Contexto clínico: la embolia pulmonar se ha descrito como uno de los diagnósticos mortales que se pasan por alto con mayor frecuencia.
Cambio diagnóstico: la introducción y la rápida captación de la angiografía pulmonar por tomografía computada.
Justificación del cambio: la angiografía pulmonar es mucho más sensible que la gammagrafía de perfusión con ventilación, por lo que se perderán menos émbolos pulmonares
Acto de fé: encontrar una embolia pulmonar "perdida" salva vidas
Aumento de la enfermedad: los datos de EE. UU. Muestran un aumento del 80% en la incidencia de embolia pulmonar entre 1998 y 2006 después de la introducción de la angiografía pulmonar (de 62,1 a 112 por 100.000)
Evidencia de sobrediagnóstico: la combinación de un gran aumento en la incidencia, una letalidad reducida (muertes intrahospitalarias entre personas con diagnóstico de embolia pulmonar) y una disminución mínima de la mortalidad (muertes por embolia pulmonar en la población) sugiere que muchas de las los émbolos que se detectan no son clínicamente importantes
Daños por sobrediagnóstico: aumento sustancial de las complicaciones de la anticoagulación. Ansiedad e inconvenientes para los pacientes después del diagnóstico y el tratamiento.
Limitaciones: la evidencia del sobrediagnóstico se deriva de datos administrativos o de series de casos de una sola institución. Sin una observación prospectiva de los pacientes no tratados, es imposible estar seguro de qué émbolos no son clínicamente importantes.
Conclusión: la angiografía pulmonar por ha reducido la embolia pulmonar perdida, pero parece dar lugar a un sobrediagnóstico. Necesitamos saber qué émbolos pequeños necesitan tratamiento.
Durante décadas, a los médicos se nos ha enseñado que la embolia pulmonar, definida por el Instituto Nacional de Salud británico como un "obstrucción repentina en una arteria pulmonar" es grave y se debe estar atento porque una embolia puede ser fatal. Con síntomas como disnea, dolor torácico pleurítico, taquicardia o signos de distensión cardíaca derecha los médicos debemos pensar en una probable "embolia pulmonar". Debido a que estos síntomas y signos no son sensibles ni específicos, se han desarrollado sistemas de puntuación (como los criterios de Wells) para ayudar a los médicos a decidir qué pacientes escanear, aunque en la práctica, muchos médicos simplemente proceden con imágenes para confirmar o refutar el diagnóstico.
Explosión en el uso de imágenes de Angiografía Pulmonar
En 1998 se introdujo un nuevo método diagnóstico que reemplazó a la exploración de ventilación-perfusión. La angiografía pulmonar por TAC ofrece una sensibilidad entre el 96 y 100% y una especificidad del 89 a 98%, lo que ofrece una resolución más alta y resultados más definitivos.
Con la creciente disponibilidad de los escáneres ha habido una explosión en el uso de la angiografía pulmonar para diversas indicaciones, incluida la embolia pulmonar. Una encuesta de 2005 a médicos de un departamento de emergencias de Estados Unidos demostró que la mayoría consideraba que la angiografía pulmonar como una prueba de primera línea para la embolia pulmonar. El uso de la angiografía pulmonar aumentó 14 veces mientras que el escaneo VQ disminuyó en un 52% entre 2001 a 2008.
A los médicos nos gusta la angiografía pulmonar porque nos permite encontrar causas además de la embolia pulmonar para explicar síntomas inespecíficos (como derrame pleural o neumonía) . Pero la principal razón por lo que la mayoría ha adoptado la técnica es para evitar perderse “un asesino silencioso. La disponibilidad generalizada de la angiografía pulmonar también ha alentado a los médicos a reducir su umbral de detección de embolia pulmonar.
Con más pruebas, se encuentran más émbolos pulmonares. Estos diagnósticos adicionales llevan a realizar pruebas en más pacientes debido a la creencia generalizada de que encontrar incluso una embolia pulmonar subsegmentaria diminuta significa que puede haber salvado una vida. La búsqueda de casos también ha aumentado como resultado del uso generalizado de análisis de sangre inespecíficos como el dímero D y la troponina, que despiertan sospechas de embolia pulmonar (y estudios de imagen para buscarla) en pacientes en los que de otro modo no se habría considerado. A los radiólogos les gusta la angiografía pulmonar porque pueden hacer diagnósticos definitivos más fácilmente que con las exploraciones VQ. Las preocupaciones sobre las acusaciones de negligencia también pueden aumentar el uso de la angiografía pulmonar, como de muchos otros estudios.
Los intereses comerciales también están impulsando las tasas de imágenes. La compra de los escáneres multidetectores más avanzados puede ayudar a un hospital a establecer una reputación de estar a la vanguardia. Sin embargo, para recuperar el costo del escáner, se deben usar las máquinas. Además, las campañas de concientización sobre la trombosis venosa profunda y la embolia pulmonar lideradas por las compañías farmacéuticas han alentado a los pacientes a preguntar sobre las pruebas. En los Estados Unidos Sanofi-Aventis, que produce el anticoagulante enoxaparina, dirigió la campaña publicitaria directa al consumidor "piernas asesinas", patrocinó conferencias sobre el "síndrome de la clase económica" (trombosis venosa profunda y embolia pulmonar entre los viajeros aéreos) y creó un sitio web con anécdotas aterradoras como, "Mi esposo no tuvo que morir", escrito por "personas como usted". También presionó con éxito al Congreso de los EE. UU. Para que declarara un mes anual de concientización sobre la trombosis venosa profunda y un día nacional de detección.
Evidencia de sobrediagnóstico
La alta resolución de la angiografía pulmonar permite detectar defectos de llenado en arterias subsegmentarias tan pequeñas como 2-3 mm de diámetro. Solo el 1% de las exploraciones VQ calificadas como de "alta probabilidad" corresponden a una embolia pulmonar subsegmentaria aislada, en comparación. con un 15% de angiografías pulmonares positivos.
Si todas las embolias pulmonares causan daños importantes o la muerte si no se tratan, encontrar más coágulos pequeños sería un avance sin reservas. Sin embargo, existe evidencia de que algunos coágulos pequeños no necesitan tratamiento y encontrarlos representa un sobrediagnóstico. Se ha argumentado que una función normal de los pulmones es actuar como un tamiz para evitar que los pequeños émbolos formados en las venas de las piernas viajen a la circulación arterial sistémica con un efecto devastador, como un accidente cerebrovascular. Se cree que estos émbolos son reabsorbidos por el organismo. cuerpo sin tratamiento y sin efecto clínico. Esta idea está respaldada por el hallazgo de que una proporción sorprendentemente alta de tomografías computarizadas con contraste consecutivas realizadas para otras indicaciones encontró émbolos pulmonares incidentales: en el 16% de los pacientes ventilados mecánicamente, en el 17% de los pacientes hospitalizados mayores de 80 años y en el 20% de los pacientes con traumatismos. Además, se encontró que en 50-60% de una serie de autopsias tenían una embolia pulmonar insospechada cuando se disecaron cuidadosamente las arterias pulmonares.
Los estudios del curso natural de la embolia pulmonar subsegmentaria también proporcionan evidencia de que es posible que no sea necesario encontrar algunos émbolos. Donato et al resumieron los resultados de tres meses de 192 pacientes con embolia pulmonar subsegmentaria aislada reportados en la literatura. Entre los 65 pacientes que no recibieron anticoagulantes (a discreción del médico), ninguno tuvo una embolia pulmonar recurrente o la muerte. Y solo uno de los 127 pacientes que recibieron anticoagulación tuvo una embolia pulmonar recurrente (no fatal), una tasa sustancialmente más baja que la tasa de recurrencia típica con una embolia pulmonar más grande (6%).
La creciente incidencia de embolia pulmonar y mortalidad estable es particularmente sorprendente dado el impulso simultáneo de la profilaxis de la tromboembolia venosa para los pacientes hospitalarios, sobre todo mediante la adopción de una medida de calidad nacional. Se esperaría que un uso más acentuado de la profilaxis redujera tanto la incidencia como la mortalidad de la embolia pulmonar. Sin embargo, la incidencia ha aumentado. Es poco probable que este aumento represente un cambio real en la tasa subyacente de embolia pulmonar, ya que los principales factores de riesgo de embolia pulmonar no han mostrado un aumento paralelo, medido en embolias en TAC con contraste realizadas por otras razones y angiografía pulmonar específicamente.
Limitaciones de la evidencia
Inferir un sobrediagnóstico mediante la observación de tendencias epidemiológicas tiene limitaciones porque la evidencia se deriva de datos administrativos (codificación en registros de alta y certificados de defunción) con precisión imperfecta, detalles clínicos insuficientes y falta de estandarización entre instituciones. Pero su fortaleza radica en su representatividad de la población y reflejo de la práctica clínica real, en contraste con los ensayos aleatorizados que estudian una población altamente seleccionada en condiciones altamente controladas.
Las series de casos que identificaron a los pacientes con embolia pulmonar mediante la revisión de las imágenes por sospecha de embolia en lugar de depender de la codificación del alta han podido vincular los resultados a pacientes individuales. Estas series de instituciones individuales muestran que el aumento de la incidencia se debe en gran medida a la mayor detección de embolia pulmonar subsegmentaria.
La mejor evidencia de sobrediagnóstico proviene de un ensayo que asignó al azar a 1.417 pacientes con una probabilidad intermedia a alta de embolia pulmonar para recibir una exploración VQ o una angiografía pulmonar. La angiografía pulmonar detectó más casos que la exploración VQ (19.2% vs 14.2 P <0.01) y no hubo diferencia en la muerte por embolia pulmonar u otras causas desconocidas (0,3% frente a 0,3%) durante tres meses.
La evidencia definitiva de sobrediagnóstico sería, por supuesto, el hallazgo de que los pacientes no tratados nunca experimentaron daño por la embolia pulmonar durante el resto de sus vidas y murieron por otra causa, pero no existen tales estudios.
Daños a los pacientes y costo a los sistemas de salud por el sobrediagnóstico
El principal daño del sobrediagnóstico es el tratamiento innecesario, que en el caso de la embolia pulmonar significa anticoagulación. Debido a la controversia actual sobre la duración del tratamiento, la exposición a anticoagulantes innecesarios y peligrosos puede durar toda la vida. En algunos estudios, las complicaciones de la anticoagulación son más comunes de lo que el tratamiento problemático pretende prevenir: tromboembolismo venoso recurrente. En particular, en la serie de casos más grande de pacientes que recibieron anticoagulantes por embolia pulmonar subsegmentaria aislada (n = 93), el riesgo de hemorragia mayor fue del 5,3%, pero el riesgo de tromboembolismo venoso recurrente fue solo del 0,7% . En este estudio se observó que las presuntas complicaciones de la anticoagulación para los pacientes estadounidenses ingresados en el hospital con embolia pulmonar aumentaron de 3,1 a 5,3 por 100 000 (P <0,001) entre 1998 y 2006.
El sobrediagnóstico también causa daño a los pacientes por molestias y ansiedad. El estándar de atención actual (warfarina) requiere análisis de sangre frecuentes, cambios en la dieta y miedo constante a sangrar o coagular. Los pacientes también pueden verse perjudicados por el miedo y la ansiedad de que se les diga innecesariamente que tienen una enfermedad potencialmente mortal. Además, de que empresas de salud pueden cobrarles primas más altas porque tienen una "afección preexistente".
El sobrediagnóstico y el sobretratamiento también son costosos para los sistemas de salud. El cargo medio asociado con la admisión por embolia pulmonar en los Estados Unidos aumentó en 2013 de 25.000 dolares a 44.000 dolares entre 1998 y 2006. El costo medio de la posterior anticoagulación con warfarina, las pruebas de laboratorio asociadas y las visitas a la clínica fue de $2694. La reciente introducción de anticoagulantes más nuevos (dabigatrán, rivaroxabán) disminuirá la necesidad de realizar pruebas, pero los medicamentos son sustancialmente más costosos que la warfarina.
Como hacerlo mejor
La embolia pulmonar está infradiagnosticada y sobrediagnosticada. Idealmente, mejores pruebas permitirían encontrar todas las embolias clínicamente importantes antes de que los pacientes experimenten un resultado adverso. Desafortunadamente, aunque las pruebas altamente sensibles encuentran más émbolos, lo hacen a costa de un sobrediagnóstico.
✔ Utilizar reglas de predicción clínica como el score de Wells.
✔ Pacientes con un score menor de 4 y con dímero-D normal no requieren más evaluaciones.
Abordar el problema del sobrediagnóstico es un desafío. La respuesta no es simplemente hacer menos pruebas (los médicos deben seguir teniendo un umbral bajo para considerar la embolia pulmonar), sino probar (y posteriormente tratar) de manera más selectiva y considerar pruebas alternativas como la exploración VQ y la ecografía cuando sea apropiado.
Tomar medidas para tener menos imágenes
Algunas guías de práctica clínica sugieren que los médicos deben reservar la angiografía pulmonar para pacientes con riesgo intermedio a alto de embolia pulmonar en base a algoritmos que combinan la probabilidad clínica y los resultados de la prueba del dímero D. El uso de algoritmos podría incrementarse insertándolos en el proceso de solicitud de angiografía pulmonar o capacitando a los radiólogos para desafiar el uso de la angiografía pulmonar en pacientes con baja probabilidad de embolia pulmonar.
Evitar la angiografía pulmonar en pacientes con baja probabilidad de embolia pulmonar reduciría la exposición al contraste nefrotóxico y la radiación. La dosis de radiación efectiva promedio de una angiografía pulmonar es de 10-15 milisieverts (en comparación con 2-2.5 mSV para una exploración VQ y 5 mSV para una angiografía pulmonar invasiva) .La exposición a la radiación es particularmente preocupante para las mujeres jóvenes; por cada 1000 mujeres de 20 años que se someten a una angiografía pulmonar, aproximadamente tres desarrollarán cáncer. Menos angiografía pulmonar también significaría menos resultados falsos positivos e "incidentalomas". Aproximadamente una cuarta parte de las angiografías pulmonares detectan una anomalía inesperada, como un nódulo pulmonar, un nódulo tiroideo o una adenopatía, lo que genera más exploraciones o pruebas invasivas para descartar el cáncer. La mayoría son falsas alarmas. Considere la posibilidad de obtener imágenes menos sensibles
Una alternativa para los pacientes clínicamente estables es utilizar otras pruebas de tromboembolismo venoso, como la exploración VQ o la ecografía Doppler de las piernas. Considere no tratar algunos émbolos pulmonares subsegmentarios
Aunque algunas guías recomiendan la anticoagulación para todas las embolias pulmonares, otras reconocen que la anticoagulación puede no estar justificada en todos los casos debido a la incertidumbre sobre el riesgo beneficio para el tratamiento de la embolia pulmonar subsegmentaria aislada. Algunos autores sugieren suspender la anticoagulación en pacientes estables. con embolia pulmonar subsegmentaria aislada y reserva cardiopulmonar adecuada. Si no se trata una embolia pulmonar subsegmentaria, los pacientes deben ser monitoreados para detectar nuevos síntomas respiratorios y trombosis venosa profunda con ecografías seriadas durante tres a seis meses para decidir si la anticoagulación se puede postergar de manera segura.
Preguntas sin resolver
Quedan muchas preguntas sin resolver que requieren más investigación. ¿Cuál es el curso natural y el pronóstico de la embolia pulmonar subsegmentaria no tratada? ¿La embolia pulmonar asintomática, detectada de manera incidental, tiene los mismos resultados y pronóstico que la embolia pulmonar sintomática? ¿Cuáles son los beneficios y los daños del tratamiento de la embolia pulmonar subsegmentaria con anticoagulación?
Conclusión
La embolia pulmonar es sin duda una causa importante de muerte, y el diagnóstico y el tratamiento rápidos pueden salvar vidas. Pero el celo por el diagnóstico y los avances tecnológicos destinados a mejorar los resultados de los pacientes con embolia pulmonar son espadas de doble filo: algunos pacientes reciben ayuda, pero muchos se ven perjudicados por el sobrediagnóstico y el sobretratamiento. La idea de que la embolia pulmonar puede sobrediagnosticarse será nueva y contradictoria para algunos médicos, pero los daños son tan reales como los del infradiagnóstico. Para mejorar los resultados de todos los pacientes, necesitamos aprender más sobre qué émbolos pequeños necesitan tratamiento. Es importante destacar que un estudio de cohorte prospectivo en curso está evaluando la seguridad de suspender el tratamiento para pacientes estables con embolia pulmonar subsegmentaria aislada (ClinicalTrials.gov Identifier: NCT01455818).
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