El análisis de estos estudios en este grupo se asocian a una menor probabilidad de obtener una muestra citológica adecuada y la vez se dificulta más por los cambios inducidos por los andrógenos en los tejidos vaginal y cervical. Además de provocar una disforia de género significativa y dolor en algunos pacientes.
Transgénero se refiere a las personas que no se identifican con el género que se les asignó al nacer. Los hombres trans son mujeres asignadas al nacer que se identifican como varones o masculinos, y no binario es un término genérico para muchas personas trans con género identidades que no son exclusivamente masculinas ni femeninas. Pocos estudios han estimado el tamaño de la población trans. Sin embargo, los que lo han hecho sugieren que las personas trans representan entre el 0,3% y el 1,2% de la población mundial. Debido a la falta de seguimiento del estado trans en los registros de atención médica, faltan estimaciones de la incidencia de cáncer de cuello uterino en NBNM. Un estudio en Estados Unidos encontró una incidencia un 70% menor para el cáncer de cuello uterino en personas trans en comparación con mujeres cis, pero no pudo estratificar a las personas trans según el sexo asignado al nacer, lo cual es es probable que tenga resultados sesgados. Otros estudios han mostrado una tasa de citología anormal del 0,9 % al 6,7 %, y una tasa de HPV de alrededor del 16 %.
El estudio que comento se realizó a partir de una encuesta a 137 personas en una clínica de identidad de género del Sistema Nacional de Salud de Reino Unido (en adelante NHS por las siglas en inglés del National Health Institute) y un servicio de salud sexual especializado en la atención de personas transgéneros. El 80% se identificó como transmasculino, el 18% como no binario y el resto otras identidades no cisgénero. El 72% estaba tomando hormonas y un 7% se había realizado una histerectomía. El 47% era elegible para un screening cervica y el 57% de los elegibles habían
sido examinados. Solo la mitad de las personas elegibles sintieron que tenían
suficiente información sobre el estudio. La mitad afirmó que
les gustaría tener la opción de hacerse un hisopado para detectar el VPH. Solo la mitad de los participantes estaban a favor de una invitación automática para el
cribado cervical. Y el análisis identificó una serie de barreras
adicionales y facilitadores para la realización de este tipo de estudios.
Casi la mitad era elegible para un tamizaje, y de estos el 58% se había realizado alguna vez una prueba y de estos a su vez (24 personas) informaron haber retrasado la prueba al menos una vez. Ocho de los 64 participantes elegibles para la detección (13%) nunca habían recibido una invitación para la detección.
Los mayores de 25 años se sintieron más informados que los menores de esa edad, que no eran elegibles para realizarse el tamizaje. Aunque la mayoría sabía que la prueba de detección cervical estaba diseñada para encontrar cambios precancerosos en el cuello uterino y que el cáncer rara vez se detecta, solo un tercio sabía que era una prueba para detectar el VPH, y también había una variedad de conceptos erróneos.
Respuestas de los pacientes a las preguntas sobre el tamizaje cervical
El 61% de los participantes no fueron llamados rutinariamente por su médico de cabecera para un examen cervical.
Ser identificado como género masculino en los registros médicos se identificó como una barrera para ser invitado a estos exámenes.
"'[Yo] cambié mi identidad de género a masculino, por lo que ya no estoy invitado'". "El NHS se negó a darme mis resultados porque estaban clasificados como masculinos" "'He tenido problemas para programar citas... los recepcionistas no entienden'".
Nueve participantes informaron que se les había disuadido de asistir a la detección cervical debido a su identidad de género, y uno fue rechazado. Casi la mitad de las participantes por encima de la edad de detección informaron que optaron por no asistir a la detección de cuello uterino debido a su identidad de género. Las razones de los participantes para no asistir a la selección fueron: no sentirse identificado con esa parte de su cuerpo, otras preocupaciones sobre la identidad de género e inconvenientes para divulgar su identidad de género entre otras respuestas.
Cuatro de las razones de la no asistencia apuntan al estigma y la discriminación experimentados o anticipados como una barrera importante. Esto también fue evidente en el análisis detallado: "'Conocí a dos profesionales de la salud... que expresaron fuertes objeciones morales a la existencia de personas transgénero y se negaron a tratarme y recomendaron la religión como tratamiento de conversión. Tenía miedo de encontrarme con alguien con una mentalidad similar que usaría una prueba de detección como una oportunidad para agredirme.'" "Ha sido muy difícil lograr que la enfermera/el médico de cabecera me acepte como hombre, así que creo que entrar y solicitar un frotis cervical simplemente retrocedería tres pasos y volvería a complicar las cosas".
Finalmente, la disforia y la incomodidad al pensar en esta parte del cuerpo fueron otros motivos relacionados con la identidad de género que desanimaron a los participantes a asistir a la proyección. En el análisis temático, la disforia podría presentarse:
En relación al procedimiento: "Esa parte de mi cuerpo no la soporto y no quiero que nadie la vea"
En respuesta a la información de proyección: 'La mayoría de los puntos negativos de la experiencia provinieron del diseño y el lenguaje muy centrado en las mujeres en el folleto que me informa al respecto'
O, como resultado de la correspondencia: 'Los documentos que he visto... son muy femeninos y centrados en la mujer, lo que me incomodaría si los recibiera'
Figura 1
Comportamiento histórico del tamizaje cervical
Las experiencias con este método variaron entre positiva, neutras y negativas en proporciones similares. La proporción de participantes que reportaron una experiencia negativa fue similar entre las consultas de médicos de cabecera y las clínicas de salud específicas para personas trans. Hubo niveles similares de preocupación con respecto a la disforia y el comportamiento poco profesional, haciéndose eco de las barreras de disforia y discriminación identificadas por el análisis temático (Figura 1). Los que no asistieron fueron ligeramente más propensos a reportar preocupaciones sobre la divulgación de identidad, vergüenza física y problemas para ausentarse del trabajo. Los asistentes que retrasaron la evaluación tenían más probabilidades de mencionar preocupaciones sobre el dolor y afirmar que se olvidaron de programar citas.
Preferencias para futuros exámenes de detección
La mayoría de las que respondieron dijeron que preferirían asistir a un examen de detección de cuello uterino en una clínica de salud específica para personas trans, y solo el 7 % deseaba asistir a su médico de cabecera. La disponibilidad de servicios de especialistas trans fue un facilitador del tamizaje cervical en este grupo. Estas clínicas tranquilizaron a los participantes y tenían prácticas que hicieron que el proceso de detección fuera más fácil y menos disfórico:
'[Ellos] nos enviaron a casa con un espéculo para que pudiéramos practicar. [Ellos] nos permitieron tomarnos mucho tiempo e hicieron un cuidado posterior brillante”.
"Siendo una clínica trans, podía ignorar mi mente y seguir adelante, sabiendo que no estaban allí por curiosidad, sino simplemente haciendo su trabajo".
Sin embargo, acomodar a los proveedores de atención médica no especialistas también podría ser un facilitador de la evaluación: "' [La enfermera] pudo ver que estaba muy ansiosa y alterada después, así que me hizo sentar con ella hasta que me calmé y me sentí cómodo para irme. '" "'Mi médico de cabecera fue maravilloso. Personalmente tengo mucha disforia. Pero fueron muy pacientes con todo'".
El sexo del proveedor de atención médica que realizaba el cribado fue importante para el 26% de los participantes y algunos prefieren que sea un profesional de la salud trans para realizar su evaluación.
El auto-muestreo fue una alternativa popular a la detección cervical realizada por un médico. Más de la mitad afirmó que le gustaría esta opción, y un tercio adicional afirmó que necesitaba más información.
El análisis de las respuestas con respecto al auto muestreo reveló tres temas clave. Primero, los participantes informaron preocupaciones sobre la eficacia de la prueba y su capacidad personal para tomar muestras. Muchas participantes querían recibir una prueba de auto muestreo solo si era tan confiable como la prueba de detección cervical estándar realizada por un médico, mientras que otras elegirían esta opción incluso si fuera menos confiable: "Necesitaría saber... si el procedimiento es tan bueno como ir a un médico para que me lo haga. Yo no tendría tanta confianza en hacerlo en casa". "Esta sería la preferencia número uno, sin embargo, puede que no sea como fiable, que también se reconoce."
Algunos participantes sintieron que no podrían realizar la prueba debido a la falta de experiencia o disforia, mientras que otros sintieron que, con más información y capacitación, podrían hacerlo: "No me gustaría estropearlo". y perder tiempo y dinero del NHS al tener que repetir la prueba al no tomar muestras correctamente.'"
En segundo lugar, la privacidad que el automuestreo ofrecía a los participantes era un tema común entre las personas que abogaban por esta opción: "Una pareja o cónyuge podría ayudar. Podría elegir un día y una hora en que me sienta menos disfórico, hacerlo en privado". , sé que seré respetado y apoyado, no tendré que preocuparme por llorar en público."
En tercer lugar, los participantes tenían pensamientos contradictorios acerca de cómo el automuestreo afectaría las experiencias de disforia. Algunos sintieron que la disforia aumentaría al tener que involucrarse con esta parte de sus cuerpos ellos mismos, mientras que otros pensaron que se reduciría al no tener que exponer esta parte de su cuerpo a otra persona.
En Reino Unido las invitaciones o recordatorios para realizar un tamizaje pueden realizarse en forma automática. , por lo que los participantes expresaron temores en relación a su privacidad. La actitud frente a los recordatorios variaban entre la aprobación y la sensación de disforia. Si se usaran recordatorios automáticos, muchas preferirían que estos provengan de una clínica de salud específica para personas trans que ofrezca citas para la detección del cuello uterino. Sin recordatorios automáticos, solo el 19% pensaron que recordarían asistir a la evaluación, y el 42% afirmaron que no querrían ir. Solo cinco de 134 (4 %) participantes ya estaban organizando sus propias citas sin recordatorios.
Factores que afectan el riesgo futuro de cáncer de cuello uterino
Poco más de la mitad de los participantes habían recibido la vacuna contra el VPH, y un 19% de los participantes no estaban seguros. De los 35 que no habían recibido la vacuna, 20 (57%) afirmaron que la recibirían si se les ofreciera. Otros 12 (34%) no estaban seguros. El embarazo fue informado por ocho de 131 (6%) participantes, y siete de 131 (5%) expresaron su deseo de quedar embarazadas en el futuro.
La disforia fue reportada por el 82% de los participantes. Hubo una amplia variación en la capacidad de los participantes para que les tocaran los genitales, con alrededor de un tercio afirmando que esto dependía de la situación y otro tercio afirmando "a veces". A 24 pacientes (18%) se les pudieron tocar los genitales y a 17 (13%) no. El análisis detallado confirmó que la capacidad de los participantes para tocar los genitales en un entorno de atención médica era variable, y algunos dijeron que esto era más manejable que tocarse durante las relaciones sexuales. Otros lo encontraron más disfórico.
Materiales informativos para el tamizaje cervical
Tres cuartas partes de los participantes sintieron que los materiales informativos de detección cervical deben cambiarse para reflejar mejor el uso de los servicios por parte de las personas trans. La mitad de los participantes expresaron su preferencia tanto por una fuente de información específicamente destinado a ellos. La mayoría de los participantes querían informes de experiencias reales de otros asistentes, información sobre apoyo emocional, señalización a organizaciones LGBTQ+ y consejos prácticos para asistir a las citas. Casi todos los participantes sintieron que la capacitación para los profesionales de la salud sería útil y debería incluir capacitación general sobre sensibilización LGBTQ+, capacitación en lenguaje/terminología e informes de personas con experiencias vividas de diversidad de género.
El análisis detallado exploró cómo los participantes querían recibir información sobre el tamizaje cervical. Las redes sociales, los servicios trans especializados y los eventos del orgullo se identificaron como formas más adecuadas para contactar e informar a la comunidad trans. Otro tema relacionado con las opiniones divididas sobre si los materiales informativos sobre el tamizaje cervical deben ser personalizados o compartidos con las mujeres cis. Varios señalaron la necesidad de información específica para trans, y otros señalaron la necesidad de un lenguaje neutro. Los señalamientos más comunes incluyeron el suministro de información adecuada, la disminución de la disforia y la normalización de la existencia de las personas trans. El análisis temático también apoyó los materiales informativos de tamizaje centrados en la mujer como una barrera para el tamizaje cervical.
Con respecto al lenguaje específico para usar o evitar en la selección de información, los participantes fueron casi unánimes en la necesidad de evitar "cualquier terminología "femenina"; sin embargo, la aceptabilidad del uso de diferentes términos anatómicos varió entre los participantes. Es importante destacar que varios participantes destacaron la necesidad de evitar el uso de términos posesivos al referirse a los genitales, por ejemplo, "su cuello uterino", ya que esto puede provocar una disforia significativa.
Barreras y facilitadores para el tamizaje cervical
Figura 2
En relación a este estudio los mismos autores reconocen que la muestra no es representativa de este colectivo. Respuestas como la mayor necesidad de clínicas específicas pueden estar influídas porque la mayoría de los que respondieron se reclutaron en una clínica específica para la atención de pacientes trans.
Este informe revela que:
Pese a los avances del conocimiento médico, nuestros conocimientos sobre la salud de las personas transgéneros recién se están comenzando a revelar. Seguramente por la mayor visibilidad de este colectivo. Poco conocemos de la valoración de sus riesgos en salud, el efecto de la hormonización a largo plazo y las consecuencias de haber sido expuestos a métodos quirúrgicos. Estudios anteriores a este, que son pocos, no tienen más de 50 pacientes.
La exclusión social, y la disforia de género que estos pacientes pueden experimentar hace necesario sostener un abordaje bio-psico-social. Los servicios clásicos que pretenden brindar tamizaje de cáncer cervical a estos grupos (ej. ginecología en este caso) pudieran ser incluso factores que promueven la exclusión.
Los servicios de salud deben ser inclusivos , pero también debe existir una mayor y mejor actitud inclusiva en los servicios existentes. Los registros médicos como las historias clínicas deben adecuarse para contemplar las múltiples identidades, a la vez que se debe brindar mayor atención a las conductas estigmatizantes hacia estos grupos.
Existe un campo poco o nada explorado en la ciencia médica para procedimientos auto administrados y adecuados que permitan mitigar el problema de la disforia en algunos de estos pacientes. Teniendo en cuenta que la mayor oferta de opciones puede mejorar la adherencia a este tipo de programas.
La comunicación de la necesidad de realizar estas pruebas debe ser inclusiva y efectiva. No solo allanando el lenguaje médico, sino también el lenguaje que se realiza en las convocatorias. Aunque claramente eso es válido para todo tipo de pacientes. Un lenguaje efectivo y afectivo debe construirse en toda relación con nuestros pacientes.
En este tipo de pacientes en particular se debe evitar el uso lenguaje terminología femenina en el lenguaje y evitar el uso de términos posesivos al referirse a los genitales que según la narrativa que se muestra parece dar lugar a mayor disforia.
En definitiva, son muchas las áreas de cambio que pueden y deben modificarse para incluir a estos pacientes en los tamizajes periódicos de cáncer de cuello uterino y debe encontrarse otra forma de abordaje de este tema que no replique los modelos que actualmente se utilizan con otros colectivos como el de mujeres, ya que se necesita un abordaje más sistémico y especializado para la realización de prácticas preventivas en estos pacientes.
Referencias
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