Viruela del mono

Con tanta prensa hablando de esto me puse a revisar el tema, y aunque sea muy breve se los comento. 

Parece ser que a los 20 casos en Reino Unido se han sumado otros en Canadá, Portugal y 40 casos confirmados en España. Según cuando lea esto, los casos y los países, seguramente serán más. 

El primer caso de 2022, se presentó en Reino Unido el 29 de abril, en una persona que había vuelto de África y casi 20 días después se confirmó el primer caso en Estados Unidos. 

Yo de esta enfermedad sabía tanto como usted, al principio pensé que falté a clases el día que lo explicaron en microbiología, pero luego de leer me di cuenta que también puede ser porque en esa época todavía no era conocida la enfermedad y probablemente se la confundía con la viruela. 

La mayoría de los pacientes se están presentando con lesiones ulcerativas en piel, boca o genitales, rash cutáneo, adenopatías, fiebre y mialgias. No se están observando casos graves. Estos datos emergen de lo que se está reportando en los pacientes a quienes se les ha confirmado la enfermedad. 

¿Qué es?

La viruela del simio humano es una zoonosis viral endémica de África central y occidental. Pertenece a la misma familia de virus que la viruela y se parece a la varicela que es un virus tipo herpes. Este virus se considera el ortopoxvirus más importante desde la erradicación de la viruela. 

¿Porqué hay preocupación?

Anteriormente los brotes en otros países se daban a partir de personas que tenían antecedentes de haber viajado a zonas endémicas, parece ser que ahora en varios pacientes no se ha visto, por lo que algunos sospechan que puede haber una circulación comunitaria.  La otra razón es que, al haber inmunidad cruzada con la viruela, y se ha dejado de vacunar en 1980, esta inmunidad se podría estar perdiendo también. 

¿Cómo se presenta?

La viruela del mono se presenta de manera muy similar a la viruela (aunque eso no ayudará a ningún médico a hacer el diagnóstico porque casi nadie de nosotros ha visto viruela) o la varicela. El período de incubación puede ser de hasta 2 semanas y la enfermedad dura entre 2 a 4 semanas. Hay un pródromo característico de 2 días de fiebre, malestar general, mialgias y/o dolores de cabeza. El 90% de los pacientes desarrollan linfadenopatía. 

La erupción típica comienza como lesiones maculopapulares de 2-5 mm de diámetro y tiende a extenderse en un patrón centrífugo (desde el centro hacia afuera). Estas lesiones luego progresan a través de fases papulares, vesiculares y pustulosas, antes de formar una costra y dejar cicatrices despigmentadas. La evolución de las lesiones es variable, algunos pacientes tienen todas las lesiones evolucionando al mismo tiempo (monomorfas, como la viruela), mientras que otros pacientes tienen el patrón más clásico de la varicela (pleiomorfas). 

Cuando se describió originalmente, se pensó que se parecía principalmente a la viruela, pero con el tiempo se han identificado más casos que imitan la varicela. De hecho, en un estudio realizado en África, el 3 % de los pacientes diagnosticados con varicela en realidad tenían viruela del mono en las pruebas serológicas, así como el 7 % de los pacientes con "varicela atípica" y el 6 % de los pacientes con sarpullido de causa desconocida. 

¿Qué aspecto tiene este sarpullido?

Sí, la descripción no le es útil mire estas fotos asquerosas que también andan llenando los periódicos. 

No aptas para personas impresionables, pero las publicó la prensa justamente para que se impresionen y se asusten, pero yo asumo que ustedes son médicos y ven cosas más feas. 

¿Cómo se propaga?

Afortunadamente, en comparación con la viruela, la viruela del simio tiene una tasa de transmisión de persona a persona mucho más baja, con una tasa de ataque secundario de aproximadamente 5 a 10 %. Ha habido numerosos brotes en el pasado, y todos han sido autolimitados con solo medidas básicas de control de infecciones. Se desconoce el mecanismo exacto de propagación y muchos recursos enumeran las gotitas o el contacto como el principal mecanismo de propagación, pero la mayoría también reconoce la posibilidad de propagación por el aire . El CDC dice que los pacientes deben ser colocados en una sala de presión negativa y deben usarse precauciones en el aire. También el CDC habla del contagio si llega a existir contacto con la piel o con secreciones. También es descripto como una enfermedad de transmisión sexual por lo que su hallazgo obliga a buscar al HIV. 

¿Cómo se diagnostica?

El diagnóstico de laboratorio es importante, ya que las características clínicas pueden superponerse significativamente con la varicela y con la viruela, pero viruela no hay, y supongo que reactivos para este diagnóstico raro tampoco. Así que a esperar que algún bioquímico o infectólogo nos cuente como hacerlo en el lugar donde vivimos. En Reino Unido hasta existe una guía para atención primaria. Parece que esto no es nuevo y al menos en 2003, 2018, 2019 y 2021 ya existieron casos importados. Por lo que el temor ahora es que aparezcan casos porque haya comenzado una eventual circulación comunitaria.

¿Existe una vacuna?

La vacuna contra la viruela parece brindar una protección razonable (aproximadamente 85 %) contra la viruela del simio, y los CDC recomiendan la vacunación previa a la exposición para los trabajadores de la salud que investigan o atienden a pacientes con sospecha de viruela del simio y que no tienen contraindicaciones para la vacunación.

Como es tratado?

No existen tratamientos comprobados y, como la mayoría de las enfermedades virales, el manejo es principalmente de apoyo.

La vacunación posterior a la exposición fue efectiva contra la viruela, por lo que los CDC extrapolan para recomendar administrar la vacuna contra la viruela dentro de los 4 días posteriores a la fecha de exposición para prevenir la viruela del mono. Es posible que administrar la vacuna contra la viruela entre 4 y 14 días después de la exposición no prevenga la enfermedad, pero puede reducir los síntomas. 

El cidofovir y el tecovirimat son dos antivirales de amplio espectro con actividad in vitro contra la viruela, pero no hay absolutamente ningún dato clínico que respalde su uso y tiene una toxicidad considerable. 

Por lo que si tiene sospechas de que se trata de un caso: llame a un médico. O espere que se publiquen brevemente los protocolos a seguir en cada país. 

¿Cuáles son las complicaciones?

Alrededor del 20% de los pacientes desarrollarán infecciones cutáneas secundarias y el 10% de los pacientes desarrollarán neumonitis. Las complicaciones oculares y la encefalitis también son posibles. 

¿Cuál es el pronóstico?

Es probable que la enfermedad no se notifique de manera significativa, por lo que la mortalidad puede estar sobreestimada, pero durante las investigaciones más intensivas en África, la tasa de mortalidad oscila entre un 1% en África occidental (de dónde parece que se originan estos casos) hasta un 10% en África central. Según UKHSA la mortalidad es del 3.6% especialmente en niños, jóvenes adultos e inmunocomprometidos. Sin embargo, hubo un brote en 2003 en los Estados Unidos en el que se informaron 81 pacientes y no hubo muertes.

Algo de historia

A diferencia de nuestra larga historia con la viruela, el primer caso de viruela del simio humano se describió recién en 1970, en la República Democrática del Congo. (Solo se reconoció después de la erradicación de la viruela. Antes de eso, probablemente solo se confundió con la viruela). El último brote en Congo fue hace unos tres años y enfermaron una 530 personas, manteniéndose luego en forma endémica.  

El virus lleva ese nombre porque se describió primero en personas que vivían con monos y también que comían monos como manjar. Pero esta no es la principal vía de contagio, sino que parece ser a partir de roedores. 

Sobre esto ya informó también la Agencia de Seguridad Sanitaria del Reino Unido y el CDC. 

Más allá de los casos que existen, que sí son preocupantes, también lo es la desidia que ha existido en investigar más sobre una enfermedad que es endémica en varios países de África y solo preocupa cuando afecta a Europa o a Estados Unidos. Incluso los medicamentos que están aprobados carecen de estudios en humanos, con lo cual queda claro que los mismos nunca estuvieron disponibles en los países donde es endémico. 

Los países ricos deben entender que, en un mundo altamente interconectado por viajes, difícilmente sea posible encontrar soluciones individuales para emergencias de este tipo. 

Así que solo hay que estar atentos para saber como evoluciona este tema, y si evoluciona favorablemente como en otros años, promover que se realicen ensayos clínicos en humanos y que todos los países puedan acceder al tratamiento si realmente son efectivos.

Referencias

1. Mahase E. Monkeypox: What do we know about the outbreaks in Europe and North America? BMJ 2022; 377 :o1274 doi:10.1136/bmj.o1274

2. Información sobre la viruela del mono de la Agencia de Seguridad Sanitaria del Reino Unido

3. Información sobre la viruela del mono del CDC

4. Alguien, no sé quien, actualizando los datos en una planilla de Excel. 

Infografía: Jorge Ligero. Via @boticonsejo

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