Sarcopenia: ¿prevención temprana o sobrediagnóstico?

Contexto clínico: la sarcopenia se define como la pérdida de masa y función muscular relacionada con la edad y se asocia con una mayor morbilidad y mortalidad. Con un número creciente de personas mayores, se espera que aumente el interés en la afección y los posibles tratamientos.

Cambio diagnóstico: la sarcopenia se describió por primera vez en 1989 como el fenómeno de disminución de la masa corporal magra con la edad. La idea de la sarcopenia como enfermedad se planteó en 1997. En 2016, a la sarcopenia se le asignó el código M62.84 en la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10-CM)

 Justificación del cambio: los grupos de especialistas en sarcopenia argumentaron que un diagnóstico CIE-10 aumentaría la conciencia y el reconocimiento de la afección, alentaría a los financiadores y patrocinadores a asignar recursos de investigación y apoyaría el desarrollo de nuevas terapias.

Acto de fe: la detección y el tratamiento tempranos de la sarcopenia reducirán la morbilidad y la mortalidad y mejorarán la calidad de vida

Efecto sobre la prevalencia: según la definición más utilizada de sarcopenia, la prevalencia se estima en un 5-13 % entre las personas de 60 a 70 años y entre un 11 y un 50 % entre las personas mayores de 80 años. La prevalencia mundial para 2050 podría ser de hasta dos mil millones

Evidencia de sobrediagnóstico: la literatura actual, incluidos los estudios sobre la detección de sarcopenia, no ha considerado explícitamente el riesgo de sobrediagnóstico. Por ahora, el sobrediagnóstico es inevitable ya que el tratamiento no difiere de las recomendaciones sanitarias generales

Daños del sobrediagnóstico: ningún estudio ha investigado cómo las personas se ven afectadas por el diagnóstico de sarcopenia. La evidencia indirecta muestra que ser etiquetado con un diagnóstico que implica un mayor riesgo de morbilidad y mortalidad impone una carga psicológica

Limitaciones de la evidencia: hacer un diagnóstico de sarcopenia no ha demostrado que mejore el pronóstico en los pacientes diagnosticados, y el tratamiento sigue limitado a recomendaciones de dieta y ejercicios. Sucede que en realidad no se puede distinguir entre la pérdida de masa muscular relacionada con la edad normal y patológica.

A medida que la población mundial envejece, la ciencia y las sociedades buscan iniciativas para manejar los problemas sociales e individuales que se presentan. Una de esas iniciativas es el diagnóstico de sarcopenia, el fenómeno de la pérdida de masa y función muscular relacionada con la edad. Se espera que alrededor de dos mil millones de personas de 60 años o más sean diagnosticadas con sarcopenia para 2050. Sin embargo, a pesar de la importante investigación, persisten las incertidumbres sobre el valor clínico del diagnóstico. Examinamos cómo la medicina moderna ha establecido el diagnóstico de sarcopenia sin suficiente evidencia de respaldo y los autores se preguntan si esto no conducirá a una mejor prevención y tratamiento o a un sobrediagnóstico.

Criterios para el diagnóstico

La orientación de grupos de especialistas sugiere que es probable un diagnóstico de sarcopenia cuando se descubre que los pacientes tienen poca fuerza muscular medida por la fuerza de agarre o la prueba de estar de pie en una silla. La sarcopenia se confirma cuando se combina con “la presencia de baja cantidad o calidad muscular” medida por absorciometría de rayos X de energía dual, análisis de impedancia bioeléctrica, biopsias musculares, tomografía computarizada o resonancia magnética. Cuando los pacientes también tienen bajo rendimiento físico, la sarcopenia se considera grave. El punto de corte del diagnóstico se da entre 2 a 2.5 desviaciones estándar por debajo de la media de una población de referencia específica de sexo y región de adultos jóvenes sanos. Al registrar el diagnóstico, cualquier enfermedad subyacente debe ser codificado primero. Si no existe, la sarcopenia debe codificarse antes que las condiciones asociadas, como debilidad generalizada.

Definiciones de sarcopenia y estimaciones de prevalencia

Los grupos de especialistas en sarcopenia consideran que la sarcopenia es la causa más importante de fragilidad en las personas mayores. Se correlaciona positivamente con múltiples condiciones relacionadas con la salud, incluidas caídas y fracturas, enfermedades cardíacas y respiratorias, deterioro cognitivo, baja calidad de vida y muerte. La afección es costosa debido al aumento de los ingresos hospitalarios y la mayor necesidad de atención asociada durante la hospitalización.

La sarcopenia es común en las personas mayores, pero también puede afectar a las personas más jóvenes. El envejecimiento es la causa de la sarcopenia primaria. La sarcopenia secundaria puede tener múltiples causas, incluida la falta de actividad, la disminución de la testosterona relacionada con la edad, los factores genéticos y la ingesta insuficiente de energía o proteínas debido a la anorexia o la malabsorción. La sarcopenia que dura al menos seis meses se considera crónica.

Según la definición y la población investigada, la prevalencia varía del 5% al ​​50% de las personas mayores de 60 años. La guía de práctica clínica internacional para la sarcopenia (ICFSR) recomienda la detección anual de todas las personas mayores de 65 años en la práctica general. o clínicas ambulatorias utilizando una herramienta como SARC-F:

SARC-F (strength, assistance walking, rise from a chair, climb stairs, and fallsen inglés o fortaleza, ayuda para caminar, levantarse de una silla, subir escaleras y caídas) herramienta de detección de sarcopenia:

1. ¿Cuánta dificultad tiene para levantar y cargar 5 kilos?  (Ninguna = 0, alguna = 1, Mucha o incapaz = 2)
2. ¿Cuánta dificultad tiene para trasladarse de una silla o cama? (Ninguno = 0, algo = 1, Mucho o incapaz sin ayuda = 2)
3. ¿Cuánta dificultad tiene para cruzar una habitación? (Ninguno = 0, algo = 1, Mucho, usa ayudas o no puede = 2)
4. ¿Cuánta dificultad tiene para subir un tramo de diez escalones? (Ninguna = 0, alguna = 1, Mucha o incapaz = 2)
5. ¿Cuántas veces te has caído en el último año? (Ninguna = 0, 1-3 caídas = 1, 4 o más caídas = 2)

La sarcopenia se diagnostica si la puntuación total es igual o mayor a 4

Actualmente, el tratamiento para la sarcopenia está respaldado por pruebas limitadas y consiste en ejercicios de fuerza, opcionalmente complementados con un alto consumo de aminoácidos esenciales y vitamina D. Se ha sugerido la testosterona como un tratamiento potencial y se están desarrollando nuevos fármacos, como los inhibidores de la miostatina.

Justificación del cambio

En 1989, el médico e investigador en nutrición Irwin H Rosenberg introdujo la sarcopenia como un término para definir y articular el fenómeno natural de pérdida de masa muscular esquelética con la edad. Ocho años después, Rosenberg cuestionó si la sarcopenia podía definirse como una enfermedad. Durante 2010 a 2014, se acordaron seis definiciones de consenso. Cada definición posicionó a la sarcopenia como una enfermedad, sin hacer referencia a la preocupación de Rosenberg. En su lugar, se centraron en hacer que la sarcopenia fuera más relevante para los médicos y los pacientes al reorientar la definición hacia la función muscular en lugar de la masa muscular, ya que la función y la fuerza muscular estaban más fuertemente correlacionadas con resultados clínicamente relevantes, como la morbilidad y la mortalidad.

En 2014 se propuso un diagnóstico de la CIE-10 para “crear conciencia” y “reducir las barreras del tratamiento”.  y desde entonces, los partidarios han estado trabajando para la creación de un código único para la CIE-11.

Incertidumbre de la evidencia

Todo el mundo experimentará pérdida de masa muscular durante su vida, y algunos experimentarán una mayor pérdida que otros. Sin embargo, la evidencia para justificar y especificar el diagnóstico en sigue siendo incierta o ausente. Las siguientes tres preguntas siguen sin respuesta.

¿Cómo se distingue la enfermedad de los cambios normales relacionados con la edad?

Los puntos de corte de diagnóstico, incluidos los ajustes regionales y por sexo, son actualmente arbitrarios y no están validados. Además, no está claro qué indicadores de calidad muscular predicen mejor los resultados clínicos relevantes o cuál es la mejor manera de medir la respuesta a las intervenciones. Los investigadores de sarcopenia han descrito como un "gran desafío" reclutar participantes de investigación que coincidan con los criterios de sarcopenia primaria. Esto sugiere una falta de claridad diagnóstica y puede dificultar la obtención de pruebas sólidas de alta calidad.

¿El diagnóstico afecta el pronóstico o el tratamiento?

Falta evidencia de que los pacientes a los que se les diagnostica sarcopenia tengan mejores resultados. Tampoco se ha demostrado que el tratamiento de la sarcopenia produzca mejores resultados que las recomendaciones generales de ejercicio físico y dieta.

Además la guías de diagnóstico (ICFSR) ha encontrado "muy baja certeza sobre los efectos beneficiosos del entrenamiento de fuerza en adultos con sarcopenia" y baja certeza con respecto a la evidencia sobre la suplementación con proteínas. La seguridad y eficacia de los tratamientos médicos como la vitamina D, las hormonas o la creatinina se desconocen debido a datos inadecuados en personas con sarcopenia, y no se recomiendan como tratamiento de primera línea. Para la vitamina D, la directriz también señala que debido a “la ambigüedad de los resultados y el bajo tamaño de la muestra de la mayoría de los ensayos clínicos sobre la sarcopenia, existe una probabilidad significativa de que los beneficios para la salud no superen los posibles resultados indeseables”.

La Organización Mundial de la Salud recomienda que todas las personas realicen actividad física, cuyos efectos positivos son similares a los descritos para la sarcopenia. En 2002, la OMS investigó la sarcopenia y concluyó que se puede aumentar la fuerza muscular con ejercicios de resistencia y una ingesta proteica de 0,8 g/kg/día, inferior a la ingesta media de las personas mayores incluidas en los estudios de sarcopenia.

¿El diagnóstico causa efectos no deseados?

Los autores señalan que ningún estudio ha investigado los posibles efectos no deseados o daños de ser diagnosticado con sarcopenia. Por lo tanto, no es posible evaluar el balance de beneficios y daños, una parte esencial del proceso de recomendación de una nueva enfermedad aunque agregaría que tampoco descartarlos. Las guías utilizan el sistema GRADE para evaluar la evidencia pero evalúa los resultados indeseables solo en relación con la suplementación con vitamina D, afirmando que un “la principal preocupación es la falta de ensayos clínicos sólidos a gran escala con seguimiento a largo plazo para adultos mayores con sarcopenia”.

Riesgo de sobrediagnóstico

La decisión de clasificar un fenómeno como enfermedad implica un delicado equilibrio entre varios factores, entre los cuales la relación riesgo-beneficio y la capacidad de separar la normalidad de la patología son fundamentales. Cuando este equilibrio está sesgado, es probable que se produzca un sobrediagnóstico.

El sobrediagnóstico se define ampliamente como “convertir a las personas en pacientes innecesariamente, mediante la identificación de problemas que nunca iban a causar daño o mediante la medicalización de experiencias de la vida cotidiana a través de definiciones ampliadas de enfermedades”.  Ocurre en todas las disciplinas médicas y es un problema global dañino y costoso en cuidado de la salud moderno. Ningún estudio ha investigado la posibilidad de sobrediagnosticar sarcopenia.

Los defensores de clasificar la sarcopenia como una enfermedad han comparado su beneficio con el de un diagnóstico de osteoporosis e hipertensión: "como un medio para evitar la discapacidad". Esta comparación es cuestionable y supone que estas condiciones son comparables, por ejemplo, que los daños graves podrían ocurrir si la sarcopenia no se diagnostica ni se trata, como fracturas en la osteoporosis y accidentes cerebrovasculares y eventos cardiovasculares en la hipertensión. Además, una comprensión más completa de la sarcopenia requiere la consideración de los daños potenciales que se sabe que ocurren por el sobrediagnóstico de osteoporosis e hipertensión. Estos incluyen un mayor ausentismo en el trabajo, una menor autoevaluación de la salud y daños psicológicos y en las relaciones, por ejemplo, por ansiedad y depresión.

¿Prevención precoz o sobrediagnóstico?

La investigación sobre la pérdida de masa muscular relacionada con la edad es sin duda importante y será aún más valiosa en el futuro a medida que la población envejezca. Desde esta perspectiva, la investigación para establecer la sarcopenia como una enfermedad es razonable. Beneficios como el tratamiento médico y un acceso más fácil a la ayuda de los sistemas de atención social y los proveedores de seguros de salud podrían seguir a un diagnóstico. Además, un diagnóstico podría motivar a los pacientes a llevar un estilo de vida más saludable. Así, establecer la sarcopenia como una enfermedad puede llegar a ser visto como un gran logro médico.

Sin embargo, como las preguntas diagnósticas esenciales siguen sin respuesta, el diagnóstico de sarcopenia en la clínica merece una mayor consideración. Si la sarcopenia se considera una enfermedad, las incertidumbres actuales entre los investigadores se transmitirán a los médicos y, finalmente, a los pacientes.

Como hacerlo mejor

Antes de establecer la sarcopenia como una enfermedad, necesitamos evidencia de que cumple con los criterios diagnósticos esenciales. Desde una perspectiva médica, evaluar clínicamente y mejorar la salud de un paciente vulnerable no requiere necesariamente más diagnósticos de los que ya están disponibles.

La pérdida de masa muscular se ha reconocido durante mucho tiempo como un problema en la población de edad avanzada, pero hasta que la ciencia médica proporcione evidencia a favor de una categoría diagnóstica, debemos considerar la sarcopenia como lo hizo originalmente Rosenberg, como un fenómeno natural de pérdida de masa muscular relacionada con la edad. Una visión más amplia también puede apoyar la creación de iniciativas sociales, económicas, psicológicas y educativas que consideren no solo los problemas biomédicos sino también los sociales, psicológicos y existenciales del envejecimiento.

Referencia

Haase C B, Brodersen J B, Bulow J. Sarcopenia: early prevention or overdiagnosis? BMJ 2022; 376 :e052592 doi:10.1136/bmj-2019-052592

 

Imágenes: Salvador Dalí. La persistencia de la memoria. Oleo sobre lienzo. 24x33 cm. Museo de Arte Moderno de New York.  

Mamografía: estudio canadiense

Este es uno de los estudios de mayor duración que existen sobre mamografías, hay otro estudio en Suecia que fue realizado durante 47 años. El objetivo de este estudio fue comparar la incidencia y la mortalidad por cáncer de mama durante un seguimiento de hasta 25 años en mujeres de 40 a 59 años entre aquellas que se realizaron una mamografía vs las que no se la realizaron. 

El estudio fue realizado en 15 centros de detección en Canadá y participaron 89.835 mujeres, de 40 a 59 años, asignadas al azar a mamografía (cinco mamografías anuales) o control (sin mamografía).

Intervenciones: Las mujeres de 40 a 49 años en el brazo de mamografía y todas las mujeres de 50 a 59 años en ambos brazos recibieron exámenes físicos anuales de los senos. Las mujeres de 40 a 49 años del grupo de control recibieron un único examen seguido de la atención habitual en la comunidad.
Durante el período de detección de cinco años, se diagnosticaron 666 cánceres de mama entre quienes se hicieron una mamografía (n = 44,925 participantes) y 524 en los controles (n = 44,910), y de estos, 180 mujeres en el brazo de mamografía y 171 mujeres en el brazo de control murió de cáncer de mama durante el período de seguimiento de 25 años. 

Conclusión: La mamografía anual en mujeres de 40 a 59 años no reduce la mortalidad por cáncer de mama más allá de la exploración física o la atención habitual aun cuando la terapia adyuvante para el cáncer de mama está disponible gratuitamente. En general, el 22% (106/484) de los cánceres de mama invasivos detectados por cribado fueron sobre diagnosticados, lo que representa un cáncer de mama sobre diagnosticado por cada 424 mujeres que se sometieron a mamografías en el ensayo. No queda claro en el estudio si hay diferencias o no entre los 40 y 49 años vs las que tenían entre 50 y 59 años, aunque pareciera que sí.

El estudio:Se realizan mamografías periódicas para reducir la mortalidad por cáncer de mama. 
Los cánceres de mama no palpables detectados por mamografía son más pequeños en promedio que los cánceres de mama clínicamente palpables. Los cánceres de mama pequeños confieren un mejor pronóstico que los grandes. Sin embargo, la supervivencia en el contexto de un programa de cribado no predice una reducción de la mortalidad debido al sesgo del tiempo de espera, el sesgo de duración o el sobrediagnóstico. Por lo tanto, el beneficio de la mamografía debe evaluarse en ensayos de cribado aleatorizados, con la mortalidad por cáncer de mama como medida. el punto final.

Esto significa que entre quienes se hicieron mamografías se encontraron 1.48% de cáncer y entre las que solo se hizo control se encontraron 1.16%. Y la mortalidad fue prácticamente igual (0.40% vs 0.38%). No hubo diferencias estadísticamente significativas en el riesgo global de muerte por cáncer de mama diagnosticado entre los dos grupos (HR de 1.05, intervalo de confianza del 95%: 0,85 a 1,30). Los hallazgos para las mujeres de 40 a 49 años y de 50 a 59 años fueron casi idénticos. 

Durante todo el período de estudio, 3250 mujeres en el brazo de mamografía y 3133 en el brazo de control tuvieron un diagnóstico de cáncer de mama, y ​​500 y 505, respectivamente, murieron de cáncer de mama. Por tanto, la mortalidad acumulada por cáncer de mama fue similar entre las mujeres del brazo de mamografía y del brazo de control (HR 0,99, intervalo de confianza del 95%: 0,88 a 1,12). Después de 15 años de seguimiento, se observó un exceso residual de 106 cánceres en el brazo de mamografía, atribuible a un sobrediagnóstico.

El sobrediagnóstico se refiere a la posibilidad de que un cáncer detectado por un cribado no se vuelva clínicamente aparente durante la vida de la mujer. El sobrediagnóstico se puede estimar en un ensayo de cribado aleatorizado cuando ha transcurrido un período suficientemente largo desde el cese del cribado. —es decir, cuando todos los cánceres deberían haberse vuelto clínicamente evidentes en ambos brazos del ensayo.

En 1980, se inició en Canadá un ensayo controlado randomizado de mamografía de detección y examen físico de las mamas en 89.835 mujeres, de 40 a 59 años, el Canadian National Breast Screening Study. El estudio fue diseñado para abordar preguntas de investigación que surgieron de una revisión del cribado mamográfico en Canadá y el informe del grupo de trabajo para revisar los proyectos de detección y demostración del cáncer de mama de Estados Unidos. Se encontró beneficio de la mamografía combinada y el examen físico de los senos en mujeres de 50 a 64 años, pero no en mujeres de 40 a 49 años. Por lo tanto, el estudio se diseñó para evaluar el beneficio de realizar exámenes de detección en mujeres de 40 a 49 años en comparación con la atención habitual y el riesgo beneficio de agregar la mamografía al examen físico de mama en mujeres de 50 a 59 años. No se consideró ético incluir un brazo sin detección para mujeres de 50 a 59 años.

Las participantes del estudio fueron seguidas durante 22 años.

Fortalezas y limitaciones de este estudio

Creemos que la falta de impacto de la mamografía en la mortalidad por cáncer de mama en este estudio no puede explicarse por problemas de diseño, falta de poder estadístico o mamografías de mala calidad. Se ha sugerido que las mujeres con un examen físico positivo antes de la asignación al azar se asignaron preferentemente al grupo de mamografías. Si esto fuera así, el sesgo solo afectaría los resultados de los cánceres de mama diagnosticados durante la primera ronda de detección (las mujeres retuvieron su asignación de grupo a lo largo del estudio). Sin embargo, después de excluir los cánceres de mama prevalentes del análisis de mortalidad, los datos no respaldan un beneficio para el screening con mamografía (HR 0,90, intervalo de confianza del 95%: 0,69 a 1,16). También se ha sugerido que las mujeres del grupo de mamografías podrían haber tenido a priori un mayor riesgo de desarrollar cáncer de mama que las mujeres del grupo de control. Sin embargo, una vez finalizado el período de cribado, se diagnosticó cáncer de mama en el 5,8% de las mujeres del grupo de control. brazo de mamografía y en el 5,9% de las mujeres en el brazo de control (P = 0,80), lo que demuestra que el riesgo de cáncer de mama fue idéntico entre los grupos comparados. También se ha sugerido que la falta de beneficio de las mamografías detectadas en el estudio podría deberse a las mamografías que se llevan a cabo en la comunidad. Los autores habían abordado el problema para las mujeres de 40 a 49 años en un informe del año 2002 (2) y descubrieron que después de ajustar el uso de la mamografía en la comunidad en el grupo de control, principalmente para el diagnóstico, todavía no había indicios de beneficio de la mamografía en el grupo de intervención.

El seguimiento a largo plazo se realizó de forma pasiva en los participantes, mediante la vinculación de registros a bases de datos nacionales. Esto nos permitió capturar incidentes de cáncer y muertes de mujeres que se mudaron dentro del país y de mujeres canadienses que murieron en los Estados Unidos, ya que los certificados de defunción de esas mujeres se envían a Statistics Canada. Un estudio de cohorte ocupacional estimó que la vinculación de registros con el índice nacional de muerte canadiense estaba completa al menos en un 95 %.

Los autores demostraron que la sensibilidad de la mamografía empleada en los centros de cribado fue representativa de la calidad de la tecnología entregada en los centros oncológicos y hospitales universitarios y que el examen de cribado se realizó correctamente. De los 666 cánceres de mama diagnosticados en la mamografía brazo durante el período de selección, 212 (32%) fueron detectados solo por mamografía y, en promedio, eran 0,7 cm más pequeños que los detectados por el examen físico (1,4 cm frente a 2,1 cm). Los cánceres detectados en el brazo de mamografía fueron significativamente más pequeños que los cánceres detectados en el brazo de control (1,9 cm frente a 2,1), y la supervivencia a 25 años de las mujeres con cáncer de mama diagnosticado en el brazo de mamografía fue superior a la de las mujeres con un diagnóstico en el brazo de mamografía. brazo de control (70,6% frente a 62,8%). Además, durante el período de detección, se detectaron 70 cánceres palpables menos en el brazo de mamografía que en el brazo de control (454 frente a 524). Parte de esta diferencia puede deberse a una fluctuación aleatoria, pero también puede ser la consecuencia de que 70 mujeres pasaron de tener un cáncer palpable a no palpable en el momento de la presentación a través de una detección más temprana, acorde con la reducción en el tamaño medio del tumor.

Nuestro estudio se ve reforzado por el largo período de seguimiento y la adquisición de información sobre cánceres incidentes que ocurrieron más allá del período de detección. La interpretación de nuestros resultados se ve facilitada por los datos adicionales que adquirimos sobre el tamaño del tumor, el estado de los ganglios, la detección mamográfica y la palpabilidad de los tumores. En particular, durante el período de selección detectamos 524 cánceres (todos palpables, tamaño medio 2,10 cm) en el brazo de control y 666 cánceres (tamaño medio 1,98 cm) en el brazo de mamografía. Dentro del brazo de detección, 454 (68%) de los cánceres palpables detectados fueron (tamaño medio 2,10 cm) identificados en el momento de la mamografía a través del examen físico. El cribado era anual y, por lo tanto, era de esperar que en los programas con cribados menos frecuentes (por ejemplo, cada dos o tres años) la proporción de cánceres invasivos detectados en el brazo de mamografía que serían palpables sería incluso mayor. De esto inferimos que si hay beneficio de una mamografía solo de detección programa, se deriva a través de cánceres detectables mediante un examen físico completo de las mamas.

Comparación con otros estudios

Estos resultados difieren del hallazgo del seguimiento de 29 años de un estudio sueco (3) que informó una reducción del 31 % en la mortalidad asociada con la detección. Para los autores el análisis del ensayo sueco se basó en la invitación a la detección (más bien que la detección real), no se implementó el consentimiento informado, la asignación al azar se realizó a nivel de condado (no individualmente) y la detección se realizó cada 24 a 33 meses (no anualmente). La divergencia persistente de la mortalidad por cáncer de mama con el tiempo sugiere un desequilibrio inicial de los grupos comparados, no un beneficio de la mamografía de detección. Es de destacar que el 68 % de los cánceres en el grupo de detección en el ensayo sueco se detectaron a través de la detección, en comparación con el 74 % en este estudio, y no se administró terapia adyuvante. En el grupo control de Suecia los tumores tenían un tamaño promedio de 2,8 cm, más grandes que en este estudio. El tamaño medio de los tumores en nuestro grupo de control era relativamente pequeño (2,1 cm) y el 66 % tenían ganglios negativos. La diferencia en la mortalidad asociada con tumores de menos de 2 cm en comparación con tumores más grandes es sustancial.

La estimación de sobrediagnóstico en este estudio fue menor que la de una revisión de datos del programa Surveillance, Epidemiology, and End Results de 1976 a 2008, que estimó que el sobrediagnóstico representaba el 31 % de todos los cánceres de mama.

En conclusión, los datos de este estudio muestran que la mamografía anual da como resultado una reducción de la mortalidad específica por cáncer de mama en mujeres de 50 a 59 años pero no se ha visto este efecto en mujeres menores de esa edad, por lo que los autores sugieren reevaluar el valor de la mamografía para ese grupo.

Referencias

1. Miller A B, Wall C, Baines C J, Sun P, To T, Narod S A et al. Twenty five year follow-up for breast cancer incidence and mortality of the Canadian National Breast Screening Study: randomised screening trial BMJ 2014; 348 :g366 doi:10.1136/bmj.g366

 

2. Miller AB, To T, Baines CJ, Wall C. The Canadian National Breast Screening Study-1: breast cancer mortality after 11 to 16 years of follow-up. A randomized screening trial of mammography in women age 40 to 49 years. Ann Intern Med. 2002 Sep 3;137(5 Part 1):305-12. doi: 10.7326/0003-4819-137-5_part_1-200209030-00005. PMID: 12204013. [Pubmed]

3. Tabár L, Vitak B, Chen TH, Yen AM, Cohen A, Tot T, Chiu SY, Chen SL, Fann JC, Rosell J, Fohlin H, Smith RA, Duffy SW. Swedish two-county trial: impact of mammographic screening on breast cancer mortality during 3 decades. Radiology. 2011 Sep;260(3):658-63. doi: 10.1148/radiol.11110469. Epub 2011 Jun 28. PMID: 21712474. [Pubmed]

Cuando una prueba es demasiado buena: angiografía pulmonar

Cuando una prueba es demasiado buena: cómo las angiografías pulmonares por Tomografías Computadas (TAC) detectan émbolos pulmonares que no necesitan ser detectados

Contexto clínico: la embolia pulmonar se ha descrito como uno de los diagnósticos mortales que se pasan por alto con mayor frecuencia.

Cambio diagnóstico: la introducción y la rápida captación de la angiografía pulmonar por tomografía computada.

Justificación del cambio: la angiografía pulmonar es mucho más sensible que la gammagrafía de perfusión con ventilación, por lo que se perderán menos émbolos pulmonares

Acto de fé: encontrar una embolia pulmonar "perdida" salva vidas

Aumento de la enfermedad: los datos de EE. UU. Muestran un aumento del 80% en la incidencia de embolia pulmonar entre 1998 y 2006 después de la introducción de la angiografía pulmonar (de 62,1 a 112 por 100.000)

Evidencia de sobrediagnóstico: la combinación de un gran aumento en la incidencia, una letalidad reducida (muertes intrahospitalarias entre personas con diagnóstico de embolia pulmonar) y una disminución mínima de la mortalidad (muertes por embolia pulmonar en la población) sugiere que muchas de las los émbolos que se detectan no son clínicamente importantes

Daños por sobrediagnóstico: aumento sustancial de las complicaciones de la anticoagulación. Ansiedad e inconvenientes para los pacientes después del diagnóstico y el tratamiento.

Limitaciones: la evidencia del sobrediagnóstico se deriva de datos administrativos o de series de casos de una sola institución. Sin una observación prospectiva de los pacientes no tratados, es imposible estar seguro de qué émbolos no son clínicamente importantes.

Conclusión: la angiografía pulmonar por ha reducido la embolia pulmonar perdida, pero parece dar lugar a un sobrediagnóstico. Necesitamos saber qué émbolos pequeños necesitan tratamiento.

Durante décadas, a los médicos se nos ha enseñado que la embolia pulmonar, definida por el Instituto Nacional de Salud británico como un "obstrucción repentina en una arteria pulmonar" es grave y se debe estar atento porque una embolia puede ser fatal. Con síntomas como disnea, dolor torácico pleurítico, taquicardia o signos de distensión cardíaca derecha los médicos debemos pensar en una probable "embolia pulmonar". Debido a que estos síntomas y signos no son sensibles ni específicos, se han desarrollado sistemas de puntuación (como los criterios de Wells) para ayudar a los médicos a decidir qué pacientes escanear, aunque en la práctica, muchos médicos simplemente proceden con imágenes para confirmar o refutar el diagnóstico.

Explosión en el uso de imágenes de Angiografía Pulmonar

En 1998 se introdujo un nuevo método diagnóstico que reemplazó a la exploración de ventilación-perfusión. La angiografía pulmonar por TAC ofrece una sensibilidad entre el 96 y 100% y una especificidad del 89 a 98%, lo que ofrece una resolución más alta y resultados más definitivos.

Con la creciente disponibilidad de los escáneres ha habido una explosión en el uso de la angiografía pulmonar para diversas indicaciones, incluida la embolia pulmonar. Una encuesta de 2005 a médicos de un departamento de emergencias de Estados Unidos demostró que la mayoría consideraba que la angiografía pulmonar como una prueba de primera línea para la embolia pulmonar. El uso de la angiografía pulmonar aumentó 14 veces mientras que el escaneo VQ disminuyó en un 52% entre 2001 a 2008.

A los médicos nos gusta la angiografía pulmonar porque nos permite encontrar causas además de la embolia pulmonar para explicar síntomas inespecíficos (como derrame pleural o neumonía) . Pero la principal razón por lo que la mayoría ha adoptado la técnica es para evitar perderse “un asesino silencioso. La disponibilidad generalizada de la angiografía pulmonar también ha alentado a los médicos a reducir su umbral de detección de embolia pulmonar.

Con más pruebas, se encuentran más émbolos pulmonares. Estos diagnósticos adicionales llevan a realizar pruebas en más pacientes debido a la creencia generalizada de que encontrar incluso una embolia pulmonar subsegmentaria diminuta significa que puede haber salvado una vida. La búsqueda de casos también ha aumentado como resultado del uso generalizado de análisis de sangre inespecíficos como el dímero D y la troponina, que despiertan sospechas de embolia pulmonar (y estudios de imagen para buscarla) en pacientes en los que de otro modo no se habría considerado. A los radiólogos les gusta la angiografía pulmonar porque pueden hacer diagnósticos definitivos más fácilmente que con las exploraciones VQ. Las preocupaciones sobre las acusaciones de negligencia también pueden aumentar el uso de la angiografía pulmonar, como de muchos otros estudios.

Los intereses comerciales también están impulsando las tasas de imágenes. La compra de los escáneres multidetectores más avanzados puede ayudar a un hospital a establecer una reputación de estar a la vanguardia. Sin embargo, para recuperar el costo del escáner, se deben usar las máquinas. Además, las campañas de concientización sobre la trombosis venosa profunda y la embolia pulmonar lideradas por las compañías farmacéuticas han alentado a los pacientes a preguntar sobre las pruebas. En los Estados Unidos Sanofi-Aventis, que produce el anticoagulante enoxaparina, dirigió la campaña publicitaria directa al consumidor "piernas asesinas", patrocinó conferencias sobre el "síndrome de la clase económica" (trombosis venosa profunda y embolia pulmonar entre los viajeros aéreos) y creó un sitio web con anécdotas aterradoras como, "Mi esposo no tuvo que morir", escrito por "personas como usted". También presionó con éxito al Congreso de los EE. UU. Para que declarara un mes anual de concientización sobre la trombosis venosa profunda y un día nacional de detección.

Evidencia de sobrediagnóstico

La alta resolución de la angiografía pulmonar permite detectar defectos de llenado en arterias subsegmentarias tan pequeñas como 2-3 mm de diámetro. Solo el 1% de las exploraciones VQ calificadas como de "alta probabilidad" corresponden a una embolia pulmonar subsegmentaria aislada, en comparación. con un 15% de angiografías pulmonares positivos.

Si todas las embolias pulmonares causan daños importantes o la muerte si no se tratan, encontrar más coágulos pequeños sería un avance sin reservas. Sin embargo, existe evidencia de que algunos coágulos pequeños no necesitan tratamiento y encontrarlos representa un sobrediagnóstico. Se ha argumentado que una función normal de los pulmones es actuar como un tamiz para evitar que los pequeños émbolos formados en las venas de las piernas viajen a la circulación arterial sistémica con un efecto devastador, como un accidente cerebrovascular. Se cree que estos émbolos son reabsorbidos por el organismo. cuerpo sin tratamiento y sin efecto clínico. Esta idea está respaldada por el hallazgo de que una proporción sorprendentemente alta de tomografías computarizadas con contraste consecutivas realizadas para otras indicaciones encontró émbolos pulmonares incidentales: en el 16% de los pacientes ventilados mecánicamente, en el 17% de los pacientes hospitalizados mayores de 80 años y en el 20% de los pacientes con traumatismos. Además, se encontró que en 50-60% de una serie de autopsias tenían una embolia pulmonar insospechada cuando se disecaron cuidadosamente las arterias pulmonares.

Los estudios del curso natural de la embolia pulmonar subsegmentaria también proporcionan evidencia de que es posible que no sea necesario encontrar algunos émbolos. Donato et al resumieron los resultados de tres meses de 192 pacientes con embolia pulmonar subsegmentaria aislada reportados en la literatura. Entre los 65 pacientes que no recibieron anticoagulantes (a discreción del médico), ninguno tuvo una embolia pulmonar recurrente o la muerte. Y solo uno de los 127 pacientes que recibieron anticoagulación tuvo una embolia pulmonar recurrente (no fatal), una tasa sustancialmente más baja que la tasa de recurrencia típica con una embolia pulmonar más grande (6%).

La evidencia de las tendencias de la población y un ensayo aleatorizado también respalda la opinión de que la embolia pulmonar está sobrediagnosticada. Utilizando datos administrativos nacionales de Estados Unidos se demuestra que la incidencia ajustada por edad de embolia pulmonar, que se mantuvo estable en los cinco años anteriores a la introducción de la angiografía pulmonar, y aumentó en un 80% en los ocho años posteriores a su introducción: de 62,1 a 112,3 por 100.000 adultos estadounidenses  A pesar de esta casi duplicación de los diagnósticos, la mortalidad por embolia pulmonar ajustada por edad (muertes en la población de Estados Unidos) cambió poco: de 12,3 a 11,9 por 100.000. Sin embargo, la letalidad de la embolia pulmonar ajustada por edad (muertes intrahospitalarias) disminuyó en un tercio, del 12,1% al 7,8%, P <0,001), lo que sugiere que los émbolos extrapulmonares que se detectan son menos letales (dado que el tratamiento no se ha vuelto más eficaz). Más émbolos pulmonares no mortales diluyen la letalidad pero no cambian la mortalidad.

La creciente incidencia de embolia pulmonar y mortalidad estable es particularmente sorprendente dado el impulso simultáneo de la profilaxis de la tromboembolia venosa para los pacientes hospitalarios, sobre todo mediante la adopción de una medida de calidad nacional. Se esperaría que un uso más acentuado de la profilaxis redujera tanto la incidencia como la mortalidad de la embolia pulmonar. Sin embargo, la incidencia ha aumentado. Es poco probable que este aumento represente un cambio real en la tasa subyacente de embolia pulmonar, ya que los principales factores de riesgo de embolia pulmonar no han mostrado un aumento paralelo, medido en embolias en TAC con contraste realizadas por otras razones y angiografía pulmonar específicamente.

Limitaciones de la evidencia

Inferir un sobrediagnóstico mediante la observación de tendencias epidemiológicas tiene limitaciones porque la evidencia se deriva de datos administrativos (codificación en registros de alta y certificados de defunción) con precisión imperfecta, detalles clínicos insuficientes y falta de estandarización entre instituciones. Pero su fortaleza radica en su representatividad de la población y reflejo de la práctica clínica real, en contraste con los ensayos aleatorizados que estudian una población altamente seleccionada en condiciones altamente controladas.

Las series de casos que identificaron a los pacientes con embolia pulmonar mediante la revisión de las imágenes por sospecha de embolia en lugar de depender de la codificación del alta han podido vincular los resultados a pacientes individuales. Estas series de instituciones individuales muestran que el aumento de la incidencia se debe en gran medida a la mayor detección de embolia pulmonar subsegmentaria.

La mejor evidencia de sobrediagnóstico proviene de un ensayo que asignó al azar a 1.417 pacientes con una probabilidad intermedia a alta de embolia pulmonar para recibir una exploración VQ o una angiografía pulmonar. La angiografía pulmonar detectó más casos que la exploración VQ (19.2% vs 14.2 P <0.01) y no hubo diferencia en la muerte por embolia pulmonar u otras causas desconocidas (0,3% frente a 0,3%) durante tres meses.

La evidencia definitiva de sobrediagnóstico sería, por supuesto, el hallazgo de que los pacientes no tratados nunca experimentaron daño por la embolia pulmonar durante el resto de sus vidas y murieron por otra causa, pero no existen tales estudios.

Daños a los pacientes y costo a los sistemas de salud por el sobrediagnóstico

El principal daño del sobrediagnóstico es el tratamiento innecesario, que en el caso de la embolia pulmonar significa anticoagulación. Debido a la controversia actual sobre la duración del tratamiento, la exposición a anticoagulantes innecesarios y peligrosos puede durar toda la vida. En algunos estudios, las complicaciones de la anticoagulación son más comunes de lo que el tratamiento problemático pretende prevenir: tromboembolismo venoso recurrente. En particular, en la serie de casos más grande de pacientes que recibieron anticoagulantes por embolia pulmonar subsegmentaria aislada (n = 93), el riesgo de hemorragia mayor fue del 5,3%, pero el riesgo de tromboembolismo venoso recurrente fue solo del 0,7% . En este estudio se observó que las presuntas complicaciones de la anticoagulación para los pacientes estadounidenses ingresados ​​en el hospital con embolia pulmonar aumentaron de 3,1 a 5,3 por 100 000 (P <0,001) entre 1998 y 2006.

El sobrediagnóstico también causa daño a los pacientes por molestias y ansiedad. El estándar de atención actual (warfarina) requiere análisis de sangre frecuentes, cambios en la dieta y miedo constante a sangrar o coagular. Los pacientes también pueden verse perjudicados por el miedo y la ansiedad de que se les diga innecesariamente que tienen una enfermedad potencialmente mortal. Además, de que empresas de salud pueden cobrarles primas más altas porque tienen una "afección preexistente".

El sobrediagnóstico y el sobretratamiento también son costosos para los sistemas de salud. El cargo medio asociado con la admisión por embolia pulmonar en los Estados Unidos aumentó en 2013 de 25.000 dolares a 44.000 dolares entre 1998 y 2006. El costo medio de la posterior anticoagulación con warfarina, las pruebas de laboratorio asociadas y las visitas a la clínica fue de $2694. La reciente introducción de anticoagulantes más nuevos (dabigatrán, rivaroxabán) disminuirá la necesidad de realizar pruebas, pero los medicamentos son sustancialmente más costosos que la warfarina.

Como hacerlo mejor

La embolia pulmonar está infradiagnosticada y sobrediagnosticada. Idealmente, mejores pruebas permitirían encontrar todas las embolias clínicamente importantes antes de que los pacientes experimenten un resultado adverso. Desafortunadamente, aunque las pruebas altamente sensibles encuentran más émbolos, lo hacen a costa de un sobrediagnóstico.

✔ Utilizar reglas de predicción clínica como el score de Wells.

✔ Pacientes con un score menor de 4 y con dímero-D normal no requieren más evaluaciones.

Abordar el problema del sobrediagnóstico es un desafío. La respuesta no es simplemente hacer menos pruebas (los médicos deben seguir teniendo un umbral bajo para considerar la embolia pulmonar), sino probar (y posteriormente tratar) de manera más selectiva y considerar pruebas alternativas como la exploración VQ y la ecografía cuando sea apropiado.

Tomar medidas para tener menos imágenes

Algunas guías de práctica clínica sugieren que los médicos deben reservar la angiografía pulmonar para pacientes con riesgo intermedio a alto de embolia pulmonar en base a algoritmos que combinan la probabilidad clínica y los resultados de la prueba del dímero D. El uso de algoritmos podría incrementarse insertándolos en el proceso de solicitud de angiografía pulmonar o capacitando a los radiólogos para desafiar el uso de la angiografía pulmonar en pacientes con baja probabilidad de embolia pulmonar.

Evitar la angiografía pulmonar en pacientes con baja probabilidad de embolia pulmonar reduciría la exposición al contraste nefrotóxico y la radiación. La dosis de radiación efectiva promedio de una angiografía pulmonar es de 10-15 milisieverts (en comparación con 2-2.5 mSV para una exploración VQ y 5 mSV para una angiografía pulmonar invasiva) .La exposición a la radiación es particularmente preocupante para las mujeres jóvenes; por cada 1000 mujeres de 20 años que se someten a una angiografía pulmonar, aproximadamente tres desarrollarán cáncer. Menos angiografía pulmonar también significaría menos resultados falsos positivos e "incidentalomas". Aproximadamente una cuarta parte de las angiografías pulmonares detectan una anomalía inesperada, como un nódulo pulmonar, un nódulo tiroideo o una adenopatía, lo que genera más exploraciones o pruebas invasivas para descartar el cáncer. La mayoría son falsas alarmas. Considere la posibilidad de obtener imágenes menos sensibles

Una alternativa para los pacientes clínicamente estables es utilizar otras pruebas de tromboembolismo venoso, como la exploración VQ o la ecografía Doppler de las piernas. Considere no tratar algunos émbolos pulmonares subsegmentarios

Aunque algunas guías recomiendan la anticoagulación para todas las embolias pulmonares, otras reconocen que la anticoagulación puede no estar justificada en todos los casos debido a la incertidumbre sobre el riesgo beneficio para el tratamiento de la embolia pulmonar subsegmentaria aislada. Algunos autores sugieren suspender la anticoagulación en pacientes estables. con embolia pulmonar subsegmentaria aislada y reserva cardiopulmonar adecuada. Si no se trata una embolia pulmonar subsegmentaria, los pacientes deben ser monitoreados para detectar nuevos síntomas respiratorios y trombosis venosa profunda con ecografías seriadas durante tres a seis meses para decidir si la anticoagulación se puede postergar de manera segura.

Preguntas sin resolver

Quedan muchas preguntas sin resolver que requieren más investigación. ¿Cuál es el curso natural y el pronóstico de la embolia pulmonar subsegmentaria no tratada? ¿La embolia pulmonar asintomática, detectada de manera incidental, tiene los mismos resultados y pronóstico que la embolia pulmonar sintomática? ¿Cuáles son los beneficios y los daños del tratamiento de la embolia pulmonar subsegmentaria con anticoagulación?

Conclusión

La embolia pulmonar es sin duda una causa importante de muerte, y el diagnóstico y el tratamiento rápidos pueden salvar vidas. Pero el celo por el diagnóstico y los avances tecnológicos destinados a mejorar los resultados de los pacientes con embolia pulmonar son espadas de doble filo: algunos pacientes reciben ayuda, pero muchos se ven perjudicados por el sobrediagnóstico y el sobretratamiento. La idea de que la embolia pulmonar puede sobrediagnosticarse será nueva y contradictoria para algunos médicos, pero los daños son tan reales como los del infradiagnóstico. Para mejorar los resultados de todos los pacientes, necesitamos aprender más sobre qué émbolos pequeños necesitan tratamiento. Es importante destacar que un estudio de cohorte prospectivo en curso está evaluando la seguridad de suspender el tratamiento para pacientes estables con embolia pulmonar subsegmentaria aislada (ClinicalTrials.gov Identifier: NCT01455818).

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Referencias

 

Wiener R S, Schwartz L M, Woloshin S. When a test is too good: how CT pulmonary angiograms find pulmonary emboli that do not need to be found BMJ 2013; 347 :f3368 doi:10.1136/bmj.f3368 [PDF]

 

Imágen: "El radiólogo". José Perez, pintura al óleo.