidad publicada.

No pude encontrar las características del test que los laboratorios Wiener Lab. o Vyam comercializarán. 

En enero y febrero 2022, predominio de variante ómicron se encontró que: entre 5 y 9 días después del inicio de los síntomas o después del diagnóstico inicial de infección por SARS-CoV-2, el 54 % de las personas tuvieron resultados positivos en la prueba del antígeno del SARS-CoV-2. La proporción de resultados positivos disminuyó con el tiempo. Los resultados negativos de la prueba de antígenos de seguimiento se asociaron con una infección asintomática, una infección previa y la vacunación.

Conclusión

✔ Los tests rápidos sirven más en personas con síntomas que sin síntomas.

✔ No existe ningún test perfecto, ni en Covid-19 ni en la mayoría de las enfermedades. Pero estos tests son muy buenos ya que en personas con síntomas la probabilidad de que sea positivo en un paciente enfermo es de ~195 veces más. 

 ✔ En tiempos de alta circulación viral en pacientes que tienen síntomas una prueba de antígenos positiva confirma la enfermedad y una negativa necesita una PCR para descartarla.

✔ No se encontró diferencia en el rendimiento de una prueba del lab. Abott y una del lab. Roche.

✔ En tiempos de baja circulación viral y con coberturas de más del 75% de la población vacunada con al menos dos dosis, o más del 50% con tres dosis, deberá evaluarse la necesidad de pruebas complementarias para privilegiar la evolución clínica como se hace con otros virus respiratorios. 

Los tests diagnósticos de Covid-19 en este último caso pudieran seleccionarse a entornos vulnerables (ej. residencias de mayores) o personas vulnerables (mayores de 65 años o inmunodeprimidos) y personal de salud. Seguramente hace falta más consenso.

✔  Los tests rápidos no solucionan por sí solos la saturación de centros de atención primaria, y hasta pueden incrementar el problema si no se solucionan temas como las bajas y altas laborales.  

Limitaciones: 

1. Puede haber un error al asimilar alta circulación viral con un 20%  de prevalencia.

2. Las conclusiones están basadas en mis propios umbrales para aceptar o no los resultados de una prueba, mientras que en la vida real debiera llevarse adelante un "trade-off" entre distintos actores del sistema, incluido pacientes.

3. Estoy asumiendo que la sensibilidad y la especificidad para la que originalmente se midieron los tests es la misma que para la variante delta o la variante ómicron. O que es igual en vacunados y no vacunados. Al ser exámenes que dependen de la carga viral es lógico pensar que puede haber diferencias si la depuración nasal se comprueba que también es más rápida en infectados con la variante ómicron y también en vacunados con al menos dos dosis. Una primera advertencia la hace la FDA que sugiere que la sensibilidad puede encontrarse reducida para ómicron (aquí), aunque hay evidencia indirecta, en animales, que el virus todavía puede alojarse en la vía aérea superior antes que en la inferior (aquí).

Y como me suele suceder, cuando ya había terminado de hacer estos números encontré una explicación parecida pero desde Colaboración Cochrane

Habitualmente los médicos no pedimos estudios en otras enfermedades por virus respiratorios, y menos aun cuando la circulación viral es alta y estamos en verano. Este virus está demostrando otra vez que no es estacional. Habitualmente tampoco la gente consulta al médico por síntomas menores, y también normalmente lo que nuestros pacientes deben hacer, y los médicos debemos recomendar, es que no importa que virus, si tiene un cuadro de infección respiratoria superior, debe quedarse en su casa, y no ir a contagiar adonde sea. Seguramente se ha "naturalizado" que no sea así, pero así es como debiera ser. 

Si hoy requerimos un diagnóstico es para monitorear la epidemia, y en otros países que atraviesan el invierno descartar que no sea por ejemplo influenza. Si usted se hace un test rápido de estos y le da positivo, entonces debe llamar al número que cada país o región le proporciona para informar, contactarse con su médico y quedarse en su casa por 7 días si está vacunado o por 10 días si no lo está. No es que haya mucha ciencia en los días de aislamiento, pero es lo que fijan los protocolos. Y en caso de que usted tenga síntomas y le de negativo entonces necesitará repetirlo o hacer directamente una prueba de PCR. 

Cuando ya había publicado lo anterior en Argentina se decidió que no va a testear a contactos estrechos sin síntomas o personas con síntomas leves. Lo que resulta coherente.

Referencias

1. Kriegova, E., Fillerova, R., Raska, M. et al. Excellent option for mass testing during the SARS-CoV-2 pandemic: painless self-collection and direct RT-qPCR. Virol J 18, 95 (2021). https://doi.org/10.1186/s12985-021-01567-3

2. Head-to-head comparison of SARS-CoV-2 antigen-detecting rapid test with self-collected nasal swab versus professional-collected nasopharyngeal swab. Andreas K. Lindner, Olga Nikolai, Franka Kausch, Mia Wintel, Franziska Hommes, Maximilian Gertler, Lisa J. Krüger, Mary Gaeddert, Frank Tobian, Federica Lainati, Lisa Köppel, Joachim Seybold, Victor M. Corman, Christian Drosten, Jörg Hofmann, Jilian A. Sacks, Frank P. Mockenhaupt, Claudia M. Denkinger. European Respiratory Journal Apr 2021, 57 (4) 2003961; DOI: 10.1183/13993003.03961-202

 

3.  Ron M Kagan, Amy A Rogers, Gwynngelle A Borillo, Nigel J Clarke, Elizabeth M Marlowe, Performance of Unobserved Self-Collected Nasal Swabs for Detection of SARS-CoV-2 by RT-PCR Utilizing a Remote Specimen Collection Strategy, Open Forum Infectious Diseases, Volume 8, Issue 4, April 2021, ofab039, https://doi.org/10.1093/ofid/ofab039

 

4.  Würstle, S., Spinner, C.D., Voit, F. et al. Self-sampling versus health care professional-guided swab collection for SARS-CoV-2 testing. Infection 49, 927–934 (2021). https://doi.org/10.1007/s15010-021-01614-9

 

5. Una especificidad del 98% recién se alcanza al 4to dia, al 3er dia es del 75%, pero la muestra fue de solo 30 personas, en: Discordant SARS-CoV-2 PCR and Rapid Antigen Test Results When Infectious: A December 2021 Occupational Case Series. Blythe J Adamson, Robby Sikka, Anne L Wyllie, Prem K Premsrirut. medRxiv 2022.01.04.22268770; doi: https://doi.org/10.1101/2022.01.04.22268770

 

7. Colaboración Cochrane:  Dinnes J, Deeks JJ, Berhane S, Taylor M, Adriano A, Davenport C, Dittrich S, Emperador D, Takwoingi Y, Cunningham J, Beese S, Domen J, Dretzke J, Ferrante di Ruffano L, Harris IM, Price MJ, Taylor-Phillips S, Hooft L, Leeflang MMG, McInnes MDF, Spijker R, Van den Bruel A. Rapid, point‐of‐care antigen and molecular‐based tests for diagnosis of SARS‐CoV‐2 infection. Cochrane Database of Systematic Reviews 2021, Issue 3. Art. No.: CD013705. DOI: 10.1002/14651858.CD013705.pub2. Acceso el 4 de Enero 2022.

 

6. Gary Procop  Cleveland Clinic

 

7.  Tests aprobados por la OMS. Documento de Diciembre 2021.

 

8.  Sensibilidad de un test del 95.2% con la variante ómicron y 89.8% en asintomáticos, en: Direct Comparison of SARS Co-V-2 Nasal RT- PCR and Rapid Antigen Test (BinaxNOWTM) at a Community Testing Site During an Omicron Surge. John Schrom, Carina Marquez, Genay Pilarowski, Grace Wang, Anthea Mitchell, Robert Puccinelli, Doug Black, Susana Rojas, Salu Riberio, Jacqueline Martinez, Diane Jones, Vivek Jain, Maya Petersen, Joe DeRisi, Diane Havlir medRxiv 2022.01.08.22268954; doi: https://doi.org/10.1101/2022.01.08.22268954 

 

9. Alta sensibilidad de un test de Abbott para la variante ómicron, sin diferencia con la variante delta, en: Analytic sensitivity of the Abbott BinaxNOW lateral flow immunochromatographic assay for the SARS-CoV-2 Omicron variant. Sanjat Kanjilal, Sujata Chalise, Adnan Shami Shah, Chi-An Cheng, Yasmeen Senussi, Michael Springer, David R. Walt medRxiv 2022.01.10.22269033; doi: https://doi.org/10.1101/2022.01.10.22269033 

 

10.  Muy baja cantidad de falsos positivos para un test de lab. Abbott, en: Gans JS, Goldfarb A, Agrawal AK, Sennik S, Stein J, Rosella L. False-Positive Results in Rapid Antigen Tests for SARS-CoV-2. JAMA. Published online January 07, 2022. doi:10.1001/jama.2021.24355

 

11. En niños asintomáticos sensibilidad del 56.2% y especificidad 98.6% y en sintomáticos del 71.8% y 98.7% en: Fujita-Rohwerder N, Beckmann L, Zens Y, et al. Diagnostic accuracy of rapid point-of-care tests for diagnosis of current SARS-CoV-2 infections in children: a systematic review and meta-analysis. BMJ Evidence-Based Medicine Published Online First: 18 January 2022. doi: 10.1136/bmjebm-2021-111828 

 

12. En tiempos de la variante ómicron con Binax-NOW: Lefferts B, Blake I, Bruden D, et al. Antigen Test Positivity After COVID-19 Isolation — Yukon-Kuskokwim Delta Region, Alaska, January–February 2022. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2022;71:293–298. DOI: http://dx.doi.org/10.15585/mmwr.mm7108a3

 

18. Sin diferencias en tests de antígenos durante variante delta y ómicron:  

Comparison of Rapid Antigen Tests′ Performance between Delta (B.1.61.7; AY.X) and Omicron (B.1.1.529; BA1) Variants of SARS-CoV-2: Secondary Analysis from a Serial Home Self-Testing Study. Apurv Soni, Carly Herbert, Andreas Filippaios, John Broach, Andres Colubri, Nisha Fahey, Kelsey Woods, Janvi Nanavati, Colton Wright, Taylor Orwig, Karen Gilliam, Vik Kheterpal, Thejas Suvarna, Chris Nowak, Summer Schrader, Honghuang Lin, Laurel O'Connor, Caitlin Pretz, Didem Ayturk, Elizabeth Orvek, Julie Flahive, Peter Lazar, Qiming Shi, Chad J Achenbach, Robert L Murphy, Matthew L Robinson, Laura Gibson, Pamela Stamegna, Nathaniel Hafer, Katherine Luzuriaga, Bruce Barton, Yukari C Manabe, David McManus, RADx Clinical Studies Core Team, Test Us At Home Investigators. medRxiv 2022.02.27.22271090; doi: https://doi.org/10.1101/2022.02.27.22271090

 

Páginas web de Roche y Abbott

 NEJM Enero 2022

 

Artículos relacionados 

Características de los métodos diagnósticos, sensibilidad y especificidad, valores predictivos

Revisión Cochrane en: Tests rápidos para Covid-19

Tests rapidos para Covid

Las pruebas de diagnóstico rápido y precisas para la infección por SARS ‐ CoV ‐ 2 pueden contribuir a las estrategias clínicas y de salud pública para controlar la pandemia de Covid-19. Las pruebas moleculares y de antígenos en el lugar de atención para detectar la infección actual podrían aumentar el acceso a las pruebas y la confirmación temprana de los casos, y acelerar las decisiones de gestión clínica y de salud pública que pueden reducir la transmisión. Aquí me refiero solo a una revisión Cochrane, pero solo a los aspectos clínicos y prácticos. Si quiere revisar antes algunos conceptos sobre métodos diagnósticos puede hacerlo aqui.
 
La revisión solo evaluó la precisión diagnóstica del test de antígeno en el lugar de atención y las pruebas de base molecular para el diagnóstico de la infección por SARS-CoV-2. Se diferenció la precisión en grupos de población sintomáticos y asintomáticos. Se incluyeron estudios hasta el 16 de noviembre de 2020. El estudio valoró la precisión de los tests, agrupados o diferenciados por marca, pero también el rendimiento en situaciones de distintas prevalencias del virus.
Casi todos los estudios tomaron como referencia de presencia o ausencia de infección a un único resultado de RT-PCR. No se utilizó la definición de caso probable.

Pruebas de antígeno

Se encontró una diferencia en la sensibilidad entre sintomáticos (72%) y asintomáticos (58%). Si recordamos que la sensibilidad es la probabilidad de que en un paciente enfermo el test de positivo (E+/T+) entonces 100 - sensibilidad es igual a la tasa de falsos negativos. Este valor se considera como muy alto.

La sensibilidad fue mayor en la primera semana después del inicio de los síntomas (78,3%) que en la segunda semana de síntomas (51,0%,).

La sensibilidad fue alta en aquellos con valores de umbral de ciclo (Ct) en PCR menor o igual a 25 (94,5%) en comparación con aquellos con valores de Ct mayor 25 (40,7%), lo cual indica que son mejores a mayor carga viral. 

La sensibilidad varió entre marcas. Utilizando datos de evaluaciones que cumplen con las instrucciones de uso en participantes sintomáticos, las sensibilidades resumidas variaron del 34,1% (IC del 95%: 29,7% al 38,8%; Coris Bioconcept) al 88,1% (IC del 95%: 84,2% a 91,1%; SD Biosensor ESTÁNDAR Q). 

Las especificidades promedio fueron altas en los participantes sintomáticos (99,6%) y asintomáticos (99,8%), y para la mayoría de las marcas  99,6%. Con lo que un resultado negativo descarta en la práctica que esté infectado.

Con una prevalencia del 5% (alta circulación viral) utilizando datos para los ensayos más sensibles en personas sintomáticas (SD Biosensor STANDARD Q y Abbott Panbio), los valores predictivos positivos (probabilidad de que una persona esté enferma luego de un test positivo o T+/E+) del 84% al 90% significan que entre 1 de cada 10 y 1 de cada 6 resultados positivos serán un falso positivo, y se perderá entre 1 de cada 4 y 1 de cada 8 casos.  

Con una prevalencia del 0,5%, (baja circulación viral) la aplicación de las mismas pruebas en personas asintomáticas daría como resultado un Valor Predictivo Positivo del 11% al 28%, lo que significa que entre 7 de cada 10 y 9 de cada 10 resultados positivos serán falsos positivos, y entre 1 de cada 2 y 1 de cada 3 casos serán omitido.

Ningún estudio evaluó la precisión de las pruebas repetidas de flujo lateral o las autoevaluaciones.

Ensayos moleculares rápidos

Las sensibilidades variaron según la marca de prueba. La mayoría de los datos se refieren a los ensayos ID NOW y Xpert Xpress. Utilizando datos de evaluaciones siguiendo las instrucciones de uso del fabricante, la sensibilidad promedio de ID NOW fue del 73,0% y la especificidad media del 99,7% . Para Xpert Xpress, la sensibilidad media fue del 100% (IC del 95%: 88,1% a 100%) y la especificidad media del 97,2% . 

Conclusiones

✔ Las pruebas de antígenos varían en sensibilidad. 

✔ En sintomáticos la sensibilidad es más alta en la primera semana de la enfermedad cuando las cargas virales son más altas. Un nivel aceptable de sensibilidad y de ≥ 80% y especificidad ≥ 97%), pueden considerarse como un reemplazo de la PCR de laboratorio cuando sea inmediato. 

✔ Los valores predictivos positivos sugieren que las pruebas de confirmación con una PCR de aquellos con resultados positivos pueden considerarse en entornos de baja circulación viral. 

✔ Debido a la sensibilidad variable de las pruebas de antígenos, las personas que dan negativo pueden estar infectadas por lo que se requiere una PCR para descartar.  

✔ Un test de antígenos positivo en una persona con contacto estrecho y con síntomas debe considerarse un paciente infectado.

✔ La evidencia de las pruebas en cohortes asintomáticas fue limitada. Los estudios de precisión de las pruebas no pueden evaluar adecuadamente la capacidad de las pruebas de antígenos para diferenciar a los que son infecciosos y requieren aislamiento de los que no presentan riesgo, ya que no existe un estándar de referencia para la infecciosidad. Un pequeño número de pruebas moleculares mostró una alta precisión y pueden ser alternativas adecuadas a la PCR. Sin embargo, se requieren evaluaciones adicionales de las pruebas en los entornos en los que están destinadas a ser utilizadas para establecer completamente el rendimiento en la práctica.

✔ Cuando la circulación viral es baja (prevalencia del 5%) debe confirmarse con PCR para evitar cuarentenas innecesarias. 

✔ Cuando la circulación viral es alta (prevalencia del 20%) un test positivo tiene un valor predictivo es de un 96% al 100%, y sirve como diagnóstico sin usar una prueba de PCR.

Para escenarios en los que los resultados positivos no tienen pruebas de confirmación, es importante que se seleccionen ensayos con altas especificidades (en el rango del 99% al 100%) para minimizar el impacto de los resultados falsos positivos en prevalencias más altas de la enfermedad.

Según el estándar de infecciosidad, los estudios de precisión de la prueba no pueden evaluar la capacidad de la prueba para detectar el subgrupo infeccioso de infecciones y no pueden proporcionar evidencia de qué tan bien las pruebas rápidas de antígenos diferencian entre individuos que requieren aislamiento y aquellos que no presentan riesgo. La efectividad del cribado masivo con estas pruebas solo se establecerá mediante estudios de resultado, como los ensayos comunitarios aleatorizados por grupos.

Dada la baja tasa de falsos positivos de las pruebas rápidas, cuando se usan en un período de brote, las que resulten positivas tendrán una alta probabilidad de ser verdaderos positivos y, por lo tanto, la prueba se puede usar para identificar casos que requieran aislamiento. Se debe considerar si las pruebas positivas deben confirmarse con PCR para identificar falsos positivos. Con una circulación viral baja (prevalencia del 1%) una prueba con una sensibilidad del 40% y una especificidad del 99,6% produciría tantos falsos positivos como verdaderos positivos.

Sin embargo, la sensibilidad baja y variable, y la falta de evidencia de que aquellos que dan negativo en la prueba no son, o no llegarán a ser, infecciosos indica que aquellos que son negativos en la prueba rápida de antígenos no pueden considerarse libres de riesgo de ser o de convertirse en infecciosos. En cualquier programa de detección o de pruebas masivas, las personas que arrojan un resultado negativo aún pueden tener un riesgo no despreciable de infección.

Las conclusiones están en consonancia con las de la primera versión de esta revisión a pesar del aumento de la base de pruebas. En última instancia, las decisiones en torno a las pruebas rápidas estarán impulsadas no solo por la precisión del diagnóstico, sino también por los niveles aceptables de complejidad de la prueba, el tiempo para obtener los resultados, el acceso y la aceptabilidad de los que se someten a prueba, y cómo los resultados de la prueba influyen en el comportamiento individual, todo lo cual puede variar según el entorno en el que se utilizarán las pruebas.

Referencia

Dinnes J, Deeks JJ, Berhane S, Taylor M, Adriano A, Davenport C, Dittrich S, Emperador D, Takwoingi Y, Cunningham J, Beese S, Domen J, Dretzke J, Ferrante di Ruffano L, Harris IM, Price MJ, Taylor-Phillips S, Hooft L, Leeflang MMG, McInnes MDF, Spijker R, Van den Bruel A. Rapid, point‐of‐care antigen and molecular‐based tests for diagnosis of SARS‐CoV‐2 infection. Cochrane Database of Systematic Reviews 2021, Issue 3. Art. No.: CD013705. DOI: 10.1002/14651858.CD013705.pub2. Accessed 25 de Marzo 2021.

Schuit E et al. Diagnostic accuracy of covid-19 rapid antigen tests with unsupervised self-sampling in people with symptoms in the omicron period: Cross sectional study. BMJ 2022 Sep 14; 378:e071215. (https://doi.org/10.1136/bmj-2022-071215. opens in new tab)

Artículos relacionados

Lecturas de tests diagnósticos

Cuando una prueba es demasiado buena: angiografía pulmonar

Cuando una prueba es demasiado buena: cómo las angiografías pulmonares por Tomografías Computadas (TAC) detectan émbolos pulmonares que no necesitan ser detectados

Contexto clínico: la embolia pulmonar se ha descrito como uno de los diagnósticos mortales que se pasan por alto con mayor frecuencia.

Cambio diagnóstico: la introducción y la rápida captación de la angiografía pulmonar por tomografía computada.

Justificación del cambio: la angiografía pulmonar es mucho más sensible que la gammagrafía de perfusión con ventilación, por lo que se perderán menos émbolos pulmonares

Acto de fé: encontrar una embolia pulmonar "perdida" salva vidas

Aumento de la enfermedad: los datos de EE. UU. Muestran un aumento del 80% en la incidencia de embolia pulmonar entre 1998 y 2006 después de la introducción de la angiografía pulmonar (de 62,1 a 112 por 100.000)

Evidencia de sobrediagnóstico: la combinación de un gran aumento en la incidencia, una letalidad reducida (muertes intrahospitalarias entre personas con diagnóstico de embolia pulmonar) y una disminución mínima de la mortalidad (muertes por embolia pulmonar en la población) sugiere que muchas de las los émbolos que se detectan no son clínicamente importantes

Daños por sobrediagnóstico: aumento sustancial de las complicaciones de la anticoagulación. Ansiedad e inconvenientes para los pacientes después del diagnóstico y el tratamiento.

Limitaciones: la evidencia del sobrediagnóstico se deriva de datos administrativos o de series de casos de una sola institución. Sin una observación prospectiva de los pacientes no tratados, es imposible estar seguro de qué émbolos no son clínicamente importantes.

Conclusión: la angiografía pulmonar por ha reducido la embolia pulmonar perdida, pero parece dar lugar a un sobrediagnóstico. Necesitamos saber qué émbolos pequeños necesitan tratamiento.

Durante décadas, a los médicos se nos ha enseñado que la embolia pulmonar, definida por el Instituto Nacional de Salud británico como un "obstrucción repentina en una arteria pulmonar" es grave y se debe estar atento porque una embolia puede ser fatal. Con síntomas como disnea, dolor torácico pleurítico, taquicardia o signos de distensión cardíaca derecha los médicos debemos pensar en una probable "embolia pulmonar". Debido a que estos síntomas y signos no son sensibles ni específicos, se han desarrollado sistemas de puntuación (como los criterios de Wells) para ayudar a los médicos a decidir qué pacientes escanear, aunque en la práctica, muchos médicos simplemente proceden con imágenes para confirmar o refutar el diagnóstico.

Explosión en el uso de imágenes de Angiografía Pulmonar

En 1998 se introdujo un nuevo método diagnóstico que reemplazó a la exploración de ventilación-perfusión. La angiografía pulmonar por TAC ofrece una sensibilidad entre el 96 y 100% y una especificidad del 89 a 98%, lo que ofrece una resolución más alta y resultados más definitivos.

Con la creciente disponibilidad de los escáneres ha habido una explosión en el uso de la angiografía pulmonar para diversas indicaciones, incluida la embolia pulmonar. Una encuesta de 2005 a médicos de un departamento de emergencias de Estados Unidos demostró que la mayoría consideraba que la angiografía pulmonar como una prueba de primera línea para la embolia pulmonar. El uso de la angiografía pulmonar aumentó 14 veces mientras que el escaneo VQ disminuyó en un 52% entre 2001 a 2008.

A los médicos nos gusta la angiografía pulmonar porque nos permite encontrar causas además de la embolia pulmonar para explicar síntomas inespecíficos (como derrame pleural o neumonía) . Pero la principal razón por lo que la mayoría ha adoptado la técnica es para evitar perderse “un asesino silencioso. La disponibilidad generalizada de la angiografía pulmonar también ha alentado a los médicos a reducir su umbral de detección de embolia pulmonar.

Con más pruebas, se encuentran más émbolos pulmonares. Estos diagnósticos adicionales llevan a realizar pruebas en más pacientes debido a la creencia generalizada de que encontrar incluso una embolia pulmonar subsegmentaria diminuta significa que puede haber salvado una vida. La búsqueda de casos también ha aumentado como resultado del uso generalizado de análisis de sangre inespecíficos como el dímero D y la troponina, que despiertan sospechas de embolia pulmonar (y estudios de imagen para buscarla) en pacientes en los que de otro modo no se habría considerado. A los radiólogos les gusta la angiografía pulmonar porque pueden hacer diagnósticos definitivos más fácilmente que con las exploraciones VQ. Las preocupaciones sobre las acusaciones de negligencia también pueden aumentar el uso de la angiografía pulmonar, como de muchos otros estudios.

Los intereses comerciales también están impulsando las tasas de imágenes. La compra de los escáneres multidetectores más avanzados puede ayudar a un hospital a establecer una reputación de estar a la vanguardia. Sin embargo, para recuperar el costo del escáner, se deben usar las máquinas. Además, las campañas de concientización sobre la trombosis venosa profunda y la embolia pulmonar lideradas por las compañías farmacéuticas han alentado a los pacientes a preguntar sobre las pruebas. En los Estados Unidos Sanofi-Aventis, que produce el anticoagulante enoxaparina, dirigió la campaña publicitaria directa al consumidor "piernas asesinas", patrocinó conferencias sobre el "síndrome de la clase económica" (trombosis venosa profunda y embolia pulmonar entre los viajeros aéreos) y creó un sitio web con anécdotas aterradoras como, "Mi esposo no tuvo que morir", escrito por "personas como usted". También presionó con éxito al Congreso de los EE. UU. Para que declarara un mes anual de concientización sobre la trombosis venosa profunda y un día nacional de detección.

Evidencia de sobrediagnóstico

La alta resolución de la angiografía pulmonar permite detectar defectos de llenado en arterias subsegmentarias tan pequeñas como 2-3 mm de diámetro. Solo el 1% de las exploraciones VQ calificadas como de "alta probabilidad" corresponden a una embolia pulmonar subsegmentaria aislada, en comparación. con un 15% de angiografías pulmonares positivos.

Si todas las embolias pulmonares causan daños importantes o la muerte si no se tratan, encontrar más coágulos pequeños sería un avance sin reservas. Sin embargo, existe evidencia de que algunos coágulos pequeños no necesitan tratamiento y encontrarlos representa un sobrediagnóstico. Se ha argumentado que una función normal de los pulmones es actuar como un tamiz para evitar que los pequeños émbolos formados en las venas de las piernas viajen a la circulación arterial sistémica con un efecto devastador, como un accidente cerebrovascular. Se cree que estos émbolos son reabsorbidos por el organismo. cuerpo sin tratamiento y sin efecto clínico. Esta idea está respaldada por el hallazgo de que una proporción sorprendentemente alta de tomografías computarizadas con contraste consecutivas realizadas para otras indicaciones encontró émbolos pulmonares incidentales: en el 16% de los pacientes ventilados mecánicamente, en el 17% de los pacientes hospitalizados mayores de 80 años y en el 20% de los pacientes con traumatismos. Además, se encontró que en 50-60% de una serie de autopsias tenían una embolia pulmonar insospechada cuando se disecaron cuidadosamente las arterias pulmonares.

Los estudios del curso natural de la embolia pulmonar subsegmentaria también proporcionan evidencia de que es posible que no sea necesario encontrar algunos émbolos. Donato et al resumieron los resultados de tres meses de 192 pacientes con embolia pulmonar subsegmentaria aislada reportados en la literatura. Entre los 65 pacientes que no recibieron anticoagulantes (a discreción del médico), ninguno tuvo una embolia pulmonar recurrente o la muerte. Y solo uno de los 127 pacientes que recibieron anticoagulación tuvo una embolia pulmonar recurrente (no fatal), una tasa sustancialmente más baja que la tasa de recurrencia típica con una embolia pulmonar más grande (6%).

La evidencia de las tendencias de la población y un ensayo aleatorizado también respalda la opinión de que la embolia pulmonar está sobrediagnosticada. Utilizando datos administrativos nacionales de Estados Unidos se demuestra que la incidencia ajustada por edad de embolia pulmonar, que se mantuvo estable en los cinco años anteriores a la introducción de la angiografía pulmonar, y aumentó en un 80% en los ocho años posteriores a su introducción: de 62,1 a 112,3 por 100.000 adultos estadounidenses  A pesar de esta casi duplicación de los diagnósticos, la mortalidad por embolia pulmonar ajustada por edad (muertes en la población de Estados Unidos) cambió poco: de 12,3 a 11,9 por 100.000. Sin embargo, la letalidad de la embolia pulmonar ajustada por edad (muertes intrahospitalarias) disminuyó en un tercio, del 12,1% al 7,8%, P <0,001), lo que sugiere que los émbolos extrapulmonares que se detectan son menos letales (dado que el tratamiento no se ha vuelto más eficaz). Más émbolos pulmonares no mortales diluyen la letalidad pero no cambian la mortalidad.

La creciente incidencia de embolia pulmonar y mortalidad estable es particularmente sorprendente dado el impulso simultáneo de la profilaxis de la tromboembolia venosa para los pacientes hospitalarios, sobre todo mediante la adopción de una medida de calidad nacional. Se esperaría que un uso más acentuado de la profilaxis redujera tanto la incidencia como la mortalidad de la embolia pulmonar. Sin embargo, la incidencia ha aumentado. Es poco probable que este aumento represente un cambio real en la tasa subyacente de embolia pulmonar, ya que los principales factores de riesgo de embolia pulmonar no han mostrado un aumento paralelo, medido en embolias en TAC con contraste realizadas por otras razones y angiografía pulmonar específicamente.

Limitaciones de la evidencia

Inferir un sobrediagnóstico mediante la observación de tendencias epidemiológicas tiene limitaciones porque la evidencia se deriva de datos administrativos (codificación en registros de alta y certificados de defunción) con precisión imperfecta, detalles clínicos insuficientes y falta de estandarización entre instituciones. Pero su fortaleza radica en su representatividad de la población y reflejo de la práctica clínica real, en contraste con los ensayos aleatorizados que estudian una población altamente seleccionada en condiciones altamente controladas.

Las series de casos que identificaron a los pacientes con embolia pulmonar mediante la revisión de las imágenes por sospecha de embolia en lugar de depender de la codificación del alta han podido vincular los resultados a pacientes individuales. Estas series de instituciones individuales muestran que el aumento de la incidencia se debe en gran medida a la mayor detección de embolia pulmonar subsegmentaria.

La mejor evidencia de sobrediagnóstico proviene de un ensayo que asignó al azar a 1.417 pacientes con una probabilidad intermedia a alta de embolia pulmonar para recibir una exploración VQ o una angiografía pulmonar. La angiografía pulmonar detectó más casos que la exploración VQ (19.2% vs 14.2 P <0.01) y no hubo diferencia en la muerte por embolia pulmonar u otras causas desconocidas (0,3% frente a 0,3%) durante tres meses.

La evidencia definitiva de sobrediagnóstico sería, por supuesto, el hallazgo de que los pacientes no tratados nunca experimentaron daño por la embolia pulmonar durante el resto de sus vidas y murieron por otra causa, pero no existen tales estudios.

Daños a los pacientes y costo a los sistemas de salud por el sobrediagnóstico

El principal daño del sobrediagnóstico es el tratamiento innecesario, que en el caso de la embolia pulmonar significa anticoagulación. Debido a la controversia actual sobre la duración del tratamiento, la exposición a anticoagulantes innecesarios y peligrosos puede durar toda la vida. En algunos estudios, las complicaciones de la anticoagulación son más comunes de lo que el tratamiento problemático pretende prevenir: tromboembolismo venoso recurrente. En particular, en la serie de casos más grande de pacientes que recibieron anticoagulantes por embolia pulmonar subsegmentaria aislada (n = 93), el riesgo de hemorragia mayor fue del 5,3%, pero el riesgo de tromboembolismo venoso recurrente fue solo del 0,7% . En este estudio se observó que las presuntas complicaciones de la anticoagulación para los pacientes estadounidenses ingresados ​​en el hospital con embolia pulmonar aumentaron de 3,1 a 5,3 por 100 000 (P <0,001) entre 1998 y 2006.

El sobrediagnóstico también causa daño a los pacientes por molestias y ansiedad. El estándar de atención actual (warfarina) requiere análisis de sangre frecuentes, cambios en la dieta y miedo constante a sangrar o coagular. Los pacientes también pueden verse perjudicados por el miedo y la ansiedad de que se les diga innecesariamente que tienen una enfermedad potencialmente mortal. Además, de que empresas de salud pueden cobrarles primas más altas porque tienen una "afección preexistente".

El sobrediagnóstico y el sobretratamiento también son costosos para los sistemas de salud. El cargo medio asociado con la admisión por embolia pulmonar en los Estados Unidos aumentó en 2013 de 25.000 dolares a 44.000 dolares entre 1998 y 2006. El costo medio de la posterior anticoagulación con warfarina, las pruebas de laboratorio asociadas y las visitas a la clínica fue de $2694. La reciente introducción de anticoagulantes más nuevos (dabigatrán, rivaroxabán) disminuirá la necesidad de realizar pruebas, pero los medicamentos son sustancialmente más costosos que la warfarina.

Como hacerlo mejor

La embolia pulmonar está infradiagnosticada y sobrediagnosticada. Idealmente, mejores pruebas permitirían encontrar todas las embolias clínicamente importantes antes de que los pacientes experimenten un resultado adverso. Desafortunadamente, aunque las pruebas altamente sensibles encuentran más émbolos, lo hacen a costa de un sobrediagnóstico.

✔ Utilizar reglas de predicción clínica como el score de Wells.

✔ Pacientes con un score menor de 4 y con dímero-D normal no requieren más evaluaciones.

Abordar el problema del sobrediagnóstico es un desafío. La respuesta no es simplemente hacer menos pruebas (los médicos deben seguir teniendo un umbral bajo para considerar la embolia pulmonar), sino probar (y posteriormente tratar) de manera más selectiva y considerar pruebas alternativas como la exploración VQ y la ecografía cuando sea apropiado.

Tomar medidas para tener menos imágenes

Algunas guías de práctica clínica sugieren que los médicos deben reservar la angiografía pulmonar para pacientes con riesgo intermedio a alto de embolia pulmonar en base a algoritmos que combinan la probabilidad clínica y los resultados de la prueba del dímero D. El uso de algoritmos podría incrementarse insertándolos en el proceso de solicitud de angiografía pulmonar o capacitando a los radiólogos para desafiar el uso de la angiografía pulmonar en pacientes con baja probabilidad de embolia pulmonar.

Evitar la angiografía pulmonar en pacientes con baja probabilidad de embolia pulmonar reduciría la exposición al contraste nefrotóxico y la radiación. La dosis de radiación efectiva promedio de una angiografía pulmonar es de 10-15 milisieverts (en comparación con 2-2.5 mSV para una exploración VQ y 5 mSV para una angiografía pulmonar invasiva) .La exposición a la radiación es particularmente preocupante para las mujeres jóvenes; por cada 1000 mujeres de 20 años que se someten a una angiografía pulmonar, aproximadamente tres desarrollarán cáncer. Menos angiografía pulmonar también significaría menos resultados falsos positivos e "incidentalomas". Aproximadamente una cuarta parte de las angiografías pulmonares detectan una anomalía inesperada, como un nódulo pulmonar, un nódulo tiroideo o una adenopatía, lo que genera más exploraciones o pruebas invasivas para descartar el cáncer. La mayoría son falsas alarmas. Considere la posibilidad de obtener imágenes menos sensibles

Una alternativa para los pacientes clínicamente estables es utilizar otras pruebas de tromboembolismo venoso, como la exploración VQ o la ecografía Doppler de las piernas. Considere no tratar algunos émbolos pulmonares subsegmentarios

Aunque algunas guías recomiendan la anticoagulación para todas las embolias pulmonares, otras reconocen que la anticoagulación puede no estar justificada en todos los casos debido a la incertidumbre sobre el riesgo beneficio para el tratamiento de la embolia pulmonar subsegmentaria aislada. Algunos autores sugieren suspender la anticoagulación en pacientes estables. con embolia pulmonar subsegmentaria aislada y reserva cardiopulmonar adecuada. Si no se trata una embolia pulmonar subsegmentaria, los pacientes deben ser monitoreados para detectar nuevos síntomas respiratorios y trombosis venosa profunda con ecografías seriadas durante tres a seis meses para decidir si la anticoagulación se puede postergar de manera segura.

Preguntas sin resolver

Quedan muchas preguntas sin resolver que requieren más investigación. ¿Cuál es el curso natural y el pronóstico de la embolia pulmonar subsegmentaria no tratada? ¿La embolia pulmonar asintomática, detectada de manera incidental, tiene los mismos resultados y pronóstico que la embolia pulmonar sintomática? ¿Cuáles son los beneficios y los daños del tratamiento de la embolia pulmonar subsegmentaria con anticoagulación?

Conclusión

La embolia pulmonar es sin duda una causa importante de muerte, y el diagnóstico y el tratamiento rápidos pueden salvar vidas. Pero el celo por el diagnóstico y los avances tecnológicos destinados a mejorar los resultados de los pacientes con embolia pulmonar son espadas de doble filo: algunos pacientes reciben ayuda, pero muchos se ven perjudicados por el sobrediagnóstico y el sobretratamiento. La idea de que la embolia pulmonar puede sobrediagnosticarse será nueva y contradictoria para algunos médicos, pero los daños son tan reales como los del infradiagnóstico. Para mejorar los resultados de todos los pacientes, necesitamos aprender más sobre qué émbolos pequeños necesitan tratamiento. Es importante destacar que un estudio de cohorte prospectivo en curso está evaluando la seguridad de suspender el tratamiento para pacientes estables con embolia pulmonar subsegmentaria aislada (ClinicalTrials.gov Identifier: NCT01455818).

Artículos relacionados

El mundo de lo sensible y específico (rendimiento de pruebas diagnósticas) 

Too much medicine en Pubmed

Referencias

 

Wiener R S, Schwartz L M, Woloshin S. When a test is too good: how CT pulmonary angiograms find pulmonary emboli that do not need to be found BMJ 2013; 347 :f3368 doi:10.1136/bmj.f3368 [PDF]

 

Imágen: "El radiólogo". José Perez, pintura al óleo.  

El mundo de lo sensible y lo específico

La interpretación de métodos diagnósticos es útil para valorar parámetros bioquímicos, diagnóstico por imágenes o aún maniobras semiológicas, e incluso cuestionarios, que utilizamos en la práctica clínica. Estos estudios no solo se usan para el diagnóstico, sino también para evaluar la evolución o el resultado de un tratamiento, por lo que pienso que un título más adecuado sería el de interpretación y valoración del desempeño de los exámenes complementarios en general. 

Aunque una gran cantidad de consultas se acompaña de pedidos o lecturas de exámenes complementarios, en general estos son poco estudiados, reciben escasa atención en la bibliografía y suelen ser mal comprendidos. La idea de que un resultado positivo asegura que un paciente padezca una determinada condición, o al revés, que un resultado negativo asegure que no lo padezca, es solo patrimonio de un pensamiento mágico. Ello implicaria un test perfecto, el cual no existe, o no está disponible en nuestra práctica habitual. Los falsos positivos y los falsos negativos existen, lo único que podemos hacer es llevarlos al mínimo con la adecuada elección de un test. La información sobre cual es la sensibilidad y especificidad de un test  suele hallarse en bases de datos como Pubmed, donde hay miles de artículos médicos valorando nuevos y viejos tests, comparados contra un "gold standard", o "patrón de oro"; al cual se le ha asignado arbitrariamente este lugar. Una guía imprescindible para leer adecuadamente estos artículos la dió Trisha Greenhalgh hace más de 25 años, y aun sigue vigente.

Como en todo conocimiento, hay conceptos que a quien llega por primera vez al tema, deben clarificarse. Es el mundo de lo sensible y de lo específico. No se preocupe por los números, eso se soluciona más tarde con alguna forma de calcular, lo importante son los conceptos. 

Aquí la sensibilidad de un test es entendida como la probabilidad de que en un paciente enfermo, el test sea positivo  (E+/T+)  o llanamente la proporción de enfermos con una prueba positiva, y la especificidad como la probabilidad de que en un paciente sano, el test sea negativo  (E-/T-), o sea la proporción de sanos con una prueba negativa. 

Dicho de otra manera, los verdaderos positivos y los verdaderos negativos respectivamente. 

Si averiguamos que la sangre oculta en materia fecal, o heces (SOMF) para detectar cáncer de colon tiene una sensibilidad de un 95% y una especificidad de un 90%, entonces me estarán diciendo que si realizo este examen en pacientes que ya sabían que tenían cáncer colorrectal, en 95 de cada 100 pacientes el mismo fue positivo; pero que hecho en personas sanas en 90 de cada 100 el resultado del test es negativo. 

Suena complicado, y lo es, después de muchos años lo sigo pensando cada vez que lo digo, no intente recordarlo, solo entenderlo una vez.

Si superó lo anterior, ahora se pone peor. Sensibilidad y especificidad son características intrínsecas de las pruebas, si utiliza un mismo tipo de reactivos bioquímicos será igual en todo el mundo.

Con estos dos valores yo puedo calcular otro coeficiente que me dice que capacidad tiene el test de discriminar entre enfermos y sanos. 

Esto se llama Coeficiente de Probabilidad Positivo (CPP), y se calcula dividiendo la sensibilidad entre 100 menos la especificidad (S/(100-E)) u otra forma de decirlo es el cociente entre los verdaderos positivos y los falsos positivos. Para el ejemplo de la SOMF, seria entonces 95/(100-90) →95/10 = 9,5. Este coeficiente de probabilidad de 9,5 nos dice que un resultado positivo de la SOMF es 9.5 veces más frecuentes de encontrar en enfermos que sanos, mostrando que es un muy buen método para ser usado en el screening o cribado del cáncer colorrectal, en caso de que usted no estuviera enterado del porqué. Valores cercanos a 10 pueden interpretarse como una muy buena prueba, y cuando más se acerca a un valor de 1, menor capacidad para discriminar tiene.

También existe un coeficiente de probabilidad negativo (CPN o (100-S)/E)), que en este caso seria (100-95)/90→5/90→0.05, lo que indica que es poco probable encontrar un test negativo en un enfermo, pero en caso de encontrarlo reduce mucho la probabilidad de que el paciente tenga cáncer.

El CPP también es conocido en la literatura como razón de verosimilitud, o en inglés como likelihood ratio.

Si llegó a este párrafo, entonces usted quizás quiera saber como aplicarlo. En realidad lo anterior solo le sirve para entender lo que sigue, ya que frente a nuestros pacientes de poco nos sirve saber la sensibilidad o especificidad de un examen. Lo que a mi me interesa saber en mi consultorio es: si en mi paciente el resultado de la SOMF fue positiva cual es la probabilidad de cáncer. Nada que ver con el valor de la sensibilidad, ya que lo que ahora quiero conocer es cual seria la probabilidad que dado un Test Positivo mi paciente esté enfermo, dicho de otro modo que probabilidad tiene mi paciente de tener cáncer si el test fue positivo, o T+/E+, o sea el Valor Predictivo Positivo (VPP).

 

Para responder a esta pregunta necesito saber la prevalencia o incidencia del cáncer colorrectal en un grupo parecido al de mi paciente. Supongamos que tiene 70 años y la incidencia es tan alta como el 5%, el Valor Predictivo Positivo será del 33,6%, o sea que ha pasado de un 5% a más de un 33%, por lo que inmediatamente le estaré pidiendo otros estudios e interconsultando con un especialista. También existe el Valor Predictivo Negativo, que en este caso por ser menor a 1 (en este caso 0.05) implica que es muy poco probable que la enfermedad esté presente si el resultado es negativo. Mientras que si mi paciente tuviera 15 años y la incidencia de este cáncer fuera tan baja como del 0.01% el Valor Predictivo Positivo será del 1% y cuando da positivo seguramente se trata de un falso positivo. Con lo que se concluye que los valores predictivos son altamente influenciados por la prevalencia o la incidencia de la enfermedad que estamos buscando encontrar o descartar. O sea que estos valores si cambian dependiendo el lugar, el tiempo o las características particulares de la población donde me encuentre.

Cuando los médicos seleccionamos determinados factores de riesgo para pedir un estudio, lo que hacemos es simplemente optimizar los resultados, tratando de incrementar la incidencia, o probabilidad previa al estudio. De ese modo, si el test es positivo tendrá mas chances de ser un verdadero positivo. En el caso de la sangre oculta, los valores predictivos se incrementarán con la edad y también en pacientes con alteraciones del tránsito intestinal, entre otras cosas.

Otro factor que puede cambiar el valor predictivo, y que pocas veces es tenido en cuenta, resulta de que los valores estudiados de sensibilidad y especificidad de los estudios suelen obtenerse de centros hospitalarios o universitarios, que sobreestiman los mismos al calcularlo sobre población que en general está más grave. Poco o nada es lo estudiado aun en centros ambulatorios.

Como puedo calcular este valor predictivo? De tres maneras, si uno conoce el tema con un papel y una calculadora, aunque es poco práctico para la mayoría. Otra es con el nomograma de Fagan, de la segunda imagen, y la tercera, la más fácil y precisa, es con una calculadora de métodos diagnósticos, solo utilizando la prevalencia como probabilidad pre-test, como la que dejé en el enlace, y que además le dice como debe interpretar los valores 👇. 

Claramente la última opción es la mejor, pero siempre es mejor entender de donde salen y sobre todo que significan esos números.

Un apartado particular supone los tests que son operadores dependientes. Son llamadas así por que, por ejemplo una imágen radiológica, puede ser interpretada de distintas maneras por distintas personas. En ello influye mucho el entrenamiento previo, pero también el tiempo que la dedica diariamente a las mismas; por ello no es igual la interpretación de un radiólogo que puede ver 20 imágenes parecidas en una semana, a la de un médico de familia, quien por la propia dinámica de su consulta está viendo esa imágen una vez al dia, o a la semana. De igual manera, y aún dentro de las sub-especialidades se estudia la concordancia intraobservador e interobservador, con resultados que a veces decepcionan. Para ello se utiliza frecuentemente el coeficiente kappa de Cohen. Para disminuir esta variabilidad se han creado programas de entrenamiento, residencias médicas y post-grados, por ejemplo en diagnóstico por imágenes, que buscan justamente disminuir esta variabilidad con entrenamiento. Afortunadamente para todos lo logran, y es por ello también que seguimos leyendo los informes que nos envían.

Más alla de especificidades o valores predictivos también se puede empezar con algunas reglas útiles en la práctica médica: 

1. Si el resultado de un test no va a cambiar nuestra conducta posterior, entonces pensar si es necesario pedirlo.

2. Si el resultado de un test nos sorprende, seguramente lo pedimos sin pensar.

3. Debemos saber de antemano, que conducta tomaremos frente a los diferentes resultados que un test nos puede ofrecer. 

4. Muchas veces un test no es para nosotros, sino para validar nuestro diagnóstico frente a un paciente. No es poco, pero tenemos que tener eso en claro al hacerlo.

5. La falta de evidencia empírica no debe ser argumento para abandonar el exámen físico, ya que el mismo contacto físico es parte de toda relación humana, y obviamente esencial para el encuentro con nuestros pacientes. Algo importante a recordar en el examen de personas sanas.

Artículos y herramientas

• Pruebas diagnósticas. Uso e interpretacion. Jaimes F. 
• El dilema del vigilante. Sensibilidad y especificidad. Ciencia sin seso.
  
• BURGOS D, MARÍA EUGENIA, & MANTEROLA D, CARLOS. (2010). Cómo interpretar un artículo sobre pruebas diagnósticas. Revista chilena de cirugía, 62(3), 301-308. https://dx.doi.org/10.4067/S0718-40262010000300018
• How to read a paper: Papers that report diagnostic or screening tests. Greenhalgh T. BMJ 1997; 315 doi: https://doi.org/10.1136/bmj.315.7107.540 (Published 30 August 1997) Cite this as: BMJ 1997;315:540  
• Calculadora de métodos diagnósticos
• Métodos diagnósticos en cáncer de colon
  

 

 

 

 

 

 Videos

1. Como construir una tabla de 2x2 o tabla de contingencia. Video.

2. Sensiblidad y especificidad. Valor predictivo. Video.

3. Sensibilidad y especificidad con ejemplos numéricos. Video. 

4. Coeficiente de verosimilitud o coeficiente de probabilidad. Video.

5. Coeficiente de verosimilitud II. Video.

6. Coeficiente de verosimilitud III. Video.

7. Coeficiente de verosimilitud IV. Video.

8. Coeficiente de verosimilitud. V. Video.

9. Coeficiente de verosimilitud VI. Nomograma de Fagan y otros cálculos del VPP. Video.