La relevancia de este tema, incluso para médicos que no prescriben anticonceptivos habitualmente, es que en algunos lugares el uso de anticonceptivos es tan extendido que puede llegar hasta un 87% de la población femenina en algún momento de la vida. Como su uso prácticamente está naturalizado a veces es necesario preguntar específicamente por ello.
Observaciones: La eficacia anticonceptiva está determinada por una combinación de la eficacia del fármaco o dispositivo, la fecundidad individual, la frecuencia del coito y la adherencia y continuación del usuario. En los Estados Unidos las píldoras anticonceptivas orales son el método anticonceptivo reversible más utilizado y comprenden el 22% de todos los anticonceptivos en uso actual. Las tasas de embarazo de las mujeres que usan anticonceptivos orales son del 4% al 7% por año. El uso de métodos de acción prolongada, como los dispositivos intrauterinos y los implantes subdérmicos, era del 18 % en 2016; estos métodos tienen tasas de falla de menos del 1% por año. Los métodos que contienen estrógenos, como las píldoras anticonceptivas orales combinadas, aumentan el riesgo de trombosis venosa de 2 a 10 eventos trombóticos venosos por 10.000 mujeres/año a 7 a 10 eventos trombóticos venosos por 10.000 mujeres-año, mientras que los métodos con progestágeno solo y los métodos no hormonales, como los implantes y los condones, se asocian con riesgos graves raros. Los anticonceptivos hormonales pueden mejorar las condiciones médicas asociadas con los cambios hormonales relacionados con el ciclo menstrual, como el acné, la endometriosis y el trastorno disfórico premenstrual. La selección de anticonceptivos óptimos requiere que la paciente y el médico analicen la tolerancia de la paciente al riesgo de embarazo, cambios en el sangrado menstrual, otros riesgos y valores y preferencias personales.
Conclusiones y relevancia: Las píldoras anticonceptivas orales son los anticonceptivos reversibles más utilizados, los dispositivos intrauterinos y los implantes subdérmicos tienen la mayor efectividad, y los métodos de progestágeno solo y no hormonales tienen los riesgos más bajos. La selección anticonceptiva óptima incorpora los valores y preferencias del paciente.Consideraciones iniciales
¿Qué opciones hay disponibles para la anticoncepción masculina? Actualmente, no existen opciones anticonceptivas aprobadas por la FDA para hombres, excepto los condones. Los métodos anticonceptivos masculinos actuales que se están evaluando intentan suprimir el recuento de espermatozoides a <1 millón/mL e incluyen un gel tópico de testosterona más progestina.
¿Los anticonceptivos están asociados con mayores tasas de cáncer? Los anticonceptivos hormonales combinados, como las píldoras anticonceptivas orales combinadas, protegen contra el cáncer de endometrio y de ovario. Están asociados con un mayor riesgo de diagnóstico temprano de cáncer de mama en usuarias actuales o recientes (es decir, en los últimos 6 meses). La incidencia es de 68 casos por 100.000 años-persona en comparación con 55 casos por 100.000 años sin usuarios (1 caso cada 7.692 personas). No hay asociaciones del uso de anticonceptivos en el pasado con mayores tasas de cáncer y no hay asociación entre el uso de anticonceptivos en el pasado y la mortalidad.
¿Pueden los adolescentes usar dispositivos intrauterinos (DIU)? La orientación previa sugería el uso restringido de DIU por parte de mujeres adolescentes, no monógamas o solteras y nulíparas, pero no hay evidencia de alta calidad que respalde esta recomendación. Ninguna de estas características son verdaderas contraindicaciones.
¿Todas las mujeres deberían usar la forma más efectiva de anticoncepción? La elección del anticonceptivo está determinada por las preferencias del paciente y la tolerancia al fracaso. Los pacientes pueden valorar otros atributos de un método (como la vía de administración o los patrones de sangrado) más que la eficacia, y pueden preferir tener un riesgo ligeramente mayor de embarazo no planificado para evitar otros efectos adversos.
¿La píldora es igual de eficaz para las personas con obesidad? La obesidad influye negativamente en los niveles de anticonceptivos, pero es difícil determinar si esto afecta la eficacia anticonceptiva. La razón principal del fracaso de los anticonceptivos es la adherencia subóptima. El uso de cualquier método para individuos sin importar su peso evitará más embarazos que no usar un método.
¿Por qué las píldoras no están disponibles sin receta (OTC o de venta libre)? Es poco probable que los anticonceptivos hormonales combinados estén disponibles sin receta debido a las preocupaciones sobre el aumento de las tasas de trombosis. Los esfuerzos para llevar las píldoras de progestágeno solo a la venta sin receta están progresando.
Métodos anticonceptivos
Los métodos anticonceptivos reversibles generalmente se agrupan como hormonales (como las píldoras de progestágeno solo o los parches de estrógeno y progestágeno) o no hormonales (preservativos, diafragmas) y de acción prolongada (como los dispositivos intrauterinos [DIU]) o de acción corta (como las píldoras) . Los métodos anticonceptivos reversibles también se pueden agrupar por nivel de eficacia para la prevención del embarazo. A excepción de los métodos conductuales, los condones y los espermicidas, los métodos anticonceptivos solo están disponibles con receta médica.
Las progestinas y los estrógenos son hormonas esteroides o lipídicas. La anticoncepción hormonal contiene un progestágeno (derivado de la progesterona) con o sin estrógeno. La progesterona es la única progestina natural; la mayoría de los progestágenos anticonceptivos, como el levonorgestrel y la noretindrona, se sintetizan a partir de la testosterona Los progestágenos brindan un efecto anticonceptivo al suprimir la hormona liberadora de gonadotrofina del hipotálamo, lo que reduce la hormona luteinizante de la hipófisis, lo que a su vez impide la ovulación. Además, los progestágenos tienen efectos negativos directos sobre la permeabilidad del moco cervical, por lo que este se espesa y dificulta el paso de los espermatozoides. Los progestágenos reducen la receptividad endometrial y la supervivencia y el transporte de los espermatozoides a la trompa de Falopio. Los estrógenos mejoran la eficacia anticonceptiva al suprimir las gonadotropinas y la hormona estimulante del folículo (FSH), lo que impide el desarrollo de un folículo dominante. Sin embargo, la contribución más importante de los estrógenos a los anticonceptivos a base de progestágenos es la reducción del sangrado irregular. El componente de estrógeno en la mayoría de los anticonceptivos hormonales combinados es el etinilestradiol.Anticoncepción de progestágeno solo
Existe una variedad de métodos anticonceptivos de progestágeno solo. Su eficacia varía en función de la dosis, la potencia y la vida media de la progestina, así como de factores dependientes de la usuaria, como el cumplimiento de la prescripción.
Las píldoras de progestágeno solo incluyen formulaciones que contienen noretindrona y drospirenona, que difieren en su capacidad para suprimir la ovulación. Las píldoras de noretindrona contienen 300 µg de noretindrona en comparación con los 1000 µg de una píldora anticonceptiva combinada típica. La cantidad más baja de progestina en las píldoras de noretindrona da como resultado una supresión de la ovulación menos constante y un mayor potencial de sangrado intermenstrual. La eficacia anticonceptiva se mantiene gracias a otros efectos mediados por la progestina. Las píldoras de drospirenona sola contienen un poco más de progestina que un anticonceptivo hormonal combinado de estrógeno y progestina, que ayuda a suprimir la ovulación. En un estudio en el que las participantes retrasaron la toma de la píldora que contenía drospirenona por 24 horas, simulando una dosis olvidada, se mantuvo la supresión de la ovulación con solo 1 participante de 127 con evidencia de ovulación. Los beneficios de las píldoras anticonceptivas de progestágeno solo incluyen la facilidad de inicio y discontinuación, retorno de la fertilidad dentro de 1 ciclo, perfil de seguridad y efecto mínimo sobre los parámetros de la coagulación.
El acetato de medroxiprogesterona de depósito (DMPA, Depo Provera ®) es una progestina inyectable disponible en formulaciones intramusculares (150 mg) y subcutáneas (104 mg), que se administran a intervalos de 12 a 14 semanas. Si bien el DMPA se asocia con sangrado uterino irregular, este patrón mejora con una duración de uso más prolongada. Una revisión sistemática de los patrones de sangrado relacionados con el DMPA (13 estudios con 1610 pacientes que usaban DMPA) encontró que el 46 % de las que usaban DMPA presentaban amenorrea en los 90 días posteriores a la cuarta dosis.16 El DMPA es el único método anticonceptivo que puede retrasar el retorno a la fertilidad. El efecto anticonceptivo y la irregularidad del ciclo pueden persistir hasta 12 meses después de la última dosis, probablemente debido a la persistencia en el tejido adiposo y su eficacia para suprimir el eje hipotalámico-pituitario-ovárico (HPO). El DMPA puede ser más adecuado para quienes se benefician de la amenorrea (p. ej., pacientes con discapacidades del desarrollo, diátesis hemorrágica), pero no para quienes desean concebir rápidamente después de suspenderlo. La efectividad típica del DMPA y las píldoras anticonceptivas de progestágeno solo es de 4 a 7 embarazos por cada 100 mujeres en un año.
Los métodos de acción prolongada solo de progestina, como el DIU de levonorgestrel (LNG) y el implante subdérmico, tienen tasas de efectividad típicas de menos de 1 embarazo por cada 100 mujeres por año, similares a los métodos permanentes, como la ligadura de trompas o la vasectomía. Estos métodos también están asociados con el retorno a la fertilidad dentro de 1 ciclo después de la interrupción. El DIU LNG mantiene la eficacia durante al menos 7 años, con tasas de amenorrea de hasta 20 % a los 12 meses y 40 % a los 24 meses. El implante subdérmico de etonogestrel es efectivo hasta por 5 años y se coloca o retira fácilmente. El perfil de sangrado del implante es menos predecible y hasta un 11% de las usuarias lo retiran en el primer año por sangrado irregular. Un análisis de 11 estudios (923 participantes) encontraron que el patrón de sangrado en los primeros 3 meses (como episodios prolongados, frecuentes o irregulares) es consistente con futuros patrones de sangrado. Sin embargo, aquellos con sangrado frecuente o prolongado en los primeros 3 meses tienen un 50% de posibilidades de mejora en los 3 meses siguientes.
Anticoncepción Hormonal Combinada
Los métodos hormonales combinados que contienen tanto estrógeno como progestina incluyen la píldora oral diaria, el anillo vaginal mensual y el parche transdérmico semanal. Con total adherencia, la efectividad de estos métodos es de 2 embarazos por cada 100 usuarias por año. Sin embargo, la efectividad típica es de 4 a 7 embarazos por 100 mujeres por año, con variabilidad en la efectividad relacionada con la adherencia del usuario. La importancia de la adherencia del paciente a la anticoncepción hormonal fue demostrada recientemente por un estudio de cohorte de aproximadamente 10.000 individuos en Estadps Unidos. Las tasas de embarazo fueron de 4,55 por 100 años-participante para los métodos de acción corta (píldoras, parche, anillo) en comparación con 0,27 para los métodos reversibles de acción prolongada (DIU, implante). riesgo como mujeres de 21 años o más (HRa, 1,9 [IC del 95 %, 1,2-2,8]). No se observaron diferencias de riesgo por edad para los métodos reversibles de acción prolongada de DIU o implante. No se reportaron tasas absolutas por estrato de edad.
Los anticonceptivos hormonales combinados previenen el embarazo a través de los mismos mecanismos que los métodos de progestina sola. Su mayor ventaja sobre los métodos de progestágeno solo es su capacidad para producir un patrón de sangrado constante y regular. En un estudio que comparó los diarios de sangrado de 5257 mujeres que usaban 9 métodos anticonceptivos diferentes (no hormonales, anticonceptivos hormonales combinados y solo de progestina), aproximadamente el 90 % de las usuarias de píldoras anticonceptivas hormonales combinadas (n = 1003) durante una referencia estándar de 90 días período informó hemorragias por privación regulares programadas mientras que nadie experimentó amenorrea. Ocasionalmente, los pacientes no tienen hemorragia por privación durante la semana del placebo. Se puede realizar una prueba de embarazo si la paciente o el médico están preocupados por la posibilidad de embarazo como motivo para no sangrar. Si se descarta el embarazo, la falta de sangrado por deprivación se debe a la supresión del eje HPO y las pacientes pueden estar seguras de que la falta de sangrado por deprivación no indica un problema de salud o reducción de la fertilidad.
Consideraciones con la anticoncepción hormonal
Independientemente de la vía de administración, el etinilestradiol y otros estrógenos son metabolizados por el hígado y activan el sistema hemostático. El riesgo más importante de la anticoncepción hormonal combinada es el aumento de eventos trombóticos venosos mediado por estrógenos. Grandes estudios de cohortes internacionales han identificado que el riesgo de trombosis venosa profunda al inicio en mujeres en edad reproductiva es de aproximadamente 2 a 10 por cada 10.000 mujeres -años. El riesgo asociado con la anticoncepción hormonal combinada es de aproximadamente 7 a 10 eventos trombóticos venosos por 10000 mujeres-año. El riesgo de tromboembolismo venoso es sustancialmente mayor durante el embarazo. Un estudio del Reino Unido de 972.683 mujeres en edad reproductiva con 5.361.949 años-persona de seguimiento encontró un riesgo de trombosis venosa profunda de 20 por 100.000 en mujeres que no estaban embarazadas. Esta tasa aumentó a 114 por 100.000 mujeres-año en el tercer trimestre del embarazo y a 421 por 100.000 en las primeras 3 semanas posparto. El riesgo absoluto de accidente cerebrovascular isquémico en mujeres en edad reproductiva que no toman anticonceptivos hormonales combinados es de 5 por 100.000 mujeres-año. La anticoncepción hormonal combinada se asocia con un riesgo absoluto adicional de aproximadamente 2 por 100.000 (es decir, un riesgo general de 7 por 100.000). Este estudio no excluyó a las mujeres que fumaban cigarrillos o tenían hipertensión.
Los médicos que prescriben anticonceptivos hormonales combinados deben asesorar a las mujeres sobre los signos y síntomas de trombosis arterial y venosa, especialmente para mujeres con múltiples factores de riesgo adicionales, incluido el índice de masa corporal igual o superior a 30, tabaquismo y edad mayor de 35 años. Si bien los progestágenos no están asocciados a trombosis, los prospectos suelen incluir una advertencia. A las pacientes con mayor riesgo de trombosis se les puede proporcionar un método de progestágeno solo que no contenga estrógeno porque este método anticonceptivo no aumenta el riesgo de tromboembolismo venoso.
Anticonceptivos no hormonales
Los métodos anticonceptivos que se basan en la conducta incluyen la extracción del pene antes de la eyaculación y métodos basados en el conocimiento de la fertilidad. Los pacientes pueden utilizar términos imprecisos, como planificación familiar natural, el método del ritmo u otros eufemismos cuando se refieren a estos métodos. La efectividad de la abstinencia y el conocimiento de la fertilidad dependen de la educación del paciente, la regularidad del ciclo, el compromiso del paciente con la evaluación diaria de los síntomas (temperatura de la primera mañana, consistencia del moco cervical) y la capacidad del paciente para evitar las relaciones sexuales o la eyaculación durante el momento de máxima fertilidad. Los datos sobre las tasas de embarazo suelen ser de mala calidad y dependen en gran medida del diseño del estudio. Un metanálisis de estudios prospectivos de mayor calidad de mujeres en riesgo de embarazo no deseado informó tasas de fracaso de 22 embarazos por 100 años-mujer para los métodos basados en el conocimiento de la fertilidad.
Condones y diafragmas (métodos de barrera)
Otros métodos no hormonales evitan que los espermatozoides ingresen al tracto reproductivo superior a través de una barrera física (condones y diafragmas) o mediante agentes que matan a los espermatozoides o alteran su motilidad (espermicidas y moduladores de pH). La efectividad del uso típico durante el primer año de estos métodos es de 13 embarazos por cada 100 mujeres en un año.
DIU de cobre
El DIU de cobre es un método reversible no hormonal altamente efectivo. Las tasas de embarazo de uso típico son del 1 % por año. No hay efecto en el eje hipotálamo-hipofisario-ovárico de la mujer y, por lo tanto, la ovulación y el ciclo menstrual continúan. El principal mecanismo de acción es espermicida, a través de los efectos directos de las sales de cobre y los cambios inflamatorios del endometrio. El mayor desafío con el DIU de cobre es que puede aumentar la cantidad, la duración y la incomodidad de la menstruación, principalmente durante los primeros 3 a 6 meses de uso del DIU. El uso del DIU no aumenta el riesgo posterior de infertilidad tubárica. Si está indicada la prueba de infecciones de transmisión sexual (ITS), la prueba se puede realizar simultáneamente con la colocación del DIU. Este proceso acelerado de prueba de ITS en el momento del DIU la colocación no aumenta el riesgo de enfermedad pélvica inflamatoria. El riesgo absoluto de enfermedad pélvica inflamatoria después de la inserción del DIU es bajo en aquellas con (0%-5%) o sin (0%-2%) gonorrea o infección por clamidia existentes.
Anticoncepción de emergencia
La anticoncepción de emergencia (AE o píldora del día después) reduce el riesgo de embarazo cuando se usa después de una relación sexual sin protección. El método más eficaz de AE es un DIU de cobre, que reduce el riesgo de embarazo al 0,1 % cuando se coloca dentro de los 5 días posteriores a la relación sexual sin protección. Un DIU de cobre también tiene la ventaja adicional de proporcionar a las pacientes un método anticonceptivo continuo. Los DIU con levonorgestrel no se consideraban previamente una opción para la AE. Sin embargo, en un ensayo aleatorizado reciente de no inferioridad, las mujeres que solicitaron AE y tuvieron al menos 1 episodio de relaciones sexuales sin protección en los 5 días anteriores un DIU de cobre o uno con levonorgestrel no fueron diferentes en su eficacia. Sin embargo, no se informó la proporción de participantes del estudio que tuvieron relaciones sexuales sin protección a mitad del ciclo (y, por lo tanto, estaban en riesgo de embarazo). Si una paciente necesita AE y desea iniciar un DIU LNG de 52 mg, es razonable colocar inmediatamente el DIU más administrar una anticoncepción de emergencia oral, dada la evidencia limitada e indirecta que respalda el DIU LNG solo para la anticoncepción de emergencia.
La anticoncepción de emergencia oral consiste en una dosis única de una progestina (LNG, 1,5 mg, Norlevo®, Postinor®) o una antiprogestina (acetato de ulipristal, 30 mg, EllaOne®). Ambos agentes actúan bloqueando o retrasando la ovulación. Tampoco es abortivo. Los anticonceptivos de emergencia con levonorgestre están disponibles sin receta, no así el acetato de ulipristal. El medicamento debe tomarse lo antes posible después de una relación sexual sin protección para obtener la máxima eficacia, pero puede tomarse hasta 5 días después para el acetato de ulipristal. La eficacia del LNG disminuye después de 3 días. La eficacia parece similar entre los 2 agentes cuando se ingieren dentro de las primeras 72 horas después de la relación sexual, pero la farmacodinámica y los estudios clínicos demostraron que el efecto del tratamiento con acetato de ulipristal persiste hasta 120 horas sin embarazos. Los estudios de uso real de AE que incluyeron a 3893 personas encontraron tasas de prevención de embarazos más bajas de lo esperado, lo que parece estar relacionado con múltiples actos de relaciones sexuales sin protección tanto antes como después del uso de la AE. Si ocurren más relaciones sexuales sin protección 24 horas después del uso de la AE y no se ha iniciado un método anticonceptivo regular, la AE debe tomarse nuevamente. El uso repetido de los resultados de la anticonceptivos de emergencia con levonorgestrel no ha reportado ningún evento adverso grave; no se ha estudiado específicamente la dosis repetida de AE de acetato de ulipristal. Los médicos deben revisar las opciones de AE con todos los pacientes que comienzan con un método controlado por el usuario, como los condones. A estos pacientes se les puede recetar anticonceptivos de emergencia orales para que los tengan en casa para uso inmediato si es necesario.
Herramientas clínicas basadas en evidencia para ayudar en la prescripción
Hay dos pautas basadas en evidencia disponibles para ayudar a los médicos a evaluar la seguridad de la iniciación y el uso de métodos anticonceptivos. Estas pautas fueron desarrolladas por El CDC de Estados Unidos y se actualizan regularmente.
El primero son los Criterios Médicos de Elegibilidad para el Uso de Anticonceptivos de Estados Unidos (US MEC), que proporciona información sobre el uso seguro de métodos anticonceptivos para mujeres con diversas afecciones médicas (p. ej., diabetes, trastornos convulsivos) y otras características (ej., índice de masa corporal elevado , trastorno por consumo de tabaco, posparto).
El MEC de Estados Unidos utiliza un sistema de 4 niveles para categorizar el nivel de riesgo de cada combinación de enfermedad/método anticonceptivo. Los niveles de riesgo son (1) no existen restricciones para el uso del anticonceptivo, (2) las ventajas generalmente superan los riesgos teóricos o probados aunque podría requerirse un seguimiento cuidadoso, (3) los riesgos teóricos o comprobados superan las ventajas del método y, por lo general, no se recomienda el método a menos que no se disponga de otros métodos más apropiados o no sean aceptables, y (4) la afección representa un riesgo inaceptable para la salud si se utiliza el método.
Todos los médicos deben estar familiarizados con la prescripción dentro de las categorías 1 y 2 de MEC de EE. UU. (sin restricciones ni beneficios que superen los riesgos). Para las mujeres con condiciones de salud subyacentes que desean usar un método de categoría 3, como una mujer con antecedentes de cáncer de mama que elige anticonceptivos hormonales combinados, los médicos de atención primaria o los especialistas deben revisar la evidencia detallada enumerada en el MEC de Estados Unidos para asesorar a sus pacientes.
Los subespecialistas en planificación familiar pueden proporcionar consultas útiles para pacientes con múltiples contraindicaciones o situaciones inusuales. Pueden surgir situaciones en las que los especialistas recomienden un método MEC de categoría 3 o 4 porque la alternativa al método anticonceptivo, el embarazo, coloca a la paciente en un riesgo aún mayor. El MEC de Estados Unidos no incluye condiciones para las cuales no hay evidencia suficiente para hacer recomendaciones, como aneurismas aórticos, síndrome de Marfan o consumo crónico de marihuana. Para estos pacientes, los médicos deben considerar la derivación a un especialista en planificación familiar. Si la paciente necesita un método en forma inmediata, se debe considerar una píldora de progestágeno solo como un método “puente”, ya que la mayoría de las pacientes pueden usarla de manera segura y son más eficaces que los métodos de barrera, como los condones.
El MEC de Estados Unidos aborda las interacciones farmacológicas comunes con los anticonceptivos hormonales. Las hormonas esteroides anticonceptivas se metabolizan a través de la vía del citocromo P450 hepático (una enzima que metaboliza muchos otros medicamentos). Los medicamentos que inducen esta vía, como la rifampicina y los barbitúricos, o el alcohol crónico pueden afectar la eficacia anticonceptiva y los medicamentos que inhiben la vía, como el ácido valproico, la cimetidina o el fluconazol, pueden aumentar los efectos adversos. La FDA reconoce una interacción fármaco-fármaco como clínicamente significativa si provoca al menos una diferencia del 20 % en los niveles del fármaco, pero una interacción no necesariamente afecta las tasas de fracaso de los anticonceptivos. La adherencia, la continuación, la fecundidad y la frecuencia de las relaciones sexuales también contribuyen a la eficacia anticonceptiva. Además, la mayoría de los estudios farmacocinéticos no tienen el poder estadístico suficiente para determinar las diferencias en las tasas de embarazo.
Las clases de medicamentos más comunes que pueden interactuar con los anticonceptivos hormonales son los medicamentos antirretrovirales (que incluyen efavirenz y los inhibidores de la proteasa reforzados con ritonavir) y las terapias anticonvulsivas (que incluyen carbamazepina, fenitoína y otros).
Evidencia de estudios clínicos y farmacocinéticos de uso habitual antibióticos no respaldan la disminución de la eficacia anticonceptiva con la prescripción concomitante de antibióticos, a excepción de la rifampicina, con la cual los niveles de etinilestradiol y de progestina bajo la curva son al menos un 40 % más bajos. Debido a que la dosis local de progestina en el DIU de LNG es tan alta, su eficacia es no se reduce con medicamentos que pueden afectar a los anticonceptivos hormonales combinados, a las píldoras anticonceptivas de progestágeno solo o al implante de progestágeno. Si bien el uso de anticonceptivos hormonales puede cambiar las concentraciones de algunos medicamentos, esto rara vez es clínicamente relevante, excepto por la reducción en la concentración sérica del anticonvulsivo lamotrigina.
Otra directriz importante son las Recomendaciones de prácticas seleccionadas de Estados Unidos para el uso de anticonceptivos (US SPR, disponible en línea o a través de una aplicación para celulares). La SPR de Estados Unidos está organizada por método anticonceptivo. Incluye pautas actualizadas y específicas del método, por ejemplo, cómo iniciar el método, cómo manejar las irregularidades del sangrado y el seguimiento recomendado. Por ejemplo, las pautas sobre DIU incluyen evidencia sobre medicamentos para facilitar la inserción del DIU o el manejo del DIU si ocurre una infección pélvica. Las recomendaciones relacionadas con los anticonceptivos hormonales combinados incluyen la cantidad de paquetes de píldoras que se deben proporcionar en las visitas iniciales y posteriores o el manejo de los vómitos o la diarrea intensa mientras se usan anticonceptivos orales combinados.Efectos sobre la salud no anticonceptivos de la anticoncepción hormonal
Gran parte de los datos sobre los beneficios no anticonceptivos de los métodos hormonales provienen de estudios de casos y controles o pequeños ensayos comparativos. Sin embargo, existe evidencia razonable de que los métodos que suprimen la ovulación pueden ser efectivos para reducir los tumores ováricos benignos y los quistes ováricos funcionales. Los anticonceptivos hormonales combinados disminuyen el trastorno disfórico premenstrual mediado por hormonas, con diferencias medias estadísticamente significativas en los síntomas, como dolores de cabeza, distensión abdominal y fatiga. y escalas de funcionalidad. El componente de estrógeno de la anticoncepción hormonal combinada aumenta la globulina transportadora de hormonas sexuales hepáticas, lo que reduce la testosterona libre y mejora las condiciones sensibles a los andrógenos, como el acné y el hirsutismo. Las revisiones sistemáticas de Cochrane de anticonceptivos hormonales combinados y ambas condiciones muestran asociaciones significativas con la mejora en una variedad de medidas de acné e hirsutismo. Todos los anticonceptivos que contienen progestágenos causan atrofia endometrial y, por lo tanto, reducen la pérdida de sangre menstrual y el dolor menstrual en diversos grados. Mientras que los métodos de progestágeno solo pueden promover el sangrado no programado o intermenstrual, la cantidad total de sangre que se pierde se reduce y en aquellas con sangrado menstrual abundante, los niveles de hemoglobina pueden aumentar en 10 g/L en 12 meses. El DIU con levonorgestrel ha demostrado eficacia en la reducción del sangrado menstrual abundante. (incluso para mujeres con anticoagulación, fibromas o trastornos hemostáticos), dismenorrea primaria, endometriosis, adenomiosis y protección contra la infección pélvica.
Iniciar un método anticonceptivo
Estos criterios tienen un valor predictivo negativo de 99% a 100%. Una prueba de embarazo en orina por sí sola no es suficiente para excluir el embarazo. La sensibilidad de la prueba de orina depende de cuándo ocurrió el último acto sexual, la fase del ciclo ovulatorio y la concentración de orina. La sensibilidad de las prueba de orina es del 90 % en el momento de la falta del período, pero solo del 40 % en la semana anterior. Además, una prueba en orina puede permanecer positiva hasta 4 semanas después del parto, aborto espontáneo o aborto. Pocas otras pruebas son necesarios para el uso seguro y eficaz de la anticoncepción.
Los médicos pueden ofrecer otras pruebas de salud preventiva indicadas en la visita de inicio de anticonceptivos, como detección de cáncer de cuello uterino o ITS. Sin embargo, estas pruebas no son necesarias para el uso de anticonceptivos y no deben impedir el inicio de la anticoncepción.
Por lo general, todos los métodos deben iniciarse inmediatamente después de la prescripción, independientemente del día del ciclo menstrual, lo que se conoce como protocolo de inicio rápido. Si se inicia un método hormonal dentro de los 5 días del primer día de la menstruación, no se necesita ningún método de respaldo adicional. En otros momentos del ciclo, o cuando se cambia de un método no hormonal a uno hormonal, se necesita un tratamiento de seguridad durante 7 días para garantizar la supresión de la ovulación. Si cambia de un método hormonal a otro, el cambio puede ocurrir sin un sangrado por deprivación.
Si una mujer informa haber tenido relaciones sexuales sin protección dentro de los 5 días anteriores al inicio de la anticoncepción, la mayoría de las fuentes recomiendan administrar anticoncepción de emergencia, iniciar el método deseado y repetir la prueba de orina 2 a 3 semanas después. Muchos estudios han demostrado que exponer un embarazo temprano a cambios hormonales la anticoncepción no es dañina pero el retraso en el inicio aumenta el riesgo de embarazo no deseado.Selección de una píldora anticonceptiva
Debido a que faltan estudios comparativos de efectividad para identificar claramente la superioridad de una formulación de píldora anticonceptiva sobre otra, la selección de una píldora anticonceptiva a menudo depende de la experiencia del paciente. Los regímenes monofásicos, en los que cada píldora tiene las mismas dosis de hormonas, tienen ventajas significativas sobre los regímenes bifásicos y trifásicos. Los ciclos se pueden extender fácilmente saltándose la semana del placebo y comenzando el próximo paquete de píldoras activas. Si esto se intenta con regímenes multifásicos, la caída de la progestina entre las fases generalmente da como resultado un sangrado intermenstrual. En términos de etinilestradiol, pocos pacientes requieren una píldora que contenga más de 35 µg/d para prevenir el sangrado intermenstrual. Muchos médicos recomiendan comenzar con la dosis más baja de etinilestradiol para minimizar los riesgos. Sin embargo, no hay datos que demuestren que las dosis de etinilestradiol de 10 a 20 µg/d sean más seguras que las de 35 µg al día, y las dosis más bajas de etinilestradiol se asocian con más sangrado vaginal no programado. Por lo tanto, comenzar con una preparación monofásica que contiene de 30 µg a 35 µg de etinilestradiol proporciona la mayor probabilidad de un patrón de sangrado regular sin aumentar el riesgo. El etinilestradiol se puede reducir si los pacientes tienen efectos adversos asociados con el estrógeno, como náuseas o sensibilidad en los senos.
Existen muchas progestinas diferentes. Los progestágenos difieren en la androgenicidad in vitro, los efectos sobre los marcadores metabólicos sustitutos o la similitud con la testosterona. Si bien las estructuras moleculares difieren, no hay pruebas que demuestren que un progestágeno en particular sea superior a otros. Tradicionalmente, las progestinas se clasificaban en "generaciones" según su compuesto original y la década de desarrollo. Esta clasificación no es clínicamente útil y debe abandonarse. Los pacientes a veces prefieren una píldora que usaron previamente, y si no existen contraindicaciones y el costo es aceptable para el paciente, es razonable prescribirla.
Dosificación cíclica versus continua de anticonceptivos hormonales combinados
Limitaciones
Esta revisión tiene varias limitaciones. En primer lugar, se disponía de relativamente pocos ensayos clínicos aleatorios que compararan directamente los métodos anticonceptivos. Por lo tanto, los métodos anticonceptivos generalmente se evalúan por su eficacia individual (embarazos por persona-ciclos) y no por su efectividad relativa en comparación con otro método. En segundo lugar, no se evaluó la calidad de la evidencia resumida. En tercer lugar, algunos aspectos de la anticoncepción, como el asesoramiento, los beneficios para la salud no anticonceptivos, las innovaciones anticonceptivas en curso y el efecto de los valores culturales y las preferencias de los pacientes no se trataron en esta revisión
Conclusiones
Las píldoras anticonceptivas orales son los anticonceptivos reversibles más utilizados, los DIU y los implantes subdérmicos tienen la mayor eficacia, y los métodos de progestina sola y no hormonales tienen los riesgos más bajos. La selección anticonceptiva óptima incorpora los valores y preferencias del paciente.
Referencias
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Effectiveness, and Adverse Effects: A Review. JAMA. 2021 Dec
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Duplicando la dosis de LNG en pacientes con obesidad mórbida no mejora la efectividad Edelman AB, Hennebold JD, Bond K, Lim JY, Cherala G, Archer DF, Jensen JT. Double Dosing Levonorgestrel-Based Emergency Contraception for Individuals With Obesity: A Randomized Controlled Trial. Obstet Gynecol. 2022 Jul 1;140(1):48-54. doi: 10.1097/AOG.0000000000004717. Epub 2022 Jun 7. PMID: 35849455.
Imágenes: Shusaku Takaoka
