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22 de noviembre de 2021

Medidas no farmacologicas en Covid-19 y III

Una serie de medidas utilizadas desde el comienzo de la epidemia como el lavado de manos, uso de mascarillas y el "distanciamiento social",  están relacionados con la reducción de la incidencia de Covid-19 y debieran estar presentes junto con la vacunación en períodos donde la circulación viral es elevada. Otras medidas como cierre de fronteras, escuelas, universidades y lugares de trabajo requieren mayores estudios para sopesar sus posibles resultados negativos en la población. Estas son las conclusiones de una revisión sistemática y metanálisis, un estudio de muy alta calidad científica, publicado en el British Medical Journal este mes. 

 

Si bien las medidas parecen ser efectivas para disminuir la incidencia, una gran limitación de los estudios es que la mayoría de ellas fueron tomadas en forma conjunta, por lo que resulta dificil evaluarlas en forma particular, aunque en algunos casos se pudo obtener resultados para medidas aisladas. Por ejemplo el lavado de manos, mantener la distancia social o el uso de mascarilla.
En este estudio un total 8 de 72 publicaciones médicas cumplieron con los criterios de inclusión, ya sea para valorar el impacto general o el impacto individual de cada una de las medidas. 
El estudio encontró una reducción de la incidencia de Covid-19 con el uso de mascarillas del 53%, y de un 25% con el mantenimiento de la distancia social. 

El lavado de manos también mostró una disminución de la incidencia de Covid-19 de un 53%, aunque esto no fue estadísticamente importante después de ajuste, pero el número de estudios fue escaso para mostrar algún efecto en Covid-19. Decenas de estudios en la historia médica desde tiempos de Semmelsweis (mediados del siglo 19) avalan esta práctica, en especial para disminuir una de las mayores causas de mortalidad intrahospitalaria, como es la sepsis. Además de ser económica y accesible para todos. 

 

También se evaluaron otras medidas como cuarentena y aislamiento, cierres de comercios y cierres de fronteras, escuelas y lugares de trabajo. Aunque en las conclusiones afirmaron que "deben evaluarse cuidadosamente sopesando los posibles efectos negativos de estas medidas en la población en general".

A modo de ejemplo, se observó una reducción de la incidencia de casos del 93% con "quedarse en casa" y de alrededor del 60% con el cierre de escuelas (dos estudios).  La transmisión también se vio disminuida con el cierre de escuelas entre un 10% al 13%, y con el cierre de comercios entre un 12% al 16%. Los cierres de emergencia o "lockdown", fueron evaluados en 202 países, observándose una disminución de la mortalidad a 4 semanas de entre un 30% al 60%. El número de estudios para estas medidas fue escaso o con riesgo de ser sesgados por lo que los autores no lo resaltaron. En la mayoría de los casos estas medidas fueron más efectivas cuanto más temprano se tomaron, es decir cuando la circulación viral todavía era baja.

En 11 de los 37 estudios que valoraban resultados de un "conjunto de intervenciones" o medidas combinadas se observó una reducción de la transmisión de la enfermedad (medido con la tasa de reproducción o el tiempo en duplicarse el número de casos) de entre un 26%  al 50%, nueve estudios calcularon esto entre 51% y 75% y en catorce estudios en más de un 75% para disminuir la incidencia y la mortalidad.

En definitiva, los resultados de algunas medidas aisladas pueden ser aun ambiguos, pero no el de las acciones tomadas en conjunto, que han provocado una disminución significativa de la incidencia y la mortalidad, que debe ser valorada junto a los efectos negativos o disruptivos de las mismas, en especial en tiempos de alta circulación comunitaria del virus.

En Julio  y Septiembre de 2021 ya se habían publicado algunos grandes estudios como este sobre la efectividad de las medidas farmacológicas durante esta epidemia, aunque todavía siguen siendo muy pocos, más aun comparados con la abrumadora cantidad de estudios para tratamiento o vacunas para prevenir la enfermedad.

Los comité de asesores, donde estos existan, debieran recomendar a sus gobiernos una evaluación de las medidas que se toman. Se han desarrollado miles de "experimentos naturales" que solo debieran y deben ser mensurados. Estos datos son relevantes para mejorar la efectividad de las acciones de salud pública, y también para la aplicación de medidas en el futuro inmediato o mediato. O aun por otros en futuras epidemias que seguramente acompañarán a la humanidad. Más grave que cometer un error es cometerlo dos veces por falta de evaluación. Evaluar la efectividad o no de las medidas también pudiera ayudar a recuperar algunos de los lazos que se han perdido entre muchos gobiernos y parte de la sociedad. En definitiva la salud pública también es una ciencia y la honestidad intelectual un valor escaso.

Referencias

1. Este es el artículo artículo original: Talic S, Shah S, Wild H, Gasevic D, Maharaj A, Ademi Z et al. Effectiveness of public health measures in reducing the incidence of covid-19, SARS-CoV-2 transmission, and covid-19 mortality: systematic review and meta-analysis doi:10.1136/bmj-2021-068302 [Texto completo]
 
2. Es la cura peor que la enfermedad? Un artículo del mes de Julio y que ya comenté: Meyerowitz-Katz G, Bhatt S, Ratmann O, Brauner JM, Flaxman S, Mishra S, Sharma M, Mindermann S, Bradley V, Vollmer M, Merone L, Yamey G. Is the cure really worse than the disease? The health impacts of lockdowns during COVID-19. BMJ Glob Health. 2021 Aug;6(8):e006653. doi: 10.1136/bmjgh-2021-006653. PMID: 34281914; PMCID: PMC8292804. [Pubmed]. Comentado aquí.
 
3. Markel H, Lipman HB, Navarro JA, Sloan A, Michalsen JR, Stern AM, Cetron MS. Nonpharmaceutical interventions implemented by US cities during the 1918-1919 influenza pandemic. JAMA. 2007 Aug 8;298(6):644-54. doi: 10.1001/jama.298.6.644. Erratum in: JAMA. 2007 Nov 21;298(19):2264. PMID: 17684187. [Pubmed]

4. Mendez-Brito A, El Bcheraoui C, Pozo-Martin F. Systematic review of empirical studies comparing the effectiveness of non-pharmaceutical interventions against COVID-19. J Infect. 2021 Sep;83(3):281-293. doi: 10.1016/j.jinf.2021.06.018. Epub 2021 Jun 20. PMID: 34161818; PMCID: PMC8214911. Comentado aqui.

5.  Riley J, Huntley JM, Miller JA, Slaichert ALB, Brown GD. Mask effectiveness for preventing secondary cases of COVID-19, Johnson County, Iowa, USA. Emerg Infect Dis. 2022 Jan [18 de Noviembre 2021]. https://doi.org/10.3201/eid2801.211591

6.  Modelo SEIQR (Susceptibles, Expuestos, Infectados, Quarentena, Recuperados) en universidades de Reino Unido: Ranking the Effectiveness of Non-Pharmaceutical Interventions to Counter COVID-19 in UK Universities with Vaccinated Population. Zirui Niu, Giordano Scarciotti.

Andrejko KL, Pry JM, Myers JF, et al. Effectiveness of Face Mask or Respirator Use in Indoor Public Settings for Prevention of SARS-CoV-2 Infection — California, February–December 2021. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. ePub: 4 February 2022. DOI: http://dx.doi.org/10.15585/mmwr.mm7106e1

8. Andrejko KL, Pry JM, Myers JF, et al. Effectiveness of Face Mask or Respirator Use in Indoor Public Settings for Prevention of SARS-CoV-2 Infection — California, February–December 2021. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2022;71:212–216. DOI: http://dx.doi.org/10.15585/mmwr.mm7106e1

Chou, R., Dana, T., & Jungbauer, R. (2022). Update alert 8: Masks for prevention of respiratory virus infections, including SARS-CoV-2, in health care and community settingsAnnals of Internal Medicine. https://doi.org/10.7326/L22-0272

61 artículos y un 87% de eficacia de la mascarilla en The Efficacy of Facemasks in the Prevention of COVID-19: A Systematic Review. Bedir Alihsan, Arrianna Mohammed, Yash Bisen, Janice Lester, Christian Nouryan, Joseph S Cervia. 

Impact of Lifting School Masking Requirements on Incidence of COVID-19 among Staff and Students in Greater-Boston Area School Districts: A Difference-in-Differences Analysis. 
Tori L. Cowger, Jaylen Clarke, Eleanor J. Murray, Sarimer M. Sánchez, Mary T. Bassett, Bisola O. Ojikutu, Natalia Linos, Kathryn T. Hall. 

Brooks JT, Butler JC. Effectiveness of Mask Wearing to Control Community Spread of SARS-CoV-2. JAMA. 2021;325(10):998–999. doi:10.1001/jama.2021.1505


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Artículos relacionadas

31 de diciembre de 2020

Medidas de cuidado durante la primer ola

En una revisión sistemática se identificaron 34 estudios durante la primera ola de Covid-19 en el año 2020. En los mismos se revisó la efectividad de distintas medidas no farmacológicas utilizadas para mitigar la epidemia. El cierre de escuelas, probablemente una de las medidas más antipática en la población general, resultó ser el más efectivo, seguido por el cierre de lugares de trabajo, centros comerciales y eventos públicos. Otras medidas tomadas incluyeron campañas de información y utilización de mascarillas, aunque ambos fueron menos disruptivos para la población que las medidas de aislamiento social.  Este estudio no hallo evidencia de efectividad en el cierre de transporte público, testeos masivos con seguimiento de contactos, ni en cuarentena o aislamiento de individuos. La aplicación temprana de las medidas se asoció con mayor efectividad en reducir la morbilidad y mortalidad por Covid-19.

El estudio es relevante ya que compara las medidas con la aparición de nuevos casos y con las muertes en cada uno de los lugares, valorando de esta manera el potencial de las medidas para disminuir, o no, la diseminación. La aplicación de estas medidas, o la no aplicación, han sido motivo de discusión en varios paises, arguyendo ambas partes una pretendida evidencia, que por cierto no existia (se estuviera a favor de ellas o en contra), y solo existia la opinión de expertos basados en otros virus respiratorios como lo comentamos en el 2013

Se debe aclarar también, que la falta de evidencia de la efectividad en algunas medidas, no significa que sean inefectivas. Lo único que significa es que en el análisis de estos 34 estudios, no se ha podido demostrar aún que fueran efectivas para disminuir la morbimortalidad asociada a la epidemia de Covid-19.

Otra revisión de Julio de 2021, sobre estas medidas ha sido realizada y es comentada aquí, en donde los autores se preguntaban si era ¿la cura peor que la enfermedad? concluyendo entre otras cosas, que las medidas tomadas habian sido beneficiosas para disminuir la morbilidad y las muertes; y que si bien el impacto económico fue, y es, importante, más lo hubiera sido si no se hubiera controlado la diseminación. 

Este estudio fue superado en Noviembre, donde las medidas de mayor efectividad encontrada fue el uso de la mascarilla, distancia personal y lavado de manos. Ver aqui.



 Es muy dificil la medición de medidas aisladas, en el caso de la mascarilla un estudio en Iowa, en Septiembre de 2020 (2), demostró que luego de contactar a una persona infectada, la tasa de ataque secundaria era de un 25,6% para quienes no la usaban, y de la mitad para quienes si la usaban.

Referencias

1. Mendez-Brito A, El Bcheraoui C, Pozo-Martin F. Systematic review of empirical studies comparing the effectiveness of non-pharmaceutical interventions against COVID-19. J Infect. 2021 Sep;83(3):281-293. doi: 10.1016/j.jinf.2021.06.018. Epub 2021 Jun 20. PMID: 34161818; PMCID: PMC8214911.

2.  Riley J, Huntley JM, Miller JA, Slaichert ALB, Brown GD. Mask effectiveness for preventing secondary cases of COVID-19, Johnson County, Iowa, USA. Emerg Infect Dis. 2022 Jan [Visto en Septiembre 2021]. https://doi.org/10.3201/eid2801.211591

31 de julio de 2020

Distancia social

Tute, un dibujante argentino

La última cena

otro

   

Tomando de referencia a dos carpinchos, como se les llama en Argentina.

Algunos carteles con mucho humor