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1 de junio de 2022

12 estudios médicos destacados del 2021

Un grupo del College of Family Physicians de Canadá, con experiencia en la investigación en Medicina Basada en la Evidencia y en Atención Primaria, llamado PEER (por las siglas en inglés de Patients, Experiencie, Evidence y Research) resaltó la importancia de 12 estudios publicados durante el 2021, por tener gran relevancia en la práctica de la especialidad. 

Si bien solo revisan revistas de alto impacto como el New England Journal of Medicine y The Lancet, también fueron revisados artículos comentados en Evidence Alert (un sitio de la Universidad de McMaster que se actualiza diariamente) o desde el American College of Physicians Journal Club

Los estudios también destacan por estar orientados a problemas que tienen nuestros pacientes (Problem Oriented Evidence that Matters -POEM-) y no a la fisiopatología o variables subrogadas (Disease Oriented Evidence -DOE-).

Aquí los comentarios sobre cada artículo:

1. ¿La empagliflozina reduce los resultados cardiovasculares en pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección conservada o levemente reducida (>40 %)?
Conclusión: en pacientes con insuficiencia cardíaca crónica y fracción de eyección superior al 40 %, la empagliflozina reduce el riesgo de hospitalización por insuficiencia cardíaca independientemente de la presencia de diabetes.
Métodos: un ensayo controlado aleatorizado (ECA) doble ciego (N=5988) comparó 10 mg de empagliflozina con placebo en pacientes con insuficiencia cardíaca crónica y fracción de eyección superior al 40 % (edad media 72; 49 % tenía diabetes; 82 % tenía Insuficiencia cardíaca clase II de la New York Heart Association; el 67% tenía una fracción de eyección ≥50%). 
Resultados: A los 26 meses, la empagliflozina redujo el resultado compuesto primario (muerte cardiovascular u hospitalización por insuficiencia cardíaca) al 13,8 % en comparación con el 17,1 % con placebo (número necesario a tratar [NNT] = 31). El beneficio fue impulsado por la reducción de las hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca, sin impacto en la muerte por todas las causas (14,1 % frente a 14,3 %), y fue similar en aquellos con o sin diabetes. La empagliflozina aumentó el riesgo de hipotensión (10,4 % frente a 8,6 %; número necesario para dañar [NND]=56), infecciones del tracto urinario (9,9 % frente a 8,1 %; NNH=56) e infecciones genitales (2,2 % frente a 0,7 %; NNH= 67).

2. ¿La semaglutida ayuda a perder peso?

En pocas palabras : la semaglutida reduce el peso en pacientes con obesidad, pero el peso se recupera después de suspender el medicamento.

Métodos: dos ECA doble ciego examinaron el efecto de semaglutida (2,4 mg/semana, por vía subcutánea) sobre la pérdida de peso en pacientes sin diabetes (edad media 46; 21 % a 26 % hombres; índice de masa corporal inicial de aproximadamente 30 ). Un ECA (N=1961) comparó semaglutida con placebo durante 68 semanas,  y el otro (N=803) administró semaglutida durante 20 semanas seguido de aleatorización para continuar con semaglutida o con placebo durante 48 semanas. 

Resultados: A las 68 semanas, la semaglutida redujo el peso (-15,3 kg) en comparación con el placebo (-2,6 kg; diferencia de 12,7 kg), lo que provocó que más pacientes perdieran un 10 % o más de su peso corporal (69,1 % frente a 12,0 %; NNT=2).  Semaglutida aumentó los efectos adversos gastrointestinales (74 % frente a 48 %; NNH=4) y la suspensión de la medicación debido a eventos adversos (7 % frente a 3 %; NNH=25).  En el segundo ECA, después de una pérdida de peso media de 11 kg a las 20 semanas, continuar con semaglutida redujo aún más el peso (-7,1 kg), mientras que se produjo un aumento de peso después de la interrupción (ganancia de 6,1 kg; diferencia de 13,2 kg). 

Aquí publiqué más sobre los estudios STEP de este fármaco. 

3 ¿Es seguro suspender los antidepresivos en pacientes con depresión que están en remisión?

En pocas palabras: en pacientes que toman antidepresivos durante mucho tiempo y que están en remisión, la interrupción del tratamiento da como resultado que más pacientes recaigan al cabo de 1 año en comparación con la continuación del tratamiento.

Métodos: En un ECA multicéntrico, doble ciego, de atención primaria (N=478), adultos con un historial prolongado de depresión (edad media 54; el 93 % había tenido 3 o más episodios depresivos; el 70 % había estado tomando antidepresivos durante 3 o más años) que se sentían lo suficientemente bien como para considerar la posibilidad de interrumpir el tratamiento fueron asignados al azar a continuar o interrumpir el tratamiento (usando placebo).  Los pacientes habían estado tomando un antidepresivo (citalopram, sertralina, fluoxetina o mirtazapina) durante al menos 9 meses.

Resultados: Al cabo de 1 año, se produjo una recaída en el 39 % de los del grupo de continuación y en el 56 % de los del grupo de interrupción (NND=6). La interrupción también se asoció con más síntomas de abstinencia y puntuaciones más altas de depresión y ansiedad. Estos resultados son similares a los de estudios previos.

4. ¿Son efectivos para mejorar la recuperación los esteroides inhalados en pacientes ambulatorios con Covid 19?
Conclusión: entre los pacientes ambulatorios con infección por Covid 19, la budesonida inhalada puede acortar el tiempo de recuperación y reducir la necesidad de atención médica.
Métodos: un ensayo abierto asignó al azar a pacientes no hospitalizados cuyos resultados de la prueba fueron positivos para Covid 19 y que tenían 65 años o más, o 50 años o más con comorbilidades, a 800 μg de budesonida inhalada dos veces al día durante 14 días o a la dosis habitual. cuidado (N = 1856; edad media 64; alrededor del 80% tenía comorbilidades). Un ECA más pequeño también asignó al azar a los pacientes a budesonida inhalada o atención habitual (N = 146; riesgo generalmente más bajo; edad media 45). 
Resultados: ambos ensayos sugirieron que la budesonida mejora la recuperación a los 14 días en comparación con la atención habitual, con una tasa de recuperación del 32 % frente al 22 % (NNT = 10) en el ensayo más grande.  La budesonida también acortó el tiempo de recuperación (12 frente a 15 días)  y redujo la atención de urgencia y las visitas de mayor agudeza (3 % frente a 15 %; NNT=9). La budesonida tuvo un efecto positivo pero no estadísticamente significativo sobre las hospitalizaciones o la muerte (6,8 % frente a 8,8 %). 
5. ¿El ácido acetilsalicílico (AAS) en dosis bajas previene la pre eclampsia y las complicaciones relacionadas?
En pocas palabras: en mujeres embarazadas con mayor riesgo de pre eclampsia, la dosis diaria baja de AAS reduce el riesgo de pre eclampsia, mortalidad perinatal, parto prematuro y peso al nacer pequeño para la edad gestacional, sin evidencia de daños.
Métodos: El Grupo de trabajo de servicios preventivos de EE. UU. realizó una revisión sistemática y un metanálisis de 18 ECA de dosis bajas diarias de AAS (50 a 150 mg) en mujeres embarazadas con mayor riesgo de pre eclampsia (N = 15,908; edad media de 24 a 33 años) .
Resultados: El AAS (100 mg/día fue el más utilizado) se inició generalmente entre las semanas 11 y 18 y se continuó hasta el parto o casi a término. El uso de AAS resultó en menos pre eclampsia (9,6 % frente a 11,3 %; NNT=60), mortalidad perinatal (2,1 % frente a 2,7 %; NNT=179) y parto prematuro (17,9 % frente a 22,4 %; NNT=23), y menos lactantes pequeños para la edad gestacional (8,5 % frente a 10,4 %; NNT = 54), sin aumento de los daños maternos o perinatales.
La American Task Force  Preventive Services de Estados Unidos recomienda AAS (81 mg/día) después de las 12 semanas de gestación en mujeres con alto riesgo de pre eclampsia. 
6. ¿Una sola píldora que combina 4 medicamentos de dosis baja reduce la presión arterial (PA) más que un agente único de dosis más alta?
En pocas palabras: una sola píldora con 4 agentes antihipertensivos en dosis bajas redujo la tensión arterial de manera más efectiva que un solo agente en una dosis más alta. 
Métodos: En un ECA ciego multicéntrico, adultos australianos con hipertensión (N = 591; edad media 59; PA basal 141/85 mm Hg) fueron asignados al azar a una "píldora cuádruple" una vez al día (4 medicamentos: 37,5 mg de irbesartán, 1,25 mg de amlodipino, 0,625 mg de indapamida y 2,5 mg de bisoprolol) o hasta 150 mg de irbesartán una vez al día.
Resultados: A las 12 semanas, los pacientes que tomaban pastillas cuádruples tuvieron mayores reducciones en la PA (7 mm Hg de presión sistólica y 6 mm Hg de presión diastólica), tenían más probabilidades de alcanzar una PA por debajo de 140/90 mm Hg (76 % frente a 58 %; NNT=6 ), y era menos probable que requirieran terapia adicional (15 % frente a 40 %; NNT = 4) que los pacientes que tomaban el agente único. No hubo diferencias estadísticamente significativas en los eventos adversos graves o los efectos secundarios auto informados. El estudio estuvo limitado por su corta duración y porque no se informaron resultados orientados al paciente (p. ej., eventos cardiovasculares). La píldora cuádruple no está disponible comercialmente en Canadá, ni en Argentina.
7. ¿El control más intensivo de la PA reduce los resultados cardiovasculares en comparación con el control estándar en pacientes mayores con hipertensión?
Conclusión: El objetivo de una presión sistólica (PAS) en el consultorio de 110 a 130 mm Hg en pacientes de 60 a 80 años de edad reduce los eventos cardiovasculares en comparación con el tratamiento para lograr una PAS objetivo de 130 a 150 mm Hg.
Métodos: un ECA no ciego en China (N = 8511) aleatorizó pacientes con hipertensión (edad media 66; 47 % hombres; 19 % tenía diabetes; el 65 % tenía puntajes de riesgo de Framingham a 10 años del 15 % o más), comparando un tratamiento "intensivo" ( objetivo de PAS en consultorio de 110 a 130 mm Hg) versus control de PA “estándar” (PAS de 130 a 150 mm Hg).
Resultados: Al año, la PAS media fue de 128 mm Hg en el brazo intensivo en comparación con 135 mm Hg en el brazo estándar. A los 3,3 años, el 4,6 % de los participantes del grupo intensivo desarrolló el resultado compuesto primario (accidente cerebrovascular, síndrome coronario agudo, insuficiencia cardíaca descompensada, revascularización coronaria, fibrilación auricular o muerte por causas cardiovasculares) frente al 3,5 % del grupo de control (NNT= 91). No hubo diferencia estadísticamente significativa en la muerte. El único efecto adverso más frecuente con el tratamiento intensivo fue la hipotensión (3,4% vs 2,6%; NND=125).
8. ¿El método canguro temprano reduce la mortalidad en comparación con el cuidado convencional en lactantes con bajo peso al nacer?
Conclusión: el método canguro iniciado lo más rápido posible en bebés con bajo peso al nacer reduce la mortalidad infantil a los 28 días
Métodos: un ECA multicéntrico realizado en África e India comparó el método canguro inmediato (contacto piel a piel con el bebé en el pecho de la madre) con el cuidado convencional (incubadora hasta que se estabilice) en bebés con pesos al nacer de 1,0 a 1,8 kg (N=3211; peso medio al nacer 1,5 kg; edad gestacional media 33 semanas).  
Los bebés tenían que estar respirando espontáneamente 1 hora después del nacimiento para ser incluidos. Una vez estables durante 24 horas, los bebés fueron transferidos a la unidad donde se brindó cuidado canguro continuo a todos.
Resultados: El método canguro se inició antes en el grupo de intervención (1,3 frente a 54 horas en el grupo de control) y la duración del contacto piel con piel fue mayor (17 frente a 1,5 horas por día). La mortalidad infantil se redujo a los 28 días (12 % frente a 15,7 %; NNT=27). La mortalidad relacionada con la sepsis fue menor con el método canguro (4,4 % frente a 6,9 %; NNT = 40). El tiempo de estabilización (alrededor de 74 horas) no fue diferente entre los grupos, contrariamente a estudios previos. 

9. ¿Los zapatos estables y con soporte mejoran los síntomas de la osteoartritis (OA) de rodilla en comparación con los zapatos planos y flexibles?

En pocas palabras: los zapatos estables y de apoyo con tacones elevados, soporte para el arco y suelas rígidas mejoran el dolor de la OA de rodilla en comparación con zapatos más planos y flexibles.
Métodos: En este ECA (N = 164), los pacientes con dolor de rodilla de moderado a intenso y artrosis medial de rodilla en las radiografías (edad media 65; 38 % hombres) se asignaron al azar a pacientes estables con apoyo (grosor del talón > 3 cm, soporte del arco, soporte rígido). suela) o zapatos planos, flexibles (grosor del talón <1,5 cm, sin soporte para el arco, suela flexible). Los zapatos se usaban alrededor de 8 horas por día.
Resultados: Las puntuaciones iniciales de dolor fueron 6,2 sobre 10. A los 6 meses, el dolor mejoró más con zapatos estables y de apoyo (2,1 puntos) que con zapatos planos y flexibles (1,1 puntos). Más pacientes en el grupo de zapatos de apoyo estables alcanzaron la diferencia clínicamente importante pre especificada (1,8 puntos) en la escala de dolor de rodilla al caminar (58 % frente a 40 %; NNT = 6). Menos pacientes en el brazo de apoyo estable (12 % frente a 32 %) experimentaron eventos adversos (p. ej., dolor en el pie o el tobillo).
10. ¿Cuál es el impacto de la prescripción tardía de antibióticos en los resultados de los pacientes en niños?
En pocas palabras: la prescripción tardía de antibióticos para infecciones respiratorias comunes puede reducir sustancialmente el uso de antibióticos en la atención primaria sin consecuencias negativas importantes.
Métodos: Un ECA de niños (N=436; edad media 6 años) que presentaban infecciones respiratorias (51 % otitis media, 34 % faringitis, 9 % bronquitis aguda, 6 % rino sinusitis) se los aleatorizó para recibir antibióticos inmediatos, tardíos o ningún antibiótico si la pediatra tenía dudas razonables sobre la indicación de antibióticos. La duración media de los síntomas en la primera visita fue de 2,5 días.
Resultados: El uso de antibióticos fue del 96 % en el grupo inmediato, del 25 % en el grupo tardío y del 12 % en el grupo sin antibióticos. Las prescripciones tardías redujeron el uso de antibióticos en un 71 % en comparación con una estrategia inmediata (NNT = 2). No se identificaron diferencias en la mayoría de los resultados, incluida la duración de los síntomas, la gravedad de los síntomas, las visitas de seguimiento y la satisfacción de los padres. Algunos resultados, como la puntuación de la tos, fueron ligeramente peores con los antibióticos tardíos frente a los inmediatos (3 frente a 2, en una escala de 7 puntos). Los resultados son consistentes con una revisión sistemática reciente en adultos y niños que no mostró diferencias en la gravedad de los síntomas, la re consulta y las complicaciones. 

11. ¿Qué impacto tienen los sustitutos de la sal en los resultados cardiovasculares?

En pocas palabras: cambiar a un sustituto de la sal (reemplazando parcialmente el sodio con potasio) puede disminuir el riesgo de accidente cerebrovascular, eventos cardiovasculares adversos importantes y muerte en pacientes con antecedentes de accidente cerebrovascular o aquellos de 60 años o más con presión arterial elevada. 
Métodos: en un ECA grupal (N = 20 995; edad media 65; el 88 % tenía hipertensión) en 600 aldeas rurales de China, se randomizaron pacientes con antecedentes de accidente cerebrovascular (73 %) o que tenían 60 años o más con PA elevada a un sustituto de la sal (75 % de cloruro de sodio, 25 % de cloruro de potasio) o sal normal (100 % de cloruro de sodio) para cocinar y conservar.
Resultados: La PA basal fue de 154/89 mm Hg. La PA sistólica fue 3,3 mm Hg más baja en el grupo de sustitución de sal. Durante 5 años, el accidente cerebrovascular se redujo significativamente en el grupo del sustituto de la sal (29 frente a 34 eventos por 1000 años-persona). El resultado cardiovascular compuesto (accidente cerebrovascular no fatal, síndrome coronario agudo no fatal o muerte) también se redujo por 1000 años-persona (49 frente a 56 eventos), al igual que la muerte por todas las causas (39 frente a 45 eventos). La hiperpotasemia clínica no fue estadísticamente diferente entre los grupos, pero los niveles de potasio no se midieron de forma rutinaria durante el ensayo.

12. ¿La psilocibina es efectiva para la depresión moderada a severa en comparación con el escitalopram?

En pocas palabras: la psilocibina, un alcaloide que se encuentra en  algunos hongos,  puede tener un papel en la mejora de la depresión moderada a severa, pero se necesitan ensayos más grandes y más largos. Además de estudios con otros antidepresivos. Si el médico piensa que debe ser usado, la psilocibina requerirá muchos recursos y requerirá la derivación de un especialista. 

Métodos: un ensayo clínico aleatorizado, doble ciego, de 59 pacientes, comparó psilocibina (2 dosis de 25 mg, con 3 semanas de diferencia) con escitalopram (ajustado a 20 mg/d). Los participantes eran adultos (edad media 41; 66 % hombres) con depresión de moderada a grave (duración media 19 años). Los profesionales de la salud mental apoyaron a los pacientes durante 4 a 6 horas durante las sesiones de psilocibina, así como antes y después de la dosificación de psilocibina.

Resultados: el resultado principal fue el cambio desde el inicio en la sintomatología depresiva de 16 elementos: auto informe (las puntuaciones posibles varían de 0 a 27, y las puntuaciones más altas representan peores síntomas). A las 6 semanas, la psilocibina redujo las puntuaciones en 8 puntos, lo que no fue estadísticamente diferente del escitalopram (6 puntos). Sin embargo, se logró la remisión (puntuación de 5 o menos) en el 57 % de los pacientes de psilocibina en comparación con el 28 % que tomaba escitalopram (NNT=4). Los pacientes informaron más dolor de cabeza el día 1 de psilocibina (43 % frente a 17 % con escitalopram; NND = 4). La boca seca y la ansiedad fueron más frecuentes con escitalopram que con psilocibina (14 % frente a 0 % para ambos efectos adversos; NND=8) durante 6 semanas.

Los 12 estudios fueron elegidos por ser relevantes para la práctica médica y aunque hubo estudios sobre el Covid-19 también relevantes no fueron elegidos por el grupo. Es probable que usted piense que faltó alguno, por lo que le animamos a proponerlo en los comentarios. 
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Referencias

1. Anker SD, Butler J, Filippatos G, Ferreira JP, et al. EMPEROR-Preserved Trial Investigators. Empagliflozin in Heart Failure with a Preserved Ejection Fraction. N Engl J Med. 2021 Oct 14;385(16):1451-1461. doi: 10.1056/NEJMoa2107038. Epub 2021 Aug 27. PMID: 34449189.
2. Wilding JPH, Batterham RL, Calanna S, Davies M, Van Gaal LF, Lingvay I, McGowan BM, Rosenstock J, Tran MTD, Wadden TA, Wharton S, Yokote K, Zeuthen N, Kushner RF; STEP 1 Study Group. Once-Weekly Semaglutide in Adults with Overweight or Obesity. N Engl J Med. 2021 Mar 18;384(11):989-1002. doi: 10.1056/NEJMoa2032183. Epub 2021 Feb 10. PMID: 33567185.
  1. 17. 
  2. Psilocybin Effective Up to 12 Weeks in Severe Depression - Medscape - Jun 02, 2022.