El gobierno de Israel se ha comportado como pionero en el mundo a la hora de vacunar durante esta crisis. En enero de 2022 decidió aplicar una cuarta dosis contra el Covid-19, también llamada "segundo refuerzo" en la población mayor de 60 años, inmunodeprimidos y personal de salud para compensar el desvanecimiento de la inmunidad humoral y el escape inmunológico ante la variante ómicron que se estaba observando ya en su población que había recibido mayoritariamente su esquema primario de vacunación en el primer semestre de 2021.
Este cuadro es un resumen que hizo Eric Topol, pero existen más estudios (no muchos más) que estos, que pueden verse en las referencias.
Estudios de efectividad en la vida real, publicados por la Agencia de Seguridad en Salud del Reino Unido indican que con tres dosis la efectividad para infección sintomática cae a los 5 meses al 20% si se aplicó una serie primaria de Pfizer y al 50% con la vacuna de Moderna. La efectividad con la vacuna de AstraZeneca a 5 meses es nula para la infección sintomática.
Pero en lo que se refiere a la hospitalización la efectividad de tres dosis es de casi el 91% pero cae a un 67% a los tres meses y medio.
El dato de la caída en la hospitalización es muy relevante. Ya sabemos que la efectividad para la infección es moderada frente a ómicron, algo que se debería remediar con vacunas "pan coronavirus", por lo que a la hora de determinar la necesidad de vacunar la información sobre la efectividad frente a la hospitalización y la mortalidad se hace aun más relevante para elegir un momento para la aplicación de refuerzos. Esta caída de la efectividad para disminuir la hospitalización por debajo de un 70% a los tres meses y medio nos advierte que es momento de aplicarse un refuerzo.
Argentina como otros países se sumo a la cuarta dosis, pero la indicación incluye también a los mayores de 50 años que recibieron las primeras dos dosis con la vacuna de Sinopharm, inmunodeprimidos de más de 12 años y personal de salud.
Esto ha generado dudas en algunos, ya que aunque la inmunidad humoral contra la variante ómicron y sus subvariantes, puede recuperarse parcialmente, la misma es de corta duración y obligará a una revacunación continua. La inmunidad de los anticuerpos generados por cada dosis se correlaciona muy bien con la eficacia para disminuir las infecciones pero esta inmunidad adquirida sigue siendo para un virus salvaje que hace al menos un año que no está circulando, aunque las expectativas con la nueva vacuna bivalente son muchas, pero aun sin datos de la vida real. Aun así la mayoría de las decisiones de seguir vacunando se basan en disminuir las infecciones sintomáticas. Si la eficacia es pobre para este efecto, entonces la decisión probablemente también lo sea.
Dicho de otro modo, aunque disminuir la infección es de por si un excelente argumento para vacunar, y obviamente con ello disminuir las secuelas a largo plazo, estas vacunas lo hacen hoy en forma moderada y por solo un breve período de tiempo. En esto se basan las recomendaciones de muchos expertos en seguir utilizando mascarillas y una ventilación adecuada. Afortunadamente hay al menos 7 vacunas "pan coronavirus", es decir para todas las variantes, que se están desarrollando, algunas en etapa de investigación clínica, pero todos coinciden en que no estarán disponibles este año.
Pero basarnos en la idea de que solo queremos "recuperar anticuerpos" puede llevarnos al error de considerar que la inmunidad celular activada por las vacunas también disminuye drásticamente, pero por suerte no es tan así, por lo que la protección adquirida para la enfermedad grave y la mortalidad sigue siendo aun relevante.
Por lo explicado al principio es entonces que la mayor cantidad de información en relación a la cuarta dosis, se obtiene desde Israel.
Esta ventaja relativa también parece desvanecerse según un estudio realizado en la mutual de salud más grande de Israel (Clalit Health Service). Entre enero y febrero recolectaron información sobre personas mayores de 60 años que habían sido vacunadas al menos 4 meses antes. Y se las comparo con los que habían recibido tres dosis. Los resultados de una 4ta dosis frente a una 3er. dosis fueron que:
La efectividad contra la infección fue del 45% y aumentó al 55% en caso de infección sintomática.
La efectividad para la hospitalización fue del 62% y contra la mortalidad fue del 74% en muertes relacionadas con el Covid-19.
Ya otros dos estudios habían mostrado la eficacia como uno realizado en Sheba Medical Center también de Israel, aunque con un menor tiempo de observación. (2 y 3)
Y otro estudio también en la Clalit Health Service había mostrado a dos meses una disminución de la mortalidad del 82% entre los 60 y y 69 años, de un 72% entre los 70 y 79 años y del 80% en los mayores de 80 años, comparado con tres dosis.
Un estudio de una cohorte de más de 25 mil personas mayores de 80 años en Suecia mostró una efectividad para la mortalidad de un 42%, frente a una tercer dosis. Pero este estudio contabilizó todas las causas de muerte y realizó el seguimiento solo por una semana.
Es importante informar la eficacia dependiente del tiempo de la cuarta dosis contra la infección que comienza a disminuir a los 2 a 3 meses, mientras que para la enfermedad grave parece ser más duradera. ya que intervienen otros mecanismos de inmunidad diferentes a los meros anticuerpos .
En definitiva no quedan dudas que en pacientes seleccionados la necesidad de una cuarta dosis, o segundo refuerzo, sigue siendo necesario continuar con refuerzos.
Referencias
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Dicker D, Hernán MA, Lipsitch M, Reis BY, Balicer RD, Dagan N. Fourth
Dose of BNT162b2 mRNA Covid-19 Vaccine in a Nationwide Setting. N Engl J
Med. 2022 Apr 28;386(17):1603-1614. doi: 10.1056/NEJMoa2201688. Epub 2022 Apr 13. PMID: 35417631.
2. Regev-Yochay
G, Gonen T, Gilboa M, Mandelboim M, Indenbaum V, Amit S, Meltzer L,
Asraf K, Cohen C, Fluss R, Biber A, Nemet I, Kliker L, Joseph G, Doolman
R, Mendelson E, Freedman LS, Harats D, Kreiss Y, Lustig Y. Efficacy of a Fourth Dose of Covid-19 mRNA Vaccine against Omicron. N Engl J Med. 2022 Apr 7;386(14):1377-1380. doi: 10.1056/NEJMc2202542. Epub 2022 Mar 16.
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