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17 de noviembre de 2022

Vacunas contra el Covid-19 y riesgo de miocarditis

Sobre la miocarditis provocada por vacunas contra el Covid-19 escribí en Enero de 2022, y también en Agosto de este año. No es mucho lo que se ha avanzado en el conocimiento de este efecto, pero ocasionalmente aparece algún estudio relevante, que sintetiza la evidencia existente y permite ponerla en perspectiva. Tal parece el caso con un nuevo metaanálisis.
Un metaanálisis reciente analiza todos los estudios que calculan el riesgo de desarrollar miocarditis o pericarditis después de cada una de las diversas vacunas contra el COVID-19. Ya sabíamos que había una asociación, pero los autores querían ahondar en todos los datos disponibles tanto como fuera posible.
El metaanálisis incluyó 11 estudios y un total de 58.620.611 sujetos. Estos son los principales hallazgos:
  • El riesgo de desarrollar miocarditis o pericarditis se duplica después de recibir una vacuna ARNm contra el Covid-19 (RR 2.19)
  • El riesgo fue estadísticamente significativo para la miocarditis sola, pero no para la pericarditis, lo que puede deberse a que no hay un mayor riesgo de pericarditis o a que menos estudios consideraron este resultado y, por lo tanto, hubo menos poder estadístico.
  • El riesgo se incrementó en hombres más que en mujeres, y en personas menores de 40 años vs los mayores 40.
  • El riesgo aumentó 4 veces más, en comparación con la línea de base, después de la segunda dosis que de la primera.
  • El riesgo fue significativo solo en las vacunas de ARNm, no en las vacunas de vectores virales.
  • La mayoría de los casos, mas del 90%,  de miocarditis fueron leves y autolimitados.

Los autores mostraron una buena homogeneidad de los resultados (los estudios generalmente coincidieron entre sí) y un mínimo sesgo de publicación (un gráfico de Funnel Plot simétrico).  Pero al igual que en la mayoría de los estudios no se calculó el 
riesgo absoluto o el número necesario para dañar. 
Es fundamental que que se comprenda la diferencia entre el riesgo relativo y el riesgo absoluto. Si, por ejemplo, la exposición a un fármaco hace que el riesgo del efecto secundario X aumente del 1 % al 2 %, ese es un riesgo relativo de 2, o un aumento del 100 %, o el doble del riesgo. Eso suena significativo. Pero el aumento absoluto del riesgo es solo del 1%, lo que no parece tan significativo. Para algunos es más fácil entenderlo en números absolutos, pero a otros nos resulta más fácil en números relativos. 
Al observar las discusiones de los estudios individuales en otros lugares , se puede encontrar que el riesgo de miocarditis después de una de las vacunas de ARNm (Pfizer) es de aproximadamente 40 casos por millón de dosis entre el grupo de mayor riesgo: hombres jóvenes, o un riesgo absoluto de 0.004%. La tasa fue de 2,4 por millón de dosis en hombres mayores y de 1 por millón en mujeres. Incluso en el grupo de alto riesgo (jóvenes varones menores de 40 años) la incidencia fue muy rara. 
Steven Novella (Science Based Medicine) calcula que: por cada millón de segundas dosis de la vacuna ARNm Covid-19 administrada a hombres de 12 a 29 años, se podrían prevenir 11.000 casos de Covid-19.560 hospitalizaciones, 138 ingresos a la UCI y seis muertes por Covid-19, en comparación con los 39 a 47 casos de miocarditis previstos después de la vacunación Covid-19.
Dado que más del 90% de los casos de miocarditis se recuperarán por completo , eso significa que en los hombres jóvenes las vacunas previenen seis muertes por millón de dosis y causan menos de 4 casos de miocarditis que tienen una recuperación completa. En todos los demás grupos, las ventajas de vacunarse son todavía mucho más acentuadas, salvando cientos de vidas por cada caso de miocarditis (incluidos los casos leves). Además, los datos generalmente solo analizan las hospitalizaciones, las admisiones en la UCI y las muertes por Covid-19. No miran la morbilidad prolongada del Covid PersistenteEstas estadísticas se están volviendo alarmantes, ya que el CDC estiman que el 7,5% de los adultos estadounidenses tienen síntomas prolongados de COVID después de la infección.
Los autores del metaanálisis actual señalan que el riesgo frente al beneficio de la vacuna sigue siendo favorable, y que las personas deben recibir las vacunas recomendadas. 
Novella también dice que "hay que tener en cuenta que la propia infección por COVID-19 provoca miocarditis . El riesgo relativo aquí es 16 veces, y el riesgo absoluto aumenta de 9/100.000 a 150/100.000. Eso es 1.500 casos de miocarditis por millón de infecciones por Covid-19, frente a 40 por millón en el grupo de alto riesgo de hombres jóvenes de vacunas de ARNm, y 1-2 por millón de dosis en grupos de menor riesgo. El riesgo es literalmente 1-2 órdenes de magnitud (10-100x) mayor por infectarse que por la vacuna".
Estos son los tipos de estadísticas que la gente necesita leer, aunque también tengo en claro que quienes se oponen a las vacunas resistirán estos números y, en general, a cualquier número que se les presente. 
La conclusión de estos datos es que el pequeño aumento del riesgo de miocarditis, especialmente en hombres jóvenes, después de 1 o 2 dosis de una vacuna de ARNm para Covid-19 es real. Sin embargo, el riesgo es pequeño en términos absolutos, la mayoría de los casos son autolimitados y el beneficio de las vacunas supera ampliamente este pequeño riesgo (incluso solo para la miocarditis en sí).
Aun cuando la vacunación es segura, en los países que tienen otras vacunas, la mejor estrategia poblacional sería elegir  otra plataforma para vacunar a los varones menores de 40 años, o elegir la vacuna de Pfizer, en lugar de proponer no vacunar, eso sí se acercaría más a una "vacunación inteligente", un eufemismo que usan algunos para retrasar la vacunación contra el Covid-19 en algunos grupos etarios.
Artículos relacionados
Referencias
1 Gao J, Feng L, Li Y, Lowe S, Guo Z, Bentley R, Xie C, Wu B, Xie P, Xia W, Ma S, Liu H, Guo X, Uy JPN, Zhou Q, Wazir H, Sun C. A Systematic Review and Meta-analysis of the Association Between SARS-CoV-2 Vaccination and Myocarditis or Pericarditis. Am J Prev Med. 2022 Sep 26:S0749-3797(22)00453-6. doi: 10.1016/j.amepre.2022.09.002. 
2. Menor incidencia de miocarditis con la dosis de refuerzo, pero la vacuna utilizada fue la de Pfizer: Kuehn BM. Myocarditis Adverse Event Less Common After COVID-19 Vaccine Booster. JAMA. 2022;327(14):1324. doi:10.1001/jama.2022.4582
2. Naveed Z, Li J, Wilton J, et al. Comparative Risk of Myocarditis/Pericarditis Following Second Doses of BNT162b2 and mRNA-1273 Coronavirus VaccinesJ Am Coll Cardiol. 2022 Nov, 80 (20) 1900–1908.https://doi.org/10.1016/j.jacc.2022.08.799
Lai F, Chan E, Huang L, et al. Prognosis of Myocarditis Developing After mRNA COVID-19 Vaccination Compared With Viral Myocarditis. J Am Coll Cardiol. 2022 Dec, 80 (24) 2255–2265.https://doi.org/10.1016/j.jacc.2022.09.049

1 de agosto de 2022

La miocarditis es muy rara tras la vacunación contra el Covid

Pero el riesgo parece ser mayor entre los adolescentes y adultos jóvenes varones que reciben la vacuna Moderna.

Los informes de miocarditis y pericarditis después de la vacunación contra el COVID-19 comenzaron a aparecer poco después del inicio de la inmunización generalizada a principios de 2021. Los casos fueron raros (1 a 10 casos por 100,000 años-persona), pero ocurrieron con mayor frecuencia entre hombres jóvenes que recibieron vacunas de ARNm. Aun así es considerado un evento adverso muy raro ya que la frecuencia es mucho menor que 1 caso cada 10.000 vacunaciones. 

Los investigadores realizaron una revisión sistemática de 46 grandes estudios observacionales y de vigilancia (cada uno con más de 10.000 pacientes) y series de casos. Se estudiaron también los efectos adversos con dos y tres dosis. Llegaron a estas conclusiones:

  • La incidencia de miocarditis después de las vacunas de ARNm fue mayor en adolescentes y adultos jóvenes varones (entre 50 y 139 casos por millón entre los 12 y 17 años y de 2 a 147 por millón entre los 18 y 29 años) y fue mayor con la vacuna de ARNm de Moderna que con la vacuna de Pfizer.

  • Para niñas y niños de 5 a 11 años y mujeres de 18 a 29 años, las tasas de miocarditis después de la vacunación con Pfizer pueden ser inferiores a 20 casos por millón.

  • En adolescentes y adultos jóvenes, la incidencia de miocarditis o pericarditis después de la segunda dosis de una vacuna de ARNm puede ser menor cuando el intervalo entre dosis es mayor de 30 días; en hombres de 18 a 29 años, el intervalo de dosis fue de al menos 56 días para observar una disminución de la miocarditis o pericarditis pos vacunal.

  • Los adolescentes varones y los hombres jóvenes con miocarditis generalmente notaron el inicio de los síntomas de 2 a 4 días después de la segunda dosis y fueron hospitalizados brevemente (media, 2 a 4 días).

  • Tres pequeñas series de casos sugirieron anormalidades persistentes en el electrocardiograma y síntomas persistentes o la necesidad de tratamiento farmacológico durante 3 meses en más de la mitad de los pacientes.


Estos datos pueden ser útiles para aquellos que aun están considerando vacunarse ya que la mayoría de las vacunas existentes desde principios del 2022 son las vacunas de Pfizer y Moderna.
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Desde hace más de un año se vienen recopilando datos sobre este efecto adverso. Aunque la incidencia difiere según el país y la cohorte, el efecto es muy raro. La única novedad en los últimos meses es un estudio Francés que afirma que también puede ser frecuente en mujeres jóvenes, pero la evidencia para esto es aun limitada a ese solo estudio clínico. 

También se ha confirmado que la relación riesgo-beneficio es favorable a la vacuna ya que incluso entre los hombres de 12 a 17 años, el grupo con la mayor incidencia de complicaciones cardíacas después de recibir una segunda dosis de la vacuna de ARNm contra la COVID-19, el riesgo fue de 1,8 a 5,6 veces mayor después de la infección por SARS-CoV-2 que después de la vacunación. Estos números también varían según los estudios, y algunos investigadores han calculado que el riesgo de miocarditis durante una infección es de al menos 16 veces más que con las vacunas.

En resumen, aunque el evento es muy raro se puede mitigar utilizando vacunas de otras plataformas en personas jóvenes, especialmente varones. O bien incrementando el intervalo entre las dosis cuando se va a aplicar una segunda dosis de una vacuna con plataforma ARNm. 

Artículos relacionados


Referencias

  1. Pillay J et al. Incidence, risk factors, natural history, and hypothesised mechanisms of myocarditis and pericarditis following covid-19 vaccination: Living evidence syntheses and review. BMJ 2022 Jul 13; 378:e069445. https://doi.org/10.1136/bmj-2021-069445
  2. Este artículo Francés, cuestiona que solo el incremento de la incidencia se dé solo en hombres. Le Vu, S., Bertrand, M., Jabagi, MJ. et al. Age and sex-specific risks of myocarditis and pericarditis following Covid-19 messenger RNA vaccines. Nat Commun 13, 3633 (2022). https://doi.org/10.1038/s41467-022-31401-5
  3. Kuehn BM. Cardiac Complications More Common After COVID-19 Than VaccinationJAMA. 2022;327(20):1951. doi:10.1001/jama.2022.8061
  4. Block JP, Boehmer TK, Forrest CB, et al. Cardiac Complications After SARS-CoV-2 Infection and mRNA COVID-19 Vaccination — PCORnet, United States, January 2021–January 2022. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2022;71:517-523. DOI: http://dx.doi.org/10.15585/mmwr.mm7114e1
  5. Risk of Myocarditis after Covid-19 mRNA Vaccination: Impact of Booster Dose and Dosing Interval. 
    Stephane Le Vu, Marion Bertrand, Marie-Joelle Jabagi, Jérémie Botton, Alain Weill, Rosemary Dray-Spira, Mahmoud Zureik. 
  6. Oster ME, Shay DK, Su JR, et al. Myocarditis Cases Reported After mRNA-Based COVID-19 Vaccination in the US From December 2020 to August 2021. JAMA. 2022;327(4):331–340. doi:10.1001/jama.2021.24110
  7. Li M, Wang X, Feng J, et al. Myocarditis or Pericarditis Following the COVID-19 Vaccination in Adolescents: A Systematic Review. Vaccines (Basel). 2022 Aug 15;10(8):1316. doi: 10.3390/vaccines10081316.
  8. En Taiwan: Risk of Myocarditis and Pericarditis Following Coronavirus Disease 2019 Messenger RNA Vaccination - A Nationwide Study
    Wei-Ju SuYu-Lun LiuChia-Hsuin ChangYen-Ching LinWei-I HuangLi-Chiu WuShu-Fong ChenYu-Sheng LinYee-Lin HsiehChiao-An YangChiu-Hsiang LinKim-Wei Arnold ChanPing-Ing LeeJen-Hsiang ChuangChin-Hui Yang
  9. SARS-CoV-2 vaccine and increased myocarditis mortality risk: A population based comparative study in Japan
    Sintaroo WatanabeRokuro Hama. 
La frecuencia es considerada muy rara porque los efectos adversos a medicamentos (y también las vacunas) se pueden clasificar por la frecuencia de aparición del evento en:
 - Muy frecuentes, ≥1*⁄*10
   - Común (frecuente), 1*⁄*10 a 1*⁄*100
   - Poco frecuentes (poco frecuentes), 1*⁄*100 a 1*⁄*1000
   - Raro, 1*⁄*1000 a 1*⁄*10000
   - Muy raros, <1*⁄*10000

5 de enero de 2022

Miocarditis y vacunas

La miocarditis puede producirse por el Covid-19 o por la vacunación. En general es más grave por la enfermedad y aun mortal. La miocarditis provocada por la vacunación es muy rara, tiene una incidencia de 1 a 3 casos por 100,000 dosis. Pero es más común de ver en aquellas vacunas con plataformas de ARNm (Pfizer y Moderna). Afecta en general a jóvenes varones entre 16 y 29 años, luego de la segunda dosis, más frecuentemente si el lapso entre la primera y segunda dosis fue menor a un mes, y se vincula más a la vacuna de Moderna. 

La miocarditis es una complicación por la infección de varios virus como el de la influenza, parvovirus, B19, virus de herpes humano, virus de Epstein-Barr, adenovirus, enterovirus, coxsackie, citomegalovirus, adenovirus y también el SARS-CoV-2. Entre pacientes internados por esta enfermedad la incidencia de miocarditis-pericarditis es muy frecuente, entre un 7% a un 17%. En el caso de las vacunas, también se había descripto con la vacuna de la viruela, pero también  de otras vacunas como la DPT, la antitetánica y una vacuna para el cólera.(10) 

La miocarditis asociada a las vacunas ARNm (Pfizer y Moderna) en general es leve y no suele durar más de una semana. 

La mediana de edad para la miocarditis por vacunas fue de 29 años y el 94% son hombres. En general varones que recibieron una segunda dosis de una vacuna ARNm. Los síntomas más frecuentes fueron dolor torácico, mialgia y fiebre. Los niveles de troponina estaban elevados en el 98% de los pacientes y el ECG era anormal en un 88% de los casos, mientras que la fracción de eyección izquierda fue menor al 50% en un 26% de los casos. La aparición fue luego de un intervalo de 3.3 días luego de la 2da. dosis y el 93% de los pacientes resolvieron sus síntomas.

La miocarditis, estudiada en menores de 30 años, también ha sido descripta como menos severa que otras miocarditis virales o la provocada por el síndrome inflamatorio multisistémico.(12)

Los primeros estudios de fase 3 no tenian la cantidad suficiente de personas para detectar o valorar la miocarditis, por otra parte desde este tipo de estudios siempre es dificil calcular la incidencia real. Pero por lo sucedido con otras vacunas se esperó que los mismos aparecieran. asi que no fue hasta agosto de 2021, cuando aparecieron los grandes estudios observacionales y reportes de farmacovigilancia. Los estudios observacionales en grandes poblaciones ya han comenzado a ser publicados y confirman en gran parte lo encontrado en la fase III. 

Como muestra, un poco extensa disculpas, sintetizo 15 estudios publicados entre Agosto y fines de diciembre de 2021: 

✔ En Agosto de 2021 se publicó un primer estudio israelí con 884.828 personas vacunadas vs la misma cantidad en el control. El riesgo de miocarditis por vacuna fue de 3 por 100.000 vs 11 por 100.000 entre los que padecieron Covid-19. Todos eran mayores de 18 años, el 90% varones y el promedio de edad fue de 25 años (2).

✔ En otro estudio israelí (3) sobre más de 5,1 millones de personas, vacunados con dos vacunas ARNm, hasta mayo de 2021 se diagnósticó miocarditis en 136 de ellas, de las cuales el 95% fueron casos leves y el resto mejoró antes de 4 semanas. Esto es una tasa de incidencia de 2,7 casos por cada 100.000 vacunados. 

En el 75% de las veces fueron hombres, y después de una segunda dosis. La mayor incidencia se dió entre los 16 a 19 años (13.7 casos por 100.000). 

 En otro estudio de Kaiser Permante (California),  sobre 2,4 millones de personas mayores de 18 años que recibieron vacunas ARNm, se halló una incidencia mucho menor de 5,8 casos por millón de habitantes (13 casos después de la segunda dosis de una vacuna ARNm)(4) .

✔ Un estudio de farmacovigilancia de Ontario (Canadá), sobre vacunas ARNm, muestra que este efecto sucede en hombres (77%) y luego de la 2da. dosis (70%). La incidencia de miocarditis fue de 1.35 por 100.000 vacunados y con la vacuna Moderna fue de 3.3 por 100.000, en los dos casos tras una segunda dosis. En hombres tras una segunda dosis es de 4.3 casos por 100.000 vacunados. (5)

En Clalit Health Services, la mutual de salud más grande Israel, sobre 2,5 millones de vacunados hubo 54 casos, o sea una incidencia fue de 2.13 por 100.000 vacunados. ➜

La mayor incidencia ocurió en varones de 16 a 29 años, con 8.29 casos por 100.000 vacunados. El promedio de edad fue de 27 años, casi todos hombres y un 70% con alguna comorbilidad y el 75% de los casos fueron leves. (6)

 


✔  Una cohorte sueca de 972.723 vacunados (7) mostró una incidencia de 27.6 casos por 100.000 vacunados en hombres, 4 veces más que en mujeres. La mayor incidencia se vio en hombres entre 18 y 35 años con 33.1 casos por 100.000 personas/año. ➜



El reporte más grande en cantidad de dosis, sobre 19.740.741 dosis de vacunas ARNm se registraron 297 casos de miocarditis y pericarditis en Ontario (8) se observó que la incidencia era mayor en varones, después de la segunda dosis y mayor si el intervalo entre ambas dosis era menor de 30 días. La incidencia fue de 1.5 casos por 100.000 dosis.

✔ Otro reporte de Hong Kong (9) resulta muy interesante ya que también incluyó a 11.441 pacientes con Covid-19 con 4 casos de miopericarditis (una incidencia de 350 casos por 100.000). La incidencia en los vacunados (4.883.721 personas) fue de 42 casos, por lo que los investigadores calcularon una reducción de la miocarditis de un 86%. Aunque esta conclusión puede ser apresurada, la disminución de la incidencia es notable. Y también comparó a este estudio con otros, como se ve en el gráfico.

Como se vé en el gráfico, también hicieron mención a otros estudios con incidencias de entre 1 y 1,29 casos por 100.000 vacunados. 

✔ Un estudio financiado por la farmacéutica Moderna sobre 151.1 millones de dosis de su base de datos reveló solo 1439 casos. La incidencia fue de 0.95 casos por 100.000 dosis, pero de hasta 7.4 casos por 100.000 entre los varones de 18 a 24 años y mayor luego de una segunda dosis. (11)

✔ Un estudio especificamente sobre adolescentes entre 12 y 17 años encontró en una base de datos (VAERS) 257 casos. Midiendo la incidencia fue de 16.2 por 100.000 entre 12 y 15 años y de 9.4 por 100.000 entre los 16 y 17 años. En mujeres caía a 1.3 por 100.000 para ambas edades. Los investigadores sostienen que estas tasas son mayores a las del riesgo de hospitalización para la misma edad, señalado en 1.5 por 100.000 (13). 

 Una reciente revisión sobre 139 pacientes internados menores de 21 años que padecieron miocarditis por la vacuna mostraron una rápida recuperación, en general antes de los 5 dias. Los autores señalan que el riesgo de miocarditis en los pacientes que tienen Covid-19 es de 16 veces mayor (14).

La Agencia Española del Medicamento, en un informe de farmacovigilancia señala que un estudio francés muestra que, en un periodo de 7 días tras la segunda dosis, podría haber alrededor de 3 casos adicionales de miocarditis en 100.000 hombres vacunados de 12 a 29 años, comparados con no vacunados. Y que un estudio nórdico, en un periodo de 28 días después de la segunda dosis, pueden aparecer 6 casos adicionales de miocarditis en 100.000 hombres vacunados de 16 a 24 años en comparación con no vacunados. Para España reportó 254 casos sobre 51 millones de dosis (incidencia de 0.47 por 100.000 dosis). 

Un preprint publicado en la navidad de 2021, sobre 2.200.614 personas mayores de 13 años del Reino Unido (20), que incluyó a casi 11 millones que habían recibido una tercera dosis. En este reporte la mayor asociación fue en menores de 40 años. Aquellos que recibieron una primer dosis de la vacuna de Pfizer la incidencia fue de 0.3 por 100.000, pero con la vacuna de Moderna era de 1,2 por 100.000. Con la segunda dosis fue de 1.4 y 10.1 por 100.000 respectivamente y de 1.3 veces siguiendo a una tercera dosis de la vacuna Pfizer. Se compararon con una tasa de eventos de 0.7 en aquellos que padecieron la infección por Covid-19. Las tasas de incidencia de miocarditis, fueron muchísimo menores que las que reportaron otros artículos, incluida la incidencia de miocarditis por la infección aguda con  SARS-CoV-2. Si alguien tenia dudas sobre la causalidad, este estudio agrega un riesgo relativo que se incrementa desde la primera a la segunda y tercera dosis, además de ser elevado. Por lo que hay fuerza de asociación y gradualidad de la respuesta, que confirma causalidad. 

Un estudio en Kaiser Permanente NorthWest revisó historias clínicas 146.785 pacientes vacunados, de entre 12 y 39 años, con dos dos dosis de vacunas ARNm, estimando la incidencia de miocarditis en 9.54 casos por 100.000 dosis. La incidencia entre varones de entre 12 y 17 años fue de 37.7 por 100.000 dosis y en hombres entre 18 y 24 años fue de 53.7 por 100.000.

Un estudio en pacientes inmunocomprometidos no encontró diferencias en la incidencia o características de miocarditis comparándolo con la población general (18).

✔ En Finlandia, Suecia, Noruega y Dinamarca entre diciembre de 2020 y octubre de 2021. hombres jóvenes de 16 a 24 años después de la segunda dosis 5.3 eventos por 100,000 vacunados después de la segunda dosis de Pfizer, y 13.8 por 100,000 vacunados después de la segunda dosis de la vacuna Moderna.

En resumen: 

  • Vacunar puede reducir la incidencia de miocarditis por Covid-19 hasta en un 86%
  • La incidencia de miocarditis es muy rara y oscila entre 1.5 a 2.7 casos por 100.000 vacunados y aparece en general en la primer semana tras una segunda dosis.
  • La incidencia varía entre distintos estudios porque los criterios diagnósticos son distintos.
  • Pero en aquellos que se infectaron con Covid-19 la incidencia de miocarditis fue de 35 a 40 veces más.
  • Sin embargo, hay grupos en los que la incidencia puede ser entre 15 y 30 por 100.000 vacunados (diez veces más que en la población general). En especial si estos son varones de entre 16 y 30 años (15 veces más que en mujeres), luego de una segunda dosis (14 veces más que con la primera dosis) y en particular si esa dósis fue antes de los 30 días de la primera.
  • La miocarditis aparece en vacunas ARNm y más frecuentemente con la vacuna de Moderna. Por lo que un comité del CDC recomienda extender el intervalo interdosis a 8 semanas en jóvenes y adolescentes.
  • La incidencia de miocarditis por padecer Covid-19 es de 6 veces más. 

Todos estos datos son consistentes, y lo esperable es que se vayan consolidando con el tiempo. En octubre de 2021 tres países nórdicos aplicaron el "principio de precaución" en relación a una vacuna ARNm en adolescentes y menores de 30 años, lo cual parece justificado según los últimos estudios que reportaban que era 5 veces más frecuente con esa vacuna, que con otra ARNm (15, 17). 

En estos días y habiéndose autorizado la vacunación con una dosis adicional en adolescentes en Estados Unidos, la FDA aseguró que esta no aumenta el riesgo de efectos adversos y los datos iniciales en el VAERS parecen confirmarlo en Enero de 2022. (nota de la FDA el 3 enero 2022)

Aun así el riesgo de miocarditis es extremadamente bajo. Para quienes no están acostumbrados a las estadísticas habrán notado que se mide en relación a 100.000 o 1 millón de vacunados, ya que al ser un efecto muy raro necesita un denominador más grande para mostrarlo. 

Los médicos pensamos que se entiende mejor que si se dijera una incidencia de 0.00015, aparte de que resulta más fácil decir 15 por millón de dosis. A mi me gusta compararlo con la incidencia de muertes por accidente de tránsito en Argentina, un evento que es raro, pero más frecuente, aunque aparezca siempre en las noticias, y que fue de 1.550 por millón de personas en el 2019. De todas maneras los humanos no somos muy buenos valorando probabilidades, y está demostrado con la gran cantidad de gente que juega a la lotería, o incluso la mala valoración que hizo Robin Fransman, un economista holandés, conocido activista antivacunas y que murió a fines de 2021 con solo 53 años y por Covid-19.

n momentos de alta circulación viral como en esta epidemia sigue siendo seguro vacunar , pero para reducir todavía más la incidencia de miocarditis debiera considerarse la aplicación de vacunas con otras tecnologías en varones adolescentes y jóvenes o bien diferir la aplicación más allá de un mes.

Referencias

1. Revisión sistemática de seguridad y eficacia de varias vacunas: Fan YJ, Chan KH, Hung IF. Safety and Efficacy of COVID-19 Vaccines: A Systematic Review and Meta-Analysis of Different Vaccines at Phase 3. Vaccines (Basel). 2021 Sep 4;9(9):989. doi: 10.3390/vaccines9090989. PMID: 34579226; PMCID: PMC8473448. [Pubmed]

2. Estudio israelí en agosto de 2021 en: Barda N, Dagan N,  et al. Safety of the BNT162b2 mRNA Covid-19 Vaccine in a Nationwide Setting. N Engl J Med. 2021 Sep 16;385(12):1078-1090. doi: 10.1056/NEJMoa2110475. Epub 2021 Aug 25. 

3. Seguridad de 2 vacunas ARNm en Israel:  Mevorach D et al. Myocarditis after BNT162b2 mRNA Vaccine against Covid-19 in Israel. N Engl J Med. 2021 Dec 2;385(23):2140-2149. doi: 10.1056/NEJMoa2109730. Epub 2021 Oct 6.[Pubmed]

4.  Estudio en Kaiser Permanente, California, en: Simone A, Herald J, Chen A, Gulati N, Shen AY, Lewin B, Lee MS. Acute Myocarditis Following COVID-19 mRNA Vaccination in Adults Aged 18 Years or Older. JAMA Intern Med. 2021 Oct 4. doi: 10.1001/jamainternmed.2021.5511. Epub ahead of print. PMID: 34605853. [Pubmed

5. Informe de farmacovigilancia de Ontario. Marzo-Agosto 2021.

6. Mutual israelí: Witberg G, Barda N, Hoss S, Richter I et al. Myocarditis after Covid-19 Vaccination in a Large Health Care Organization. N Engl J Med. 2021 Oct 6. doi: 10.1056/NEJMoa2110737. Epub ahead of print. PMID: 34614329.

7. Cohorte sueca sobre eventos adversos, en: Adverse events of special interest for COVID-19 vaccines - background incidences vary by sex, age and time period and are affected by the pandemic. Fredrik Nyberg, Magnus Lindh, Lowie E.G.W. Vanfleteren, Niklas Hammar, Björn Wettermark, Johan Sundström, Ailiana Santosa, Brian K. Kirui, Magnus Gisslén.

Epidemiology of myocarditis and pericarditis following mRNA vaccines in Ontario, Canada: by vaccine product, schedule and interval. Sarah A. Buchan, Chi Yon Seo, Caitlin Johnson, Sarah Alley, Jeffrey C. Kwong, Sharifa Nasreen, Andrew Calzavara, Diane Lu, Tara M. Harris, Kelly Yu, Sarah E. Wilson

Reporte de Hong-Kong, en: Comparisons of the risk of myopericarditis between COVID-19 patients and individuals receiving COVID-19 vaccines: a population-based study. Oscar Hou In Chou, Jiandong Zhou, Teddy Tai Loy Lee, Thompson Kot, Sharen Lee, Abraham Ka Chung Wai, Wing Tak Wong, Qingpeng Zhang, Shuk Han Cheng, Tong Liu, Vassilios S Vassiliou, Bernard Man Yung Cheung, Gary Tse.

10. Kula S, Canter B, Tunaoglu FS, Olgunturk R. Cardiac complications of vaccines. J Am Coll Cardiol. 2005 Apr 19;45(8):1309; author reply 1309-10. doi: 10.1016/j.jacc.2005.01.023. PMID: 15837276.

11. Myocarditis After mRNA-1273 Vaccination: A Population-Based Analysis of 151 Million Vaccine Recipients Worldwide.Walter Straus, Veronica Urdaneta, Daina B. Esposito, James A. Mansi, Cesar Sanz Rodriguez, Paul Burton, Jose M. Vega.

Comparación entre miocarditis por Covid-19 y miocarditis por vacunas: Comparison of MIS-C Related Myocarditis, Classic Viral Myocarditis, and COVID-19 Vaccine related Myocarditis in Children. Trisha Patel, Michael Kelleman, Zachary West, Andrew Peter, Matthew Dove, Arene Butto, Matthew E. Oster.

13. Estudio sobre adolescentes desde el VAERS: SARS-CoV-2 mRNA Vaccination-Associated Myocarditis in Children Ages 12-17: A Stratified National Database Analysis. Tracy Beth Høeg, Allison Krug, Josh Stevenson, John Mandrola.

Paterlini M. Covid-19: Sweden, Norway, and Finland suspend use of Moderna vaccine in young people “as a precaution” doi:10.1136/bmj.n2477 [Texto completo]

16. Informe de farmacovigilancia de la Agencia Española del Medicamento. 20 de diciembre 2021. https://bityl.co/ABEp 

17. Estudio Danés con casi 5 millones de personas, encuentra 5 veces más miocarditis en vacunados con la vacuna de Moderna que con la de Pfizer, en: Husby A, Hansen J V, Fosbøl E, Thiesson E M, Madsen M, Thomsen R W et al. SARS-CoV-2 vaccination and myocarditis or myopericarditis: population based cohort study doi:10.1136/bmj-2021-068665. También comentado por la Asoc.Española de Pediatría aqui.

18. Estudio de miocarditis/pericarditis por vacuna en inmunodeprimidos, en: Systematic review of spontaneous reports of myocarditis and pericarditis in transplant recipients and immunocompromised patients following COVID-19 mRNA vaccination. Samantha Lane, Alison Yeomans, Saad Shakir.

Systematic review of cardiac adverse effects in children and young people under 18 years of age after SARS-CoV-2 vaccination. Joana Cruz, Amedine Duret, Rachel Harwood, Lorna K. Fraser, Caroline B. Jones, Joseph Ward, Elizabeth Whittaker, Simon E. Kenny, Russell M. Viner.

Risk of myocarditis following sequential COVID-19 vaccinations by age and sex. Martina Patone, Winnie Xue Mei, Lahiru Handunnetthi, Sharon Dixon, Francesco Zaccardi, Manu Shankar-Hari, Peter Watkinson, Kamlesh Khunti, Anthony Harnden, Carol AC Coupland, Keith M. Channon, Nicholas L Mills, Aziz Sheikh, Julia Hippisley-Cox.

Risk of Myopericarditis following COVID-19 mRNA vaccination in a Large Integrated Health System: A Comparison of Completeness and Timeliness of Two Methods. Katie Sharff, David M Dancoes, Jodi L Longueil, Eric S Johnson, Paul F Lewis.

22. Este estudio no muestra diferencias entre vacunados y no vacunados:  Klein NP, Lewis N, Goddard K, et al. Surveillance for Adverse Events After COVID-19 mRNA Vaccination. JAMA. 2021;326(14):1390–1399. doi:10.1001/jama.2021.15072

23. Una tasa muy baja de 1.3 por 10 millones de vacunados en: Expected Rates of Select Adverse Events following Immunization for COVID-19 Vaccine Safety Monitoring. Winston E. Abara, Julianne Gee, Yi Mu, Mark Deloray, Tun Ye, David K. Shay, Tom Shimabukuro.

Annie FH, Alkhaimy H, Nanjundappa A, Elashery A. Association between Myocarditis and Mortality in COVID-19 Patients in a Large Registry. Mayo Clinic Proceedings: Innovations, Quality & Outcomes 2021:S2542454821001806. https://doi.org/10.1016/j.mayocpiqo.2021.12.006.

Patone M, Mei XW, Handunnetthi L, et al. Risks of myocarditis, pericarditis, and cardiac arrhythmias associated with COVID-19 vaccination or SARS-CoV-2 infection [published online ahead of print, 2021 Dec 14]. Nat Med. 2021;10.1038/s41591-021-01630-0. https://www.nature.com/articles/s41591-021-01630-0

En este estudio descriptivo de 1626 casos de miocarditis en un sistema nacional de notificación pasiva (VAERS) las tasas brutas de notificación dentro de los 7 días posteriores a la vacunación excedieron las tasas esperadas en múltiples estratos de edad y sexo. Las tasas de casos de miocarditis fueron más altas después de la segunda dosis de vacunación en varones adolescentes de 12 a 15 años (71 por millón de dosis de la vacuna Pfizer), en varones adolescentes de 16 a 17 años (106 por millón de dosis de la vacuna Pfizer), y en hombres jóvenes de 18 a 24 años (52 y 56 por millón de dosis de la vacuna Pfizer y la vacuna Moderna, respectivamente), en: Oster ME, Shay DK, Su JR, et al. Myocarditis Cases Reported After mRNA-Based COVID-19 Vaccination in the US From December 2020 to August 2021. JAMA. 2022;327(4):331–340. doi:10.1001/jama.2021.24110

Incidencia de 0.56 y 8.09 x 100K tras primera y segunda dosis en varones en Israel, en: Mevorach D, Anis E, Cedar N, Hasin T, Bromberg M, Goldberg L, Parnasa E, Dichtiar R, Hershkovitz Y, Ash N, Green MS, Keinan-Boker L, Alroy-Preis S. Myocarditis after BNT162b2 Vaccination in Israeli Adolescents. N Engl J Med. 2022 Jan 26. doi: 10.1056/NEJMc2116999. Epub ahead of print. PMID: 35081295. [Texto completo]
 
Febrero 2022
 
En Italia sobre 2.861.809 personas vacunadas con Pfizer, Moderna y JNJ, entre 12 y 39 años en: Post-marketing active surveillance of myocarditis and pericarditis following vaccination with COVID-19 mRNA vaccines in persons aged 12-39 years in Italy: a multi-database, self-controlled case series study. Marco Massari, Stefania Spila-Alegiani, Cristina Morciano, et al.

Surveillance of Myopericarditis following COVID-19 Booster Dose Vaccination in a Large Integrated Health System. Katie A Sharff, David M Dancoes, Jodi L Longueil, Paul F Lewis, Eric S Johnson.
Revisión sistemática confirmando las conclusiones: Myocarditis and Pericarditis following COVID-19 Vaccination: Evidence Syntheses on Incidence, Risk Factors, Natural History, and Hypothesized Mechanisms. Jennifer Pillay, Lindsay Gaudet, Aireen Wingert, Liza Bialy, Andrew S Mackie, Ian Paterson, Lisa Hartling.
Hause AM, Baggs J, Marquez P, et al. Safety Monitoring of COVID-19 Vaccine Booster Doses Among Persons Aged 12–17 Years — United States, December 9, 2021–February 20, 2022. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2022;71:347–351. DOI: http://dx.doi.org/10.15585/mmwr.mm7109e2external icon
 
Risk of myocarditis and pericarditis following COVID-19 vaccination in England and Wales
Samanatha Ip, Fatemeh Torabi, Spiros Denaxas, Ashley Akbari, Hoda Abbasizanjani, Rochelle Knight, Jennifer Anne Cooper, Rachel Denholm, Spencer Keene, Thomas Bolton, Sam Hollings, Efosa Omigi, Teri-Louise North, Arun Karthikeyan Suseeladevi, Emanuele Di Angelantonio, Kamlesh Khunti, Jonathan A C Sterne, Cathie Sudlow, William Whiteley, Angela Wood, Venexia Walker, British Heart Foundation Data Science Centre (HDR UK) CVD-COVID-UK/COVID-IMPACT Consortium, UK Covid-19 Longitudinal Health and Wellbeing National Core Study, UK Covid-19 Data and Connectivity National Core Study.
Friedensohn L, Levin D, Fadlon-Derai M, et al. Myocarditis Following a Third BNT162b2 Vaccination Dose in Military Recruits in Israel. JAMA. Published online March 17, 2022. doi:10.1001/jama.2022.4425

Revisión sistemática, sobre síntomas en general Global Reports of Myocarditis Following COVID-19 Vaccination: A Systematic Review and Meta-Analysis.  Sirwan Khalid Ahmed, Mona Gamal Mohamed, Rawand Abdulrahman Essa, Eman Abdelazizi Ahmed Rashad, Peshraw Khdir Ibrahim, Awat Alla Khdir, Zhiar Hussen Wsu. 

Abril 2022

En VAERS se identificó una tasa de 11.4 casos por millón entre adolescentes entre 12 a 17 años. Allí la tasa de incidencia es de 70.7 luego de la segunda dosis y de 105.9 por millón entre los 16 y 17 años. Kuehn BM. Myocarditis Adverse Event Less Common After COVID-19 Vaccine BoosterJAMA. 2022;327(14):1324. doi:10.1001/jama.2022.4582

La incidencia en más de 200 millones de dosis de distintas vacunas muestra que la miocarditis fue más frecuente con la vacuna antivariólica 132 casos por millón de dosis. No hubo diferencia entre las vacunas de covid-19 y las de influenza. Tampoco encuentra diferencias en la mortalidad post-vacuna y reporta 7.8 muertes por millón de dosis. Aunque la incidencia encontrada parece haber sido más baja, de 18.2 por millón y reconoce los mismos grupos de riesgo que otros estudios. Ling RR, Ramanathan K, Tan FL, Tai BC, Somani J, Fisher D, MacLaren G. Myopericarditis following COVID-19 vaccination and non-COVID-19 vaccination: a systematic review and meta-analysis. Lancet Respir Med. 2022 Apr 11:S2213-2600(22)00059-5. doi: 10.1016/S2213-2600(22)00059-5. este artículo también fue comentado aquí

En  23 millones de personas en países nórdicosKarlstad Ø, Hovi P, Husby A, et al. SARS-CoV-2 Vaccination and Myocarditis in a Nordic Cohort Study of 23 Million Residents. JAMA Cardiol. Published online April 20, 2022. doi:10.1001/jamacardio.2022.0583
 
Incidencia de 4.8 por millón en VAERS, niños de 5 a 11 años que recibieron Pfizer. Pediatrics. 20 de mayo 2022

Lane SYeomans AShakir S
Reports of myocarditis and pericarditis following mRNA COVID-19 vaccination: a systematic review of spontaneously reported data from the UK, Europe and the USA and of the scientific literature

Buchan SA, Seo CY, Johnson C, et al. Epidemiology of Myocarditis and Pericarditis Following mRNA Vaccination by Vaccine Product, Schedule, and Interdose Interval Among Adolescents and Adults in Ontario, Canada. JAMA Netw Open. 2022;5(6):e2218505. doi:10.1001/jamanetworkopen.2022.18505 y su editorial en el mismo número de JAMA Weintraub ES, Oster ME, Klein NP. Myocarditis or Pericarditis Following mRNA COVID-19 VaccinationJAMA Netw Open. 2022;5(6):e2218512. doi:10.1001/jamanetworkopen.2022.18512

Este artículo Francés, cuestiona que solo el incremento de la incidencia se dé solo en hombres. Le Vu, S., Bertrand, M., Jabagi, MJ. et al. Age and sex-specific risks of myocarditis and pericarditis following Covid-19 messenger RNA vaccines. Nat Commun 13, 3633 (2022). https://doi.org/10.1038/s41467-022-31401-5

Esta revisión de 46 estudios confirma los hallazgos con dos y tres dosis. Pillay JGaudet LWingert ABialy LMackie A SPaterson D I et al. Incidence, risk factors, natural history, and hypothesised mechanisms of myocarditis and pericarditis following covid-19 vaccination: living evidence syntheses and review doi:10.1136/bmj-2021-069445

3ra. Dosis Mevorach, D., Anis, E., Cedar, N., Hasin, T., Bromberg, M., Goldberg, L., Levi, N., Perzon, O., Magadle, N., Barhoum, B., Parnassa, E., Dichtiar, R., Hershkovitz, Y., Green, M. S., Ash, N., Keinan-Boker, L., & Alroy-Preis, S. (2022). Myocarditis after BNT162b2 COVID-19 third booster vaccine in Israel. Circulation, 146(10), 802–804. https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.122.060961

Thurner, L., Kessel, C., Fadle, N., Regitz, E., Seidel, F., Kindermann, I., Lohse, S., Kos, I., Tschöpe, C., Kheiroddin, P., Kiblboeck, D., Hoffmann, M.-C., Bette, B., Carbon, G., Cetin, O., Preuss, K.-D., Christofyllakis, K., Bittenbring, J. T., Pickardt, T., … Klingel, K. (2022). IL-1RA antibodies in myocarditis after SARS-CoV-2 vaccinationThe New England Journal of Medicine. https://doi.org/10.1056/nejmc2205667

Octubre: Khan Z, Pabani UK, Gul A, Muhammad SA, Yousif Y, Abumedian M, Elmahdi O, Gupta A. COVID-19 Vaccine-Induced Myocarditis: A Systemic Review and Literature Search. Cureus. 2022 Jul 28;14(7):e27408. doi: 10.7759/cureus.27408


Gao J, Feng L, Li Y, et al. A Systematic Review and Meta-analysis of the Association Between SARS-CoV-2 Vaccination and Myocarditis or Pericarditis. Am J Prev Med. 2022 Sep 26. pii: S0749-3797(22)00453-6. doi: 10.1016/j.amepre.2022.09.002