Durante más de dos décadas, la colonoscopia se ha recomendado como una de varias opciones disponibles para la detección del cáncer colorrectal, y ha sido la forma predominante de detección del cáncer colorrectal utilizada en los Estados Unidos. Sin embargo, la mejor evidencia para respaldar su uso se ha limitado a datos de estudios de cohortes, que han estimado que este tipo de detección se ha asociado con una disminución del 40 al 69 % en la incidencia de cáncer colorrectal y una disminución del 29 al 88 % en la incidencia del riesgo de muerte por esta enfermedad. A diferencia de los ensayos controlados aleatorios, que han brindado apoyo para la prueba de sangre oculta en heces y la sigmoidoscopia, los estudios de cohortes probablemente sobrestiman la efectividad de la colonoscopia en el mundo real debido a la incapacidad de ajustar factores importantes como la adherencia incompleta a las pruebas y la tendencia de las personas más sanas a buscar atención preventiva.
Esta reducción relativamente pequeña del riesgo de cáncer colorrectal y la reducción no significativa del riesgo de muerte son tanto sorprendentes como decepcionantes; estos hallazgos plantean la pregunta de por qué los estudios anteriores habrían demostrado una mayor eficacia de la sigmoidoscopia que de la colonoscopia. De hecho, un análisis combinado de cuatro grandes ensayos aleatorios de sigmoidoscopia mostró reducciones significativas tanto en la incidencia de cáncer colorrectal como en el riesgo de muertes relacionadas (22 % y 26 %, respectivamente). El estudio había sido realizado por la USTFPS quienes son líderes mundiales en la evaluación de prácticas preventivas.
Hay varias posibles explicaciones para estos resultados desalentadores. Por ejemplo, la detección puede ser efectiva solo si se realiza; solo el 42% de los participantes en el ensayo NordICC que fueron invitados a someterse a exámenes de detección se sometieron a una colonoscopia, en comparación con el 58% al 87% en los ensayos de sigmoidoscopia. En el análisis ajustado por protocolo del ensayo NordICC, se estimó que la colonoscopia reduce la incidencia de cáncer colorrectal en un 31 % y el riesgo de muerte relacionada con el cáncer colorrectal en un 50 %, resultados que se aproximan a los de los estudios de cohortes. Aunque el consentimiento después de la aleatorización, como se usa en este ensayo, ofrece algunas ventajas sobre el consentimiento antes de la aleatorización con respecto a la estimación de la adherencia a los esfuerzos de detección basados en la población, la participación en países donde la colonoscopia de detección no está bien establecida puede ser muy diferente a la de los países donde su uso está ampliamente recomendado (por ej. Estados Unidos). Por lo tanto, la efectividad real de la colonoscopia en poblaciones que la aceptan mejor podría parecerse más a la efectividad mostrada en el análisis por protocolo en este ensayo.
Otra explicación de estos resultados es que los beneficios de la colonoscopia de detección tardan en materializarse, porque la incidencia de cáncer colorrectal aumenta inicialmente cuando se identifican los cánceres presintomáticos. Con el uso de polipectomía, los riesgos futuros de cáncer colorrectal y muerte relacionada pueden reducirse si la resección de pólipos es adecuada. Los investigadores de NordICC planean repetir su análisis a los 15 años.
Otra consideración con respecto a los resultados del ensayo es que la colonoscopia depende en gran medida del operador. La proporción de colonoscopias de detección en las que se detectan uno o más adenomas se denomina tasa de detección de adenomas. Los endoscopistas con una tasa más alta de detección de adenomas ofrecen a sus pacientes una mayor protección contra los riesgos de cáncer colorrectal y muerte relacionada que los endoscopistas que encuentran menos pólipos precancerosos. Un estudio mostró que cada aumento de 1 punto porcentual en la tasa de detección de adenomas está asociado con una reducción del 3 % en la incidencia futura de cáncer colorrectal y una reducción del 5 % en la muerte relacionada con el cáncer colorrectal. Bretthauer et al. (que es el mismo del estudio que se está comentando) informó anteriormente que en el ensayo NordICC, el 29 % de los endoscopistas tenían una tasa de detección de adenoma por debajo del umbral mínimo recomendado del 25 %.
Finalmente, algunos datos del ensayo sugieren que las personas de alto riesgo en Polonia tendieron a optar por someterse a una colonoscopia; las tasas de detección de cáncer colorrectal fueron altas, y la incidencia de cáncer colorrectal fue menores entre los participantes del grupo invitado (control) que no se sometieron a exámenes de detección que entre los del grupo de atención habitual. Por lo tanto, es plausible que algunas personas aceptaran participar en el ensayo y someterse a exámenes de detección debido a una preocupación subyacente sobre los síntomas. De ser cierto, esto conduciría a una subestimación de la eficacia de la colonoscopia por protocolo y también ayudaría a explicar por qué no se observó el cambio esperado hacia la detección del cáncer colorrectal en etapa más temprana con la colonoscopia de detección.
Los resultados de este ensayo son únicos e importantes. Otro gran ensayo aleatorizado es el ensayo en curso SCREESCO (Screening of Swedish Colons) que compara la colonoscopia con una prueba inmunoquímica fecal (FIT) realizada cada 2 años o con la atención habitual (sin detección). Sin embargo, un informe preliminar del ensayo SCREESCO mostró que solo el 35 % de los participantes que fueron invitados a someterse a una colonoscopia se sometieron al procedimiento, y los endoscopistas tuvieron una tasa mediana de detección de adenomas del 20 %. Otros dos ensayos grandes que comparan la colonoscopia con FIT cada 2 años o FIT anual pueden finalmente arrojar luz adicional sobre la efectividad relativa de la colonoscopia, aunque estos ensayos no incluyen una comparación de la colonoscopia con la no detección.
Dada la modesta efectividad de la colonoscopia de detección en el ensayo NordICC, ¿qué debemos concluir sobre el papel de esta prueba? Si el ensayo realmente representa el desempeño en el mundo real de la colonoscopia de detección basada en la población, podría ser difícil justificar el riesgo y el costo de esta forma de detección cuando se encuentran disponibles estrategias más simples y menos invasivas (p. ej., sigmoidoscopia y FIT). Sin embargo, con mayores niveles de participación en la detección y con exámenes de alta calidad, se esperaría una mayor reducción en la incidencia de cáncer colorrectal y muerte relacionada. Aunque los resultados informados por Bretthauer et al. puede, en el corto plazo, moderar el entusiasmo por la colonoscopia de detección, los análisis adicionales, incluido un seguimiento más prolongado y los resultados de otros ensayos de efectividad comparativa en curso pueden ayudar a entender completamente los beneficios de este test.
Referencias
Dominitz, J. A., & Robertson, D. J. (2022). Understanding the results of a randomized trial of screening colonoscopy. The New England Journal of Medicine. https://doi.org/10.1056/nejme2211595
Bretthauer, M., Løberg, M., Wieszczy, P., Kalager, M., Emilsson, L., Garborg, K., Rupinski, M., Dekker, E., Spaander, M., Bugajski, M., Holme, Ø., Zauber, A. G., Pilonis, N. D., Mroz, A., Kuipers, E. J., Shi, J., Hernán, M. A., Adami, H.-O., Regula, J., … Kaminski, M. F. (2022). Effect of colonoscopy screening on risks of colorectal cancer and related death. The New England Journal of Medicine. https://doi.org/10.1056/nejmoa2208375
La mortalidad por cáncer colorrectal disminuye debio al screening. Maria DeYoreo, Carolyn M Rutter, Sarita D Lee, Two-Stage Modeling to Identify How Colorectal Cancer Risk Changes With Period and Cohort, American Journal of Epidemiology, 2022;, kwac177, https://doi.org/10.1093/aje/kwac177
Nota: Un estudio sobre sigmoidoscopia fue también publicado en la semana y demuestra una disminución de la mortalidad del 20% https://www.acpjournals.org/doi/abs/10.7326/M22-0835
Comentario en el NEJM Watch.
