Viruela del mono

Con tanta prensa hablando de esto me puse a revisar el tema, y aunque sea muy breve se los comento. 

Parece ser que a los 20 casos en Reino Unido se han sumado otros en Canadá, Portugal y 40 casos confirmados en España. Según cuando lea esto, los casos y los países, seguramente serán más. 

El primer caso de 2022, se presentó en Reino Unido el 29 de abril, en una persona que había vuelto de África y casi 20 días después se confirmó el primer caso en Estados Unidos. 

Yo de esta enfermedad sabía tanto como usted, al principio pensé que falté a clases el día que lo explicaron en microbiología, pero luego de leer me di cuenta que también puede ser porque en esa época todavía no era conocida la enfermedad y probablemente se la confundía con la viruela. 

La mayoría de los pacientes se están presentando con lesiones ulcerativas en piel, boca o genitales, rash cutáneo, adenopatías, fiebre y mialgias. No se están observando casos graves. Estos datos emergen de lo que se está reportando en los pacientes a quienes se les ha confirmado la enfermedad. 

¿Qué es?

La viruela del simio humano es una zoonosis viral endémica de África central y occidental. Pertenece a la misma familia de virus que la viruela y se parece a la varicela que es un virus tipo herpes. Este virus se considera el ortopoxvirus más importante desde la erradicación de la viruela. 

¿Porqué hay preocupación?

Anteriormente los brotes en otros países se daban a partir de personas que tenían antecedentes de haber viajado a zonas endémicas, parece ser que ahora en varios pacientes no se ha visto, por lo que algunos sospechan que puede haber una circulación comunitaria.  La otra razón es que, al haber inmunidad cruzada con la viruela, y se ha dejado de vacunar en 1980, esta inmunidad se podría estar perdiendo también. 

¿Cómo se presenta?

La viruela del mono se presenta de manera muy similar a la viruela (aunque eso no ayudará a ningún médico a hacer el diagnóstico porque casi nadie de nosotros ha visto viruela) o la varicela. El período de incubación puede ser de hasta 2 semanas y la enfermedad dura entre 2 a 4 semanas. Hay un pródromo característico de 2 días de fiebre, malestar general, mialgias y/o dolores de cabeza. El 90% de los pacientes desarrollan linfadenopatía. 

La erupción típica comienza como lesiones maculopapulares de 2-5 mm de diámetro y tiende a extenderse en un patrón centrífugo (desde el centro hacia afuera). Estas lesiones luego progresan a través de fases papulares, vesiculares y pustulosas, antes de formar una costra y dejar cicatrices despigmentadas. La evolución de las lesiones es variable, algunos pacientes tienen todas las lesiones evolucionando al mismo tiempo (monomorfas, como la viruela), mientras que otros pacientes tienen el patrón más clásico de la varicela (pleiomorfas). 

Cuando se describió originalmente, se pensó que se parecía principalmente a la viruela, pero con el tiempo se han identificado más casos que imitan la varicela. De hecho, en un estudio realizado en África, el 3 % de los pacientes diagnosticados con varicela en realidad tenían viruela del mono en las pruebas serológicas, así como el 7 % de los pacientes con "varicela atípica" y el 6 % de los pacientes con sarpullido de causa desconocida. 

¿Qué aspecto tiene este sarpullido?

Sí, la descripción no le es útil mire estas fotos asquerosas que también andan llenando los periódicos. 

No aptas para personas impresionables, pero las publicó la prensa justamente para que se impresionen y se asusten, pero yo asumo que ustedes son médicos y ven cosas más feas. 

¿Cómo se propaga?

Afortunadamente, en comparación con la viruela, la viruela del simio tiene una tasa de transmisión de persona a persona mucho más baja, con una tasa de ataque secundario de aproximadamente 5 a 10 %. Ha habido numerosos brotes en el pasado, y todos han sido autolimitados con solo medidas básicas de control de infecciones. Se desconoce el mecanismo exacto de propagación y muchos recursos enumeran las gotitas o el contacto como el principal mecanismo de propagación, pero la mayoría también reconoce la posibilidad de propagación por el aire . El CDC dice que los pacientes deben ser colocados en una sala de presión negativa y deben usarse precauciones en el aire. También el CDC habla del contagio si llega a existir contacto con la piel o con secreciones. También es descripto como una enfermedad de transmisión sexual por lo que su hallazgo obliga a buscar al HIV. 

¿Cómo se diagnostica?

El diagnóstico de laboratorio es importante, ya que las características clínicas pueden superponerse significativamente con la varicela y con la viruela, pero viruela no hay, y supongo que reactivos para este diagnóstico raro tampoco. Así que a esperar que algún bioquímico o infectólogo nos cuente como hacerlo en el lugar donde vivimos. En Reino Unido hasta existe una guía para atención primaria. Parece que esto no es nuevo y al menos en 2003, 2018, 2019 y 2021 ya existieron casos importados. Por lo que el temor ahora es que aparezcan casos porque haya comenzado una eventual circulación comunitaria.

¿Existe una vacuna?

La vacuna contra la viruela parece brindar una protección razonable (aproximadamente 85 %) contra la viruela del simio, y los CDC recomiendan la vacunación previa a la exposición para los trabajadores de la salud que investigan o atienden a pacientes con sospecha de viruela del simio y que no tienen contraindicaciones para la vacunación.

Como es tratado?

No existen tratamientos comprobados y, como la mayoría de las enfermedades virales, el manejo es principalmente de apoyo.

La vacunación posterior a la exposición fue efectiva contra la viruela, por lo que los CDC extrapolan para recomendar administrar la vacuna contra la viruela dentro de los 4 días posteriores a la fecha de exposición para prevenir la viruela del mono. Es posible que administrar la vacuna contra la viruela entre 4 y 14 días después de la exposición no prevenga la enfermedad, pero puede reducir los síntomas. 

El cidofovir y el tecovirimat son dos antivirales de amplio espectro con actividad in vitro contra la viruela, pero no hay absolutamente ningún dato clínico que respalde su uso y tiene una toxicidad considerable. 

Por lo que si tiene sospechas de que se trata de un caso: llame a un médico. O espere que se publiquen brevemente los protocolos a seguir en cada país. 

¿Cuáles son las complicaciones?

Alrededor del 20% de los pacientes desarrollarán infecciones cutáneas secundarias y el 10% de los pacientes desarrollarán neumonitis. Las complicaciones oculares y la encefalitis también son posibles. 

¿Cuál es el pronóstico?

Es probable que la enfermedad no se notifique de manera significativa, por lo que la mortalidad puede estar sobreestimada, pero durante las investigaciones más intensivas en África, la tasa de mortalidad oscila entre un 1% en África occidental (de dónde parece que se originan estos casos) hasta un 10% en África central. Según UKHSA la mortalidad es del 3.6% especialmente en niños, jóvenes adultos e inmunocomprometidos. Sin embargo, hubo un brote en 2003 en los Estados Unidos en el que se informaron 81 pacientes y no hubo muertes.

Algo de historia

A diferencia de nuestra larga historia con la viruela, el primer caso de viruela del simio humano se describió recién en 1970, en la República Democrática del Congo. (Solo se reconoció después de la erradicación de la viruela. Antes de eso, probablemente solo se confundió con la viruela). El último brote en Congo fue hace unos tres años y enfermaron una 530 personas, manteniéndose luego en forma endémica.  

El virus lleva ese nombre porque se describió primero en personas que vivían con monos y también que comían monos como manjar. Pero esta no es la principal vía de contagio, sino que parece ser a partir de roedores. 

Sobre esto ya informó también la Agencia de Seguridad Sanitaria del Reino Unido y el CDC. 

Más allá de los casos que existen, que sí son preocupantes, también lo es la desidia que ha existido en investigar más sobre una enfermedad que es endémica en varios países de África y solo preocupa cuando afecta a Europa o a Estados Unidos. Incluso los medicamentos que están aprobados carecen de estudios en humanos, con lo cual queda claro que los mismos nunca estuvieron disponibles en los países donde es endémico. 

Los países ricos deben entender que, en un mundo altamente interconectado por viajes, difícilmente sea posible encontrar soluciones individuales para emergencias de este tipo. 

Así que solo hay que estar atentos para saber como evoluciona este tema, y si evoluciona favorablemente como en otros años, promover que se realicen ensayos clínicos en humanos y que todos los países puedan acceder al tratamiento si realmente son efectivos.

Referencias

1. Mahase E. Monkeypox: What do we know about the outbreaks in Europe and North America? BMJ 2022; 377 :o1274 doi:10.1136/bmj.o1274

2. Información sobre la viruela del mono de la Agencia de Seguridad Sanitaria del Reino Unido

3. Información sobre la viruela del mono del CDC

4. Alguien, no sé quien, actualizando los datos en una planilla de Excel. 

Infografía: Jorge Ligero. Via @boticonsejo

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Inmunidad de rebaño

Disminuir la diseminación del SARS-CoV-2 entre personas no vacunadas es uno de los efectos más deseados de las nuevas vacunas. La idea de alcanzar una inmunidad de grupo o rebaño, llegó temprano al pensamiento de médicos, gobiernos y personas en general, seguramente impulsado al principio por las propias estrategias de vacunación de los gobiernos, en particular el británico quien difundió la idea ampliamente.

La inmunidad de grupo se refiere a la disminución de la incidencia de casos de una enfermedad en las personas no vacunadas, como consecuencia de haberse desarrollado inmunidad natural o artificial en un grupo relevante de la población. Esta es entonces un término estadístico, que no necesariamente debe alcanzar un umbral para dispararse, ya que el mismo podría darse también en forma gradual.

Más allá de ser una idea atractiva, también es necesaria para aquellos que aún no tienen vacunas, como los menores de tres años, o en aquellos que no logran una inmunidad adecuada como los inmunodeprimidos. Se debe insistir en que el término es un fenómeno bioestadistico y no biológico como algunos pudieran pensar.

En algunas vacunas no se ha alcanzado, pero tenemos ya experiencia en el sarampión, la viruela y la poliomielitis en que la inmunidad de grupo ha funcionado y más aún, en el caso de la vacunación oral, con virus atenuados, para la polio (vacuna Sabin) queda muy claro que su administración elimina el estado de portador (genera Inmunoglobulina A en la mucosa intestinal del receptor tras ser administrada), por lo que todavia es utilizada en muchos paises. 

La mayoria de las vacunas para niños generan en cierto modo una protección para adultos mayores que no tuvieran inmunidad natural, o bien que perdieron su inmunidad por vacunas por el tiempo transcurrido. En algunos casos, como en la vacuna para el neumococo, se ha visto un incremento de otros serotipos más resistentes, que si bien no afectan a los niños podrian si afectar a ancianos. A esto se lo denomina "presión evolutiva", a lo cual debemos estar siempre atentos, ya que nuevos casos podrían aparecer en otros subgrupos poblacionales, asi como en inmunosuprimidos. 

Se asume que a mayor contagiosidad (mayor R0) de un determinado gérmen, mayor será el número de población necesario para vacunar para lograr este efecto. Se estima que en para el sarampión es de un 90%, y Fauci en Estados Unidos también ha dicho que ese valor debe alcanzar la cobertura de vacunación en el caso de la actual epidemia, lo que resulta todavia muy ambicioso para ese pais. Muchos pensaron que al llegar Israel al 60% de su población vacunada y comenzaron a disminuir los casos en el pais, esta inmunidad habia sido alcanzada, lo que posteriormente fue cuestionado y descartado (9). Otros paises que ahora tienen tasas de vacunación más altas que Israel, están teniendo un número cada vez más alto de casos, pero en algunos disminuyen las internaciones y las muertes. Es seguro que el tema es más complejo que el sólo porcentaje de vacunados en un pais. Vale recordar que Israel superó el 55% de cobertura en Abril de 2021, por lo que los motivos para el crecimiento de casos posterior pueden ser múltiples, como casi todo en medicina. En Israel se pudieran haber conjugado factores tan disímiles como el desvanecimiento de la eficacia (medida por el número de anticuerpos neutralizantes), desventaja del primer jugador (first mover disavantaged), hipercontagiosidad de la variante delta, 37% de su población sin vacunar al comenzar su última ola, corto espacio interdosis (3 semanas) que da lugar a una pérdida de la memoria de células B, menor dosis mRNA (30 µg vs Moderna 100 µg),  levantamiento temprano de medidas de restricción y un 17% de población no elegible para ser vacunada aún. Con la dosis de refuerzo a la población israelí ya no podremos saber lo que hubiera sucedido. De ser asi los paises que debieron aumentar el intervalo interdosis, por razones de abastecimiento, pudieran verse potencialmente e inesperadamente beneficiados, tal es el caso de Argentina.

En el caso de la epidemia por SARS-CoV-2 las vacunas podrian reducir la transmisión hasta en un 30%, en un estudio realizado británico realizado entre Diciembre 2020 y Marzo 2021 entre convivientes de trabajadores de la salud y hecha a conocer por una carta al editor en el NEJM el 8 de Septiembre de 2021. Ya otros estudios (3, 4, 5, 6, 7, 8) en todo el mundo, habian mostrado también una disminución de los contagios en un amplio rango entre 10% y un 90%, pero en todos los casos, al igual que en los de esta carta fueron realizados cuando la variante delta no era la dominante. Sabemos que la carga viral con esta variante es igual en vacunados que en no vacunados (1), y ahora se ha confirmado que las vacunas no disminuyen la transmisibilidad en esta variante.[Lancet] , lo que explica que el número de casos pueda aumentar, sin necesariamente aumentar los casos graves o la mortalidad. La relevancia en la práctica es que esto refuerza el hecho de que estar vacunado reduce pero no evita el riesgo de contagiar, lo que puede ser relevante, en momentos de gran circulación comunitaria por lo que pudiera seguir siendo necesario instaurar periodicamente medidas no farmacológicas. No sabemos aún cual será el desenlace, pero en principio esto debiera alertar para no dar una falsa sensación de seguridad a los vacunados y abandonar totalmente las medidas no farmacológicas que aún mantienen gran efectividad en términos de disminuir la morbimortalidad.

En definitiva, con una variante que suele llegar a los paises con una alta contagiosidad, mala memoria inmunitaria para las infecciones y vacunas que no está demostrado que disminuyan la transmisibilidad en forma significativa, será muy dificil alcanzar esta inmunidad de rebaño, para algunos efectos, cualquiera sea el grado de cobertura vacunal.

Se ha publicado que el porcentaje de personas con dudas para vacunarse en Estados Unidos cayó de un 24% en Julio al 14% en Septiembre, pero el porcentaje de vacunados no parece modificarse significativamente de un mes a otro. Este país ha comenzado a aplicar su dosis adicional, aunque claramente primero debiera reforzar sus estrategias para aumentar la cobertura en el tercio de su población que ni siquiera tienen una dosis, a la vez que mantiene una de las tasas de casos y muertes por millón de habitantes más altos de la región; y en términos absolutos la cantidad de muertos ha superado ya a la cantidad de muertos por la gripe española en 1918.

El aumento de la cobertura vacunal no es el único factor para alcanzar la inmunidad de rebaño, también incide el número de reproducción básico de la infección, la efectividad de las vacunas, la reactividad cruzada de las células T y la memoria inmunitaria. Sobre esto último es temprano aventurarse en cuanto tiempo permanece la inmunidad natural o la adquirida.

Como aumentar esta cobertura vacunal merece un abordaje más profundo. Pero no podemos esperar a que la inmunidad de rebaño aparezca, y tanto gobiernos,  como la sociedad entera, debieran redoblar sus esfuerzos para disminuir el número de indecisos. Asi como los organismos internacionales trabajar seriamente para disminuir la inequidad entre los paises, en estos y otros tantos recursos sanitarios. No se puede convocar en base a una supuesta solidaridad colectiva a futuro. Y si claramente enfatizar que los vacunados están utilizando mucho menos los servicios de emergencia, pero aún es posible saturar los servicios de salud, en cualquier lugar del mundo, con los no vacunados. 

Algunos académicos se han preguntado también cual es el rol de los inmunizados naturalmente, sólo en Argentina eso representa, para fines de Octubre, cerca de un 12% de la población, tomando las cifras oficiales. Y en Estados Unidos cerca de 46 millones de personas. La respuesta empírica, es que la mayoría de quienes padecieron la enfermedad se han vacunado. Mientras se sigue discutiendo cual es el verdadero lugar de la inmunidad natural y la inmunidad híbrida (post-infección más vacuna). Pero aún aunque hubiera una mínima fracción de ellos no vacunados debieran contribuir al porcentaje de inmunizados. Teniendo en cuenta que la inmunidad natural claramente reduce la posibilidad de reinfección (10). El único informe sobre esto lo comunicó la ciudad de Buenos Aires, donde el ministro Fernán Quirós aseguró tener un 89% de la población mayor de 18 años con anticuerpos protectores a fines de Octubre de 2021 (el 10% de los que viven en la ciudad son menores de 18 años) y en Reino Unido se detecta hasta un 94% en adultos. Las políticas globales de vacunación, a excepción de Francia, donde los que padecieron la enfermedad recibieron inicialmente una dosis, parecen haber ido en otra dirección.

Esperemos alcanzar esta inmunidad de grupo con estas vacunas, aunque difícilmente se logrará si las vacunas no ofrecen un mayor grado de protección contra la infección.

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Referencias

1. Griffin S. Covid-19: Fully vaccinated people can carry as much delta virus as unvaccinated people, data indicate BMJ 2021; 374 :n2074 doi:10.1136/bmj.n2074

2. Impact of BNT162b2 vaccination and isolation on SARS-CoV-2 transmission in Israeli households: an observational study. Maylis Layan, Mayan Gilboa, Tal Gonen, Miki Goldenfeld, Lilac Meltzer, Alessio Andronico, Nathanaël Hozé, Simon Cauchemez, Gili Regev-Yochay.medRxiv 2021.07.12.21260377; doi: https://doi.org/10.1101/2021.07.12.21260377

5. Harris RJ, Hall JA, Zaidi A, Andrews NJ, Dunbar JK, Dabrera G. Effect of Vaccination on Household Transmission of SARS-CoV-2 in England. N Engl J Med. 2021 Aug 19;385(8):759-760. doi: 10.1056/NEJMc2107717. Epub 2021 Jun 23. PMID: 34161702; PMCID: PMC8262621. https://doi.org/10.1056/NEJMc2107717

6. The indirect effect of mRNA-based Covid-19 vaccination on unvaccinated household members. Jussipekka Salo, Milla Hägg, Mika Kortelainen, Tuija Leino, Tanja Saxell, Markku Siikanen, Lauri Sääksvuori. medRxiv 2021.05.27.21257896; doi: https://doi.org/10.1101/2021.05.27.21257896

7. Lopez Bernal J, Andrews N, Gower C, Gallagher E, Simmons R, Thelwall S, Stowe J, Tessier E, Groves N, Dabrera G, Myers R, Campbell CNJ, Amirthalingam G, Edmunds M, Zambon M, Brown KE, Hopkins S, Chand M, Ramsay M. Effectiveness of Covid-19 Vaccines against the B.1.617.2 (Delta) Variant. N Engl J Med. 2021 Aug 12;385(7):585-594. doi: 10.1056/NEJMoa2108891. Epub 2021 Jul 21. PMID: 34289274; PMCID: PMC8314739. [Pubmed][Texto completo]

8. Viral infection and transmission in a large, well-traced outbreak caused by the SARS-CoV-2 Delta variant. Baisheng Li et al. medRxiv 2021.07.07.21260122; doi: https://doi.org/10.1101/2021.07.07.21260122

9. What pushed Israel out of herd immunity? Modeling COVID-19 spread of Delta and Waning immunity. Hilla De-Leon, Dvir Aran. medRxiv 2021.09.12.21263451; doi: https://doi.org/10.1101/2021.09.12.21263451

10. Katz MH. Protection Because of Prior SARS-CoV-2 Infection. JAMA Intern Med. 2021;181(10):1409. doi:10.1001/jamainternmed.2021.2966

11. Torjesen I. Covid-19: One in four vaccinated people living in households with a covid-19 case become infected, study finds BMJ 2021; 375 :n2638 doi:10.1136/bmj.n2638 [Traducción] 

12. Nordström P, Ballin M, Nordström A. Association Between Risk of COVID-19 Infection in Nonimmune Individuals and COVID-19 Immunity in Their Family Members. JAMA Intern Med. 2021 Oct 11:e215814. doi: 10.1001/jamainternmed.2021.5814. Epub ahead of print. PMID: 34633407; PMCID: PMC8506298. [Pubmed]

13. Nuevo mecanismo de transmisión de anticuerpos por aerosoles. Evidence for Aerosol Transfer of SARS-CoV2-specific Humoral Immunity. Ross Kedl, Elena Hsieh, Thomas E Morrison, Gabriela Samayoa-Reyes, Siobhan Flaherty, Conner Jackson, Rosemary Rochford. medRxiv 2022.04.28.22274443; doi: https://doi.org/10.1101/2022.04.28.22274443

14. David M Morens, Gregory K Folkers, Anthony S Fauci, The Concept of Classical Herd Immunity May Not Apply to COVID-19, The Journal of Infectious Diseases, 2022;, jiac109, https://doi.org/10.1093/infdis/jiac109

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• Inmunidad de rebaño. Fundación FEMEBA.
  

Erradicar la epidemia

Podríamos erradicar el covid-19? Comparación con la viruela y el virus de la polio
Así se pregunta también Nick Wilson en un articulo del Global Health BMJ, en Agosto de 2021. Siempre es bueno recordar el artículo y actualizarlo acorde al desarrollo de esta crisis con el SARS-CoV-2. Erradicar una enfermedad es sin duda uno de los objetivos que se plantea la medicina frente a todas las enfermedades, lo cual ha sucedido al menos dos veces en las enfermedades infecciosas en los últimos 50 años. En 1977 con la viruela, y en 2011 con la fiebre bovina, mientras la vacunación también ya ha hecho desaparecer a 2 de 3 serotipos de poliovirus, a la vez que amenaza la persistencia del sarampión, rubeola y paperas. Otras enfermedades como la malaria están siendo erradicadas sin vacunas, aunque ahora la OMS las está recomendando, como ha sucedido en China quien se transformo en el país número 40 en el mundo libre de esta enfermedad.
Esta pregunta entra en vigencia periódicamente cuando el virus hace lo que hacen los virus: mutar. El incremento de casos en Europa por la variante delta en la primavera de 2021 fue reemplazado por una variante mucho más contagiosa, la variante ómicron en diciembre de ese año, y ya en abril de 2022 una subvariante de la misma BA2. comenzó a predominar en la mayoría de los países. En todos los casos las variantes y subvariantes han mostrado ser más contagiosas, aunque no tan virulentas en el caso de la variante ómicron. Pero esto último ha sido un efecto aleatorio, ya que no hay nada que respalde que los virus se hacen más benignos en su evolución.
Cierto es que para el virus que hoy nos preocupa la inmunidad de rebaño todavía no ha sido alcanzada, pero tampoco fue alcanzada para la viruela, la cual fue combatida con otras estrategias de cercamiento.  
Los autores utilizan esas comparaciones (viruela y poliomielitis) como marcadores en el campo de la epidemiología y tratan de poner al SARS-CoV-2 en alguna parte a lo largo del espectro.
Para evaluar lo "erradicable", que es el virus, utilizan una serie de criterios descriptos en un artículo publicado en 1999 (2) que lista al menos siete factores principales.
1. Una vacuna muy eficaz
La viruela contaba con una buena vacuna. La poliomielitis no tanto, dada la propagación ocasional del virus derivado de la vacuna, aunque una de ellas (la oral de Sabin) tenia inmunidad de por vida, y daba inmunidad de rebaño. Recién estamos conociendo en donde se encuentran las vacunas contra el SARS-CoV-2, no es hasta ahora que descubrimos que necesitábamos tres dosis al inicio, y no sabemos si necesitaremos algún refuerzo. Nuevas variantes disminuyen la eficacia inicial, por lo que una "actualización" de las vacunas se hace necesario. En abril de 2022 la eficacia para los casos asintomáticos prácticamente se ha perdido en aquellos que tienen dos dosis y es moderada entre los que tienen tres dosis. La  efectividad para disminuir la infección y las reinfecciones es baja, y grandes olas de infección promueven mayor número de mutaciones y por ende la aparición de nuevas variantes. También algunos sostienen que las vacunas mejorarán, señalando a las vacunas intranasales, o las vacunas intramusculares que no son inyectables pueden modificar la logistica de aplicación de las grandes campañas vacunales que conocemos.
2. Inmunidad de por vida
Si una persona contrae viruela nunca la vuelve a adquirir. Lo mismo ocurre con la poliomielitis, probablemente. ¿En el caso de COVID-19? No estamos seguros. Sin duda las personas tienen infecciones repetidas, pero esto es infrecuente; y los primeros datos indicarían que la inmunidad natural, aquí, al igual que en otras enfermedades parece ser tan relevante como la adquirida. Aunque nuevamente la llegada de la variante ómicron probablemente nos haga cambiar de opinión. Las infecciones postvacunales (breaktrough) estaban con otras variantes más más asociadas con inmunodepresión. Por supuesto, solo llevamos dos años en esto y apenas uno con estas vacunas en el mundo. En definitiva, no sabemos aún.
3. Ausencia de un estado de portador a largo plazo
Esto es decisivo. Los virus que se pueden ocultar en nuestro ADN por años o décadas para resurgir (piense en la varicela) pueden volver básicamente imposible la erradicación. Por suerte, como es el caso de la viruela y la polio, para el SARS-CoV-2 no hay un estado de portador a largo plazo documentado.
4. Un síndrome clínico fácilmente reconocible
Es necesario saber dónde están ocurriendo las infecciones. Para la viruela era evidente. Para la poliomielitis no tanto: muchas infecciones asintomáticas. El COVID-19 probablemente se halla en un punto intermedio. Nuevamente las características clínicas de una infección de vías aéreas respiratorias, sin el clásico componente de disgeusia que otras variantes distintas a ómicron tienen, puede hacer menos claro el diagnóstico y confundir la clínica, para cuando baje la circulación viral claro está, con otros virus respiratorios, incluidos otros tipos de coronavirus. En el caso de la variante ómicron predominan los síntomas de vías aéreas respiratorias superiores, por lo que la especificidad de los síntomas es muy baja.
5. Una forma fácil de diagnosticar la infección
En el caso de la viruela esto es trivial; las lesiones se pueden diagnosticar a simple vista.La poliomielitis no tanto; requiere una prueba de laboratorio. El COVID-19 también requiere una prueba, aunque nuestras pruebas están mejorando y volviéndose más eficientes.
6. La ausencia de un reservorio animal
Aquí es donde comienzo realmente a preocuparme. Ni la viruela ni la poliomielitis tienen reservorios no humanos, lo que significa que si se puede vacunar a todos los humanos, se puede erradicar la enfermedad. Sin embargo, el SARS-CoV-2 sin duda puede infectar a animales. Los autores afirman que esto no es tan malo, señalando que es improbable que los animales de compañía lo transmitan a los seres humanos y que "las infecciones de animales salvajes son infrecuentes". La cantidad de animales que sabemos pueden ser reservorios se ha incrementado desde el inicio de la epidemia y recordemos que todo comenzó con una transmisión de animales a humanos en un mercado de Wuhan.
7. Un agente causal genéticamente estable
De nuevo la viruela fue fácil en este sentido. Es un virus de ADN, mucho más estable que los virus de ARN. El poliovirus es un virus de ARN con una tasa de mutación de aproximadamente 1 por 2.200 bases. El SARS-CoV-2 puede ser aproximadamente dos órdenes de magnitud más lento que eso, lo cual se presta bien para la erradicación. Pero desde luego, la alta contagiosidad y la propagación mundial están permitiendo que surjan muchas variantes. Se ha atribuido la aparición de variantes a la menor cobertura vacunal y también a las vacunas, pero sin ninguna evidencia para ello. Lugares como África probablemente tengan una gran cantidad de pacientes inmunodeprimidos (HIV+), donde el virus bien podría mutar rápidamente, no parece casualidad que hayan aparecido allí dos variantes para el Covid (beta y ómicron). 
Los autores sostienen que el virus puede alcanzar la aptitud máxima en un futuro cercano, de manera que no tenemos que preocuparnos demasiado sobre la mutación.  A decir verdad, aún es prematuro si esta afirmación es cierta. Aunque se pueda alcanzar la aptitud máxima en función de la unión a los receptores celulares, el uso de vacunas creará cierta presión selectiva para las mutantes que escapan de la vacuna, ya que serán más aptas. Por otro lado estas mutaciones también podrían tener menor afinidad por los receptores celulares, y quien sabe podría ser menos infeccioso. No va a ser la primer epidemia que pierde su contagiosidad inicial, aunque por ahora está demostrando exactamente lo contrario, ya que en la ola que acompaña a la variante delta, más agresiva, o la variante ómicron más contagiosa. Quizás aún sea temprano para verlo, pero al menos hasta ahora no está sucediendo.
Haciendo un balance al final, esto parece un gran estímulo.

La viruela, a la distancia, pareciera que fue perfecta para la erradicación mundial. La polio es desde luego más difícil, y el hecho de que hayamos llegado tan cerca con ese virus debería brindarnos cierta esperanza. Sin embargo, el SARS-CoV-2 parece un patógeno diferente. Aunque desde el punto de vista biológico tal vez la erradicación sea concebible si hacemos un esfuerzo mundial verdaderamente masivo, no olvidemos que la erradicación mundial no es solo un proceso biológico, sino político. Los autores señalan esto, pero permanecen esperanzados. Tal vez todo sea mejor visto con los ojos de un neozelandés como Wilson. Para P. Wilson, la erradicación es una aspiración. En el camino a la erradicación está la eliminación (reducción a cero de la incidencia de aparición en zonas geográficamente delimitadas), que es potencialmente alcanzable, aunque esto requerirá algo en lo que no somos particularmente buenos: una amplia y profunda cooperación dentro y entre los países, que sin duda todos suscriben.  En el camino de la erradicación también está la idea de una fase endémica, que en epidemiología no necesariamente implica que sea más benigna, sino un número de casos constantes durante el tiempo. Muchos lo auguran a la salida de esta nueva ola, pero es muy temprano para asegurarlo. De hecho los números fríos parecen contradecirlo, por lo cual el optimismo de otros ciertamente es envidiable.  La idea, muy difundida, de que el virus evoluciona hacia variantes más intrínsecamente benignas es solo un mito. Cinco variantes luego de la variante original del covid han demostrado que cada una de ellas provocó mayor mortalidad. En el caso de la variante ómicron en Argentina, en poco más de cuatro meses desde su aparición ha provocado más de 5 millones de infectados y 11,000 muertes. Un número que debiera hacernos pensar acerca de su "benignidad". A su vez la variante ómicron en apenas cuatro meses, desde enero de 2022 comenzaron a circular al menos 6 subvariantes, algunas de las cuales muchos creen que debieran ser consideradas como variantes de interés por si mismas. La pandemia puede terminar por "fatiga pandémica", pero no implica que termine para los médicos y menos aun para aquellos que se están enfermando hoy y enfermaran en adelante. Tampoco para aquellos que infectados y curados en su fase aguda, hoy padecen del Covid persistente o de las secuelas del Covid. Referencias
1. Wilson N, Mansoor OD, Boyd MJ, et al. We should not dismiss the possibility of eradicating COVID-19: comparisons with smallpox and polio. BMJ Global Health 2021;6:e006810.    2.  Hinman A. Eradication of vaccine-preventable diseases. Annu Rev Public Health. 1999;20:211-29. doi: 10.1146/annurev.publhealth.20.1.211. PMID: 10352857. [Texto completo]   Entradas relacionadas Inmunidad de rebaño con las nuevas vacunas. Efectividad de las vacunas  ¿Las vacunas disminuyen el contagio?