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8 de febrero de 2022

Cuando el médico es el remedio

La evidencia de los posibles efectos positivos de una mayor continuidad de la atención médica por médicos de cabecera o de familia (AMMC) en pacientes con demencia es limitada. No existe una cura para la demencia, por lo que encontrar elementos de atención que marquen la diferencia para los pacientes sigue siendo una prioridad.

Los pacientes con demencia con mayores cuidados por médicos de familia tenían casi un 35% menos de probabilidades de desarrollar delirio, un 58 % menos de probabilidades de desarrollar incontinencia y casi un 10% menos de probabilidades de tener una hospitalización de emergencia. La atención médica por médicos de cabecera también se asoció con una menor carga de medicamentos y menos prescripciones potencialmente inapropiadas. 

Este estudio produjo evidencia de que una mayor continuidad de la atención puede contribuir a mejorar el manejo clínico y la salud y la calidad de vida de los pacientes con demencia.

El estudio que comento fue observacional y analizó una cohorte en forma retrospectiva con un año de seguimiento de registros médicos anónimos de 9324 pacientes con demencia, de 65 años o más que vivían en Inglaterra en 2016. El promedio de edad fue de 84 años y 2/3 eran mujeres.

Se incluyeron personas diagnosticadas con demencia en cualquier momento antes de la fecha de inicio del estudio  y se excluyeron las personas con demencia de inicio joven o formas raras de demencia, incluida la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob, la demencia frontotemporal y la enfermedad de Huntington, ya que se trata de presentaciones distintas de la demencia.

Antecedentes: Una mayor continuidad de la atención del médico de cabecera, es decir, consultar al mismo médico constantemente, puede mejorar las relaciones médico-paciente y aumentar la calidad de la atención; sin embargo, sus efectos en pacientes con demencia son en su mayoría desconocidos.

La demencia afecta al 2 % de las personas de 65 años y a más del 30% de las personas mayores de 85 años. Los pacientes a los que se les diagnostica demencia a menudo tienen problemas de salud adicionales que complican los planes de tratamiento, lo que los coloca en mayor riesgo de polimedicación y prescripción potencialmente inapropiada, y son más dependientes de los servicios de salud. La continuidad de la atención del médico de cabecera (AMMC) se refiere a la atención a lo largo del tiempo por el mismo médico de familia. La continuidad de la atención fomenta una buena relación de trabajo entre el paciente y el médico, y un sentido de responsabilidad. Mejorar la atención a los pacientes con demencia se considera una prioridad para la prestación de atención médica. Sin embargo, hay evidencia limitada disponible sobre la relación entre la AMMC, el tratamiento y los resultados de salud en la demencia. Se analizaron los datos de Clinical Practice Research Datalink (CPRD, una gran base de datos de registros de pacientes de práctica general) para investigar el impacto de la atención médica continua por médicos de cabecera en el tratamiento y los resultados de salud en pacientes con demencia.

Objetivo: Estimar las asociaciones entre la atención médica continuada por médicos de cabeceras con la prescripción potencialmente inapropiada y con la incidencia de resultados adversos para la salud en pacientes con demencia.

Método: La medición de los cuidados provistos por los médicos de familia incluyeron los índices de proveedor habitual de atención (UPC), Bice-Boxerman Continuity of Care (BB) y Sequential Continuity (SECON). Se usaron modelos de regresión,  y análisis de supervivencia calculando la incidencia de los eventos durante el seguimiento ajustado por edad, sexo, nivel de privación, comorbilidades y fragilidad.

Resultados 

En los pacientes que se expusieron a mayor continuidad de la atención por médicos de familia se observó:

✔ Un 35 % menos de riesgo de delirio, 

✔ 58% menos de riesgo de incontinencia 

✔ y casi un 10% menos de riesgo de ingresos hospitalarios de urgencia en comparación con los que menos continuidad en la atención tuvieron. 

✔ La polimedicación se observó en el 82% de los pacientes

✔ Y la potencial prescripción inadecuada de medicamentos se identificaron en el 75 % de los pacientes, respectivamente. 

✔ Los pacientes tenían menos medicamentos recetados y menos prescripciones potencialmente inadecuadas, incluidos menos diuréticos de asa en pacientes con incontinencia, medicamentos que pueden causar estreñimiento y benzodiazepinas que incrementan el riesgo de caída.

En total, el 92% tenía al menos una comorbilidad adicional a la demencia, y el 56% tenía tres o más condiciones adicionales. La polimedicación y la potencial prescripción inadecuada de medicamentos se identificaron en el 81,6%  y el 75,4%  de la muestra, respectivamente.

Durante el seguimiento fallecieron casi el 20% de los pacientes. Se observaron también ingresos de urgencia al hospital (39%), seguida de caídas (8%), neumonía (8%), delirio (5%) e incontinencia (3%). La que menos se registró fue la osteoporosis (1%).

Se observó un gradiente de dosis-respuesta para los distintos grupos estudiados, lo que sugiere causalidad.

Los pacientes con demencia tienen un mayor riesgo de desarrollar delirio, tres veces el riesgo de incontinencia y casi un 50 % más de riesgo de ingreso hospitalario en comparación con los pacientes sin demencia. Por lo tanto, una reducción de riesgos a través de cuidados médicos por médicos de cabecera puede ser particularmente beneficiosa. El 92% de los pacientes en este estudio tenían comorbilidades. Los beneficios para la salud pueden extenderse más allá de la prevención de eventos adversos para la salud, a medida que aumenta la la continuidad de la atención también se ha asociado con una progresión más lenta de las condiciones comórbidas.

Uso racional de medicamentos: Los pacientes tenían menos prescripciones que los grupos control (9.67 vs 5.31) y un 17% menos de riesgo de polifarmacia extrema. Los pacientes  tuvieron significativamente menos casos de prescripciones inadecuadas. Además:

✔ Los pacientes tenían un 12% menos de probabilidad de que se les prescribiera diuréticos de asa para el tratamiento de la hipertensión en pacientes con incontinencia urinaria; estos diuréticos pueden exacerbar la incontinencia

✔ 25 % menos propensos a recibir benzodiazepinas y por ende riesgo de caídas, 

✔ 7 % menos propensos a recibir fármacos que pueden causar estreñimiento; 

✔ 15% menos probabilidad de recibir corticoides (distintos de las inyecciones intraarticulares periódicas para el dolor monoarticular) por osteoartritis.

Los niveles más altos de cuidados con médicos de cabecera  se asociaron con una reducción en la incidencia de delirio, incontinencia y hospitalización de emergencia.

El delirio y la incontinencia son los resultados adversos en salud con mayor reducción del riesgo. Esto también puede explicar la reducción de las hospitalizaciones. Estos son hallazgos importantes para los pacientes con demencia, ya que el delirio a menudo conduce a la institucionalización, más ingresos hospitalarios y la muerte, y la incontinencia es una condición humillante que impone una carga significativa a los cuidadores. El estudio no lo dice directamente, aunque habla de utilización más racional de los medicamentos, pero seguramente se refiere al no uso de anticolinérgicos como la oxibutinina (para la incontinencia urinaria) u otros anticolinérgicos (neurolépticos, antiasmáticos, antiespasmódicos, etc.) en los grupos utilizados como controles, por lo que en estos pacientes  menos (medicación) ciertamente sería más (salud). Los hallazgos del estudio actual son consistentes con estudios previos que afirman que una mayor continuidad de la atención del médico de cabecera se asocia con tasas reducidas de ingreso hospitalario para pacientes con demencia, y para pacientes mayores en general. 

A diferencia de estudios previos no específicos de demencia, en este estudio no se encontró una asociación con la mortalidad por todas las causas; sin embargo, este estudio tuvo un seguimiento comparativamente corto de 1 año y los pacientes con demencia tienen tasas de mortalidad más altas, lo que puede haber afectado las estimaciones. Los hallazgos sobre la prescripción también son consistentes con los de los datos hospitalarios que encontraron que la continuidad de la atención se asoció con una reducción en las prescripciones de medicinas potencialmente inapropiada

El 66% de los pacientes con estas características son dados de alta luego de una internación con una prescripción inadecuada de medicamentos y los médicos de cabecera juegan un papel clave en el manejo de la medicación. Los regímenes y la capacidad de ver al mismo médico de cabecera pueden contribuir a un mejor manejo de la medicación.

La continuidad de la atención es un paso importante para mejorar la atención de la demencia. Los pacientes con demencia son particularmente vulnerables a las presiones que actualmente se ejercen sobre las prácticas generales debido a la gran carga de trabajo, la financiación limitada y las dificultades de reclutamiento y, en tales circunstancias, estos pacientes pueden recibir estándares de atención más bajos. Aunque queda mucho por hacer, el priorizar a los pacientes con demencia mientras y permitirles acceder constantemente a su médico de cabecera designado, puede ayudar a prevenir problemas graves de salud, asi como contribuir a mejorar la gestión de medicamentos y, por extensión, conducen a una mejor salud y calidad de vida. 

En definitiva la atención continuada por un mismo médico de cabecera de estos pacientes se asoció con menos efectos adversos en su salud y con menor número de prescripciones inadecuadas de medicamentos. 

Referencias

12 de octubre de 2021

Si ves envejecer a tu medico, tu salud sera mejor

Durante años los médicos de atención primaria hemos promovido la idea de una atención continuada y permanente de los pacientes, por una cuestión más empírica que por alguna certeza estadística. La atención continuada de los pacientes nos permite a los médicos tener un conocimiento acumulativo de las personas que difícilmente se obtenga con el cuidado esporádico en cualquier ámbito que se de este último.

Ya era reconocida como una de las características primordiales de la atención primaria, y hace años Martin Zurro había caracterizado a la atención continuada y permanente al tipo de atención longitudinal a lo largo de la vida de las personas, en sus distintos ámbitos (domicilio, escuela, trabajo, etc.) y en cualquier circunstancia (centro de salud, consultorio, urgencias, seguimiento hospitalario). 

Pero en Septiembre de 2021 una edición del British Journal of General Practice  publicó un estudio noruego, que tenia como objetivo analizar la atención longitudinal con médicos de cabecera, frente a resultados como internación y mortalidad. Este estudio incluyó datos de 4,5 millones de residentes de Noruega, es decir a un 85% de la población de ese país y se encontró que la mayor duración de la relación entre el médico de cabecera y sus pacientes se asocia con menos hospitalizaciones agudas y menor mortalidad, hasta el punto de que si la continuidad longitudinal se mantiene durante más de 15 años, la probabilidad de acudir a urgencias, ingresar y morir cae entre un 25% y un 30%. Aunque se puede observar una disminución del 13% ya en el primer año.

La asociación es gradual y se incrementa con el tiempo, lo cual señala una curva dosis-dependiente y probablemente causal, a partir de un análisis en una regresión logística. Y aunque ya se había visto este efecto en revisiones sistemáticas, este es el estudio más amplio que se haya realizado y termina de confirmar, ahora también estadísticamente, los beneficios que siempre habíamos supuesto que podían obtenerse. Este estudio se ve reforzado por otro semejante en octubre de 2021, sobre la misma población y que se describe en la infografía.

Varios estudios anteriores mostraban que la atención continuada mejoraba la calidad de la atención, en particular en pacientes con enfermedades crónicas. Y aún sin esas comprobaciones sabemos que la fragmentación de los cuidados a través de la super-especialización y una atención discontinua no logran satisfacer las necesidades de ninguna población. Algo que también tenia en cuenta el informe Mills en 1966, en Estados Unidos.

La atención continua como otras de las caracteristicas que solemos atribuirnos los especialistas en atención primaria, no nos son exclusivas, pero seguramente encuentran en esta especialidad su máxima expresión cuando se ha sido entrenado específicamente para ello. 

Difícilmente se pueda apreciar en cualquier estudio las ventajas que da el conocimiento acumulativo de las personas y sus familias, no sólo en visitas para restituir la salud, sino también en exámenes de salud, o seguimientos de enfermedades de larga duración.

En Argentina, como en muchos países de Latinoamérica, la mayoría de la población accede en forma directa a los especialistas, quedando en manos de los pacientes la decisión de elegir entre alguno de ellos, por lo general por cuestiones de confianza interpersonal, a su "médico de cabecera". No siempre este es un médico especialista en atención primaria, Este médico estaba presente en la primera mitad del siglo pasado, y todavía ha quedado en el imaginario social como símbolo de una atención personalizada y continua, así lo expresa el mismo Ernesto Sábato, quien había encontrado en ese médico hasta cualidades rabdománticas para el diagnóstico.

Sin la atención continuada difícilmente un médico pueda explotar todas las características que definen a nuestra especialidad, y que incluso muchas de estas serian inapropiadas en una primera consulta, o consultas esporádicas, donde los pacientes suelen acudir simplemente para restituir su salud.

En 2018 ya se había realizado una extensa revisión sistemática donde se evaluaron 22 estudios, de 726 identificados. Los estudios provenían de al menos nueve países con diferentes culturas y sistemas de salud y se había encontrado también una disminución de todas las causas de mortalidad. Estos efectos protectores podían verse con médicos generalistas pero también con otros especialistas. Esta fue la primer revisión sistemática que vinculó continuidad en los cuidados con menores tasas de mortalidad. Por lo que a pesar del avance tecnológico, los factores interpersonales continúan jugando un papel importante en la mortalidad.

Referencias

1. Pereira Gray DJ, Sidaway-Lee K, White E, Thorne A, Evans PH. Continuity of care with doctors-a matter of life and death? A systematic review of continuity of care and mortality. BMJ Open. 2018 Jun 28;8(6):e021161. doi: 10.1136/bmjopen-2017-021161. [Pubmed]

2.  Sandvik H, Hetlevik Ø, Blinkenberg J, Hunskaar S. Continuity in general practice as predictor of mortality, acute hospitalisation, and use of out-of-hours care: a registry-based observational study in Norway. Br J Gen Pract. 2021 Aug 26:BJGP.2021.0340. doi: 10.3399/BJGP.2021.0340. [Pubmed]

Imágen: Mónica Lalanda resumiendo todo un estudio en una viñeta,  Acta Sanitaria. Septiembre de 2021.