Medicamentos a evitar en 2022

Prescrire es una revista francesa sobre fármacos, y junto a Australian Prescriber una de las de mayor prestigio en el tema. Desde 2010 publica un listado de medicamentos autorizados en Europa, que tras una exhaustiva evaluación de la evidencia disponible y un análisis de riesgo-beneficio cataloga como "no recomendados". Muchos de esos medicamentos ya llevan muchos años en el mercado, y no suelen usarse en la práctica médica, otros ya no se utilizan en su indicación inicial y otros son relativamente novedosos, pero que no han podido mejorar a los hasta ahora existentes. 

En algunos casos no se encontró evidencia de su efectividad, en otros se encontró sobrada evidencia de sus efectos adversos y en otros el balance riesgo-beneficio es desfavorable, existiendo opciones terapéuticas más convenientes. No todos están de acuerdo con esta lista, yo tampoco, y sugiero leer los comentarios porque se han hecho buenas observaciones. 

La revista ha incluido en su edición de diciembre de 2021, más de 90 medicamentos en su listado, el original dice 105, que recomienda no utilizar, al menos en las indicaciones que se citan. 

✔ El defibrotide, un antitrombótico recomendado en la enfermedad venooclusiva hepática en personas que han recibido un trasplante de hígado, no ha demostrado ser eficaz para la remisión de la enfermedad y puede provocar hemorragias severas y reacciones de hipersensibilidad.

✔ Medicamentos contra el cáncer. Como la mifamurtida un quimioterápico usado en el osteosarcoma no prolonga la sobrevida y presenta efectos de hipersensibilidad y neurológicos severos. El panobinostat, que se utiliza en el mieloma múltiple no demuestra prolongar la sobrevida. La trabectedina, contra el cáncer de ovario presenta muy frecuentes efectos severos hematológicos, digestivos y hepáticos. El vandetanib, sin eficacia en el cáncer de tiroides metastásico o no resecable, y hasta un tercio de los pacientes reportaron efectos adversos graves. Y la vinflunina, de eficacia incierta en cáncer de vejiga avanzado y con frecuentes efectos hematológicos que incluyen la aplasia medular, infecciones graves y complicaciones cardiovasculares. 

✔ Medicamentos cardiovasculares. Antihipertensivos como el aliskiren, un inhibidor de la renina, sin eficacia probada en la reducción de accidentes cardiovasculares y la insuficiencia renal. Las tiazidas y los IECA siguen siendo de elección en la hipertensión arterial. El bezafibrato, ciprofibrato y fenofibrato  no han demostrado su eficacia para prevenir eventos cardiovasculares y tiene efectos no deseados, especialmente cutáneos, hematológicos y renales. Dentro de los fibratos solo el gemfibrozil (Lopid ®) tiene cierta eficacia comprobada. 

✔ La dronedarona, un antiarrítmico similar amiodarona pero menos eficaz en la fibrilación auricular. La ivabradina, utilizado en el angor, puede dar lugar a alteraciones visuales y también bradicardia severa. Los beta bloqueantes o aún los bloqueadores de canales de calcio tienen mayor eficacia sobre la mortalidad. El nicorandil, sin mayor eficacia en la angina de pecho provoca ulceraciones cutáneas. Los derivados de la nitroglicerina siguen siendo de elección. 

✔ El olmesartán solo o en complicaciones, asociado o no a otros medicamentos. No es mejor que otros "sartanes" en la hipertensión arterial, aunque no es un medicamento de primera elección, y se han visto enteropatías con diarreas crónicas. La ranolazina, un antianginoso de baja eficacia y que provoca problemas digestivos, neuropsiquicos, palpitaciones, bradicardia, hipotensión severa, prolongación del intervalo QT y edemas periféricos. La trimetazidina, que se utiliza también en el angor, sin eficacia demostrada y que puede provocar sindrome parkinsoniano, alucinaciones y trombopenia. Existen otras alternativas terapéuticas. Y el vernakalant, un antiarrítmico inyectable para la fibrilación auricular, sin eficacia comprobada para disminuir la mortalidad o disminuir los accidentes cardiovasculares, la amiodarona sigue siendo de elección.

✔ Medicamentos para la piel o antialérgicos. El finasteride, para la alopecía androgénica. La ecuación riesgo-beneficio no es favorable, por lo que se prefiere el minoxidilo. La mequitazina, un antihistaminico H1, que prolonga el intervalo QT, especialmente en pacientes con alteración de la isoenzima CYP 2D6 del citocromo P450, una situación que ni el paciente ni el médico suelen conocer antes de prescribirlo. Se debe indicar cetirizina o loratadina. El pimecrolimus y tacrolimus dérmico, dos inmunosupresores utilizados en el eczema atópico no tienen mayor eficacia que los corticoides tópicos si no hay evidencia de su fracaso terapéutico, que de por sí es raro. Y la prometazina inyectable (Fenergán ®), utilizado en la urticaria severa, puede dar a efectos adversos severos, la dexclorfeniramina inyectable (Polaramine ®) es una mejor opción.

✔ Antidiabéticos. Las gliptinas en el tratamiento de la diabetes (alogiptina, linagliptina, saxagliptina, sitagliptina, vildagliptina) tienen un perfil desfavorable frente a la todavia vigente metformina. La pioglitazona, de menor eficacia frente a metformina, está asociada a insuficiencia cardíaca, cáncer de vejiga y fracturas oseas. Y las glifozinas (caflifozina, dapaglifozina, empaglifozina y ertufiglozina) muestran un balance negativo también. Con las glifozinas parece que Prescrire no actualizó sus lecturas.

✔ Medicamentos para disminuir peso. Una asociación de bupropion y naltrexona, para la pérdida de peso, que no ha resultado mejor que ejercicio y dietas hipocalóricas. El orlistat, no muestra eficacia frente a una dieta hipocalórica al año y a los 2 años. Puede originar un síndrome de malabsorción de vitaminas e interferir con la absorción de otros medicamentos (hormonas tiroideas, antiepilépticos).

✔ Medicamentos utilizados para el dolor y en problemas reumáticos tienen problemas conocidos a nivel cardiovascular, por lo que se sugiere evaluar opciones terapéuticas más breves y más seguras, como ibuprofeno o naproxeno, cuando el paracetamol no es suficiente. Los editores de Prescrire incluyeron al diclofenac, los coxibs (celecoxib, etoricoxib, parecoxib), ketoprofeno, meloxicam (síndrome de Stevens-Johnson y síndrome de Lyell). La diacereína (Cominar ®, Nulartrin ®), para la artrosis, puede dar lugar a hemorragias digestivas, cólicos, angiodema, hepatitis. Y la glucosamina, de venta libre y sin eficacia probada en la artritis, pero con efectos adversos conocidos, como reacciones alérgicas (angioedema y nefropatías) y hepatitis. 

✔ La combinación de prednisolona más salicilato de dipropilenglicol en el medicamento patentado Cortisal aplicado en piel tiene un balance riesgo-beneficio desfavorable para aliviar el dolor en caso de esguince o tendinitis, porque expone personas a los efectos adversos de los corticosteroides y reacciones de hipersensibilidad a los salicilatos. Retirado del mercado en Europa.

✔ Miorelajantes. La mefesina tiene efectos adversos como hipertensibilidad y potencial dependencia. Una pomada con ese medicamento a provocado eritema polimorfo y pustulas exantemática generalizadas. El metocarbamol no se encuentra en Argentina. Provoca problemas digestivos y reacciones cutáneas (angioedema).  Y el tiocolchicósido, cercano a la colchicina, da lugar a gastralgia, diarrea y convulsiones y puede ser a su vez genotóxico y teratogénico.

✔ Osteoporosis. Se sigue recomendando después de 25 años medicamentos como el alendronato o aún el raloxifeno. Medicamentos como el denosumab o el romosozumab, enfrentan efectos adversos inmunitarios graves frente a los primeros, que no justifican el riesgo de utilizarlos.

✔ La capsaicina en parches, un extracto de ají rojo, utilizado en el dolor neuropático es apenas más eficaz que un placebo, se lo suele indicar en dolor neuropático y en fibromialgia. 
✔ La quinina, que se utiliza a veces en calambres, puede tener efectos adversos incluso mortales, reacciones anafilácticas, trombocitopenia y agranulocitosis.

✔ Medicamentos digestivos o para el aparato digestivo. El ácido obeticólico que se autoriza en algunos países en las colangítis biliares primitvas, puede originar insuficiencia hepática. La domperidona, droperidol y metopimazina, dos neurolépticos de los cuales hace años se sabe que provocan alteraciones del ritmo cardíaco y muerte súbita. Varios medicamentos en Argentina la contienen sola o en combinación (Motilium®, Alplax Net® , Megalex®, Motilium®). El prucalorpide, utilizado para la constipación crónica con efectos cardiovasculares indeseables como palpitaciones, accidentes cardiovasculares isquémicos, prolongación del intervalo Q-T, ideas suicidad y riesgos teratogénicos. Demasiado riesgo frente a alternativas como los laxantes osmóticos. La cimetidina, un antiácido que ya casi no se usa en Argentina, pero está aprobado, también ha sido incluido. Y una pomada de trinitrato de glicerilo, un derivado nítrico para las fisuras anales y el dolor asociado puede provocar cefaleas muy frecuentes y severas. Un analgésico por vía oral y anestésico local pueden funcionar mucho mejor. 

✔ La tibolona, que suele utilizarse en el tratamiento de reemplazo hornonal de la menopausia, expone a problemas cardiovasculares, asi como a cáncer de mama y endometrio. Cuando la terapia de reemplazo hormonal es necesaria, una combinación de estrógenos y progestágenos es de elección. 

✔ El ulipristal, un agonista parcial de los receptores de progesterona es utilizada en la miomatosis uterina y puede dar lugar a enfermedad hepática que incluso justifica el transplante. Fue retirado en la Unión Europea en 2020, pero ha vuelto a Bélgica.✔ La moxifloxacina, un antibiótico, no es más eficaz que otras quinolonas, pero se ha descripto síndrome de Lyell, hepatitis fulminante y problemas cardíacos. La ciprofloxacina y la ofloxacina siguen siendo mejores alternativas.

✔ Los medicamentos para la enfermedad de Alzheimer disponibles hasta ahora no han mostrado más que una ventaja mínima o transitoria. Donezepilo, rivastigmina u otros anticolinesterásicos pueden provocar problemas digestivos, problemas neuropsíquicos, problemas cardíacos, bradicardia, síncopes y trastornos de la conducción. El donezepilo se ha asociado a disfunción sexual. La memantina provoca desordenes psiquiátricos, alucinaciones, confusión, vértigo o cefaleas. También comportamientos violentos, convulsiones, insuficiencia cardíaca y bradiarritmias.  

✔ En esclerosis múltiple el tratamiento más utilizado es el interferón beta (Avonex®, Rebif ® o Betaferón® ) o el fingolimod (Gilenya ®), pero otros tratamientos sin probada eficacia se han propuesto, como el de alemtuzumab que provoca fibrilación auricular, hipotensión, infecciones, problemas autoinmunes (púrpura trombocitopénica, nefropatías y hepatitis), infarto de miocardio, hemorragia pulmonar, accidente cerebrovascular y disección de las arterias cervicales. El natalizumab también provoca infecciones oportunistas graves y reacciones de hipersensibilidad. La teriflunomida puede provocar leucopenia e infecciones, como también neuropatías periféricas. 

✔ Medicamentos neurológicos. La fenfluramina utilizada en el síndrome de Dravet, una forma rara de epilepsia infantil aumenta paradojicamente la frecuencia de convulsiones y se desconocen las consecuencias a largo plazo sobre el desarrollo psicomotor y la mortalidad. Puede dar lugar a valvulopatías, hipertensión arterial pulmonar, problemas neuropsíquicos y problemas cardiovasculares. 

✔ La fluranizina y la oxetorona, dos neurolépticos que usan para prevenir la migraña producen efectos extrapiramidales, problemas cardiacos y aumento de peso. La oxetorona produce además diarrea crónica. Hay opciones más seguras como el  propranolol. Y un producto de venta libre en Argentina, el Ginkgo biloba, que se utiliza para los problemas cognitivos en ancianos, no es mejor a un placebo, puede dar lugar a hemorragias, problemas digestivos o cutáneos, convulsiones, reacciones de hipersensibilidad y problemas del ritmo cardíaco. También se suele utilizar en combinaciones a dosis fijas con el heptaminol y la troxerutina para la insuficiencia venosa, sin que se conozca su eficacia.

✔ El naftidrofuril, un vasodilatador prescripto para la claudicación intermitente se asocia a cefaleas, esofagitis, úlceras bucales, problemas cutáneos, litiasis renal y hepatopatías a veces graves.

✔ El piracetam, un "psicoestimulante" utilizado para el vértigo, déficits cognitivos y neurosensoriales en adultos mayores, dislexia en niños y mioclonías de origen cortical, sin ninguna eficacia conocida, puede originar hemorragicas, nerviosismo, agitación y pérdida de peso. Para cada una de estas indicaciones existen también fármacos más seguros.

✔ El tolcapone, un antiparkinsoniano provoca hepatitis a veces fatales. El entacapone es un fármaco más seguro. 

✔ La idebenona no es más eficaz que el placebo pero se utiliza en la neuropatía óptica hereditaria de Leber, una enfermedad rara, exponiendosé a padecimientos hepáticos.

✔ Varios medicamentos utilizados para aliviar la tos, que a veces puede ser molesta pero benigna, puede dar lugar a efectos adversos desproporcionados. Cuando un medicamento para la tos parece estar justificado, el el dextrometorfano, un opioide, es una opción a pesar de sus limitaciones. El ambroxol y la bromhexina, dos mucolíticos, de baja eficacia, pueden provocar reacciones anafilácticas y a reacciones cutáneas graves, a veces fatales, como como eritema multiforme, síndromes de Stevens-Johnson y síndromes de Lyell.

 ✔ La Oxomemazina un antihistamínico sedante y atropina H1 del grupo fenotiazinas con propiedades neurolépticas, da lugar a reacciones adversas desproporcionadas en porciones para el tratamiento sintomático de la tos. ✔ La pentoxiverina (jarabe de pectoral), un supresor de la tos de acción central, expone a trastornos cardíacos, incluidas prolongaciones del intervalo QT del electrocardiograma y reacciones alérgicas graves. ✔ La folcodina, un opioide autorizado para la tos, lo pone en riesgo de sensibilización con curares utilizados en anestesia general. Este grave riesgo no se conoce con otros opioides.

✔ Para el dolor de garganta no parece ser necesario tomar medicamentos. Además de las medidas no medicinales como beber agua o chupar caramelos, el paracetamol, controlando su dosificación, es la mejor opción. La alfa-amilasa, una enzima sin eficacia más allá de la de un placebo en el dolor de garganta, expone a las personas a padecer trastornos cutáneos o alérgicos que a veces son graves, que incluyen: urticaria, prurito, angioedema y dermatitis eritematosas, maculares y papulares. Un pulverizador bucal con tixocortol (asociado con clorhexidina u otro) puede provocar alergias cutáneas y edema de cara, lengua y edema de Quincke. 

 
✔ Descongestivos nasales como la efedrina, nafazolina, oxymetazolina, fenilefrina, pseudoefedrina y xylometazolina son simpatomiméticos vasocontrisctores. Su exposición puede dar lugar a hipertensión arterial, accidentes cerebrovasculares, fibrilación auricular, colitis isquémica y neuropatía óptica isquémica. La frecuencia de su uso y el hecho de que sean medicamentos de venta libre hace necesario que debamos preguntar específicamente por su uso que suelen ser considerados como inocuos por los pacientes.

✔  La combinación a dosis fija de estrógeno equino conjugado más bazedoxifeno (Duavive ®), un estrógeno más un agonista-antagonista de los receptores de estrógenos, tiene un balance riesgo-beneficio desfavorable en los síntomas asociados a la menopausia debido a los riesgos de trombosis y cánceres hormono-dependientes muy poco evaluado. Retirado en Europa.

✔ El manitol inhalado, no se usa en Argentina, usado como mucolítico en la mucoviscidosis pero de eficacia desconocida, puede dar lugar a broncoespasmos y hemoptisis. Se prefieren otros como la alfa-dornasa. El roflumilast no tiene eficacia ni para disminuir la mortalidad ni la calidad de vida en pacientes con EPOC severo, y se exponen a efectos digestivos, pérdida de peso, depresión y suicidio. 

✔ Varios antidepresivos también se han mostrado poco efectivos y con efectos adversos graves. La agomelatina, un antidepresivo poco conocido en Argentina, no muestra gran efectividad, y se ha reportado hepatitis, pancreatitis, agresividad, rabdiomiolisis, y síndrome de Stevens-Johnson. Dos inhibidores de la recaptación de serotonina, citalopram y escitalopram, que no son mejores que la fluoxetina o la sertralina, prolongan el intervalo QT. 

✔  La duloxetina, el milnacipran y la venlafaxina pueden provocar efectos cardíacos vinculados a su acción noradrenérgica, como arritmias e hipertensión arterial y prlongación del intervalo QT por la venlafaxina. La duloxetina provoca hepatitis y reacciones de hipersensibilidad con lesiones cutáneas graves (síndrome de Stevens-Johnson). Y la esketamina, una solución para nebulización, de eficacia incierta tiene efectos indeseables como síndrome de disociación. Se debe recordar también que los antidepresivos también son adictivos. 

✔ La tianeptina, de eficacia no probada más allá de la de un placebo, puede provocar hepatitis, daño severo en piel, erupciones ampollosas y también es adictivo.La dapoxetina, un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina (ISRS), tiene un efecto muy escaso para disminuir problemas sexuales relacionados con períodos de eyaculación muy cortos y sus efectos secundarios son desproporcionados, con ataques de agresión, síndromes serotoninérgicos y síncope. La etifoxina no tiene una eficacia probada más allá de la del placebo en la ansiedad, y provoca hepatitis y reacciones de hipersensibilidad graves, incluidos los síndromes de hipersensibilidad multiorgánica (también conocidos como Dress), los síndromes de Stevens-Johnson y Lyell. Cuando se justifica un ansiolítico, una benzodiazepina por la duración más corta posible es una mejor opción. 

✔ Medicamentos para dejar de fumar como el bupropion, una anfetamina, no es más que parches de nicotina y se expone a trastornos neuropsíquicos (incluida la agresión, depresión e ideación suicida), reacciones alérgicas que a veces son graves (incluyendo angioedemas, Síndromes de Stevens-Johnson) y adicción.

✔ Tres medicamentos fueron retirados de su comercialización en Francia, la attapulgita, usada en varios trastornos intestinales, y la combinación de dosis fijas de estrógenos equinos conjugados asociados con bazedoxifeno, donde el riesgo beneficio es desfavorable por el riesgo de trombosis y cáncer hormonodependiente. 

Traducido desde Prescrire,  Diciembre 2021. Original. Versión en Inglés.
Medicamentos a evitar en 2013 
Luego de publicado el listado supe que también lo habia publicado Fundación Femeba. (debí sospecharlo porque lo hacen anualmente). Y también aqui.
Imágenes: dos publicidades de una farmacia en Buenos Aires, circa 1920, que ofrecian cocaína para la "irritación de la boca, garganta y bronquios y especialmente ronquera" y también publicitado como "tónico digestivo".  
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