El CDC ha recomendado utilizar la vacuna contra el Covid-19 de Janssen (Johnson & Johnson en Estados Unidos) solo cuando los pacientes la elijan "a pesar de conocer sus efectos adversos", o cuando esté contraindicada una vacuna con plataforma ARNm (Pfizer o Moderna). Este es el anuncio del 5 de mayo de 2022 , con lo que en la práctica hará que sea muy improbable que esa vacuna se siga utilizando. La restricción de su uso ya se estaba estudiando en conjunto con la FDA por haberse observado casos de un síndrome que se conoce como Trombosis y Trombocitopenia Inducido por Vacunas (VITT por sus siglas en inglés). Hasta marzo pasado se habian confirmado 60 casos y 9 muertes, lo que implica una incidencia de 3.23 por millón de dosis, asi como 0.48 muertes por millón de dosis de la vacuna de Johnson & Johnson.
¿Cual es la incidencia del síndrome y en qué vacunas?
Este síndrome fue descripto inicialmente para una de las vacunas ARNm, pero aunque es muy raro se ve con mayor frecuencia en vacunas con vectores de adenovirus (J&J, AstraZeneca, Sputnik V). Por esta causa
países como España, Alemania, Chile y Suecia suspendieron temporariamente la aplicación de la vacuna de AstraZeneca durante 2021 y, a excepción
de Suecia, la reanudaron en poco más de un mes. Para la vacuna de AstraZeneca se había calculado la incidencia como muy rara y más frecuente en mujeres menores de 45 años. El mecanismo tendría una similitud con
un cuadro de autoinmunidad
descripto con el uso de heparina y que también se acompaña de un bajo
número de
plaquetas.
La
edad media de aparición de la trombosis venosa después de una vacuna de
AstraZeneca es alrededor de los 45 años, con un fuerte predominio femenino (70%). La incidencia estimada en Reino Unido es de 15.7 casos por millón de dosis y casi por igual en hombres que en mujeres. La incidencia global de eventos tromboembólicos con plaquetas bajas concurrentes después de la segunda dosis fue de 2,2 casos por millón de dosis.
Estas tasas después de la segunda dosis no deben compararse directamente con las tasas de incidencia notificadas después de la primera dosis, ya que el tiempo de seguimiento e identificación de casos después de la segunda dosis es más limitado y difiere según los grupos de edad.
La trombosis venosa cerebral, la trombosis venosa profunda /tromboembolismo pulmonar y la trombosis venosa esplácnica
ocurrieron en el 54 %, 36 % y 19 % de los pacientes con VITT,
respectivamente.
En Argentina
La incidencia de trombosis por la vacuna de AstraZeneca varía según los distintos reportes. Aunque algunos de ellos la sitúan entre 23 a 28 por 100,000 personas/año. En Argentina el último informe de farmacovigilancia indica que la incidencia fue de 0.35 por millón para la vacuna de AstraZeneca y de 0.15 por millón para la vacuna Sputnik-V.
¿Cual es la incidencia esperada de trombosis venosa profunda?
Los datos anteriores no sirven de nada si no se los compara contra algo. Aunque la fisiopatología de este síndrome es diferente al de la trombosis venosa profunda, se usa a esta para comparar. El riesgo de
trombosis venosa profunda al inicio en mujeres en edad reproductiva que es
de aproximadamente 200 a 1,000 por millón de mujeres -años. Aun así se sigue considerado un evento raro. Y aumenta en mujeres que toman anticonceptivos o fuman, y también durante el embarazo
Un
estudio del Reino Unido de casi un millón de mujeres en edad reproductiva encontró un riesgo de
trombosis venosa profunda de 200 por millón en mujeres que no estaban
embarazadas. Esta tasa aumentó a 1,140 por millón de mujeres-año en el
tercer trimestre del embarazo y a 4,210 por millón en las primeras 3
semanas posparto. El riesgo absoluto de accidente
cerebrovascular isquémico en mujeres en edad reproductiva que no toman
anticonceptivos hormonales combinados es de 50 por millón de mujeres-año.
La anticoncepción hormonal combinada se asocia con un riesgo absoluto
adicional de aproximadamente 20 por millón (es decir, un riesgo general
de 70 por millón). Los valores los expresé por millón solo para poder comparar con la vacunación.
De
manera similar, el riesgo de trombosis venosa profunda también se incrementa en 5 veces durante el primer mes después del Covid-19.
Por si se perdió entre tanto número:
✔ El riesgo de trombosis y trombocitopenia con la vacuna de Johnson & Johnson es de entre 3 y 4 casos por millón.
✔ La incidencia de trombosis venosa profunda en mujeres en edad fértil es de 200 por millón. Y aumenta a más de 4 mil por millón en las 3 primeras semanas del puerperio.
El riesgo de trombosis venosa profunda se incrementa por 3 luego del primer mes de diagnóstico de una infección por Covid-19 y es hasta 7 veces mayor el riesgo de embolia pulmonar, en pacientes ambulatorios, en aquellos que se internaron el riesgo es mucho mayor (5 y 33 respectivamente). En términos absolutos el riesgo de embolia pulmonar es de 17 por 10,000 frente al 4 por 100,000 estimado en una población general de Suecia.
Visto así la reacción parece exagerada. Lo que nos falta para hacer una comparación más precisa es una comparación con la incidencia de casos muy graves como la incidencia de trombosis del seno venoso, que en algunos casos puede llevar a la muerte. Y seguramente la comparación puede ser más difícil cuando los criterios diagnósticos para estos registros pueden ser muy disímiles.
La decisión sobre la vacuna de Janssen importa porque en la mayoría de los países existen vacunas con vectores virales y todavía los reportes sobre la incidencia son variables, además de que la mayoría de los informes no hacen mención a muertes, más allá de que este hecho sea dificil de establecer. Pero lo raro sería que no existieran muertes después de haber aplicado cientos de millones de dosis, en un esfuerzo mundial sin precedentes.
En Argentina ya la mayoría de las vacunas contra Covid-19 en el año 2022 para aplicar las dosis de refuerzos son con plataforma de ARNm (Pfizer o Moderna) la vacuna de Janssen también fue aprobada por el ANMAT en 2021 y también en muchos otros países, por lo que resultará interesante saber que actitud tomarán otras agencias. La reacción en redes sociales ante la noticia no se ha hecho esperar, en especial para quienes ya se venían oponiendo a la vacunación.
Para ellos sin duda esta es una buena noticia, otros nos quedamos con la duda si no se trata de una sobre reacción teniendo en cuenta lo infrecuente del evento.
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Referencias
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estudio multicéntrico Europeo que analizó una base de datos con 22.8
millones de personas de 25 países estimó la incidencia de trombosis del
seno cavernoso, luego de una primera dosis. Encontró que la vacuna de
AstraZeneca tenía un riesgo de trombosis de 7.5 casos por millón,
mientras que las vacunas de Janssen y las de plataforma ARNm tenían una
incidencia 10 veces menor (~0.7 por milón). El grupo de mayor riesgo en
este estudio fue entre los 18 a 24 años. La edad menor a 60 años aumentó
en 5.8 veces el riesgo de trombocitopenia. Con la vacuna de Johnson
& Johnson el mayor riesgo también se encontró en varones mayores de
65 años seguido por mujeres entre 18 a 29 años. Age-Stratified Risk of Cerebral Venous Sinus Thrombosis After SARS-CoV-2 Vaccination. Katarzyna Krzywicka, Anita van de Munckhof, Mayte Sánchez van Kammen, Mirjam R. Heldner, Katarina Jood, Erik Lindgren, Turgut Tatlisumak, Jukka Putaala, Johanna A. Kremer Hovinga, Saskia Middeldorp, Marcel M. Levi, Charlotte Cordonnier, Marcel Arnold, Aeilko H. Zwinderman, José M. Ferro, Jonathan M. Coutinho, Diana Aguiar de Sousa. Neurology Feb 2022, 98 (7) e759-e768; DOI: 10.1212/WNL.0000000000013148
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Para enfermedades individuales dentro de los resultados principales, se observaron 2 tasas notablemente altas: 12 para trombosis venosa cerebral y 4,29 para trombocitopenia, lo que corresponde a 1,6 (IC 95 %, 5,37-26,99). , 0,6-2,6) y 4,9 (IC del 95 %, 2,9-6,9) eventos de exceso por 100 000 dosis, respectivamente, después de la vacunación con AZD1222 en: 14. Dag Berild J, Bergstad Larsen V, Myrup Thiesson E, et al. Analysis of Thromboembolic and Thrombocytopenic Events After the AZD1222, BNT162b2, and MRNA-1273 COVID-19 Vaccines in 3 Nordic Countries. JAMA Netw Open. 2022 Jun 1;5(6):e2217375. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2022.17375.
Reporte de un caso de VITT con la vacuna Sputnik-V en el NEJM.
En relación con la línea de base, nuestras observaciones muestran un mayor riesgo de resultados en los períodos posteriores a la primera dosis de BNT162b2 para eventos hemorrágicos (IRR 1.47, IC 95%: 1.04-2.08) y púrpura trombocitopénica idiopática (IRR 2.80, IC 95%: 1.21-6.49); post-segunda dosis de ChAdOx1 para trombosis arterial (IRR 1.14, IC 95%: 1.01-1.29); post-refuerzo mayor riesgo de tromboembolismo venoso (TEV) (IRR-Moderna 3.62, IC 95%: 0.99-13.17) (IRR-BNT162b2 1.39, IC 95%: 1.04-1.87) y trombosis arterial (IRR-Moderna 3.14, 95% IC: 1,14-8,64) (IRR-BNT162b2 1,34, IC 95%: 1,15-1,58). De manera similar, después de la infección por SARS-CoV-2, aumentó el riesgo de trombosis arterial hemorrágica (IRR 1.49, IC 95%: 1.15-1.92), TEV 5.6 veces más, trombosis arterial 2.46. Descubrimos que había un riesgo medible de eventos trombocitopénicos, hemorrágicos y tromboembólicos después de la vacunación e infección con COVID-19. Torabi F, Bedston S, Lowthian E, Akbari A, Owen RK, Bradley DT, Agrawal U, Collins P, Fry R, Griffiths LJ, Beggs J, Davies G, Hollinghurst J, Lyons J, Abbasizanjani H, Cottrell S, Perry M, Roberts R, Azcoaga-Lorenzo A, Fagbamigbe AF, Shi T, Tsang RSM, Robertson C, Hobbs FDR, de Lusignan S, McCowan C, Gravenor M, Simpson CR, Sheikh A, Lyons RA. Risk of thrombocytopenic, haemorrhagic and thromboembolic disorders following COVID-19 vaccination and positive test: a self-controlled case series analysis in Wales. Sci Rep. 2022 Sep 30;12(1):16406. doi: 10.1038/s41598-022-20118-6. PMID: 36180455
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