La lección final

Como especialista en medicina respiratoria y de cuidados intensivos, pasé la mayor parte de 2020 y la mitad de 2021 tratando a pacientes con covid grave. Manejé ventiladores y también la comunicación de mis pacientes con sus seres queridos en una vorágine de miedo, dolor y agotamiento. El final de la primavera proporcionó un breve, pero bienvenido, respiro en la cantidad de admisiones por covid-19. Recibí una llamada sobre un caballero de unos 80 años que experimentaba dolor crónico y demencia. Durante los últimos 4 meses, residió en un centro de atención a largo plazo ya que requería asistencia para moverse entre su cama y la silla de ruedas. Se había presentado con sepsis e infarto de miocardio, pero el manejo médico se había estancado durante la última semana y permaneció hospitalizado con hipotensión persistente y empeoramiento de la función renal. Su familia había decidido no tomar medidas heroicas y quería mi opinión sobre qué hacer a continuación.

Ese hospital era nuevo para mí, torpemente pasé por el protocolo de detección de covid, y me dirigí a su habitación con una inquietud desconocida. Al entrar, vi a un hombre frágil retorciéndose de dolor mientras su cuidadora y su hija me miraban expectantes. Parecía delirar y me preocupaba que no me reconociera. Tomé su mano y miré a los penetrantes ojos azules de mi abuelo, "Poppy". Levantó la vista gimiendo y suplicó: "Hijo, por favor, no dejes que me lastimen más de lo que ya lo han hecho". Cerré los ojos, suspiré profundamente y volví a mirar a su enfermera y luego a mi madre y lentamente asentí con la cabeza en señal de resignación. En poco más de un mes, comenzaría una beca de "media carrera" en cuidados paliativos y medicina paliativa.

Crecí al este de Portland, Oregón, en el desfiladero del río Columbia. Mis padres se separaron antes de mi nacimiento, dejando un vacío que generosamente llenó mi abuelo. Su amor y dedicación eran palpables, y nos volvimos inseparables. Pasamos mi infancia jugando béisbol, pescando en los lagos locales y paseando a lo largo del río mientras las montañas Cascade enmarcaban el fondo. Esas montañas fueron fundamentales para sus lecciones de determinación, integridad y humildad. Me desafió a ver su presencia aterradora no como una limitación, sino como un punto de partida transformador.

Poppy se llamaba a sí mismo "un trabajador duro". Dejó los inviernos en Montana empacando heno en el rancho de su padre, pasó los veranos recogiendo cítricos bajo el sol abrasador de Arizona y finalmente se decidió por la construcción como oficio. Cuando era niño, observé con asombro cómo Poppy balanceaba láminas de yeso sobre su cabeza, cargando clavos de su boca a su mano, mientras clavaba la tabla al techo con la rapidez de una ametralladora. Trabajó incansablemente para apoyar mi educación y fue testigo de la culminación de estos esfuerzos en mi graduación del colegio y luego de la escuela de medicina.

Poppy trabajó hasta que no pudo más. Alrededor de la época en que me fui a la universidad, un accidente automovilístico aceleró los años de desgaste físico que finalmente lo dejaron discapacitado a causa de la artritis degenerativa. Su historia de dolor comenzó en la era de “evaluar el dolor como el quinto signo vital” y la escalada de dosis de opioides. Esa historia se desarrolló en muchos capítulos por el resto de su vida. Con cada visita, lo encontraba más hundido en el límite borroso entre la analgesia y la dependencia. A medida que mis visitas se volvieron menos frecuentes, se volvió más fácil enfocarme en cómo la medicina me estaba beneficiando a mí, más que en cómo le estaba fallando a él.

Ahora, al lado de la cama del hospital de Poppy, la médica se detuvo después de que la enfermera se pusiera en contacto con ella. Sus ojos sugerían remordimiento mientras explicaba cómo la hipotensión había provocado preocupaciones sobre el aumento de sus medicamentos para el dolor. Expresó alivio de que decidiéramos hacer la transición a una atención centrada en la comodidad. Hablamos por unos momentos sobre el trabajo y nuestras experiencias clínicas compartidas del último año y medio. Mi propia fatiga se reflejó en su rostro y le pregunté cómo lo estaba afrontando. Señaló una enorme lista de pacientes por ver y señaló que había sido difícil, y agregó que solo podía imaginar cómo había sido para mí en la unidad de cuidados intensivos. Hice una pausa antes de responder: “Todos estamos bebiendo del mismo pozo”. Minimizar se había convertido en un acto de solidaridad.

Llegó alguien con una silla de ruedas para llevar a Poppy de regreso a la enfermería. Lo seguimos de cerca y, después de hacer una pausa en el vestíbulo para hacernos la prueba de covid, subimos a su habitación. El equipo de admisión del hospicio se reunió con nosotros allí y procedió con una pregunta simple que continúa resonando: ¿Qué entendemos sobre el hospicio?

Mi madre respondió, explicando cómo el hospicio había cuidado a mi abuela, la esposa de Poppy durante más de 50 años, durante el final de su vida un año antes. Fue la fortaleza de mi abuela frente al cáncer de pulmón metastásico lo que me inspiró a volver y capacitarme en medicina paliativa. Mi aprendizaje comenzó temprano, ya que el equipo amablemente, pero intencionalmente, nos sondeó sobre sus síntomas, que continuaron centrándose en el dolor incontrolable y la angustia emocional. Después de algunos ajustes en la medicación, Poppy se quedó dormido.

Su habitación era nueva, estaba bien amueblada y la luz natural se derramaba en sombras sobre las paredes cubiertas con fotografías de nuestra familia. Todo estaba en silencio excepto por su respiración rítmica y el suave tic tac del reloj que colgaba frente a la cama. Me acordé de las 23 horas del trabajo de parto de mi esposa con nuestro primer hijo. Me senté allí ahora, como lo hice entonces, en tranquila anticipación. Nos sentamos a cada lado de Poppy, turnándonos para sostener sus manos cuando se despertaba ansiosamente y rápidamente se volvía a dormir.

Examiné su cuerpo, ahora descansando cómodamente. Tanto había cambiado. Los anchos hombros donde solía recostarme mientras él leía, eran pequeños y atrofiados. La mano que abracé, una vez grande y poderosa, era frágil, los músculos apenas palpables. Me sorprendió la cantidad de veces que había visto morir a los pacientes, pero lo poco que sabía sobre la muerte.

Para nuestra sorpresa, Poppy se despertó varias horas después y pidió algo de comer. Sonrió mientras tomaba ansiosamente los sorbos de sopa que le dábamos de la bandeja junto a la cama. Hizo una breve pausa para preguntar: "Entonces, ¿cuál es el plan?" Sonriendo le respondí: “¿Quieres ir a pescar?”. Sonrió y susurró: "Sí, iremos a Kidney Lake..." Después de unos preciosos momentos más de lucidez, cerró los ojos y su respiración se volvió cada vez más superficial y errática.

En retrospectiva, su deterioro era predecible. La misma constelación de síntomas que hospitalizó a Poppy hace 4 meses ahora era claramente el comienzo de su declive final. Inmerso en la agonía del aumento invernal de covid, me lo perdí. De todos modos, dudo que pudiera haberlo visto debido a las restricciones de visitantes. El tiempo que pasamos juntos durante sus últimas horas fue un lujo que la mayoría de las familias de los pacientes a quienes atendí durante la pandemia no se permitieron. Muchas despedidas se hicieron electrónicamente, o en persona a través de máscaras y protectores faciales, y no pocas veces a través de una enfermera.

Más familiares llegaron para despedirse y esperaron en el vestíbulo debido a los límites en el número de visitantes. Así que me puse de pie, besé su frente y salí cuando la puerta se cerró silenciosamente detrás de mí. Me desvié por el pasillo y desaparecí en una escalera para reflexionar. Había presenciado más que la gracia del fallecimiento digno de un ser querido, me había vuelto a conectar con la influencia transformadora de mi abuelo.

Mientras el avión ascendía desde Portland al día siguiente, miré una vez más hacia las Montañas Cascade. Pensé en la práctica de la medicina y en cómo la pandemia ha cambiado el paisaje. Me preguntaba cómo avanzaremos y qué traerá el futuro. Pensé en mis colegas y en los equipos de las unidades de cuidados intensivos. A pesar de las condiciones extremas de trabajo, el aislamiento y el riesgo existencial, han continuado con su servicio desinteresado. Igual de angustiosa ha sido su angustia moral y agotamiento. La pandemia no provocó, sino que exacerbó dolorosamente, esta condición preexistente. Estos son los síntomas de un sistema que supera los límites de la eficiencia tecnológica y que ha consumido vorazmente su recurso más valioso: la mano cariñosa al lado de la cama.

Al regresar a casa, me siento inspirado por otro camino posible: la medicina transformadora a través de la empatía, la resiliencia y el lenguaje de la esperanza. Poppy me preparó para ser médico enseñándome a trabajar, soñar y dar desinteresadamente. Fue en sus horas finales cuando recordé su lección más poderosa: la fuerza para  perseverar. Mientras el avión se elevaba por encima de las nubes, mi mente seguía divagando. Unos momentos después estábamos nuevamente sentados uno al lado del otro pescando.

Nickolas Fouladpour. Poppy’s Final Lesson. JAMA. 2022;327(4):325–326. doi:10.1001/jama.2021.24576d 

Imágen: Grant Wood. American Gothic, 1930.