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7 de marzo de 2022

Sarcopenia: ¿prevención temprana o sobrediagnóstico?

Contexto clínico: la sarcopenia se define como la pérdida de masa y función muscular relacionada con la edad y se asocia con una mayor morbilidad y mortalidad. Con un número creciente de personas mayores, se espera que aumente el interés en la afección y los posibles tratamientos.

Cambio diagnóstico: la sarcopenia se describió por primera vez en 1989 como el fenómeno de disminución de la masa corporal magra con la edad. La idea de la sarcopenia como enfermedad se planteó en 1997. En 2016, a la sarcopenia se le asignó el código M62.84 en la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10-CM)

 Justificación del cambio: los grupos de especialistas en sarcopenia argumentaron que un diagnóstico CIE-10 aumentaría la conciencia y el reconocimiento de la afección, alentaría a los financiadores y patrocinadores a asignar recursos de investigación y apoyaría el desarrollo de nuevas terapias.

Acto de fe: la detección y el tratamiento tempranos de la sarcopenia reducirán la morbilidad y la mortalidad y mejorarán la calidad de vida

Efecto sobre la prevalencia: según la definición más utilizada de sarcopenia, la prevalencia se estima en un 5-13 % entre las personas de 60 a 70 años y entre un 11 y un 50 % entre las personas mayores de 80 años. La prevalencia mundial para 2050 podría ser de hasta dos mil millones

Evidencia de sobrediagnóstico: la literatura actual, incluidos los estudios sobre la detección de sarcopenia, no ha considerado explícitamente el riesgo de sobrediagnóstico. Por ahora, el sobrediagnóstico es inevitable ya que el tratamiento no difiere de las recomendaciones sanitarias generales

Daños del sobrediagnóstico: ningún estudio ha investigado cómo las personas se ven afectadas por el diagnóstico de sarcopenia. La evidencia indirecta muestra que ser etiquetado con un diagnóstico que implica un mayor riesgo de morbilidad y mortalidad impone una carga psicológica

Limitaciones de la evidencia: hacer un diagnóstico de sarcopenia no ha demostrado que mejore el pronóstico en los pacientes diagnosticados, y el tratamiento sigue limitado a recomendaciones de dieta y ejercicios. Sucede que en realidad no se puede distinguir entre la pérdida de masa muscular relacionada con la edad normal y patológica.

A medida que la población mundial envejece, la ciencia y las sociedades buscan iniciativas para manejar los problemas sociales e individuales que se presentan. Una de esas iniciativas es el diagnóstico de sarcopenia, el fenómeno de la pérdida de masa y función muscular relacionada con la edad. Se espera que alrededor de dos mil millones de personas de 60 años o más sean diagnosticadas con sarcopenia para 2050. Sin embargo, a pesar de la importante investigación, persisten las incertidumbres sobre el valor clínico del diagnóstico. Examinamos cómo la medicina moderna ha establecido el diagnóstico de sarcopenia sin suficiente evidencia de respaldo y los autores se preguntan si esto no conducirá a una mejor prevención y tratamiento o a un sobrediagnóstico.

Criterios para el diagnóstico

La orientación de grupos de especialistas sugiere que es probable un diagnóstico de sarcopenia cuando se descubre que los pacientes tienen poca fuerza muscular medida por la fuerza de agarre o la prueba de estar de pie en una silla. La sarcopenia se confirma cuando se combina con “la presencia de baja cantidad o calidad muscular” medida por absorciometría de rayos X de energía dual, análisis de impedancia bioeléctrica, biopsias musculares, tomografía computarizada o resonancia magnética. Cuando los pacientes también tienen bajo rendimiento físico, la sarcopenia se considera grave. El punto de corte del diagnóstico se da entre 2 a 2.5 desviaciones estándar por debajo de la media de una población de referencia específica de sexo y región de adultos jóvenes sanos. Al registrar el diagnóstico, cualquier enfermedad subyacente debe ser codificado primero. Si no existe, la sarcopenia debe codificarse antes que las condiciones asociadas, como debilidad generalizada.

Definiciones de sarcopenia y estimaciones de prevalencia

Los grupos de especialistas en sarcopenia consideran que la sarcopenia es la causa más importante de fragilidad en las personas mayores. Se correlaciona positivamente con múltiples condiciones relacionadas con la salud, incluidas caídas y fracturas, enfermedades cardíacas y respiratorias, deterioro cognitivo, baja calidad de vida y muerte. La afección es costosa debido al aumento de los ingresos hospitalarios y la mayor necesidad de atención asociada durante la hospitalización.

La sarcopenia es común en las personas mayores, pero también puede afectar a las personas más jóvenes. El envejecimiento es la causa de la sarcopenia primaria. La sarcopenia secundaria puede tener múltiples causas, incluida la falta de actividad, la disminución de la testosterona relacionada con la edad, los factores genéticos y la ingesta insuficiente de energía o proteínas debido a la anorexia o la malabsorción. La sarcopenia que dura al menos seis meses se considera crónica.

Según la definición y la población investigada, la prevalencia varía del 5% al ​​50% de las personas mayores de 60 años. La guía de práctica clínica internacional para la sarcopenia (ICFSR) recomienda la detección anual de todas las personas mayores de 65 años en la práctica general. o clínicas ambulatorias utilizando una herramienta como SARC-F:

SARC-F (strength, assistance walking, rise from a chair, climb stairs, and fallsen inglés o fortaleza, ayuda para caminar, levantarse de una silla, subir escaleras y caídas) herramienta de detección de sarcopenia:

  1. ¿Cuánta dificultad tiene para levantar y cargar 5 kilos?  (Ninguna = 0, alguna = 1, Mucha o incapaz = 2)
  2. ¿Cuánta dificultad tiene para trasladarse de una silla o cama? (Ninguno = 0, algo = 1, Mucho o incapaz sin ayuda = 2)
  3. ¿Cuánta dificultad tiene para cruzar una habitación? (Ninguno = 0, algo = 1, Mucho, usa ayudas o no puede = 2)
  4. ¿Cuánta dificultad tiene para subir un tramo de diez escalones? (Ninguna = 0, alguna = 1, Mucha o incapaz = 2)
  5. ¿Cuántas veces te has caído en el último año? (Ninguna = 0, 1-3 caídas = 1, 4 o más caídas = 2)

La sarcopenia se diagnostica si la puntuación total es igual o mayor a 4

Actualmente, el tratamiento para la sarcopenia está respaldado por pruebas limitadas y consiste en ejercicios de fuerza, opcionalmente complementados con un alto consumo de aminoácidos esenciales y vitamina D. Se ha sugerido la testosterona como un tratamiento potencial y se están desarrollando nuevos fármacos, como los inhibidores de la miostatina.

Justificación del cambio

En 1989, el médico e investigador en nutrición Irwin H Rosenberg introdujo la sarcopenia como un término para definir y articular el fenómeno natural de pérdida de masa muscular esquelética con la edad. Ocho años después, Rosenberg cuestionó si la sarcopenia podía definirse como una enfermedad. Durante 2010 a 2014, se acordaron seis definiciones de consenso. Cada definición posicionó a la sarcopenia como una enfermedad, sin hacer referencia a la preocupación de Rosenberg. En su lugar, se centraron en hacer que la sarcopenia fuera más relevante para los médicos y los pacientes al reorientar la definición hacia la función muscular en lugar de la masa muscular, ya que la función y la fuerza muscular estaban más fuertemente correlacionadas con resultados clínicamente relevantes, como la morbilidad y la mortalidad.

En 2014 se propuso un diagnóstico de la CIE-10 para “crear conciencia” y “reducir las barreras del tratamiento”.  y desde entonces, los partidarios han estado trabajando para la creación de un código único para la CIE-11.

Incertidumbre de la evidencia

Todo el mundo experimentará pérdida de masa muscular durante su vida, y algunos experimentarán una mayor pérdida que otros. Sin embargo, la evidencia para justificar y especificar el diagnóstico en sigue siendo incierta o ausente. Las siguientes tres preguntas siguen sin respuesta.

¿Cómo se distingue la enfermedad de los cambios normales relacionados con la edad?

Los puntos de corte de diagnóstico, incluidos los ajustes regionales y por sexo, son actualmente arbitrarios y no están validados. Además, no está claro qué indicadores de calidad muscular predicen mejor los resultados clínicos relevantes o cuál es la mejor manera de medir la respuesta a las intervenciones. Los investigadores de sarcopenia han descrito como un "gran desafío" reclutar participantes de investigación que coincidan con los criterios de sarcopenia primaria. Esto sugiere una falta de claridad diagnóstica y puede dificultar la obtención de pruebas sólidas de alta calidad.

¿El diagnóstico afecta el pronóstico o el tratamiento?

Falta evidencia de que los pacientes a los que se les diagnostica sarcopenia tengan mejores resultados. Tampoco se ha demostrado que el tratamiento de la sarcopenia produzca mejores resultados que las recomendaciones generales de ejercicio físico y dieta.

Además la guías de diagnóstico (ICFSR) ha encontrado "muy baja certeza sobre los efectos beneficiosos del entrenamiento de fuerza en adultos con sarcopenia" y baja certeza con respecto a la evidencia sobre la suplementación con proteínas. La seguridad y eficacia de los tratamientos médicos como la vitamina D, las hormonas o la creatinina se desconocen debido a datos inadecuados en personas con sarcopenia, y no se recomiendan como tratamiento de primera línea. Para la vitamina D, la directriz también señala que debido a “la ambigüedad de los resultados y el bajo tamaño de la muestra de la mayoría de los ensayos clínicos sobre la sarcopenia, existe una probabilidad significativa de que los beneficios para la salud no superen los posibles resultados indeseables”.

La Organización Mundial de la Salud recomienda que todas las personas realicen actividad física, cuyos efectos positivos son similares a los descritos para la sarcopenia. En 2002, la OMS investigó la sarcopenia y concluyó que se puede aumentar la fuerza muscular con ejercicios de resistencia y una ingesta proteica de 0,8 g/kg/día, inferior a la ingesta media de las personas mayores incluidas en los estudios de sarcopenia.

¿El diagnóstico causa efectos no deseados?

Los autores señalan que ningún estudio ha investigado los posibles efectos no deseados o daños de ser diagnosticado con sarcopenia. Por lo tanto, no es posible evaluar el balance de beneficios y daños, una parte esencial del proceso de recomendación de una nueva enfermedad aunque agregaría que tampoco descartarlos. Las guías utilizan el sistema GRADE para evaluar la evidencia pero evalúa los resultados indeseables solo en relación con la suplementación con vitamina D, afirmando que un “la principal preocupación es la falta de ensayos clínicos sólidos a gran escala con seguimiento a largo plazo para adultos mayores con sarcopenia”.

Riesgo de sobrediagnóstico

La decisión de clasificar un fenómeno como enfermedad implica un delicado equilibrio entre varios factores, entre los cuales la relación riesgo-beneficio y la capacidad de separar la normalidad de la patología son fundamentales. Cuando este equilibrio está sesgado, es probable que se produzca un sobrediagnóstico.

El sobrediagnóstico se define ampliamente como “convertir a las personas en pacientes innecesariamente, mediante la identificación de problemas que nunca iban a causar daño o mediante la medicalización de experiencias de la vida cotidiana a través de definiciones ampliadas de enfermedades”.  Ocurre en todas las disciplinas médicas y es un problema global dañino y costoso en cuidado de la salud moderno. Ningún estudio ha investigado la posibilidad de sobrediagnosticar sarcopenia.

Los defensores de clasificar la sarcopenia como una enfermedad han comparado su beneficio con el de un diagnóstico de osteoporosis e hipertensión: "como un medio para evitar la discapacidad". Esta comparación es cuestionable y supone que estas condiciones son comparables, por ejemplo, que los daños graves podrían ocurrir si la sarcopenia no se diagnostica ni se trata, como fracturas en la osteoporosis y accidentes cerebrovasculares y eventos cardiovasculares en la hipertensión. Además, una comprensión más completa de la sarcopenia requiere la consideración de los daños potenciales que se sabe que ocurren por el sobrediagnóstico de osteoporosis e hipertensión. Estos incluyen un mayor ausentismo en el trabajo, una menor autoevaluación de la salud y daños psicológicos y en las relaciones, por ejemplo, por ansiedad y depresión.

¿Prevención precoz o sobrediagnóstico?

La investigación sobre la pérdida de masa muscular relacionada con la edad es sin duda importante y será aún más valiosa en el futuro a medida que la población envejezca. Desde esta perspectiva, la investigación para establecer la sarcopenia como una enfermedad es razonable. Beneficios como el tratamiento médico y un acceso más fácil a la ayuda de los sistemas de atención social y los proveedores de seguros de salud podrían seguir a un diagnóstico. Además, un diagnóstico podría motivar a los pacientes a llevar un estilo de vida más saludable. Así, establecer la sarcopenia como una enfermedad puede llegar a ser visto como un gran logro médico.

Sin embargo, como las preguntas diagnósticas esenciales siguen sin respuesta, el diagnóstico de sarcopenia en la clínica merece una mayor consideración. Si la sarcopenia se considera una enfermedad, las incertidumbres actuales entre los investigadores se transmitirán a los médicos y, finalmente, a los pacientes.

Como hacerlo mejor

Antes de establecer la sarcopenia como una enfermedad, necesitamos evidencia de que cumple con los criterios diagnósticos esenciales. Desde una perspectiva médica, evaluar clínicamente y mejorar la salud de un paciente vulnerable no requiere necesariamente más diagnósticos de los que ya están disponibles.

La pérdida de masa muscular se ha reconocido durante mucho tiempo como un problema en la población de edad avanzada, pero hasta que la ciencia médica proporcione evidencia a favor de una categoría diagnóstica, debemos considerar la sarcopenia como lo hizo originalmente Rosenberg, como un fenómeno natural de pérdida de masa muscular relacionada con la edad. Una visión más amplia también puede apoyar la creación de iniciativas sociales, económicas, psicológicas y educativas que consideren no solo los problemas biomédicos sino también los sociales, psicológicos y existenciales del envejecimiento.

Referencia

Haase C B, Brodersen J B, Bulow J. Sarcopenia: early prevention or overdiagnosis? doi:10.1136/bmj-2019-052592
 
Imágenes: Salvador Dalí. La persistencia de la memoria. Oleo sobre lienzo. 24x33 cm. Museo de Arte Moderno de New York.