Un estudio asoció la tasa de cobertura vacunal por código postal con la mortalidad por el Covid-19 en Chicago.
Utilizando información sobre una cohorte de 2,686,355 residentes en esa ciudad, una mayor cobertura vacunal con menor riesgo de muerte durante dos olas de Covid-19 (alfa y delta) en 2021. Los autores concluyen que el 75% de las muertes en las áreas menos vacunadas se podrían haber evitado si la tasa de cobertura vacunal hubiera sido por igual en todo el área estudiada.
Las comunidades negras e hispanas de Chicago fueron afectadas en forma desproporcionada. Durante la primer ola en 2020 un 43% de las muertes fue de residentes afroamericanos y un 48% hispanos a pesar que las dos comunidades representan a un 29% de la población cada una. La comunidad blanca representa el 33% de los residentes y solo el 9% de las muertes fueron de esa comunidad.
Una vez aprobada las vacunas por la FDA las comunidades blancas y de altos recursos fueron las primeras en recibirlas, dice Sharon Zeng de la Universidad de Chicago y autora principal del estudio.
De igual manera los autores cuantificaron la cobertura vacunal durante las olas alfa (abril a junio de 2021) y delta (agosto a noviembre de 2021) en la ciudad.
Los mapas muestran la cobertura vacunal (en celeste) y la mortalidad (en rojo). A mayor cobertura vacunal o mayor mortalidad más intenso es el color. Y se puede observar visualmente una correlación inversa, es decir cuanto mayor fue la vacunación menor fue la mortalidad.
Los mayores de 65 años constituían el 15% en el cuartil menos vacunado y un 11% en el más vacunado. Aun así no explica esto la diferencia de mortalidad.
Si bien la cobertura vacunal aumentó sustantivamente para el tiempo en que sucedió la ola delta esto no varío la distribución relativa de la cobertura.
En el cuartil menos vacunado el 80% de los residentes se identificaron como negros no hispanos en comparación con el 8% en el cuartil más vacunado.
En el cuartil más vacunado el 68% se identificó como blanco no hispano frente al 5% de los residentes en el cuartil menos vacunado.
En el cuartil más vacunado el 96% tenía seguro de salud frente al 91% en el cuartil menos vacunado. Y los ingresos familiares eran 2.7 más altos entre el cuartil más vacunado frente a los menos vacunados.
En otras palabras en los sectores menos vacunados eran apenas más viejos, mucho más pobres y mayoritariamente negros no hispanos e hispanos.
La asociación entre el nivel de cobertura vacunal fue medida por un parámetro estadístico que se llama coeficiente de Pearson y que señaló que la correlación fue muy alta durante la ola alfa y la delta (r=-0.76)
Se estimó también que si la vacunación se hubiera llevado del 20% al 45% en el cuartil menos vacunado durante la ola alfa la mortalidad se hubiera reducido de 24 a 7 muertes por 100,000 habitantes. O sea que se hubieran contabilizado un 70% menos de muertes. Y durante la ola delta llevarlo del 40% al 70% hubiera reducido las muertes en un 57% en los lugares menos vacunados.
Todas las estimaciones se llevaron a cabo ajustando por residentes menores de 65 años. Por lo que la edad no fue un factor que hubiera incidido marcadamente en estos cálculos.
Los autores estiman, en el escenario contra fáctico que diseñaron que el 72% de todas las muertes durante la ola alfa se podrían haber evitado, así como el 75% de las muertes durante la ola delta, en el sector menos vacunado. Es decir en promedio un 75% de las muertes pudieran haber sido evitadas.
Los autores señalan que el racismo estructural contribuyó a la desigual distribución de vacunas en la ciudad. Se tuvo en cuenta la necesidad de ajustar por raza, ingresos, educación y seguro de salud pero los autores señalan que eso hubiera minimizado el impacto de la prestación diferenciada por zona geográfica.
Poco antes de la ola alfa las vacunas en Chicago eran escasas y la asignación de las mismas dependió de decisiones políticas de las autoridades. Aunque los hospitales universitarios tenían los recursos a menudo eran inalcanzables para comunidades negras o hispanas. Se señala que la metodología de vacunación al principio favorecía a aquellos que hablaban fluidamente el inglés, a través de páginas web, y que los trabajadores agrícolas y de alimentos tuvieron una menor flexibilidad para ausentarse de sus trabajos. Sin embargo, durante el periodo de la ola delta las vacunas eran mucho más accesibles y la desigualdad persistió.
"El racismo estructural en el cuidado de la salud también se ha citado como uno de los factores que impulsan la vacilación de las vacunas y la desconfianza médica en los EE. UU., particularmente entre las personas que se identifican como negras.
"Ya sea por barreras de acceso, desconfianza médica u otros factores que influyeron en la decisión de continuar con la vacunación, los esfuerzos de vacunación en Chicago no lograron brindar una cobertura equitativa a las comunidades afroamericana e hispana. Es probable que esta desigualdad en la cobertura de vacunación haya jugado un papel importante en la exacerbación de la disparidad racial y étnica en las muertes durante las olas Alfa y Delta de COVID-19" afirman los autores.
Los investigadores estuvieron advertidos de las limitaciones de este estudio y de los factores confusores, tales como la edad y de la carga de morbilidad de los habitantes de cada sector señalado. Pero aun así creen que su estudio es consistente por las tendencias paralelas observadas entre el cuartil superior e inferior de cobertura vacunal durante los períodos observados.
Por otro lado las diferencias a nivel del código postal en la prevalencia de otras enfermedades, así como la capacidad de guardar otras medidas de cuidado (distancia social por ej.) afectan también la incidencia de infecciones y por ende a la mortalidad.
La provisión de medicamentos antivirales como Molnupiravir o Paxlovid, también se ha asociado con menor distribución de los mismos en áreas más vulnerables de Estados Unidos, según otro informe del CDC.
No es la primera vez que se asocia el código postal con la salud de las personas o la provisión de servicios de salud, como una manera de resaltar que las condiciones sanitarias ideales no se distribuyen equitativamente en la población. En este artículo ha sido la falta de una cobertura vacunal equitativa la que ha originado una dispar mortalidad.
Anthony Iton de la Escuela de Salud Pública de la Universidad de Berkeley ha llegado incluso a afirmar que "el código postal importa más que el código genético".
Esta disparidad en la cobertura vacunal que se ha visto en Chicago, también es evidente en el mundo. A principios de junio de 2022, según Our World in Data el 66% de la población mundial había recibido al menos una vacuna contra el Covid-19, pero en los países ricos esto alcanzaba al 80% de la población, mientras que en los países pobres solo al 16%.
Los sectores con menos recursos no solo reciben menos ingresos, que es una forma de medir la "pobreza funcional". También se acompaña de otros indicadores de "pobreza estructural" que constituye lo que los sociólogos miden como "Necesidades Básicas Insatisfechas". Un conjunto de indicadores que valoran no solo el acceso de las familias a la provisión de servicios directos de atención médica, sino también el acceso al agua potable, cloacas, condiciones de las vivienda y nivel de escolaridad.
Los determinantes sociales de la salud modelados en el siglo pasado por Marc Lalonde, entre ellos el medio ambiente y los hábitos de vida se convierten en estos grupos en destinos de vida mucho más difíciles de modificar que las alteraciones biológicas a las que son sujetas las familias.
El ejemplo de Chicago solo es uno más. Se han publicado también estudios epidemiológicos donde se demuestra que también la infección y la enfermedad por Covid-19 ha afectado a poblaciones históricamente más vulnerables.
Sin embargo la única respuesta que se ha dado, en el mejor de los casos, solo han recaído en enfatizar medidas de cuidado general (como distancia social o barbijo) o vacunar. O en mejorar transitoriamente las unidades de cuidados intensivos, sin haber aprovechado la ocasión para reforzar los sistemas de atención primaria. Obviamente mucho menos haber aprovechado la ocasión para mejorar las condiciones de vida de los grupos más vulnerables.
Por el contrario, el Banco Mundial estimaba en 2021 que, durante el primer año de pandemia, más de 100 millones de personas se sumaron al grupo de los más empobrecidos en el mundo. Nada que no hubiera sido posible de preveer.
Referencias
1. Zeng S, Pelzer KM, Gibbons RD, Peek ME, Parker WF. Association of Zip Code Vaccination Rate With COVID-19 Mortality in Chicago, Illinois. JAMA Netw Open. 2022;5(5):e2214753. doi:10.1001/jamanetworkopen.2022.14753
2. Schrager S. Health by ZIP Code. WMJ. 2020 Jun;119(2):79. PMID: 32659057.
3. Kriss JL, Hung M, Srivastav A, et al. COVID-19 Vaccination Coverage, by Race and Ethnicity — National Immunization Survey Adult COVID Module, United States, December 2020–November 2021. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2022;71:757–763. DOI: http://dx.doi.org/10.15585/mmwr.mm7123a2
4. Gold JA, Kelleher J, Magid J, et al. Dispensing of Oral Antiviral Drugs for Treatment of COVID-19 by Zip Code–Level Social Vulnerability — United States, December 23, 2021–May 21, 2022. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. ePub: 21 June 2022. DOI: http://dx.doi.org/10.15585/mmwr.mm7125e
