Medidas no farmacologicas en Covid-19 y III

Una serie de medidas utilizadas desde el comienzo de la epidemia como el lavado de manos, uso de mascarillas y el "distanciamiento social",  están relacionados con la reducción de la incidencia de Covid-19 y debieran estar presentes junto con la vacunación en períodos donde la circulación viral es elevada. Otras medidas como cierre de fronteras, escuelas, universidades y lugares de trabajo requieren mayores estudios para sopesar sus posibles resultados negativos en la población. Estas son las conclusiones de una revisión sistemática y metanálisis, un estudio de muy alta calidad científica, publicado en el British Medical Journal este mes. 

 

Si bien las medidas parecen ser efectivas para disminuir la incidencia, una gran limitación de los estudios es que la mayoría de ellas fueron tomadas en forma conjunta, por lo que resulta dificil evaluarlas en forma particular, aunque en algunos casos se pudo obtener resultados para medidas aisladas. Por ejemplo el lavado de manos, mantener la distancia social o el uso de mascarilla.
En este estudio un total 8 de 72 publicaciones médicas cumplieron con los criterios de inclusión, ya sea para valorar el impacto general o el impacto individual de cada una de las medidas. 
El estudio encontró una reducción de la incidencia de Covid-19 con el uso de mascarillas del 53%, y de un 25% con el mantenimiento de la distancia social. 

El lavado de manos también mostró una disminución de la incidencia de Covid-19 de un 53%, aunque esto no fue estadísticamente importante después de ajuste, pero el número de estudios fue escaso para mostrar algún efecto en Covid-19. Decenas de estudios en la historia médica desde tiempos de Semmelsweis (mediados del siglo 19) avalan esta práctica, en especial para disminuir una de las mayores causas de mortalidad intrahospitalaria, como es la sepsis. Además de ser económica y accesible para todos. 

 

También se evaluaron otras medidas como cuarentena y aislamiento, cierres de comercios y cierres de fronteras, escuelas y lugares de trabajo. Aunque en las conclusiones afirmaron que "deben evaluarse cuidadosamente sopesando los posibles efectos negativos de estas medidas en la población en general".

A modo de ejemplo, se observó una reducción de la incidencia de casos del 93% con "quedarse en casa" y de alrededor del 60% con el cierre de escuelas (dos estudios).  La transmisión también se vio disminuida con el cierre de escuelas entre un 10% al 13%, y con el cierre de comercios entre un 12% al 16%. Los cierres de emergencia o "lockdown", fueron evaluados en 202 países, observándose una disminución de la mortalidad a 4 semanas de entre un 30% al 60%. El número de estudios para estas medidas fue escaso o con riesgo de ser sesgados por lo que los autores no lo resaltaron. En la mayoría de los casos estas medidas fueron más efectivas cuanto más temprano se tomaron, es decir cuando la circulación viral todavía era baja.

En 11 de los 37 estudios que valoraban resultados de un "conjunto de intervenciones" o medidas combinadas se observó una reducción de la transmisión de la enfermedad (medido con la tasa de reproducción o el tiempo en duplicarse el número de casos) de entre un 26%  al 50%, nueve estudios calcularon esto entre 51% y 75% y en catorce estudios en más de un 75% para disminuir la incidencia y la mortalidad.

En definitiva, los resultados de algunas medidas aisladas pueden ser aun ambiguos, pero no el de las acciones tomadas en conjunto, que han provocado una disminución significativa de la incidencia y la mortalidad, que debe ser valorada junto a los efectos negativos o disruptivos de las mismas, en especial en tiempos de alta circulación comunitaria del virus.

En Julio  y Septiembre de 2021 ya se habían publicado algunos grandes estudios como este sobre la efectividad de las medidas farmacológicas durante esta epidemia, aunque todavía siguen siendo muy pocos, más aun comparados con la abrumadora cantidad de estudios para tratamiento o vacunas para prevenir la enfermedad.

Los comité de asesores, donde estos existan, debieran recomendar a sus gobiernos una evaluación de las medidas que se toman. Se han desarrollado miles de "experimentos naturales" que solo debieran y deben ser mensurados. Estos datos son relevantes para mejorar la efectividad de las acciones de salud pública, y también para la aplicación de medidas en el futuro inmediato o mediato. O aun por otros en futuras epidemias que seguramente acompañarán a la humanidad. Más grave que cometer un error es cometerlo dos veces por falta de evaluación. Evaluar la efectividad o no de las medidas también pudiera ayudar a recuperar algunos de los lazos que se han perdido entre muchos gobiernos y parte de la sociedad. En definitiva la salud pública también es una ciencia y la honestidad intelectual un valor escaso.

Referencias

1. Este es el artículo artículo original: Talic S, Shah S, Wild H, Gasevic D, Maharaj A, Ademi Z et al. Effectiveness of public health measures in reducing the incidence of covid-19, SARS-CoV-2 transmission, and covid-19 mortality: systematic review and meta-analysis BMJ 2021; 375 :e068302 doi:10.1136/bmj-2021-068302 [Texto completo]

 

2. Es la cura peor que la enfermedad? Un artículo del mes de Julio y que ya comenté: Meyerowitz-Katz G, Bhatt S, Ratmann O, Brauner JM, Flaxman S, Mishra S, Sharma M, Mindermann S, Bradley V, Vollmer M, Merone L, Yamey G. Is the cure really worse than the disease? The health impacts of lockdowns during COVID-19. BMJ Glob Health. 2021 Aug;6(8):e006653. doi: 10.1136/bmjgh-2021-006653. PMID: 34281914; PMCID: PMC8292804. [Pubmed]. Comentado aquí.

 

3. Markel H, Lipman HB, Navarro JA, Sloan A, Michalsen JR, Stern AM, Cetron MS. Nonpharmaceutical interventions implemented by US cities during the 1918-1919 influenza pandemic. JAMA. 2007 Aug 8;298(6):644-54. doi: 10.1001/jama.298.6.644. Erratum in: JAMA. 2007 Nov 21;298(19):2264. PMID: 17684187. [Pubmed]

4. Mendez-Brito A, El Bcheraoui C, Pozo-Martin F. Systematic review of empirical studies comparing the effectiveness of non-pharmaceutical interventions against COVID-19. J Infect. 2021 Sep;83(3):281-293. doi: 10.1016/j.jinf.2021.06.018. Epub 2021 Jun 20. PMID: 34161818; PMCID: PMC8214911. Comentado aqui.

5.  Riley J, Huntley JM, Miller JA, Slaichert ALB, Brown GD. Mask effectiveness for preventing secondary cases of COVID-19, Johnson County, Iowa, USA. Emerg Infect Dis. 2022 Jan [18 de Noviembre 2021]. https://doi.org/10.3201/eid2801.211591

6.  Modelo SEIQR (Susceptibles, Expuestos, Infectados, Quarentena, Recuperados) en universidades de Reino Unido: Ranking the Effectiveness of Non-Pharmaceutical Interventions to Counter COVID-19 in UK Universities with Vaccinated Population. Zirui Niu, Giordano Scarciotti. medRxiv 2021.11.07.21266028; doi: https://doi.org/10.1101/2021.11.07.21266028 

7. Uso de mascarillas en interiores CDC:  Andrejko KL, Pry JM, Myers JF, et al. Effectiveness of Face Mask or Respirator Use in Indoor Public Settings for Prevention of SARS-CoV-2 Infection — California, February–December 2021. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. ePub: 4 February 2022. DOI: http://dx.doi.org/10.15585/mmwr.mm7106e1

8. Andrejko KL, Pry JM, Myers JF, et al. Effectiveness of Face Mask or Respirator Use in Indoor Public Settings for Prevention of SARS-CoV-2 Infection — California, February–December 2021. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2022;71:212–216. DOI: http://dx.doi.org/10.15585/mmwr.mm7106e1

Chou, R., Dana, T., & Jungbauer, R. (2022). Update alert 8: Masks for prevention of respiratory virus infections, including SARS-CoV-2, in health care and community settings. Annals of Internal Medicine. https://doi.org/10.7326/L22-0272

61 artículos y un 87% de eficacia de la mascarilla en The Efficacy of Facemasks in the Prevention of COVID-19: A Systematic Review. Bedir Alihsan, Arrianna Mohammed, Yash Bisen, Janice Lester, Christian Nouryan, Joseph S Cervia. medRxiv 2022.07.28.22278153; doi: https://doi.org/10.1101/2022.07.28.22278153

Impact of Lifting School Masking Requirements on Incidence of COVID-19 among Staff and Students in Greater-Boston Area School Districts: A Difference-in-Differences Analysis. 

Tori L. Cowger, Jaylen Clarke, Eleanor J. Murray, Sarimer M. Sánchez, Mary T. Bassett, Bisola O. Ojikutu, Natalia Linos, Kathryn T. Hall. medRxiv 2022.08.09.22278385; doi: https://doi.org/10.1101/2022.08.09.22278385

Brooks JT, Butler JC. Effectiveness of Mask Wearing to Control Community Spread of SARS-CoV-2. JAMA. 2021;325(10):998–999. doi:10.1001/jama.2021.1505

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Artículos relacionadas

• Medidas de cuidado durante la primera ola. Ⅰ
  
• Es peor la cura que la enfermedad? Ⅱ
  
• Semmelsweis y el lavado de manos 
• Transmisión viral por aerosoles 
• Estudios que contradicen este estudio

Es la cura peor que la enfermedad?

El impacto de los cierres de emergencia o "lockdown", como quedarse en casa, parecen haber sido ser más beneficiosos, que el impacto que hubiera tenido el no hacer estas sugerencias, tal cual lo presentan las evidencias que se obtienen hasta el momento. Esta es una de las conclusiones publicadas en Julio 2021 en un articulo del Global Health British Medical Journal. 

Este articulo comparo el exceso de mortalidad entre países con restricciones, frente a otros países que no aplicaron estas medidas en forma globa, en forma débil, o voluntaria. El exceso de mortalidad debido a la pandemia se estima entre un 12 a un 20 por ciento, dependiendo de cada país el cual fue observado en al menos 94 paises.

Se muestran argumentos y contra-argumentos de una y otra postura.

Este es uno de los pocos reportes que compara distintos países con diferentes tasas de mortalidad, y diferentes politicas de confinamiento. Para la mayoria de los países es dificil calcular el exceso de mortalidad hasta pasado este año, debido al retraso propio de los sistemas de estadisticas. En Argentina es posible calcular el exceso de mortalidad, y el número de fallecidos (un dato que se monitorizado desde el principio), resultado de lo cual el estimado es de un 12%.

Esto ha sido, y es, motivo de múltiples discusiones hacia dentro de los países, existiendo literatura, con mayor o menos grado de evidencia, que pudiera avalar una u otra postura. Entre ellos que el confinamiento aumenta el número de suicidios, algo que no ha podido ser demostrado aún; o el otro que el confinamiento distraeria recursos de la atención básica, algo que no sólo no ha sucedido, sino que ha sido una oportunidad para muchos sistemas de salud de recibir mayor presupuesto en infraestructura y recursos humanos, con todas las inequidades que esto mismo ya conllevaba. Tampoco los recursos globales que atendian a programas internacionales especificos como tuberculosis o malaria fueron afectados, y no se pudo demostrar un incremento de la mortalidad debido al "lockdown" per se.

Por otra parte los números se pueden contaminar con otras externalidades tal como que en los paises que aplicaron restricciones también pudiera haber disminuido la mortalidad asociada al tránsito vehicular. Solo en Argentina el número de muertos por esta causa en 2020 fue un 25% menor (4986 vs. 6677 en 2019). En todo caso este hecho también habria contribuido a sostener, o reforzar,  una estructura sanitaria que pudiera contener los casos más graves de Covid-19. 

Ya que el virus no viaja sólo, sino a traves de portadores, resulto lógico para muchos gobiernos y para los expertos recomendar estas medidas en forma severa. Otros gobiernos, por cuestiones políticas internas, o bien por cuestiones económicas, decidieron no aplicarlas de la misma manera. Desde un principio el viejo principio de "cuarentena", confinamiento, o aislamiento social preventivo obligatorio, nombre este último que se le dió en Argentina, podrian mitigar el impacto de los contagios, tal cual habia sucedido en Wuhan entre Enero y Marzo de 2020. No fue hasta varios meses después que varias de estas medidas pudieron ser mensuradas y hasta publicadas, tal cual lo hizo Colaboración Cochrane, quien concluyó que a pesar de las limitaciones de los estudios, en todos ellos se habia visto que el confinamiento habia sido efectivo, en especial si este se habia realizado tempranamente. En todo caso, la mayor parte del mundo ha vivido el confinamiento más severo de la era moderna. Si bien esperamos que lo aprendido hasta el momento sea una cuestión histórica, queda para todos ver como se desarrolla la epidemia en otro contexto, esto es, con vacunas y con otra variante.

Sin duda que las restricciones conllevan un costo económico para los países y las personas que es dificil de soportar. No menos cierto es que la carga económica del propio virus es más alta, además de conllevar un aumento de la morbilidad y mortalidad, y por ende una saturación de los servicios de salud, tal cual se ha visto en varios países a lo largo de 18 meses.

Esta medida no ha sido tomada en forma aislada, sino junto a lavado de manos, uso de barbijo, ventilación de espacios cerrados aún con temperaturas extremas; y en el 2021 el agregado de vacunas, las cuales debieran ser vistas como parte del arsenal preventivo y no cómo la única solución al problema de la diseminación viral, hasta tanto el contexto global lo amerite. 

Estas son las circunstancias, y seguramente las discusiones, que habran de acompañarnos en los próximos años, en forma independiente a las decisiones de los organismos sanitarios internacionales, asumiendo que la erradicación es improbable en el corto o mediano plazo, y si la eliminación, esto es mantener el virus en niveles indetectables en algunas regiones o paises del mundo. 

En Septiembre de 2021, leimos en Gaceta Sanitaria uno de los primeros estudios españoles que han comparado el cierre de lugares con el tiempo de reproducción de la epidemia, en el mismo también se observó una diferencia significativa. 

También en Septiembre de 2021 se publicó otro estudio global sobre el impacto de medidas no farmacológicas durante el 2020.

Sabemos que estas medidas han tenido una alta carga ideológica, además de haber sido socialmente disruptivos, por lo que han sido las más resistidas durante esta epidemia, razones que hacen que sea todavía más necesario la existencia de evidencias para valorar el impacto sanitario, en caso que sea necesario utilizarlas en el futuro.

Referencias

1. Meyerowitz-Katz G, Bhatt S, Ratmann O, Brauner JM, Flaxman S, Mishra S, Sharma M, Mindermann S, Bradley V, Vollmer M, Merone L, Yamey G. Is the cure really worse than the disease? The health impacts of lockdowns during COVID-19. BMJ Glob Health. 2021 Aug;6(8):e006653. doi: 10.1136/bmjgh-2021-006653. PMID: 34281914; PMCID: PMC8292804. [Pubmed]

 

2. Markel H, Lipman HB, Navarro JA, Sloan A, Michalsen JR, Stern AM, Cetron MS. Nonpharmaceutical interventions implemented by US cities during the 1918-1919 influenza pandemic. JAMA. 2007 Aug 8;298(6):644-54. doi: 10.1001/jama.298.6.644. Erratum in: JAMA. 2007 Nov 21;298(19):2264. PMID: 17684187. [Pubmed]

3. Fundación "Luchemos por la Vida". Argentina.

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• Medidas no farmacológicas en Covid-19 y III
• Crítica al estudio atribuido a John Hopkins.
  

 

Medidas de cuidado durante la primer ola

En una revisión sistemática se identificaron 34 estudios durante la primera ola de Covid-19 en el año 2020. En los mismos se revisó la efectividad de distintas medidas no farmacológicas utilizadas para mitigar la epidemia. El cierre de escuelas, probablemente una de las medidas más antipática en la población general, resultó ser el más efectivo, seguido por el cierre de lugares de trabajo, centros comerciales y eventos públicos. Otras medidas tomadas incluyeron campañas de información y utilización de mascarillas, aunque ambos fueron menos disruptivos para la población que las medidas de aislamiento social.  Este estudio no hallo evidencia de efectividad en el cierre de transporte público, testeos masivos con seguimiento de contactos, ni en cuarentena o aislamiento de individuos. La aplicación temprana de las medidas se asoció con mayor efectividad en reducir la morbilidad y mortalidad por Covid-19.

El estudio es relevante ya que compara las medidas con la aparición de nuevos casos y con las muertes en cada uno de los lugares, valorando de esta manera el potencial de las medidas para disminuir, o no, la diseminación. La aplicación de estas medidas, o la no aplicación, han sido motivo de discusión en varios paises, arguyendo ambas partes una pretendida evidencia, que por cierto no existia (se estuviera a favor de ellas o en contra), y solo existia la opinión de expertos basados en otros virus respiratorios como lo comentamos en el 2013. 

Se debe aclarar también, que la falta de evidencia de la efectividad en algunas medidas, no significa que sean inefectivas. Lo único que significa es que en el análisis de estos 34 estudios, no se ha podido demostrar aún que fueran efectivas para disminuir la morbimortalidad asociada a la epidemia de Covid-19.

Otra revisión de Julio de 2021, sobre estas medidas ha sido realizada y es comentada aquí, en donde los autores se preguntaban si era ¿la cura peor que la enfermedad? concluyendo entre otras cosas, que las medidas tomadas habian sido beneficiosas para disminuir la morbilidad y las muertes; y que si bien el impacto económico fue, y es, importante, más lo hubiera sido si no se hubiera controlado la diseminación. 

Este estudio fue superado en Noviembre, donde las medidas de mayor efectividad encontrada fue el uso de la mascarilla, distancia personal y lavado de manos. Ver aqui.

 Es muy dificil la medición de medidas aisladas, en el caso de la mascarilla un estudio en Iowa, en Septiembre de 2020 (2), demostró que luego de contactar a una persona infectada, la tasa de ataque secundaria era de un 25,6% para quienes no la usaban, y de la mitad para quienes si la usaban.

Referencias

1. Mendez-Brito A, El Bcheraoui C, Pozo-Martin F. Systematic review of empirical studies comparing the effectiveness of non-pharmaceutical interventions against COVID-19. J Infect. 2021 Sep;83(3):281-293. doi: 10.1016/j.jinf.2021.06.018. Epub 2021 Jun 20. PMID: 34161818; PMCID: PMC8214911.

2.  Riley J, Huntley JM, Miller JA, Slaichert ALB, Brown GD. Mask effectiveness for preventing secondary cases of COVID-19, Johnson County, Iowa, USA. Emerg Infect Dis. 2022 Jan [Visto en Septiembre 2021]. https://doi.org/10.3201/eid2801.211591