Efectividad de la colonoscopía en el screening del cáncer colorrectal

Se publicó en el New England Journal of Medicine un estudio sobre la efectividad de la colonoscopía para disminuir la incidencia de cáncer rectal y su mortalidad asociada. El estudio recoge informes de Polonia, Noruega, Suecia y Holanda, entre los años 2009 y 2014, de la inciativa NordICC). En la misma edición se publica una editorial de Domintz y Robertson, dos especialistas en gastroenterología de la Administración de Veteranos, en Estados Unidos. Por la importancia que este tema tiene en la prevención transcribimos la misma. 

Durante más de dos décadas, la colonoscopia se ha recomendado como una de varias opciones disponibles para la detección del cáncer colorrectal, y ha sido la forma predominante de detección del cáncer colorrectal utilizada en los Estados Unidos. Sin embargo, la mejor evidencia para respaldar su uso se ha limitado a datos de estudios de cohortes, que han estimado que este tipo de detección se ha asociado con una disminución del 40 al 69 % en la incidencia de cáncer colorrectal y una disminución del 29 al 88 % en la incidencia del riesgo de muerte por esta enfermedad. A diferencia de los ensayos controlados aleatorios, que han brindado apoyo para la prueba de sangre oculta en heces y la sigmoidoscopia, los estudios de cohortes probablemente sobrestiman la efectividad de la colonoscopia en el mundo real debido a la incapacidad de ajustar factores importantes como la adherencia incompleta a las pruebas y la tendencia de las personas más sanas a buscar atención preventiva.

Este vacío de evidencia es abordado por el histórico ensayo de la Iniciativa Nórdica-Europea sobre el Cáncer Colorrectal (NordICC), cuyos resultados ahora se informan en el Journal por Bretthauer et al. Este ensayo pragmático involucró a casi 85000 hombres y mujeres que fueron asignados al azar para recibir una invitación para someterse a una colonoscopia de detección o para recibir la atención habitual (es decir, sin detección). En el análisis por de intención de detección, se encontró que la colonoscopia reduce el riesgo de cáncer colorrectal durante un período de 10 años en un 18 % (RR 0,82; IC del 95 %, 0,70 a 0,93). Sin embargo, la reducción del riesgo de muerte por cáncer colorrectal no fue significativa (RR 0,90; IC del 95 %, 0,64 a 1,16).

Esta reducción relativamente pequeña del riesgo de cáncer colorrectal y la reducción no significativa del riesgo de muerte son tanto sorprendentes como decepcionantes; estos hallazgos plantean la pregunta de por qué los estudios anteriores habrían demostrado una mayor eficacia de la sigmoidoscopia que de la colonoscopia. De hecho, un análisis combinado de cuatro grandes ensayos aleatorios de sigmoidoscopia mostró reducciones significativas tanto en la incidencia de cáncer colorrectal como en el riesgo de muertes relacionadas (22 % y 26 %, respectivamente). El estudio había sido realizado por la USTFPS quienes son líderes mundiales en la evaluación de prácticas preventivas. 

Hay varias posibles explicaciones para estos resultados desalentadores. Por ejemplo, la detección puede ser efectiva solo si se realiza; solo el 42% de los participantes en el ensayo NordICC que fueron invitados a someterse a exámenes de detección se sometieron a una colonoscopia, en comparación con el 58% al 87% en los ensayos de sigmoidoscopia. En el análisis ajustado por protocolo del ensayo NordICC, se estimó que la colonoscopia reduce la incidencia de cáncer colorrectal en un 31 % y el riesgo de muerte relacionada con el cáncer colorrectal en un 50 %, resultados que se aproximan a los de los estudios de cohortes. Aunque el consentimiento después de la aleatorización, como se usa en este ensayo, ofrece algunas ventajas sobre el consentimiento antes de la aleatorización con respecto a la estimación de la adherencia a los esfuerzos de detección basados ​​en la población, la participación en países donde la colonoscopia de detección no está bien establecida puede ser muy diferente a la de los países donde su uso está ampliamente recomendado (por ej. Estados Unidos). Por lo tanto, la efectividad real de la colonoscopia en poblaciones que la aceptan mejor podría parecerse más a la efectividad mostrada en el análisis por protocolo en este ensayo.

Otra explicación de estos resultados es que los beneficios de la colonoscopia de detección tardan en materializarse, porque la incidencia de cáncer colorrectal aumenta inicialmente cuando se identifican los cánceres presintomáticos. Con el uso de polipectomía, los riesgos futuros de cáncer colorrectal y muerte relacionada pueden reducirse si la resección de pólipos es adecuada. Los investigadores de NordICC planean repetir su análisis a los 15 años.

Otra consideración con respecto a los resultados del ensayo es que la colonoscopia depende en gran medida del operador. La proporción de colonoscopias de detección en las que se detectan uno o más adenomas se denomina tasa de detección de adenomas. Los endoscopistas con una tasa más alta de detección de adenomas ofrecen a sus pacientes una mayor protección contra los riesgos de cáncer colorrectal y muerte relacionada que los endoscopistas que encuentran menos pólipos precancerosos. Un estudio mostró que cada aumento de 1 punto porcentual en la tasa de detección de adenomas está asociado con una reducción del 3 % en la incidencia futura de cáncer colorrectal y una reducción del 5 % en la muerte relacionada con el cáncer colorrectal. Bretthauer et al. (que es el mismo del estudio que se está comentando) informó anteriormente que en el ensayo NordICC, el 29 % de los endoscopistas tenían una tasa de detección de adenoma por debajo del umbral mínimo recomendado del 25 %. 

Finalmente, algunos datos del ensayo sugieren que las personas de alto riesgo en Polonia tendieron a optar por someterse a una colonoscopia; las tasas de detección de cáncer colorrectal fueron altas, y la incidencia de cáncer colorrectal fue menores entre los participantes del grupo invitado (control) que no se sometieron a exámenes de detección que entre los del grupo de atención habitual. Por lo tanto, es plausible que algunas personas aceptaran participar en el ensayo y someterse a exámenes de detección debido a una preocupación subyacente sobre los síntomas. De ser cierto, esto conduciría a una subestimación de la eficacia de la colonoscopia por protocolo y también ayudaría a explicar por qué no se observó el cambio esperado hacia la detección del cáncer colorrectal en etapa más temprana con la colonoscopia de detección.

Los resultados de este ensayo son únicos e importantes. Otro gran ensayo aleatorizado es el ensayo en curso SCREESCO (Screening of Swedish Colons) que compara la colonoscopia con una prueba inmunoquímica fecal (FIT) realizada cada 2 años o con la atención habitual (sin detección).  Sin embargo, un informe preliminar del ensayo SCREESCO mostró que solo el 35 % de los participantes que fueron invitados a someterse a una colonoscopia se sometieron al procedimiento, y los endoscopistas tuvieron una tasa mediana de detección de adenomas del 20 %. Otros dos ensayos grandes que comparan la colonoscopia con FIT cada 2 años  o FIT anual  pueden finalmente arrojar luz adicional sobre la efectividad relativa de la colonoscopia, aunque estos ensayos no incluyen una comparación de la colonoscopia con la no detección.

Dada la modesta efectividad de la colonoscopia de detección en el ensayo NordICC, ¿qué debemos concluir sobre el papel de esta prueba? Si el ensayo realmente representa el desempeño en el mundo real de la colonoscopia de detección basada en la población, podría ser difícil justificar el riesgo y el costo de esta forma de detección cuando se encuentran disponibles estrategias más simples y menos invasivas (p. ej., sigmoidoscopia y FIT). Sin embargo, con mayores niveles de participación en la detección y con exámenes de alta calidad, se esperaría una mayor reducción en la incidencia de cáncer colorrectal y muerte relacionada. Aunque los resultados informados por Bretthauer et al. puede, en el corto plazo, moderar el entusiasmo por la colonoscopia de detección, los análisis adicionales, incluido un seguimiento más prolongado y los resultados de otros ensayos de efectividad comparativa en curso pueden ayudar a entender completamente los beneficios de este test. 

Referencias

Dominitz, J. A., & Robertson, D. J. (2022). Understanding the results of a randomized trial of screening colonoscopy. The New England Journal of Medicine. https://doi.org/10.1056/nejme2211595

Bretthauer, M., Løberg, M., Wieszczy, P., Kalager, M., Emilsson, L., Garborg, K., Rupinski, M., Dekker, E., Spaander, M., Bugajski, M., Holme, Ø., Zauber, A. G., Pilonis, N. D., Mroz, A., Kuipers, E. J., Shi, J., Hernán, M. A., Adami, H.-O., Regula, J., … Kaminski, M. F. (2022). Effect of colonoscopy screening on risks of colorectal cancer and related death. The New England Journal of Medicine. https://doi.org/10.1056/nejmoa2208375

La mortalidad por cáncer colorrectal disminuye debio al screening. Maria DeYoreo, Carolyn M Rutter, Sarita D Lee, Two-Stage Modeling to Identify How Colorectal Cancer Risk Changes With Period and Cohort, American Journal of Epidemiology, 2022;, kwac177, https://doi.org/10.1093/aje/kwac177

Nota: Un estudio sobre sigmoidoscopia fue también publicado en la semana y demuestra una disminución de la mortalidad del 20% https://www.acpjournals.org/doi/abs/10.7326/M22-0835

Comentario en el NEJM Watch. 

Criterios de Frame y Carlson

En 1975 Frame y Carlson publicaron en The Journal of  Family Practice un famoso artículo con los criterios que debe tener una enfermedad para ser sometida a pruebas de rastreo, screening o cribado.  

Estos criterios constituyen otra versión de lo que 7 años antes, en 1968, habían propuesto Wilson y Jungner en un documento para la OMS. En el articulo original se citaban seis criterios, aunque habitualmente se suelen citar los cinco primeros ya que esos son los relevantes para la práctica clínica, quedando el último como de importancia para los tomadores de decisiones. Los mismos son los siguientes:

1. La enfermedad debe ser una causa frecuente de morbilidad y mortalidad

2. La enfermedad debe ser detectable y tratable en etapas pre sintomáticas

3. Las pruebas diagnósticas, o de screening, deben ser efectivos, o sea con un coeficiente de probabilidad o razón de verosimilitud alto.

4. El tratamiento temprano debe ser mejor que el tratamiento en etapa sintomática o de diagnóstico habitual.

5. El daño potencial de la intervención debe ser menor que el tratamiento no precoz.

6. La incidencia de la condición debe ser lo suficientemente elevada para justificar los costos de la intervención diagnóstica. 

Criterios de Wilson y Jungner

Como comenté estos criterios son en realidad una versión reducida de otros criterios que guían a las prácticas preventivas, que establecieron James Maxwell Glover Wilson, entonces Director Médico del Ministerio de Salud de Londres, Inglaterra, y a Gunner Jungner, entonces Jefe del Departamento de Química Clínica del Hospital Sahlgren en Gotemburgo, Suecia, al escribir un documento guía para las prácticas de screening, por encargo de la Organización Mundial de la Salud.

El resultado fue un extenso informe de más de 160 páginas que se resumen en 10 criterios importantes que guían desde entonces el uso de prácticas preventivas en medicina. En general no todos los criterios se cumplen, ni tampoco parece ser necesario que así sea, en las prácticas preventivas actuales. Y la mayoría de ellos abarcan las consideraciones clínicas. 

1. La condición buscada debe ser un problema de salud importante.

No depende solo de la prevalencia; se debe considerar desde el punto de vista del individuo y de la comunidad; Las condiciones con graves consecuencias tanto para los individuos como para la comunidad pueden justificar el screening.

2. Debe haber un tratamiento aceptado para los pacientes con enfermedad reconocida.

Quizás el criterio más importante; a menos que haya un tratamiento efectivo, se puede hacer daño; requiere responder 2 preguntas: 1) ¿El tratamiento en el estadio límite pre sintomático de una enfermedad afecta su curso y pronóstico? 2) ¿El tratamiento de la condición clínica desarrollada en una etapa temprana a la normal afecta su curso y su pronóstico? Si la respuesta a la pregunta 1 no es claramente afirmativa, entonces no hay razón para el cribado. Para la pregunta 2, se tiene que asumir que existe un tratamiento efectivo. 

En algunas ocasiones, aun no existiendo tratamiento, puede ser necesario tomar conductas, como en el caso de algunas enfermedades infecciosas, para prevenir su no diseminación. 

3. Las instalaciones para diagnóstico y tratamiento deben estar.

Debe contar con instalaciones disponibles para el diagnóstico y tratamiento de las personas que se encuentran positivas mediante el screening

4. Debe haber una fase latente reconocible o temprana sintomática. 

Debe existir un período razonable asintomático en la historia natural de la enfermedad que se piensa prevenir.

5. Debe haber una prueba o examen adecuado. 

La prueba debe ser fácil y rápida, puede ser menos sensible y específica que otras pruebas diagnósticas. En una prueba de screening, se puede aceptar una tasa de falsos positivos mayor, pero una alta tasa de falsos negativos no sería aceptable. O sea que requiere que sea muy sensible. Esto ha sido siempre materia de discusión pero lo cierto es que el valor predictivo positivo, que está influenciado por la prevalencia en la población de la enfermedad, constituye un factor decisivo.

6. La prueba debe ser aceptable para la población. 

La aceptabilidad está relacionada con la naturaleza del riesgo involucrado. Tendemos a pensar que las prácticas más invasivas serán menos aceptables, tal como es el caso de la fibrocolonoscopía en el screening del cáncer de colon.

7. La historia natural de la enfermedad, incluyendo el desarrollo de la enfermedad latente a declarada, debe ser adecuadamente entendida.

Es necesario que exista suficiente información para saber 1) ¿Qué cambios deben considerarse patológicos y qué se deben considerar variaciones fisiológicas? Y 2) ¿Los cambios patológicos tempranos son progresivos?

8. Debe existir un consenso médico y social sobre quienes tratar como pacientes.

Es necesario saber, ¿Existe un tratamiento eficaz que puede detener o revertir los cambios patológicos tempranos? Es posible que no sepamos la respuesta a esta pregunta porque no se han realizado ensayos controlados aleatorios de detección o tratamiento. Debemos tener cuidado y prestar atención al principio de "primum non nocere" (primero no hacer daño). Hay problemas límites, por el cual se encuentran personas mediante el cribado que no son claramente normales ni anormales. Es importante tener consensos científicos suficientes para el tratamiento o el seguimiento de estas personas.

9. El costo de la búsqueda de un caso (incluido el diagnóstico) debe estar equilibrado desde el punto de vista económico en relación con los posibles gastos en atención médica en su conjunto. 

Esta es una indicación para gestores. Hay dos objetivos generales de la detección: mejorar la salud y reducir los costos. No es seguro que el screening reducirá los costos; Hay una necesidad de ensayos controlados aleatorios de detección para determinar esto, aunque estos ensayos son difíciles de llevar a cabo. Para la implementación de medidas preventivas siempre debiera ser necesario la realización de estudios de costo-efectividad en cada población en particular, pero en países como Argentina estas decisiones son políticas y no sanitarias. 

10. La búsqueda de casos debe ser un proceso continuo y no un proyecto de una sola vez.

El beneficio de un screening ocasional suele ser limitado. Aunque por otro lado, toda consulta es siempre buena ocasión para un examen preventivo, en especial si nuestros pacientes acuden poco a las consultas. 

Referencias

1. Harris R, Sawaya GF, Moyer VA, Calonge N. Reconsidering the criteria for evaluating proposed screening programs: reflections from 4 current and former members of the U.S. Preventive services task force. Epidemiol Rev. 2011;33:20-35. [Medline]

2. Wilson JMG, Jungner G; Principles and Practice of Screening for Disease, World Health Organization, 1968

3. El articulo original Frame y Carlson se puede leer aqui.