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30 de septiembre de 2022

Test de antígenos frente a la variante ómicron

La prueba rápida de antígenos del SARS-CoV-2 sin supervisión con tres kits comerciales tuvo una sensibilidad del 70 % al 81 % durante el período en que surgió Ómicron y se volvió predominante en los Países Bajos.

La prueba rápida de antígenos para COVID-19 ha reemplazado en gran medida a la prueba RT-PCR en el entorno ambulatorio, al menos cuando esta se provee gratuitamente, no es el caso de Argentina, pero los datos de precisión son limitados. Investigadores holandeses realizaron una evaluación prospectiva de pruebas rápidas de antígenos en instalaciones de pruebas públicas utilizando hisopos nasales o nasales más orofaríngeos recolectados por ellos mismos; se compararon tres kits comerciales con RT-PCR.
Las marcas evaluadas fueron: Flowflex (Acon Laboratories; phase 1 only), MPBio (MP Biomedicals), and Clinitest (Siemens-Healthineers).
En total, se inscribieron 6497 personas desde el 21 de diciembre de 2021 hasta el 10 de febrero de 2022, un período en el que la proporción de infecciones por SARS-CoV-2 causadas por Ómicron aumentó del 29 % al 99 % en los Países Bajos. Las sensibilidades de las muestras nasales con los tres kits oscilaron entre el 77 % y el 86 % durante todo el período de estudio, pero este rango cayó al 70 % y el 81 % cuando Ómicron pasó a ser predominante. Para los dos ensayos con pruebas nasales y orofaríngeas combinadas, las muestras tenían hasta un 10 % más de sensibilidad que las muestras nasales solas. El análisis de subconjuntos encontró un aumento en la sensibilidad para las personas que tenían una prueba rápida de antígeno confirmatoria secundaria a una prueba positiva anterior, y una ligera disminución en la sensibilidad para las personas con COVID-19 anterior.

Este amplio estudio muestra que tres pruebas rápidas de antígeno diferentes tenían sensibilidades similares frente a la variante Ómicron original, a partir de la cual evolucionaron las variantes BA.4 y BA.5. Que entre el 20 % y el 30 % de las infecciones se pasaran por alto con una sola prueba está de acuerdo con informes anecdóticos más recientes; de hecho, la guía actual de la FDA establece que las personas que tienen síntomas de COVID-19 deben realizar dos o tres pruebas de antígeno espaciadas cada 48 horas si las pruebas iniciales son negativas. Los autores señalan que la menor sensibilidad observada en personas con infección previa podría estar relacionada con una carga viral más baja en aquellos que tuvieron infecciones previas con la interferencia de la prueba relacionada con la presencia de anticuerpos circulantes contra la proteína de la nucleocápside. 

Para un escenarios, de baja prevalencia (como el actual), los cálculos asumiendo una especificidad del 98% son:

Es decir que un test positivo asegura el diagnóstico en al menos 2/3 de los pacientes. Y un resultado negativo prácticamente la descarta. Exactamente al revés de lo que sucede con la alta prevalencia. En castellano: un test positivo obliga a un test de PCR, y un test negativo prácticamente descarta la enfermedad. 
Diferente es cuando la incidencia del Covid-19 es alta (ej. prevalencia 30% o en la práctica cuando estamos en alguna "ola de covid"). Donde un resultado positivo asegura el diagnóstico en un 94% pero un resultado negativo se puede dar hasta en un 10% de los pacientes, obligando a una PCR en este último caso. 

Referencias

Schuit EVenekamp R PHooft LVeldhuijzen I Kvan den Bijllaardt WPas S D et al. Diagnostic accuracy of covid-19 rapid antigen tests with unsupervised self-sampling in people with symptoms in the omicron period: cross sectional study doi:10.1136/bmj-2022-071215
Samsunder N, de Vos M, Ngcapu S, et al. Clinical evaluation of SARS-CoV-2 rapid antigen tests during the Omicron wave in South Africa. J Infect Dis. 2022 Aug 3. pii: 6654839. doi: 10.1093/infdis/jiac333.

10 de enero de 2022

Tests rapidos en tiempos de alta circulación viral

La primer semana de enero de 2022 se aprobaron en Argentina 4 tests rápidos para ser vendidos en las farmacias en cuanto estén disponibles. Los tests son de los laboratorios Abbot, Roche, Vyam,  Hangzhou Immuno Biotech y Wiener lab.

Los testeos rápidos ya están siendo utilizados en varios países y las instrucciones son fáciles de seguir para cualquiera (un video muy corto en youtube aqui). 

Los fabricantes se han encargado de producir un test que pueda ser realizados por los mismos pacientes, sin perder la capacidad diagnóstica. En las referencias les dejo 4 citas bibliográficas que demuestran que el rendimiento es el mismo lo haga usted o lo haga un profesional (referencias 1,2,3 y 4). 

Una línea roja indicará que el test fue adecuadamente realizado, mientras que en caso de ser positiva se agregará una segunda línea. Si bien la lectura del test es fácil, muchas veces hay dudas cuando aparece una segunda linea pero tenue en el casete, que quienes pasan más horas interpretando resultados consideran como positiva.

Pero hasta aquí la parte simple, ya que lo que queremos saber es cuanto debemos confiar en estas pruebas en tiempos de alta circulación viral, como los que vivimos.

Para eso lo primero que hice fue indagar sobre la sensibilidad y especificidad de estas pruebas. Una revisión sistemática de Cochrane fue muy útil para valorar el rendimiento de estas pruebas, aunque también lo que los mismos fabricantes dicen en sus páginas web.

Para la OMS una prueba óptima es aquella que tiene al menos una sensibilidad del 80% y una especificidad del 98%. O sea que debe detectar al menos al 80% de las personas infectadas y descartar al 98% de las personas sanas. A mucha gente le importa lo que dice la OMS y  por eso lo menciono. Por lo que se puede afirmar tranquilamente que estas pruebas están en el rango que la OMS acepta. 

Con estos datos pensé en como pueden funcionar en tiempos de alta circulación viral, como los que tenemos ahora. Para ello debía elegir una prevalencia. Así que elegí un 20% , Si hubiera elegido 30 o 40% poco hubiera cambiado, porque para la sensibilidad y especificidad hallada el cambio se produce al atravesar el umbral del 15%.

Luego los puse en una calculadora que valora el rendimiento de métodos diagnósticos y voilá, la parte más dificil que es interpretarlo. (calculadora de métodos diagnósticos) En todo caso las diferencias no se darán no tanto en los números que encontré, sino en la interpretación de los mismos.

La sensibilidad y especificidad varían si se hace en sintomáticos o asintomáticos y por el día que se realiza la prueba, también varía por la marca, y se dice que también por la variante. 

Veamos:

En sintomáticos si se realiza un test la primer semana el test tiene una sensibilidad del 78.3% y una especificidad del 99.6%. (no voy a repetir aquí las características de una prueba diagnóstica, pero si le interesa puede consultar aqui)

En asintomáticos durante la primer semana la sensibilidad cae a un 58% pero la especificidad es apenas un poco mayor, de 99.8%.

Estos tests dependen de la carga viral existente en el aparato respiratorio de cada enfermo. Habitualmente se decía que la mayor carga viral se obtenía a partir del 5to día de comenzado los síntomas o desde el contacto. Probablemente con la variante ómicron esto se haya reducido en al menos 24 a 48 horas, es decir desde 4to. dia (5). 

En la práctica significa que si se lo hace antes de tiempo es probable que sea un falso negativo y no le servirá como diagnóstico.

 

 

Y así obtuve que cuando la persona tiene síntomas:

  • Si un test dá positivo la probabilidad de estar enfermo es de un 98.1%. Y si el test es negativo la probabilidad baja al 5.1%
  • Por cada 1.000 personas tres tendrán un falso positivo y 43 tendrán un falso negativo. 

Y en asintomáticos:

  • Si el test dá positivo la probabilidad de estar enfermo es de un 98.3%. Y si el test es negativo la probabilidad se reduce al 9.5%.
  • Por cada 1.000 personas dos personas tendrán un falso positivo y 84 personas serán falsos negativos.

Por marca

Panbio COVID-19 Antigen Self-Test ® de Abbot tiene una sensibilidad del 93.3% y una especificidad del 99.4% en expuestos al virus o sintomáticos. El Valor Predictivo Positivo es del 97.4% y hasta 20 de cada 1000 pruebas darán un falso negativo.

El test de Roche por su parte tiene una sensibilidad del 84.4% y una especificidad del 99.6%. El valor predictivo positivo es del 98.3% y hasta 30 personas de cada 1000 darán un falso negativo.

Hangzhou Immuno Biotech: Inmunobio tiene una sensibilidad del 96.8% y sin especificidad publicada.

No pude encontrar las características del test que los laboratorios Wiener Lab. o Vyam comercializarán. 

En enero y febrero 2022, predominio de variante ómicron se encontró que: entre 5 y 9 días después del inicio de los síntomas o después del diagnóstico inicial de infección por SARS-CoV-2, el 54 % de las personas tuvieron resultados positivos en la prueba del antígeno del SARS-CoV-2. La proporción de resultados positivos disminuyó con el tiempo. Los resultados negativos de la prueba de antígenos de seguimiento se asociaron con una infección asintomática, una infección previa y la vacunación.

Conclusión

En tiempos de alta circulación viral en pacientes que tienen síntomas una prueba de antígenos positiva confirma la enfermedad y una negativa necesita una PCR para descartarla.


En tiempos de baja circulación viral y con coberturas de más del 75% de la población vacunada con al menos dos dosis, o más del 50% con tres dosis, deberá evaluarse la necesidad de pruebas complementarias para privilegiar la evolución clínica como se hace con otros virus respiratorios. 

Los tests diagnósticos de Covid-19 en este último caso pudieran seleccionarse a entornos vulnerables (ej. residencias de mayores) o personas vulnerables (mayores de 65 años o inmunodeprimidos) y personal de salud. Seguramente hace falta más consenso.

  Los tests rápidos no solucionan por sí solos la saturación de centros de atención primaria, y hasta pueden incrementar el problema si no se solucionan temas como las bajas y altas laborales.  

Limitaciones: 

1. Puede haber un error al asimilar alta circulación viral con un 20%  de prevalencia.

2. Las conclusiones están basadas en mis propios umbrales para aceptar o no los resultados de una prueba, mientras que en la vida real debiera llevarse adelante un "trade-off" entre distintos actores del sistema, incluido pacientes.

3. Estoy asumiendo que la sensibilidad y la especificidad para la que originalmente se midieron los tests es la misma que para la variante delta o la variante ómicron. O que es igual en vacunados y no vacunados. Al ser exámenes que dependen de la carga viral es lógico pensar que puede haber diferencias si la depuración nasal se comprueba que también es más rápida en infectados con la variante ómicron y también en vacunados con al menos dos dosis. Una primera advertencia la hace la FDA que sugiere que la sensibilidad puede encontrarse reducida para ómicron (aquí), aunque hay evidencia indirecta, en animales, que el virus todavía puede alojarse en la vía aérea superior antes que en la inferior (aquí).

Y como me suele suceder, cuando ya había terminado de hacer estos números encontré una explicación parecida pero desde Colaboración Cochrane

Habitualmente los médicos no pedimos estudios en otras enfermedades por virus respiratorios, y menos aun cuando la circulación viral es alta y estamos en verano. Este virus está demostrando otra vez que no es estacional. Habitualmente tampoco la gente consulta al médico por síntomas menores, y también normalmente lo que nuestros pacientes deben hacer, y los médicos debemos recomendar, es que no importa que virus, si tiene un cuadro de infección respiratoria superior, debe quedarse en su casa, y no ir a contagiar adonde sea. Seguramente se ha "naturalizado" que no sea así, pero así es como debiera ser. 

Si hoy requerimos un diagnóstico es para monitorear la epidemia, y en otros países que atraviesan el invierno descartar que no sea por ejemplo influenza. Si usted se hace un test rápido de estos y le da positivo, entonces debe llamar al número que cada país o región le proporciona para informar, contactarse con su médico y quedarse en su casa por 7 días si está vacunado o por 10 días si no lo está. No es que haya mucha ciencia en los días de aislamiento, pero es lo que fijan los protocolos. Y en caso de que usted tenga síntomas y le de negativo entonces necesitará repetirlo o hacer directamente una prueba de PCR. 

Cuando ya había publicado lo anterior en Argentina se decidió que no va a testear a contactos estrechos sin síntomas o personas con síntomas leves. Lo que resulta coherente.

Referencias

1. Kriegova, E., Fillerova, R., Raska, M. et al. Excellent option for mass testing during the SARS-CoV-2 pandemic: painless self-collection and direct RT-qPCR. Virol J 18, 95 (2021). https://doi.org/10.1186/s12985-021-01567-3

Características de los métodos diagnósticos, sensibilidad y especificidad, valores predictivos

Revisión Cochrane en: Tests rápidos para Covid-19

25 de marzo de 2021

Tests rapidos para Covid

Las pruebas de diagnóstico rápido y precisas para la infección por SARS ‐ CoV ‐ 2 pueden contribuir a las estrategias clínicas y de salud pública para controlar la pandemia de Covid-19. Las pruebas moleculares y de antígenos en el lugar de atención para detectar la infección actual podrían aumentar el acceso a las pruebas y la confirmación temprana de los casos, y acelerar las decisiones de gestión clínica y de salud pública que pueden reducir la transmisión. Aquí me refiero solo a una revisión Cochrane, pero solo a los aspectos clínicos y prácticos. Si quiere revisar antes algunos conceptos sobre métodos diagnósticos puede hacerlo aqui.
 
La revisión solo evaluó la precisión diagnóstica del test de antígeno en el lugar de atención y las pruebas de base molecular para el diagnóstico de la infección por SARS-CoV-2. Se diferenció la precisión en grupos de población sintomáticos y asintomáticos. Se incluyeron estudios hasta el 16 de noviembre de 2020. El estudio valoró la precisión de los tests, agrupados o diferenciados por marca, pero también el rendimiento en situaciones de distintas prevalencias del virus.
Casi todos los estudios tomaron como referencia de presencia o ausencia de infección a un único resultado de RT-PCR. No se utilizó la definición de caso probable.


Pruebas de antígeno

Se encontró una diferencia en la sensibilidad entre sintomáticos (72%) y asintomáticos (58%). Si recordamos que la sensibilidad es la probabilidad de que en un paciente enfermo el test de positivo (E+/T+) entonces 100 - sensibilidad es igual a la tasa de falsos negativos. Este valor se considera como muy alto.

La sensibilidad fue mayor en la primera semana después del inicio de los síntomas (78,3%) que en la segunda semana de síntomas (51,0%,).

La sensibilidad fue alta en aquellos con valores de umbral de ciclo (Ct) en PCR menor o igual a 25 (94,5%) en comparación con aquellos con valores de Ct mayor 25 (40,7%), lo cual indica que son mejores a mayor carga viral. 

La sensibilidad varió entre marcas. Utilizando datos de evaluaciones que cumplen con las instrucciones de uso en participantes sintomáticos, las sensibilidades resumidas variaron del 34,1% (IC del 95%: 29,7% al 38,8%; Coris Bioconcept) al 88,1% (IC del 95%: 84,2% a 91,1%; SD Biosensor ESTÁNDAR Q). 

Las especificidades promedio fueron altas en los participantes sintomáticos (99,6%) y asintomáticos (99,8%), y para la mayoría de las marcas  99,6%. Con lo que un resultado negativo descarta en la práctica que esté infectado.

Con una prevalencia del 5% (alta circulación viral) utilizando datos para los ensayos más sensibles en personas sintomáticas (SD Biosensor STANDARD Q y Abbott Panbio), los valores predictivos positivos (probabilidad de que una persona esté enferma luego de un test positivo o T+/E+) del 84% al 90% significan que entre 1 de cada 10 y 1 de cada 6 resultados positivos serán un falso positivo, y se perderá entre 1 de cada 4 y 1 de cada 8 casos.  

Con una prevalencia del 0,5%, (baja circulación viral) la aplicación de las mismas pruebas en personas asintomáticas daría como resultado un Valor Predictivo Positivo del 11% al 28%, lo que significa que entre 7 de cada 10 y 9 de cada 10 resultados positivos serán falsos positivos, y entre 1 de cada 2 y 1 de cada 3 casos serán omitido.

Ningún estudio evaluó la precisión de las pruebas repetidas de flujo lateral o las autoevaluaciones.

Ensayos moleculares rápidos

Las sensibilidades variaron según la marca de prueba. La mayoría de los datos se refieren a los ensayos ID NOW y Xpert Xpress. Utilizando datos de evaluaciones siguiendo las instrucciones de uso del fabricante, la sensibilidad promedio de ID NOW fue del 73,0% y la especificidad media del 99,7% . Para Xpert Xpress, la sensibilidad media fue del 100% (IC del 95%: 88,1% a 100%) y la especificidad media del 97,2% . 

Conclusiones

✔ Las pruebas de antígenos varían en sensibilidad. 

En sintomáticos la sensibilidad es más alta en la primera semana de la enfermedad cuando las cargas virales son más altas. Un nivel aceptable de sensibilidad y de ≥ 80% y especificidad ≥ 97%), pueden considerarse como un reemplazo de la PCR de laboratorio cuando sea inmediato. 

✔ Los valores predictivos positivos sugieren que las pruebas de confirmación con una PCR de aquellos con resultados positivos pueden considerarse en entornos de baja circulación viral. 

Debido a la sensibilidad variable de las pruebas de antígenos, las personas que dan negativo pueden estar infectadas por lo que se requiere una PCR para descartar.  

Un test de antígenos positivo en una persona con contacto estrecho y con síntomas debe considerarse un paciente infectado.

✔ La evidencia de las pruebas en cohortes asintomáticas fue limitada. Los estudios de precisión de las pruebas no pueden evaluar adecuadamente la capacidad de las pruebas de antígenos para diferenciar a los que son infecciosos y requieren aislamiento de los que no presentan riesgo, ya que no existe un estándar de referencia para la infecciosidad. Un pequeño número de pruebas moleculares mostró una alta precisión y pueden ser alternativas adecuadas a la PCR. Sin embargo, se requieren evaluaciones adicionales de las pruebas en los entornos en los que están destinadas a ser utilizadas para establecer completamente el rendimiento en la práctica.

✔ Cuando la circulación viral es baja (prevalencia del 5%) debe confirmarse con PCR para evitar cuarentenas innecesarias. 

Cuando la circulación viral es alta (prevalencia del 20%) un test positivo tiene un valor predictivo es de un 96% al 100%, y sirve como diagnóstico sin usar una prueba de PCR.

Para escenarios en los que los resultados positivos no tienen pruebas de confirmación, es importante que se seleccionen ensayos con altas especificidades (en el rango del 99% al 100%) para minimizar el impacto de los resultados falsos positivos en prevalencias más altas de la enfermedad.

Según el estándar de infecciosidad, los estudios de precisión de la prueba no pueden evaluar la capacidad de la prueba para detectar el subgrupo infeccioso de infecciones y no pueden proporcionar evidencia de qué tan bien las pruebas rápidas de antígenos diferencian entre individuos que requieren aislamiento y aquellos que no presentan riesgo. La efectividad del cribado masivo con estas pruebas solo se establecerá mediante estudios de resultado, como los ensayos comunitarios aleatorizados por grupos.

Dada la baja tasa de falsos positivos de las pruebas rápidas, cuando se usan en un período de brote, las que resulten positivas tendrán una alta probabilidad de ser verdaderos positivos y, por lo tanto, la prueba se puede usar para identificar casos que requieran aislamiento. Se debe considerar si las pruebas positivas deben confirmarse con PCR para identificar falsos positivos. Con una circulación viral baja (prevalencia del 1%) una prueba con una sensibilidad del 40% y una especificidad del 99,6% produciría tantos falsos positivos como verdaderos positivos.

Sin embargo, la sensibilidad baja y variable, y la falta de evidencia de que aquellos que dan negativo en la prueba no son, o no llegarán a ser, infecciosos indica que aquellos que son negativos en la prueba rápida de antígenos no pueden considerarse libres de riesgo de ser o de convertirse en infecciosos. En cualquier programa de detección o de pruebas masivas, las personas que arrojan un resultado negativo aún pueden tener un riesgo no despreciable de infección.

Las conclusiones están en consonancia con las de la primera versión de esta revisión a pesar del aumento de la base de pruebas. En última instancia, las decisiones en torno a las pruebas rápidas estarán impulsadas no solo por la precisión del diagnóstico, sino también por los niveles aceptables de complejidad de la prueba, el tiempo para obtener los resultados, el acceso y la aceptabilidad de los que se someten a prueba, y cómo los resultados de la prueba influyen en el comportamiento individual, todo lo cual puede variar según el entorno en el que se utilizarán las pruebas.

Referencia

Dinnes J, Deeks JJ, Berhane S, Taylor M, Adriano A, Davenport C, Dittrich S, Emperador D, Takwoingi Y, Cunningham J, Beese S, Domen J, Dretzke J, Ferrante di Ruffano L, Harris IM, Price MJ, Taylor-Phillips S, Hooft L, Leeflang MMG, McInnes MDF, Spijker R, Van den Bruel A. Rapid, point‐of‐care antigen and molecular‐based tests for diagnosis of SARS‐CoV‐2 infection. Cochrane Database of Systematic Reviews 2021, Issue 3. Art. No.: CD013705. DOI: 10.1002/14651858.CD013705.pub2. Accessed 25 de Marzo 2021.

Schuit E et al. Diagnostic accuracy of covid-19 rapid antigen tests with unsupervised self-sampling in people with symptoms in the omicron period: Cross sectional study. BMJ 2022 Sep 14; 378:e071215. (https://doi.org/10.1136/bmj-2022-071215. opens in new tab)

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Lecturas de tests diagnósticos

30 de junio de 2020

Test de antígenos en tiempos de baja circulación viral

Cuatro estudios evaluaron la sensibilidad de las pruebas rápidas de antígenos según el valor del umbral del ciclo (Ct) para las variantes delta y ómicron, utilizando muestras nasales o nasofaríngeas. 

Recordemos que la prueba de PCR identifica el virus replicando su material genético a través de ciclos para hacerlo detectable. De esta manera si en el primer ciclo no pudo detectarse se hace otro ciclo y así sucesivamente. Por tanto, cuando menor es el número de ciclos implica que la carga viral es mayor, y el virus más fácilmente detectable.

Evaluar entre otras cosas el rendimiento es importante, porque la mayor parte de los estudios que hay sobre esto fueron realizados con otras variantes. Y aunque ya han pasado más de tres meses de que la variante ómicron se haya hecho dominante, en diciembre de 2021, en gran parte del mundo, hay pocos informes al respecto. 

Un metanálisis, no publicado, de estos 4 estudios informó de algunas cosas interesantes:

La sensibilidad del test de antígenos es del 37% con la variante ómicron vs. un 81% con la variante delta. Esto se calculó con valores de ciclo (Ct) menores a 25, es decir cuando la carga viral era muy alta.

Recordemos que la prueba de PCR identifica el virus replicando su material genético a través de ciclos para hacerlo detectable. De esta manera si en el primer ciclo no pudo detectarse se hace otro ciclo y así sucesivamente. Por tanto, cuando menor es el número de ciclos implica que la carga viral es mayor, y el virus más fácilmente detectable.

La capacidad del test de antígeno para el diagnóstico, también puede depender de las características de paciente, como la edad o el estado inmunitario, pero eso no se tuvo en cuenta en este estudio.

La evaluación también incluyó a 7 marcas comerciales, de las cuales solo una se encuentra disponible en Argentina (Panbio ® ), en las cuales la diferencia fue significativa entre la sensibilidad frente a delta y frente a ómicron. 

Las muestras fueron obtenidas de pacientes sintomáticos.



Sabemos que la sensibilidad de las pruebas rápidas también depende de la etapa de progresión de la enfermedad. La sensibilidad luego de un PCR positivo aumentó al 83.3% a los tres días y fue del 100% entre los días 4 y 7.  En este caso se usaron lapruebas rápidas de antígenos ® y Quidel ®. 




La mayoría de los estudios valoran solo una muestra nasal, pero la muestra combinada nasal y faríngea puede mejorar la sensibilidad de la prueba de diagnóstico para ómicron. La Figura 4 presenta la sensibilidad relativa de las pruebas de PCR utilizando muestras orales y nasales de cornete medio para la variante delta y ómicron entre un grupo de personas no hospitalizadas con síntomas agudos. Para la variante Delta, la sensibilidad de la prueba PCR fue del 100 % y del 71 % para muestras nasales y orales, respectivamente. Para la variante ómicron, se observó el patrón opuesto: la sensibilidad fue del 86 % para muestras nasales y del 100 % para muestras orales. El test utilizado fue Panbio. 

Aunque no hay evidencia directa, los estudios anteriores sugieren un enfoque de combinación de muestras orales y nasales, comenzando por frotar ambas mejillas y la parte posterior de la lengua o la garganta, antes de frotar ambas fosas nasales. Tomar una muestra de la parte posterior de la lengua o la garganta puede inducir un reflejo nauseoso, lo cual no es peligroso y en realidad indica que la ubicación de la muestra fue apropiada, aunque muy incómoda. 

Establecido esto las autoridades de Ontario estiman que la sensibilidad se puede recuperar hasta el 60% si las muestras son nasales y faríngeas. VPP

También han establecido que la frecuencia de las pruebas aumenta la sensibilidad, en un análisis sobre universitarios no vacunados. Realizada 5 veces (un número un poco alto parece) la sensibilidad supera al 90%. Lo que resulta interesante para disminuir la transmisión.

Se presume que toda persona que tenga síntomas respiratorios, sean por Covid-19 o por otro virus respiratorio, debiera aislarse aún antes de recibir cualquier diagnóstico. Esto es lo que deberíamos "normalizar" si es que algo estamos aprendiendo de esta crisis. De igual modo que usar máscaras de alta calidad y distanciamiento físico frente a otros en caso de estar infectado. 

Para Ontario las autoridades calcularon que "una vez que la tasa notificada caiga por debajo de 50 casos notificados por millón de habitantes por día (35 por 100 000 por semana), 2 de cada 3 pruebas rápidas de antígeno positivas podrían ser un falso positivo. En este punto, se debe considerar la confirmación de todos los resultados positivos de la prueba rápida de antígenos mediante una prueba de PCR para el público en general, y se deben reevaluar las recomendaciones generales sobre el uso de pruebas rápidas de antígenos. " La reconsideración es obvia, ya que serían necesario dos estudios para hacer el diagnóstico y no parece muy rentable. 

Pero más importante declaran que: "Las decisiones de tratamiento de COVID-19 no deben basarse únicamente en una prueba rápida de antígeno positiva. El tratamiento puede iniciarse en base a una combinación de presentación clínica y una prueba rápida de antígeno positiva, pero además se debe buscar la confirmación mediante una prueba molecular rápida o una prueba de PCR". 

La estrategia en Ontario propone repetir las pruebas negativas a las 24 a 48 horas, algo que puede ser limitante en nuestro país, ya que al no ser considerados como pruebas diagnósticas (que lo son), las personas debemos asumir el costo total. Independientemente de este resultado las personas en Ontario deben aislarse hasta al menos 24 horas que desaparezcan los síntomas, o 48 horas si son síntomas gastrointestinales.

El estudio analiza esta estrategia como alternativa al aislamiento a gran escala cuando se detecta algún caso, proponiendo el testeo también de los contactos. 

 Es importante tener en cuenta que la gestión de casos y contactos que lleva al aislamiento a gran escala no es actualmente la norma en entornos de riesgo moderado en Ontario. Sugiere que en caso que la una incidencia semanal menor a 14 casos por 100,000 habitantes haría innecesario la realización de una detección en personas asintomáticas. 

Calculando esto y con una sensibilidad del 37% y una especificidad del 95.5%, con una prevalencia del 30% (alta circulación viral), el número de falsos negativos sería de 189 por cada 1000 personas, mientras 3 de cada 100 tendrán un falso positivo.

En un contexto de baja prevalencia (7%) y con iguales parámetros los falsos negativos siguen siendo altos se emparejan con los falsos positivos (44 y 42 casos cada 1,000 tests). Y cuando la prevalencia baja de ese 7% la incidencia de falsos positivos se incrementa. Qué significa esto? Que difícilmente le crea al test tanto cuando me da negativo como cuando es positivo. 

¿Porqué importa esto? 

Porque la estrategia de hacer un test varía según la incidencia de casos sea alta o baja.

En un contexto de baja incidencia terminaríamos siempre solicitando una PCR, por lo que el test se hace inútil. 

Además el criterio epidemiológico no cambiaría, ya que si no es Covid-19 puede ser otra patología respiratoria, para lo que debiéramos normalizar que la gente debe aislarse en esos casos. Sea Covid-19 o no.

Si las condiciones clínicas del paciente hacen necesario pedir un test, en situaciones de baja incidencia de Covid-19, como mal estado general o en inmunodeprimidos o pacientes con varias comorbilidades, directamente solicitar una PCR si es que tenemos la oportunidad de dar tratamiento antes del 5to. día.

Si bien las pruebas rápidas pueden ayudar con la detección de casos infecciosos, es probable que sean insuficientes para controlar la diseminación por sí solas. 

 Referencias

El documento de trabajo se encuentra en: Jüni P, Baert S, Corbeil A, et al. Use of Rapid Antigen Tests during the omicron wave. Science Briefs of the Ontario COVID-19 Science Advisory Table. 2022;3(56). https://doi.org/10.47326/ocsat.2022.03.56.1.0

Test del Perro sensibilidad 97% y especificidad del 91% en asintomáticos.https://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0268382

89% de sensibilidad de PanBio con la variante ómicron en pacientes asintomáticos Galliez RM, Bomfim L, Mariani D, Leitão IC, Castiñeiras ACP, Gonçalves CCA, Ortiz da Silva B, Cardoso PH, Arruda MB, Alvarez P, Brindeiro R, Ota VA, Rodrigues DGM, da Costa LJ, Ferreira ODC Jr, Castiñeiras TMPP, Faffe DS, Tanuri A. Evaluation of the Panbio COVID-19 Antigen Rapid Diagnostic Test in Subjects Infected with Omicron Using Different Specimens. Microbiol Spectr. 2022 Jun 2:e0125022. doi: 10.1128/spectrum.01250-22. Epub ahead of print. PMID: 35652635., 40.5% con BinaxNOW (Pubmed )

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