10 de febrero de 2022

Vacunación y menstruación

Desde el inicio de la vacunación contra covid la mayoría de los médicos hemos escuchado o recibido consultas sobre la alteración del ciclo menstrual en mujeres vacunadas, pero no ha sido hasta un año después que los primeros estudios han comenzado a publicarse. La alteración del ritmo menstrual por parte de las vacunas contra covid es un motivo de preocupación debido a la alta frecuencia con que se observa, la alteración de la calidad de vida y las dudas sobre la fertilidad que puede traer aparejada. Motivos suficientes para que sea abordado con mayor frecuencia en los reportes, de lo que hemos visto hasta ahora.

Solo en Reino Unido en el primer año de la vacunación se han reportado más de 36 mil reportes de farmacovigilancia al respecto (sobre más de 30 millones de personas o sea una incidencia de 1.2 eventos por mil), tanto en vacunas ARNm como en vacunas con vectores virales, en forma muy parecida a lo que se observa con la vacuna HPV. Teniendo en cuenta que estos reportes suelen subestimar el problema puede indicar que se trata de un evento adverso que los médicos pueden encontrarse en la consulta de los médicos de atención primaria, mucho más frecuentemente que otros eventos raros pero graves como trombosis, miocarditis o reacciones anafilácticas. Los estudios se realizaron teniendo a las mismas pacientes como control, valorando su menstruación antes y después de la vacunación para valorar la magnitud del efecto. Aunque el evento parece raro también parece subregistrado por lo que todavía no sabemos aun su incidencia exacta, es decir que no sabemos si es un efecto adverso raro (cuando aparece en 1 por mil de las pacientes) o un evento adverso frecuente (en alrededor del 10% de las pacientes). 
 
Edelman y su grupo, en Estados Unidos, encontraron una asociación entre la aplicación de una 2da dosis y un retraso de apenas medio día. Pero las más afectadas resultaron ser quienes recibieron ambas dosis en el mismo ciclo menstrual que les provocó un retraso de hasta dos días y medio en su próximo período. En este grupo también se observó un grupo en el que la duración del ciclos se extendió hasta 8 días. 
 
En todos los casos la duración de los ciclos volvió a la normalidad dos ciclos después de la vacunación. Y también se reportaron sangrados en mujeres postmenopáusicas.

Otro estudio sobre 5688 mujeres de Noruega si habían experimentado cambios menstruales específicos (como un sangrado intermenstrual inesperado o un dolor menstrual peor que el normal) en los ciclos antes y después de cada dosis de vacuna.

El alto nivel de variación en los ciclos normales se destaca por el hallazgo inicial de que el 38 % de los participantes informaron al menos un cambio de lo normal en los ciclos previos a la vacunación, que aumentó al 39 % después de la primera dosis de la vacuna y al 41 % después de la segunda dosis. El cambio posterior a la vacunación informado con mayor frecuencia fue un período más intenso de lo normal.

Los hallazgos de estos dos estudios son tranquilizadores: los cambios en el ciclo menstrual ocurren después de la vacunación, pero son pequeños en comparación con la variación natural y se revierten rápidamente, dice la Dra. Victoria Male, profesora de Inmunología reproductiva en el Imperial College of London.

Ya en octubre de 2021 otro estudio Noruego había encontrado que la vacunación tampoco provoca abortos en el primer trimestre del embarazo en mujeres que habían sido erróneamente vacunadas (en Noruega no está indicado vacunar en el primer trimestre del embarazo y las mujeres no sabían que estaban embarazadas al momento de vacunarse). También el CDC ha demostrado que vacunarse en el segundo y tercer trimestre no afecta negativamente el curso del embarazo.

Solo un estudio tiene en cuenta a jóvenes adolescentes ya que el comienzo de la vacunación a este grupo es relativamente reciente, pero pudiera ser más difícil identificar estos problemas ya que la variabilidad en el tiempo de menstruación suele ser naturalmente mayor en esta edad. Se debe recordar además que hasta un 82% de los casos tienen ciclos anovulatorios en los primeros dos años después del comienzo de la menstruación y en un 20% hasta los 5 años después de la menarca. El primer estudio que muestra la incidencia es el de Holanda con mayor incidencia tras una dosis de la vacuna de Janssen, seguida por la vacuna de Moderna.

Otro estudio, sobre 15,000 mujeres, ha vinculado un breve aumento de los días de menstruación asociados a la etapa folicular, pero que cede rápidamente en los ciclos subsiguientes.

Sin embargo, el regulador de medicamentos del Reino Unido (MHRA) dice que la evidencia actual no respalda un vínculo entre los cambios en los períodos menstruales y la vacunación covid en el Reino Unido, y continúa recomendando que cualquier persona que note un cambio en sus períodos que persista durante varios de ciclos, o que tiene cualquier nuevo sangrado vaginal después de la menopausia, debe ser tratada de acuerdo con las guías clínicas habituales.

Gran parte de la preocupación pública sobre este tema surge de la información errónea de que las vacunas covid-19 causan infertilidad femenina, agrega la Dra. Male. 

Aunque ya tenemos evidencia de que este no es el caso, y la evidencia también sugiere que la infección con covid-19 puede reducir el conteo y la calidad de los espermatozoides, una comprensión más profunda de los efectos de la infección y la vacunación en la fertilidad permitirá un mejor asesoramiento de los pacientes para quienes esto es de particular preocupación, escribe. Aunque el estudio Noruego y los reportes del CDC ya aseguran que no hay problemas en este aspecto.

Estos estudios representan un paso en la dirección correcta, pero aún queda mucho por aprender, dice. Por ejemplo, comprender la forma en que se producen los cambios menstruales posteriores a la vacunación, determinar si algún grupo es particularmente vulnerable para poder asesorarlo adecuadamente y definir mejor el alcance y la persistencia de estos cambios.

“El interés público generalizado en este tema destaca cuán apremiante es esta preocupación para el público. Es hora de que empecemos a escucharlos”, concluye. 

Von Woon y Victoria Male también realizaron un estudio cuasi-experimental. Siguieron una cohorte de 79 mujeres desde tres ciclos antes de una vacuna Covid-19 y encontraron que se asoció con un retraso del ciclo menstrual y que se revierte rápidamente.

Un reciente informe de los Países Bajos da mayor idea de la incidencia, recogió efectos adversos hasta diciembre de 2021, cuando apenas se había comenzado a aplicar la tercera dosis, y encontró que la incidencia no es igual para todas las vacunas. 

También parece ser que es más frecuente con una vacuna de Janssen monodosis, tanto en mujeres adultas como en adolescentes. La vacuna de Moderna también provoca alteraciones de la menstruación más frecuentemente durante la primer dosis. Mientras que los casos graves fueron raros y sobre todo con la vacuna de AstraZeneca (1,7% de los reportes).

Las alteraciones encontradas en este estudio varían desde sangrado irregular, sangrado abundante, sangrado escaso, dolor al menstruar, pérdidas entre cada período menstrual, oligomenorrea, polimenorrea. El reporte de farmacovigilancia consideró que un 0.3% de los reportes (no de la incidencia) corresponde a casos graves, en especial en la post-menopausia.  

Es probable que otros países no hayan encontrado los mismos datos ya que en Holanda la mayoría fue vacunada con la vacuna de Pfizer, mientras que en el Reino Unido lo fue con la vacuna de AstraZeneca.

Otros comentarios sobre el tema incluyen que estos efectos adversos deben explorarse también en los ensayos clínicos, algo que sin duda no se hizo, y debe reforzarse la notificación de estos eventos aunque sean considerados como leves. 

Referencias

1. Male Victoria. Menstruation and covid-19 vaccination doi:10.1136/bmj.o142
 
2. Estudio Noruego: Magnus MC, Gjessing HK, Eide HN, Wilcox AJ, Fell DB, Håberg SE. Covid-19 Vaccination during Pregnancy and First-Trimester Miscarriage. N Engl J Med. 2021 Nov 18;385(21):2008-2010. doi: 10.1056/NEJMc2114466. Epub 2021 Oct 20. PMID: 34670062; PMCID: PMC8552533. [Texto completo

3. Edelman, Alison MD, MPH; Boniface, Emily R. MPH; Benhar, Eleonora PhD; Han, Leo MD, MPH; Matteson, Kristen A. MD, MPH; Favaro, Carlotta PhD; Pearson, Jack T. PhD; Darney, Blair G. PhD, MPH Association Between Menstrual Cycle Length and Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Vaccination, Obstetrics & Gynecology: January 5, 2022 - Volume - Issue - 10.1097/AOG.0000000000004695 doi: 10.1097/AOG.0000000000004695 
 
4. Male V. Menstrual changes after covid-19 vaccination doi:10.1136/bmj.n2211
 
5.  Los resultados de embarazos en vacunadas y no vacunadas son los mismos en: Lipkind HS, Vazquez-Benitez G, DeSilva M, et al. Receipt of COVID-19 Vaccine During Pregnancy and Preterm or Small-for-Gestational-Age at Birth — Eight Integrated Health Care Organizations, United States, December 15, 2020–July 22, 2021. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2022;71:26–30. DOI: http://dx.doi.org/10.15585/mmwr.mm7101e1
 
6. Informe español sobre más de 17 mil encuestas que revela hasta un 50% de alteraciones en el ciclo menstrual, como se trató de autorreportes voluntarios no se puede calcular una incidencia porque está muy sesgado, en:  https://espanol.medscape.com/verarticulo/5908515
 
7. Reporte de farmacovigilancia sobre alteraciones menstruales en Holanda, Diciembre de 2021. PDF
 
10.  Gemma C Sharp, Abigail Fraser, Gemma Sawyer, Gabriella Kountourides, Kayleigh E Easey, Gemma Ford, Zuzanna Olszewska, Laura D Howe, Deborah A Lawlor, Alexandra Alvergne, Jacqueline A Maybin, The COVID-19 pandemic and the menstrual cycle: research gaps and opportunities, International Journal of Epidemiology, 2021;, dyab239, https://doi.org/10.1093/ije/dyab239
11. Effect of COVID-19 vaccination on menstrual periods in a prospectively recruited cohort. EeVon WoonVictoria Male. 

12. Covid-19 vaccination and menstrual cycle length in the Apple Women's Health Study. Elizabeth A Gibson, Huichu Li, Victoria Fruh, Malaika P Gabra, Gowtham Asokan, Anne Marie Z Jukic, Donna D Baird, Christine L Curry, Tyler Fischer-Colbrie, Jukka-Pekka Onnela, Michelle A Williams, Russ Hauser, Brent A Coull, Shruthi Mahalingaiah. 

13. Lo mismo pero recopilado por la revista Science en Julio 2022

14.Scienceblog.com. [citado el 19 de julio de 2022]. Disponible en: https://scienceblog.com/532126/covid-19-vaccine-recipients-report-changes-in-menstrual-bleeding/

Wang S, Mortazavi J, Hart JE, Hankins JA, Katuska LM, Farland LV, Gaskins AJ, Wang YX, Tamimi RM, Terry KL, Rich-Edwards JW, Missmer SA, Chavarro JE. A prospective study of the association between SARS-CoV-2 infection and COVID-19 vaccination with changes in usual menstrual cycle characteristics. Am J Obstet Gynecol. 2022 Jul 13:S0002-9378(22)00539-7. doi: 10.1016/j.ajog.2022.07.003. Epub ahead of print. PMID: 35841938; PMCID: PMC9277995.

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