En el caso de Howard algunos le dijeron que rápidamente conseguiría 200 o 300 mil voluntarios y que "en no más de 11 meses" se resolvería la cuestión.
Este comentario fue hecho en un momento donde la variante delta arreciaba en Estados Unidos y apenas comenzaban a aparecer resultados de la vida real sobre dos dosis, cuando la FDA autorizó esta dosis adicional y que resultó en un escándalo por la renuncia de dos científicos (Marion Gruber y Philip Krause) que sintieron que no había suficiente evidencia para ello. Aunque ninguno de los dos científicos son antivacunas sus nombres fueron ampliamente utilizados por estos grupos.
Jonathan Howard comenta con razón lo difícil que es llevar adelante un Ensayo Clínico Aleatorizado (ECA) y que obviamente es más fácil leer un ECA que hacerlo. Aunque leerlo bien es decididamente otro tema. Los ECA se han transformado en el "standard de oro" para responder a muchos interrogantes médicos, por su capacidad de asignar pacientes al azar (aleatorizar) y de este modo minimizar los sesgos de una investigación. Pero aunque los ECA pueden responder en forma óptima a muchas preguntas médicas, el dinero y el tiempo no son ilimitados, y algunas cuestiones éticas pueden limitar también su uso.
La seguridad de los pacientes dentro de los ECA son primordiales y nacieron de la historia de atrocidades nazis, pero también de Estudios como Tuskegee, sobre sífilis en Alabama. Por ello se suelen exponer primero ante un comité de ética.
Dice Howard:
"Los ECA solo se pueden usar para estudiar intervenciones que tengan una posibilidad razonable de beneficiar a los pacientes o cuando exista una verdadera incertidumbre sobre qué tratamiento es mejor, lo que se denomina equilibrio clínico. Nunca ha habido ni habrá un ECA que muestre que fumar es perjudicial o que los paracaídas ayudan. Habiendo dicho esto, hay muchos menos “paracaídas” en medicina de lo que solemos creer. La medicina está llena de tratamientos que todo el mundo “sabía” que funcionaban, hasta que en un ECA se comprobó su inutilidad. Para repetir, creo firmemente que toda intervención que pueda ser estudiada a través de un ECA debería serlo. Solo los ECA más grandes pueden detectar de manera confiable los daños o beneficios poco comunes del tratamiento. Cuanto más raro sea el evento, más grande debe ser un estudio para detectarlo, algo que se denomina el poder de un estudio.
En general, los eventos raros solo pueden detectarse una vez que el tratamiento estudiado se ha administrado a un gran número de personas fuera de un ECA. Los estudios del mundo real nos han enseñado mucho más sobre los daños y beneficios de las vacunas raras que los ECA." Y este punto es muy cierto, los daños de las vacunas y medicamentos se estudian a partir de estudios de farmacovigilancia, que son estudios observacionales. Es por ello que hoy conocemos los efectos raros, pero graves de las vacunas contra el Covid-19 como anafilaxia, trombosis o miocarditis.
"Los ECA son difíciles de realizar para enfermedades raras, ya que es un desafío reclutar suficientes pacientes. Los ECA son de duración relativamente corta. Cualquier daño o beneficio del tratamiento que ocurra muchos años después es poco probable que se detecte a través de un ECA. Los ECA son lentos. Un médico que tiene una idea para un ECA no puede comenzar uno al día siguiente. Se necesita tiempo para diseñar el ensayo, obtener financiación, que un Comité de Ética lo evalúe y apruebe, establecer la infraestructura, inscribir a los pacientes, ejecutar el estudio y sintetizar los datos. La mayoría de los ECA tardan muchos años desde el momento en que se conciben hasta que los datos finales cambian la atención clínica, lo que obviamente es problemático en una pandemia que llegó como un tornado."
Continúa Howard:
"Los ensayos de la vacuna Covid fueron únicos en el sentido de que la financiación total estuvo disponible de inmediato. Un ECA puede sonar perfecto hasta el momento en que realmente tiene que inscribir a los pacientes en él. Los que hemos hecho esto sabemos que el reclutamiento puede ser muy difícil. Algunos pacientes están ansiosos por hacerlo, pero muchos no quieren ser un "conejillo de indias". Un proceso normalmente difícil es mucho más difícil en una pandemia. Un investigador, que tiene experiencia real en la ejecución de un ECA en esta pandemia, dijo: Pienso en lo que pasó mi equipo de investigación clínica para inscribir a las personas en ese ensayo, y pensé que mis enfermeras iban a morir. Uno de ellos se contagió de Covid y se enfermó. Imagínese tratando de hacer eso a diario, varios pacientes, algunos de ellos enfrentando intubación, ninguno de ellos tiene sus familias. Los pacientes o sus familias deben poder dar su consentimiento informado, lo que puede ser imposible para los pacientes con Covid delirantes e intubados y sus angustiadas familias. Como dijo otro investigador: Hubo un día en que nuestro sistema tuvo 84 muertes. ¿Y luego me vas a pedir que potencialmente los ponga en un placebo? Es realmente desgarrador hablar con las familias, si tus pacientes pueden comunicarse, y estás lidiando con todas estas muertes.
Teniendo en cuenta todo esto, no sorprende que los ensayos clínicos no puedan reclutar suficientes pacientes. Un ECA propuesto de hidroxicloroquina y azitromicina realizado por el Instituto Nacional de Salud se cerró después de inscribir solo a 20 pacientes, o el 1 % de su objetivo. Estoy seguro de que ese estudio se veía muy bien en el papel. Los cementerios están llenos de ECA muertos y hay investigaciones sobre por qué fallan los ensayos. Los ensayos de vacunas fueron únicos en el sentido de que barcos llenos de voluntarios, como yo, derribaron la puerta para entrar. Soy escéptico de que hordas de personas vacunadas dos veces estén igualmente ansiosas por participar en una prueba de refuerzo. Cualquiera que actúe como si reclutar una gran cantidad de sujetos en un ECA fuera un asunto trivial mientras se desata una pandemia no tiene ni idea o es deshonesto. Los ECA requieren una enorme infraestructura y múltiples expertos con diferentes habilidades. Pfizer tiene esto, tú no La mayoría de los ECA ocurren en múltiples ubicaciones y los equipos deben estar en cada sitio. Uno de los ensayos de vacunas de ARNm se llevó a cabo en 152 sitios en todo el mundo. Las vacunas no fueron solo un triunfo científico, los ECA también fueron una maravilla logística.
Para tener una idea de cuán complicados son los ECA, un artículo enumeró los siguientes procesos: asuntos regulatorios, identificación y selección del sitio, contratación y pagos del sitio, inicio y activación del sitio, administración del sitio, monitoreo en el sitio, gestión de la seguridad de los medicamentos, logística de medicamentos, logística para las muestras biológicas, logística de suministros clínicos, redacción médica, cierre del sitio, gestión de proyectos, gestión de archivos/documentos de estudios, gestión de datos, estadísticas, control de calidad, comunicación con CRO/patrocinador central y costos de traspaso, que incluyen pólizas de seguro de prueba para cada país, envío: archivos físicos a los sitios, contratos de sitios y muestras de sangre/tumores, tubos de sangre y paquetes de envío, suministros de oficina: archivos, papel e impresión, pagos a los sitios por paciente inscrito (para cubrir procedimientos clínicos y pruebas de laboratorio ), tarifas de publicación, tarifas de evaluación del comité de ética, tarifas de contrato del sitio, tarifas de evaluación de la autoridad reguladora, costos de viaje para la selección, iniciación, monitorización de rutina y visitas de cierre, revisiones centrales de patología y radiología, estudios traslacionales/de biomarcadores, investigadores coordinadores, fabricación y pruebas de medicamentos, servicios de distribución de medicamentos, tarifas de servicios y licencias de EDC, herramientas web, traducciones de documentos y Junta de Control de Datos y Seguridad.
Dada su complejidad, los ECA no siempre funcionan sin problemas. A veces pueden surgir problemas graves y los pequeños contratiempos son muy comunes. Los ensayos de vacunas en particular deben ser casi perfectos. Quienes disfrutan sembrando el miedo a las vacunas magnificarán la más mínima imperfección para poner en duda todo el proyecto. Un ECA apresurado o descuidado haría mucho más daño que bien. Los ECA, incluidos los ECA de vacunas, comúnmente excluyen segmentos clave de la población, como mujeres embarazadas o pacientes inmunocomprometidos. Como tal, se utilizan otros diseños de estudio para evaluar la vacuna en estas poblaciones. La exclusión de mujeres embarazadas de la mayoría de los ECA es una fuente de controversia.
"Los participantes de ECA pueden no ser representativos de la población general. Por lo general, gozan de buena salud y están lo suficientemente motivados como para viajar de ida y vuelta al sitio de estudio con regularidad." Esto es lo que se quiere decir cuando se hablan de "voluntarios sanos" en un estudio.
"Las personas más vulnerables, las que más se benefician del refuerzo, probablemente estarían subrepresentadas en un ECA, lo que distorsionaría los resultados. Las minorías raciales y étnicas también han estado subrepresentadas en los ensayos clínicos. Un ECA realizado en un área puede no generalizarse a otra. Por ejemplo, un ECA de máscaras en Bangladesh se basó en el "modelo a seguir de los líderes comunitarios". Sus resultados no serían aplicables a áreas donde los líderes comunitarios se oponen a las máscaras.
A diferencia de cualquier otra condición médica, la enfermedad que se estudia cambia rápidamente en una pandemia. Los ECA de la vacuna se realizaron con una variante que desapareció hace mucho tiempo. ¿Alguien cree que estos ECA, en los que una vacuna fue 95 % efectiva para detener el Covid-19 tienen alguna relevancia para nuestras elecciones individuales y de política hoy en día? Por supuesto no. Estos ECA se convirtieron rápidamente en reliquias históricas y hemos aprendido mucho más sobre las vacunas a través de estudios del mundo real.
Un ECA de otras intervenciones que se inició al comienzo de la pandemia probablemente estaría obsoleto debido a las variantes más contagiosas que circulan hoy. Ante esto, los investigadores utilizan diferentes tipos de estudios observacionales para investigar temas que son difíciles o imposibles de estudiar a través de un ECA. Aunque no son tan rigurosos como los ECA, pueden proporcionar información invaluable sobre vacunas/medicamentos una vez que se hayan lanzado al mundo real. Sin embargo, debido a que no seleccionan a los pacientes al azar, tienen un mayor potencial de asociaciones espurias debido al azar y a las variables de confusión.
Por ejemplo, es posible que las personas más enfermas tuvieran más probabilidades de vacunarse que las personas sanas, a quienes se les hizo creer erróneamente que no tenían ningún riesgo por el virus. Sin controlar esta discrepancia, simplemente evaluar los resultados en individuos vacunados y no vacunados haría que la vacuna parezca menos efectiva de lo que realmente es. Los investigadores intentan controlar el sesgo y la mayoría reconoce sus limitaciones en sus artículos. Si bien estas limitaciones pueden ser magnificadas desproporcionadamente por aquellos que desean poner en duda la validez de los estudios cuyos resultados no les gustan, existen muchos estudios observacionales realmente malos, y discutir sus fallas es importante aquí.
Metodolatría: el culto a los ECA
Howard acusa a: "Aquellos que afirman que los ECA y solo los ECA pueden proporcionar información confiable son culpables de metodolatría, una técnica favorita de los antivacunas. Los antivacunas pueden fingir que aceptarían las vacunas si solo se mostrara un ECA. Sin embargo, rechazan la validez de los ECA existentes, y está claro que si se hiciera su ECA propuesto, cambiarían sin problemas a exigir otro más. Por ejemplo, los anti-vacunas pueden señalar que no hay ningún ECA que muestre que la vacuna contra el HPV previene el cáncer.
Esto es verdad. Los ECA de la vacuna contra el VPH utilizaron un criterio de valoración indirecto, la neoplasia intraepitelial cervical, que puede ser un precursor del cáncer. Dado que los cánceres relacionados con el VPH tardan muchos años en desarrollarse, no sería posible estudiar este resultado en el marco de tiempo de un ECA, ni sería ético permitir que las personas permanecieran en el grupo de placebo una vez que surgieran pruebas de la seguridad y eficacia de la vacuna. Desafortunadamente, la metodología no es solo un problema para los antivacunas. "
"Hace solo dos años, personas serias escribieron un artículo titulado "¿La vacunación contra el VPH prevendrá el cáncer de cuello uterino?" que revisó los ECA de la vacuna contra el HPV. Dijeron que “Ninguno de los ensayos fue diseñado para determinar la eficacia o la efectividad contra el cáncer de cuello uterino. No se informaron casos de cáncer de cuello uterino en ningún ensayo”. Como tal, los autores sintieron que, todavía no está claro si la vacuna contra el HPV previene el cáncer de cuello uterino, ya que los ensayos no se diseñaron para detectar este resultado, que lleva décadas desarrollar. Hay muy pocos datos para concluir claramente que la vacuna contra el VPH previene la neoplasia intraepitelial de cuello uterino de grado 3.
La refutación de este artículo se tituló "La evidencia de la eficacia de la vacuna contra el HPV proviene de más que ensayos clínicos". Discutió "la gran cantidad de evidencia de investigación no experimental que permite a la mayoría de los científicos concluir que la vacunación contra el VPH prevendrá la mayoría de los cánceres de cuello uterino". Estos científicos tenían razón. Por supuesto, no fue un gran salto suponer que si una vacuna prevenía un precursor del cáncer, eventualmente también prevendría el cáncer. De hecho, ahora hay pruebas claras de estudios observacionales masivos que muestran que la vacuna contra el VPH es muy eficaz para prevenir el cáncer de cuello uterino. Quienes rechazan esta evidencia porque no se obtuvo de un ECA son culpables de metodolatría. " Incluso hay estudios observacionales sobre cohortes aleatorizadas, pero adivinen que creen los negacionistas?
Desconfío de la frase, la ausencia de evidencia no es evidencia de ausencia. Con demasiada frecuencia, los charlatanes lo invocan cuando se les pide que proporcionen evidencia de su última cura milagrosa. El argumento se reduce a: “Puede que no haya evidencia de que los frijoles mágicos curen el cáncer, pero tampoco hay evidencia de que los frijoles mágicos no curen el cáncer. Por lo tanto, tengo razón al vender frijoles mágicos a pacientes con cáncer”.
Les gusta pretender que en algún momento en el futuro, la ciencia estudiará adecuadamente los frijoles mágicos y se revelarán sus propiedades curativas contra el cáncer. Sin embargo, por supuesto es cierto que la ausencia de evidencia no es evidencia de ausencia. Los ECA con gran cantidad de pacientes son los mejores, pero se nos permite creer cosas razonables con menos evidencia. Estoy seguro de que un ECA grande que duró 20 años podría haber demostrado que la vacuna contra el HPV previene el cáncer, pero la espera habría tenido un costo real". En toda vacunación hay costos por omisión, por no haber vacunado, que pueden ser mayores que la estrategia de vacunar. Quien no sea médico difícilmente será capaz de entender las decisiones que tomamos en una urgencia, la pandemia es una emergencia. Nadie coherente esperaría a que le muestren un ensayo clínico aleatorizado multicéntrico para saber si nuestro paciente necesita o no ser intubado en una sala de emergencias. Si vale la analogía, en una pandemia es lo mismo para el caso del Covid-19.
Innumerables millones de personas están protegidas contra la mayoría de los cánceres relacionados con el HPV porque los médicos usaron la vacuna basándose en datos muy sólidos, pero menos que perfectos. Nada de esto fue controvertido entre los médicos anteriormente. Solo los chiflados, que escribieron artículos como "La verdad está fuera: el encubrimiento de la vacuna Gardasil expuesto" y "¿Puede la industria farmacéutica mejorar la naturaleza? Vacuna HPV vs Infección Natural”, se opusieron a la vacuna HPV. Y cualquier médico que dijera que no debemos usar la vacuna contra el HPV hasta que haya un ECA que demuestre que reduce la mortalidad por todas las causas sería inmediatamente reconocido como un chiflado" dice Howard.
Estudios imposibles
La mayoría de las veces, los antivacunas protestan porque nunca ha habido un ECA del calendario completo de vacunas y, por lo tanto, los estudios que muestran la seguridad de las vacunas individuales son inútiles. “Ambos estamos de acuerdo en que los ECA son el estándar de oro en medicina. ¿Cómo puede alguien estar en contra de un ECA del calendario vacunal completo para zanjar esto de una vez por todas?”, se preguntan.
Son plenamente conscientes de que ningún padre inscribiría a su bebé en un ECA de este tipo, ni sería aprobado por un Comité de Ética. Incluso sin estos obstáculos, dicho estudio llevaría décadas y sería imposible de realizar. Ese es el punto.
A los antivacunas no les gusta que los estudios muestren abrumadoramente que las vacunas benefician a los niños. Así que piden deliberadamente estudios imposibles para disminuir la credibilidad de estos estudios. Como era de esperar, los antivacunas menosprecian a los padres que ofrecen a sus hijos como voluntarios para los ECA de vacunas. Así de ridículos son.
Los anti-vacunas siempre pueden mover los postes de la portería, identificando brechas que sienten que solo un ECA enorme podría llenar. Los ECA que se han realizado se consideran fatalmente defectuosos. Con frecuencia, se sienten demasiado pequeños en tamaño o demasiado cortos en duración. Aunque hay muchos estudios que muestran que las vacunas son seguras y efectivas, siempre querrán un ECA más. Sin embargo, exigir ECA imposibles mientras se rechazan los estudios perfectamente buenos que ya se han realizado es todo el punto para aquellos que desean sembrar el miedo sobre las vacunas y fetichizar la inmunidad "natural".
Por el contrario, cuando un estudio observacional afirma revelar las imperfecciones de las vacunas, los antivacunas de repente no tienen problemas con los ensayos no controlados, incluso cuando los métodos son extremadamente dudosos. De hecho, estos estudios son elogiados como bombas." De hecho se solazan con los estudios de farmacovigilancia que señalan uno u otro efecto adverso, y hasta parecieran disfrutar de estos reportes, cuando en realidad cada efecto adverso es una tragedia personal y cada tratamiento que no sirve es una esperanza menos.
Ensayos Clínicos Aleatorizados durante la pandemia
Afortunadamente, hubo varios ECA bien realizados en esta pandemia, no todos dirigidos por compañías farmacéuticas. El ensayo RECOVERY mostró que un esteroide muy barato salvó vidas en pacientes gravemente enfermos. También evaluaron otros 9 tratamientos a través de ECA. Los investigadores que demostraron que las máscaras quirúrgicas ralentizaron el COVID-19 también demostraron que es posible investigar este tipo de intervenciones a través de un ECA, al menos en Bangladesh, donde pudieron utilizar una "red de voluntarios de base" para recopilar datos.
El autor pide una "Fuerza de Tareas de ECA" en Estados Unidos, algo que se ha realizado en varios países, y también lo realiza OPS y la OMS, con grupos que actualizan mensualmente la evidencia que aparece a diario. También asume que mucha gente se convencería de ser vacunado si se les presentaran más cantidad de ECA. Algo que pongo en duda porque las causas de la reticencia vacunal no solo se deben a falta de información adecuada, sino también muchas veces hay que ahondar en disidencias políticas o sociales.
"A menudo tenemos que hacer todo lo posible con datos sólidos pero imperfectos obtenidos a través de estudios observacionales o pequeños ECA. Al principio de la pandemia, las decisiones debían tomarse sin ningún dato. Así es la vida. El tiempo no es un lujo ilimitado en una pandemia y no podemos permitir que lo perfecto sea enemigo de lo bueno cuando se necesitan montacargas para mover cadáveres a morgues desbordadas.
Al comienzo del refuerzo había dos datos de interés, que los anticuerpos se desvanecían y que las vacunas estimulaban la aparición de más anticuerpos. Cuando ya sabíamos que estos son un buen predictor de la efectividad frente a las infecciones. "Predeciblemente, los médicos contrarios minimizaron este ensayo diciendo que "no había datos" de que la vacuna evitó hospitalizaciones y muertes. Esto es cierto, pero al igual que aquellos que afirman que no había evidencia de que la vacuna contra el HPV detenga el cáncer, este pensamiento no es inteligente ni útil. De hecho, es potencialmente peligroso. Por supuesto, no era difícil suponer suponer que si la vacuna detenía las infecciones por Covid, también reduciría las hospitalizaciones y muertes por Covid. De hecho, ahora hay evidencia clara de grandes estudios observacionales en diferentes países que muestran que los refuerzos son efectivos para limitar la enfermedad grave. " Y más todavía esa información estaba disponible en la mayoría de los países por los reportes que provenían de un país que fue pionero en varias estrategias de vacunación: Israel.
Muchos olvidan que la Medicina Basada en la Evidencia no es una cuestión abstracta que se basa en el preciosismo metodológico. La Medicina Basada en la Evidencia obliga a tomar decisiones, y siempre se ha hablado de "la mejor evidencia disponible", aun si los estudios eran no aleatorizados. ¿Se imaginan si todavía estuviéramos esperando un ECA para saber si la dosis adicional es efectiva, o si la vacunación heteróloga lo es? Estaríamos lamentando muertes y recriminando la inacción de las autoridades.
"Los médicos que realmente tratan a pacientes con Covid saben que esta demora habría sido muy costosa y que la información obtenida apenas habría sido útil. Actualmente, el problema principal con los refuerzos es que la mayoría de las personas están convencidas de que no los necesitan. Esto no es una sorpresa. Incluso después de que un ECA mostrara que el refuerzo era extremadamente efectivo para prevenir el Covid-19 muchos solo siguieron criticando los estudios observacionales. Demandan Ensayos Clínicos Aleatorizados masivos para abogar por las vacunas, pero no requieren ninguna evidencia para desecharlas. Asumieron que debido a que no había inicialmente un gran estudio ECA, eso significaba que la dosis adicional no prevenía la enfermedad grave por el Covid-19. Para estos médicos, la ausencia de evidencia es evidencia de ausencia. "
El doble standard
"Los médicos negacionistas están muy familiarizados con las fortalezas y debilidades de varios diseños de estudio, y podrían haber usado sus grandes plataformas para educar al público sobre este tema. Podrían haber informado a las personas que, si bien todos los médicos están de acuerdo en que los ECA son el estándar de oro, tener una idea para un ECA es infinitamente más fácil que realizarlo realmente. En cambio, han engañado a su audiencia haciéndoles creer que solo los ECA enormes pueden determinar el valor de las intervenciones pandémicas, que los ECA enormes son esfuerzos triviales y que los ECA más grandes no se realizaron porque las personas a cargo eran estúpidas y apáticas. Al hacerlo, socavaron con éxito la confianza en todas las medidas (vacunas, mascarillas, pruebas, confinamientos) para controlar el virus y la salud pública en general.
Un médico incluso propuso que ninguna restricción de salud pública dure más de tres meses a menos que se pueda demostrar que es beneficiosa en un ECA. Supongo que los restaurantes tendrán que deshacerse de los letreros de sus baños que dicen que los empleados deben lavarse las manos antes de regresar al trabajo, a menos que un ECA pueda demostrar que esto es beneficioso para ellos.
El truco se vuelve completamente claro cuando uno se da cuenta del flagrante doble rasero que tienen cuando los datos se consideran confiables. Aquellos médicos que solicitan un ECA para cada medida propuesta para limitar el virus se contentan perfectamente con utilizar datos de observación débiles, o ningún dato, cuando refuerzan su argumento de que los niños deberían ser vulnerables al virus. Aunque la información sobre los efectos secundarios de las vacunas proviene principalmente de estudios observacionales, los médicos negacionistas discuten este tema todo el tiempo. No cuestionan la validez de estos datos porque no surgieron de ECA. Solo a los estudios con supuestos beneficios de la vacuna se les exige el rigor de un ECA."
Así Howard sigue con las discusiones con la vacunación pediátrica, pero seguramente en esta pandemia usted le puede agregar 50 discusiones más en donde alguien le requirió un ECA, y cuando este estuvo disponible argumentaron que se necesitaban más ECA, o que el que le mostró no tenía la cantidad suficiente de pacientes, o que no se podían extrapolar los resultados, o porque etc, etc, etc, etc, y muchos más etcéteras que usted conoce de sobra. Sin tomar en cuenta que estas respuestas suelen ser airadas y con tono de enfado, como si uno fuera responsable además de que el resultado no les guste.
Muchos de los ECA que se solicitan son imposibles, ya sea por cuestiones de ética o de logística. Y si no que alguien explique como haría para hacer un estudio doble ciego para evaluar a la mascarilla. Ridículo si, pero que lo han pedido también.
Se que es extremadamente complicado el proceso de un ECA, nunca participé de uno, pero aunque Howard diga que es fácil leerlo creo que el proceso de entenderlos ya de por sí es complicado, o al menos para mí que llevo muchos años haciéndolo. Sin embargo algunos se han dedicado en estos dos años a hacer uso y abuso de las herramientas de la Medicina Basada en la Evidencia y las usan según les convenga para sostener una Medicina Basada en la Elocuencia y también en "la conveniencia". Neo expertos en evidencias que las refutan cuando estas contrarían su modo de pensar, y solicitan más ciencia cuando se encuentran con estudios observacionales que muchas veces cumplen más criterios de causalidad que los mismos Ensayos Clínicos Aleatorizados.
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Referencia
Jonathan Howard. Metodolatría y Covid. En Science Based Medicine.
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