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3 de agosto de 2022

Acceso libre a la literatura médica, cada vez más cerca?

En abril de 2020, apenas un mes de declarada la pandemia por la OMS, los gobiernos firmaron a instancias de la UNESCO un compromiso de abrir toda la información que se fuera disponiendo para facilitar una acción conjunta a la crisis sanitaria. Para la misma época las editoriales de revistas médicas hicieron lo mismo, en relación a los artículos que se publicaban en relación al SARS-CoV-2.

Desde entonces y hasta fines de mayo de 2022 el motor de datos de PubMed, ofrecido gratuitamente por la Biblioteca del Congreso de Estados Unidos, ha indexado 262,094 artículos relacionados con el Covid-19 de los cuales 214,733 son de libre acceso. Es decir que podemos leer el 82% de los artículos que allí se indexaron en texto completo y sin pagar. Aunque debemos decir que el 97% de ellos está escrito en ingles, que se utiliza como "lingua franca", y apenas un 1,2% en castellano. 

Para que tengan una idea de la magnitud de lo escrito PubMed tiene 39,080 artículos sobre Sífilis y la indexación llega hasta el año 1786. O sea en poco más de 2 años se han escrito 7 veces más artículos sobre el Covid-19 que sobre la sífilis en 236 años. Pero de todos esos artículos solo la cuarta parta son de acceso libre, aun cuando la mayoría seguramente ya han perdido su vigencia. 

Hemos comentado sobre los preprints o preimpresiones, de las cuales la plataforma más conocida es MedRxiv, que fue lanzada en junio de 2019, medRxiv es propiedad y está operado por Cold Spring Harbor Laboratory y está administrado en asociación con Yale y el British Medical Journal. La iniciativa de texto completo está financiada por la Iniciativa Chan Zuckerberg y el Laboratorio Cold Spring Harbor. 

Se estima que se han publicado en esa plataforma más de 30,000 artículos desde el lanzamiento, pero tan solo a los 9 meses de inaugurada la plataforma comenzó la pandemia, así que gran cantidad del material que almacena MedRxiv tiene que ver con el Covid-19. A 27 meses del inicio de la crisis pandémica ya se almacenan 20,150 artículos del tema, 18,006 en MedRxiv y 5628 en bioRxiv.

Varios artículos relevantes, en estos más de dos años, han sido publicados en estos preprints. El gráfico permite ver un resumen del año 2021. La utilidad del uso de corticoides en los pacientes con Covid-19 fue un conocimiento que pudo difundirse rápidamente por vía de los preprints. En contraparte muchos aducen que también se difundió información que luego resultó no ser cierta, como los artículos iniciales que favorecían el uso de la Hidroxicloroquina o la ivermectina.



Otra plataforma es Research Square, que tiene más de 775,000 documentos a disposición. Está asociada a la editorial Springer y ofrece un servicio de publicación mientras el artículo está en revisión por parte de alguna revista "peer review". Los promotores de esta plataforma aseguran que de esta forma pueden disminuir el tiempo de publicación hasta en 250 días. Publicar artículos allí tiene una opción que es "in review" donde se alojan en la plataforma hasta ser aceptado el artículo por alguno de los cientos de revistas "peer review" que el mismo sistema ofrece. Por su parte los propietarios aseguran que pueden ser indexados por Pubmed Central. 

Con un modelo parecido The Lancet también tiene su propia plataforma en SSRN, con casi 12 mil artículos, aunque la editorial médica se ocupa de recordar que no necesariamente implica que se está sometiendo el artículo a una de sus revistas.

Los preprints no solo son un cambio en la manera en que accedemos a las publicaciones. Muchas publicaciones iniciales en preprints han terminado en las revistas "peer review" más reconocidas, según JAMA el  52%  (The Lancet, NEJM, BMJ, Annals y JAMA) o leídas (Nature o Science), y un estudio reciente no encuentra diferencias entre las conclusiones de los preprints o las aparecidas en revistas peer review.

En 1969 Franz Ingelfinger publicó un artículo en el que declaraba que declaraba que el New England Journal of Medicine (NEJM) no publicaría resultados que hubieran sido publicados en otros lugares, en otros medios o en otras revistas. La regla fue adoptada más tarde por varias otras revistas científicas y desde entonces había dado forma a la publicación científica. Históricamente, también ha ayudado a garantizar que el contenido de la revista sea reciente y no duplique contenido previamente publicado en otros lugares, y tiene como objetivo proteger el sistema de embargo científico. 

Esta regla fue muy discutida, y tenía la intención de evitar que los autores publicaran artículos duplicados, lo que aumentaría indebidamente su historial de publicaciones. Aunque también es cierto que las propias revistas multiplican el historial al realizar editoriales sobre artículos que se publican en la misma edición que el artículo original, el BMJ lo hace a diario, y no es malo porque a veces la investigación queda más claro en la editorial que en el original.

Sin duda con la popularidad de los preprints ya esta regla de Ingelfinger también puede considerarse como abolida. Para defender la aplicación de esta regla, el NEJM dijo en un editorial que la práctica desalienta a los científicos a hablar con los medios antes de que su trabajo sea revisado por pares. Pero aun sin los preprints esto ya no sucede, porque muchos investigadores publican en blogs como "The Conversation", artículos donde narran sus investigaciones en forma simplificada.

Pero la necesidad de informar rápidamente los resultados de las investigaciones ha sido más la norma que la excepción durante esta pandemia. Incluso organismos públicos, como el mismo Ministerio de Salud, el UK Security Health Agency o el CDC, entre otros actualizan casi semanalmente resultados sobre la efectividad de las vacunas contra el Covid-19. Organismos internacionales como la OMS y la OPS publican mensualmente "revisiones sistemática y metanálisis en vivo" sobre como evoluciona la evidencia de distintos tratamientos contra el Covid-19. Estos datos ni siquiera se publican en preprints, pero sirven de soporte para la toma de decisiones sanitarias, el ejemplo más claro han sido las decisiones de aplicar las dosis de refuerzos. 

Varios de los cambios que todos vemos en relación al Covid es que ha aumentado exponencialmente la cantidad de artículos publicados sobre el tema. Como vemos hay ya 7 veces más publicaciones en Pubmed sobre Covid que sobre sífilis. La preocupación que hay sobre el tema queda en evidencia, pero también la voluntad de muchos de dedicar tiempo y dinero, sobre todo dinero, a las investigaciones. Es buen momento para pensar si otros problemas de salud, que habían sido relegados, no merecen también la atención de investigadores. Pero es cierto también, que los artículos son mas leídos si coinciden temporalmente con un problema que la prensa visibiliza. Eso sucede hasta en este blog. Los grandes medios de comunicación no solo generan información, sino que en la mayoría de la gente definen también la agenda sobre lo que hay que preocuparse.

¿Qué quieren los investigadores con sus artículos? Aparte de reconocimiento quieren difundir sus investigaciones, eso siempre es más difícil si no es posible acceder al texto completo que han publicado. Muchas publicaciones no logran con sus resultados confirmar el título que les han puesto, aunque muchas veces se citan con la certeza de que la mayoría no se tomará el tiempo de leer el original. Eso es muy frecuente entre los negacionistas de las vacunas. En definitiva, lo más probable es que todo los autores quieren ser leídos y sobre todo citados en otras investigaciones.

El Acceso abierto (Open Access) es un movimiento que promueve el acceso libre y gratuito a la literatura científica, fomentando su libre disponibilidad en Internet y permitiendo a cualquier usuario su lectura, descarga, copia, impresión, distribución o cualquier otro uso legal de la misma, sin ninguna barrera.

Muchos investigadores eligieron, aun antes de la pandemia, plataformas de Open Access, en especial desde los países pobres. Algunas de las razones que se postulan como explicaciones para esto es que los temas de investigación que los investigadores de esos países eligen están sobre representados en estas revistas, la otra es que quienes financian las investigaciones también promueven la publicación en revistas Open Access, sobre todo en temas como HIV o malaria. Seguramente usted ha leído algunas de esas publicaciones, como PLOS (Public Library of Science, desde 2001) o BMC (BioMed Central), que si bien son de acceso libre los autores deben pagar por publicar, obviamente bajo un modelo de revisión por pares. Pero el pago por publicar, aunque parece modesto, puede ser oneroso para varios países, ya que ronda en alrededor de 1,500 USD. Algunos también habían criticado este modelo, por lo que para algunos era una laxa revisión de los artículos allí publicados, pero frente a los preprints habrá que reconsiderar también estas críticas.

Frente a la caída de la regla de Ingelfinger, no parece haber motivo, si uno quiere difundir ampliamente su trabajo, someterlo a un preprint y a la vez a una revista peer review. Con lo cual la mayoría quedaría conforme. 

He leído muchas críticas acerca de este modelo de publicación, pero todas se centran en lo mismo: el proceso de revisión por pares. Según los críticos esto asegura una mejor calidad y veracidad de las publicaciones. Yo creo que ese es un mito. No hay ninguna evidencia de que sea así. Por dar un ejemplo, muchos de los artículos retractados sobre la utilidad de ivermectina en Covid-19, fueron retractados desde preprints y desde revistas "peer review" por igual.  El sesgo y los fraudes en los ensayos clínicos no parece provenir de si existe o no revisión por pares. No olvidemos que uno de las publicaciones que afectó más a la vacunación en el mundo era un estudio de Wakefield, sobre 12 pacientes, en donde no pudo demostrar que existía una asociación entre vacunas y autismo, eso fue en 1998 y fue el comienzo de la actual ola negacionista hacia las vacunas y la publicó la prestigiosa revista The Lancet. 

La calidad de la información médica no depende del lugar donde se publica, sino de que se atenga a la metodología que hace 30 años se promueve desde el movimiento de la medicina basada en la evidencia. Los preprints son evaluados con las mismas herramientas. Las revistas "peer review", prestigiadas o desconocidas, prácticamente nunca aseguraron esa calidad. Si así hubiera sido a nadie le importaría mucho que es lo que dice una publicación de la Colaboración Cochrane, ni tampoco el controlar los sesgos sería una preocupación de los "evidenciólogos". Colaboración Cochrane aporta una metodología de estudio de la literatura existente, en donde en ningún lugar prioriza a las revistas "peer review". 

Pudiera pensarse que las revistas revisan las bases de datos originales, pero eso sucede rara vez, ante la sospecha de algún fraude. Pero en estos dos años, también ha sucedido con varios artículos en preprints. Con lo que claramente no se necesitan revisores propios de cada revista para esto.

La revisión por pares es una herramienta que es altamente valorada, pero poco estudiada en cual es la real magnitud en la que mejoran la calidad de los estudios que se publican. Por su parte lo que sí sabemos, porque a diario lo vivimos, es que el modelo de acceso a través de suscripciones es demasiado oneroso para cualquier médico que quiera mantenerse al día, además de que cualquier artículo que solicitemos, sin saber si nos servirá o no a priori, tiene un costo promedio de 25 USD. 

También sabemos que ningún cambio será fácil de sostener. Hay cuestiones hasta culturales a vencer si los investigadores continúan con la práctica de solo someter las investigaciones de calidad a sistemas de "lecturas por suscripción". En muchos prima el publicar en una revista reconocida antes que la difusión de sus investigaciones.

Las críticas hacia los preprints son esperables ya que están discutiendo un modelo editorial y de transmisión del conocimiento que era inédita por su magnitud hasta ahora. Pero aun más, lo que se está discutiendo es un modelo de negocios que le permite a la industria médica editorial facturar unos 25 mil millones de dólares al año, con una ganancia marginal de hasta un 40%, más del doble de lo que industrias como las empresas tecnológicas o financieras ganan hoy.

Como agregado, porque la noticia fue posterior a esta entrada, el 25 de agosto de 2022 el gobierno de Estados Unidos anunció que a partir de 2026 serán de acceso libre todas las publicaciones de investigaciones financiadas con fondos federales, asi como los datos que las respaldan. Pero la contraparte a esta nueva noticia es que algunas revistas como British Medical Journal han anunciado que, artículos como los del Covid-19 dejarán de estar libres tras un año de haber sido publicados, y esa amenaza se cierne sobre otras revistas también, según publicó Nature en octubre de este año.


Bauchner H, Moher D: Ensuring an accurate scientific record in an era of pre-print servers. Dtsch Arztebl Int 2022; 119. Forthcoming. DOI: 10.3238/arztebl.m2022.0293

Barbour VFlanagan DTairi KNo turning back on global open access doi:10.1136/bmj.o2334
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7 de julio de 2022

Política y mortalidad en Narnia

La creciente evidencia sugiere un vínculo entre la política del Partido Republicano de Estados Unidos y las tasas de mortalidad más altas en ese país, dice un artículo publicado en el British Medical Journal en Junio de 2022. El artículo fue firmado por Steven Woolf, del Departamento de Medicina Familiar y Salud poblacional de la Universidad de Richmond, Estados Unidos.
Durante décadas, las personas en los Estados Unidos han experimentado una esperanza de vida más baja y peores resultados de salud que las poblaciones de otros países de altos ingresos, y el problema ha empeorado con el tiempo. Esta desventaja generalizada se ha atribuido a comportamientos poco saludables, un sistema de salud disfuncional y condiciones socioeconómicas y ambientales adversas, pero estas condiciones posteriores surgen de políticas y valores sociales ascendentes, muchos de ellos esencialmente estadounidenses. 
Estos incluyen las protecciones de la Constitución de Estados Unidos de los derechos de los estados y la posesión de armas, la resistencia a los programas de bienestar social o a las restricciones de las libertades personales y el racismo sistémico. 
Tales actitudes no son uniformes en todo el país. La política estadounidense refleja las elecciones no solo del gobierno federal sino también de 50 estados y sus condados y ciudades incorporados. Las marcadas desigualdades geográficas tanto en las políticas como en los resultados de salud se han ampliado con el tiempo.  La esperanza de vida comenzó a divergir drásticamente entre los estados de Estados Unidos en la década de 1990, aumentando en estados como Nueva York, donde dominaban el partido demócrata y las políticas progresistas, y estancándose o disminuyendo en estados con gobiernos más conservadores y mayorías republicanas.  Los estados del sur y de los Apalaches, generalmente dirigidos por gobiernos republicanos, tienen la expectativa de vida más baja del país y las tasas de pobreza más altas.
La polarización política en los gobiernos estatales se intensificó durante la última década. Los gobernadores y las legislaturas republicanas adoptaron políticas más conservadoras que afectaron la salud de la población, como oponerse a la expansión de Medicaid, la legislación del salario mínimo y los controles de armas y tabaco. Los estudios de las elecciones presidenciales de 2016 y 2020 informaron que los condados que votaron por el candidato republicano Donald Trump tuvieron tasas de mortalidad más altas y mayores que los condados que votaron por su oponente demócrata. 
Dichos estudios insinúan una asociación entre las elecciones y la mortalidad, pero no pueden establecer la existencia o dirección de una relación causal. La asociación podría representar los efectos nocivos de las políticas republicanas, pero también podría reflejar una preferencia por los candidatos republicanos entre los votantes desfavorecidos o características fuera del control de los políticos, como cambios en la economía, la migración o la demografía, que predominan en lugares que eligen republicanos.
Un estudio vinculado de Warraich y colegas (doi: 10.1136/bmj-2021-069308 ) avanza la evidencia al examinar la relación temporal entre la votación presidencial de EE. UU. y las tasas de mortalidad de los condados. Entre 2001 y 2019, los condados que favorecían a los candidatos republicanos experimentaron la mitad de la reducción en la tasa de mortalidad (11 %) que la observada en los condados de tendencia demócrata (22 %). Los condados de tendencia republicana también experimentaron disminuciones más pequeñas en la mortalidad en las poblaciones blancas y las áreas rurales, y ninguna disminución después de 2009.
Entre 2001 y 2019, la diferencia absoluta en las tasas de mortalidad entre los condados de tendencia republicana y demócrata aumentó en un 541 %, de 16,7 a 107,1 muertes por cada 100,000 habitantes. Los votos para gobernador siguieron el mismo patrón. Las debilidades del estudio incluyeron la clasificación binaria de los condados como republicanos o demócratas sobre la base del candidato presidencial favorecido en la elección anterior, en lugar de una medida continua como el porcentaje de votos o el margen. No se examinaron los votos para funcionarios locales, gobernadores y legisladores en las cámaras estatales y el Congreso, que pueden influir más en las tasas de mortalidad de los condados.
Dejando a un lado estas limitaciones, se está acumulando evidencia que corrobora las posibles consecuencias para la salud de las políticas conservadoras. Por ejemplo, Montez y sus colegas informaron que los estados que adoptaron políticas más conservadoras entre 1970 y 2014 experimentaron mejoras menores en la esperanza de vida. Los autores estimaron que el aumento de la esperanza de vida en Estados Unidos que se produjo durante 2010-14 habría sido un 25 % más pronunciado en las mujeres y un 13 % más pronunciado en los hombres si no se hubiera producido esta transición a políticas conservadoras. 
La influencia política en las tasas de mortalidad de Estados Unidos se hizo evidente durante la pandemia de Covid-19, cuando las políticas de salud pública, controladas por los estados, estaban fuertemente influenciadas por la afiliación a partidos. Los políticos republicanos, que a menudo buscan apelar al presidente Trump y sus seguidores, cuestionaron la evidencia científica y se opusieron a la aplicación de vacunas y medidas de seguridad como el uso de mascarillas. Un experimento natural macabro ocurrió en 2021, un año marcado por la convergencia de la disponibilidad de vacunas y las variantes contagiosas que amenazaron a las poblaciones no vacunadas: los estados encabezados por gobernadores que promovieron la vacunación y ordenaron medidas de control pandémico experimentaron tasas de mortalidad mucho más bajas que el grupo de “control”, que consiste en estados conservadores con políticas laxas y grandes poblaciones no vacunadas. Este comportamiento podría explicar por qué las tasas de mortalidad de Estados Unidos asociadas con covid-19 fueron tan catastróficas, superando ampliamente las pérdidas en otros países de altos ingresos. 
Los observadores de las tendencias de salud en los Estados Unidos deben estar atentos a los gobiernos estatales, donde se están produciendo cambios tectónicos en las políticas. Mientras el estancamiento en Washington, DC incapacita al gobierno federal, líderes republicanos en docenas de capitolios estatales están aprobando leyes para socavar las normas de salud y seguridad, prohibir el aborto, limitar los derechos LGBT+ e implementar políticas más conservadoras sobre la votación, los currículos escolares y la política climática. 
Para comprender las implicaciones para la salud de la población, los investigadores deben romper con la costumbre; aunque la literatura científica tradicionalmente ha evitado hablar de política, la creciente influencia de la afiliación partidista en las políticas que afectan a la salud hace que esta covariable sea un tema de estudio cada vez más importante. Concluye el Dr. Steven Woof en su artículo.
Esto fue escrito poco antes de que el 24 de junio de 2022 la Corte Suprema de Estados Unidos, mayoritariamente masculina y católica, invalidara la sentencia Roe vs Wade y con esto habilitar la prohibición del aborto en varios distritos de Estados Unidos. 
Algún desprevenido puede creer que estas divisiones solo ocurren en Estados Unidos, pero lo mismo ocurre en varios países de América Latina. Durante los últimos dos años, en Argentina, la oposición a medidas para mitigar los efectos de la pandemia tuvo características mas partidarias que sanitarias. Al igual que la pelea por la marca de las vacunas (Sputnik vs Pfizer),  en un momento que el tema era muy sensible para gran parte de la sociedad. Algo que sucedió en varios países de Latinoamérica. Tampoco debemos olvidar a los políticos que en países como Argentina promueven el libre uso de armas, independientemente de a que partido político representen.
Referencias
Woolf SPolitics and mortality in the United States. doi:10.1136/bmj.o1308
Mortalidad por condados en Estados Unidos: Suthar A BWang JSeffren VWiegand R EGriffing SZell E et al. Public health impact of covid-19 vaccines in the US: observational study doi:10.1136/bmj-2021-069317
Woolf SH. The Growing Influence of State Governments on Population Health in the United StatesJAMA. 2022;327(14):1331–1332. doi:10.1001/jama.2022.3785
Tanne J HUS Supreme Court ends constitutional right to abortion doi:10.1136/bmj.o1575
Pintura: Phil Lockdwood, un profesor inglés, homenajeando a un ícono de la pintura estadounidense, Edward Hooper. 



17 de junio de 2022

La otra pandemia

La madre de cuatro trajo a sus hijos, de edades comprendidas entre la escuela primaria y la secundaria, al consultorio del médico el verano pasado para su revisión anual. 
Cuando su pediatra, Robert Froehlke, dijo que era hora de inyecciones y varios refuerzos y luego mencionó la vacuna contra el Covid, su reacción lo sorprendió. “No voy a matar a mis hijos”, recuerda Froehlke que dijo, mientras comenzaba a temblar y llorar. La hizo salir de la sala de examen, lejos de sus hijos, y trató de calmarla. “Solo estamos tratando de ayudar a sus hijos a estar saludables”, le dijo. Pero no insistió en el tema; él sintió que ella no era persuasible en ese momento. Y él no quería alejarla por completo de su práctica. "Eso realmente me sacudió", dice.

En sus 14 años de ejercer la medicina en Littleton, un suburbio de Denver, Froehlke había visto a padres rechazar las vacunas de sus hijos en aras de un estilo de vida más "natural". También había visto a padres, preocupados por sobrecargar los cuerpos de sus hijos, solicitar que las vacunas se administraran en diferentes horarios. Pero hasta los últimos nueve meses, rara vez había visto a padres con hijos ya vacunados rechazar vacunas adicionales.  Algunos de estos padres incluso rechazaron refuerzos de las mismas inyecciones que aceptaron sin cuestionar para sus hijos solo unos años antes. 

Froehlke estima que se ha enfrentado a unos 20 padres de este tipo, tal vez más: un padre que dijo que había hecho su propia investigación y le envió a Froehlke una resma de copias impresas de sitios web derechistas y antivacunas para probarlo; una madre (que es enfermera) que rechazó rotundamente los refuerzos de rutina para una hija en edad de jardín de infantes, y luego, cuando la niña se enfermó con Covid-19, le pidió a Froehlke sin éxito que le diera el medicamento antiparasitario ivermectina. El número total de estos nuevos escépticos en su práctica no ha sido grande, dice, pero considerando que era casi cero antes de la pandemia, la tendencia es tanto notable como preocupante. 

Estos padres no carecen de educación, me dijo Froehlke. Algunos de ellos son literalmente científicos espaciales en las instalaciones cercanas de Lockheed Martin. Lo que ha sucedido, sospecha, es la desinformación desenfrenada relacionada con las vacunas contra el covid-19 y el hecho de que expertos como Tucker Carlson en Fox News han dedicado mucho tiempo a criticarlos; entre otras falsedades, ha sugerido que las vacunas hacer que las personas sean más propensas a contraer covid-19, no menos, ha comenzado a manchar la opinión de algunas personas sobre las vacunas establecidas desde hace mucho tiempo. “Creo que vamos a ver más de esto, más desbordamiento de personas que previamente habían vacunado a sus hijos y que ahora no van a vacunar”, dice.

Tal duda ha ido acompañada y puede haber sido aumentada por una erosión de la confianza en la experiencia médica en general. “Solíamos ser capaces de persuadir más, con nuestra experiencia y capacitación”, dice. Los padres confiaron en su consejo porque era médico. Ahora, cuando cita los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades u otras pautas oficiales, los padres escépticos a veces lo acusan de ser un cómplice, de haber sido engañado y engañado por una gran conspiración. “Es muy preocupante esta falta de confianza”, dice.

Son comunes los relatos desde otros lugares de Estados Unidos que hablan de experiencias similares con padres que rechazan las vacunas de rutina. Alguien ha llamado a este fenómeno “el otro contagio”, una nueva vacilación o negativa de los pacientes a recibir las vacunas que antes aceptaban.

Eric Ball, pediatra del condado de Orange, California, dijo que la cantidad de niños en su práctica que estaban completamente vacunados había disminuido en un 5 por ciento, en comparación con antes de la pandemia. Ha estado escuchando más preguntas sobre las vacunas infantiles establecidas: ¿Cuánto tiempo ha existido? ¿Por qué dárselo? — de padres que vacunaron a niños mayores sin dudarlo mucho, pero que ahora se enfrentan a la perspectiva de vacunar a los bebés nacidos durante la pandemia. Algunos de estos padres terminan postergando, dice, diciéndole que quieren investigar más. “Hay mucha desinformación sobre las vacunas contra el Covid, y simplemente se filtra en todo”, dice. “Estas historias falsas y la mala información quedan atrapadas en la cabeza de las personas y, comprensiblemente, se confunden”.

En otra parte del Condado de Orange, Kate Williamson informa haber visto más renuencia en su práctica pediátrica. Aunque señala que la vacilación de las vacunas no es nueva (los médicos en el relativamente conservador condado de Orange, en particular, han resistido brotes anteriores contra las vacunas), la politización del tema parece diferente esta vez. “Tengo esta preocupación en el fondo de mi mente: que nos enfrentamos a algo que nunca antes habíamos visto”, dice. “Tener algo que podría ser anticientífico como parte de una identidad política y una cultura es muy preocupante".

En Savannah, según un pediatra llamado Ben Spitalnick, muchos padres primerizos han estado haciendo preguntas sobre las vacunas que no había escuchado en el pasado. Dos años de ver las dudas sobre las vacunas Covid expresadas en las redes sociales, piensa, está causando que los padres también cuestionen otra ciencia. Él y sus colegas, como Williamson y Ball, informan a los padres que deben buscar otros médicos si deciden no vacunar a sus hijos. Y, me dijo, un número de pacientes de hecho han dejado su práctica.

Si esta dinámica continúa, podría amenazar décadas de progreso en el control de enfermedades infecciosas. El CDC ha registrado una caída de 1 punto porcentual en las vacunas infantiles desde que comenzó la pandemia. El 94% de los niños de kínder estadounidenses estaban al día con sus vacunas en el año escolar 2020-21, en comparación con el 95% del año anterior, lo que significa que las vacunas en este grupo de edad no solo han caído por debajo del objetivo del 95% de los CDC, sino también ese año se vacunaron unos 35.000 niños menos. Ball, Williamson y Spitalnick estiman que el volumen de preguntas escépticas ha aumentado entre un 5 y un 10 por ciento en los últimos tres años. "No suena grande", dice Spitalnick. “Pero es un montón. 

Si bien faltan datos sobre qué tan extendida está esta nueva intransigencia hacia las vacunas, la posibilidad de que se esté propagando preocupa a casi todos los expertos a los que consulté. El movimiento contra las vacunas es  “tan fuerte, tan bien organizado, tan bien financiado que dudo que se detenga en las vacunas contra el covid-19”, dice Peter Hotez, decano de la Escuela Nacional de Medicina Tropical de la Facultad de Medicina de Baylor. Creo que se extenderá a las vacunas infantiles”.se detenga en las vacunas contra el covid-19”, dice Peter Hotez, decano de la Escuela Nacional de Medicina Tropical de la Facultad de Medicina de Baylor. “Creo que se extenderá a las vacunas infantiles”.de bebés. Eso también podría dejarlo por debajo de la inmunidad colectiva”.

La afiliación política puede ser un factor importante detrás de lo que están experimentando Froehlke y otros. Aunque su práctica está en el condado de Jefferson, que se inclina hacia los Demócratas, atiende a muchos pacientes del cercano condado de Douglas, que es más conservador. (Fue a favor de Trump por más de 7 puntos en 2020). Y Froehlke cree que puede estar viendo más detractores recién acuñados que algunos de sus pares: un par de otros pediatras con los que hablé en Denver no habían visto más escépticos, simplemente porque más de sus pacientes se inclinan políticamente hacia la derecha.

David Broniatowski, profesor asociado de la Universidad George Washington que estudia la desinformación en línea, dice que debido a que las vacunas contra el Covid se han vuelto tan cargadas políticamente, uno de los grupos más grandes del país, los conservadores blancos, también puede haberse vuelto el más susceptible a las artimañas que se arremolinan alrededor de las vacunas. En mi opinión, son una audiencia vulnerable que es objeto de manipulación por parte de un número bastante pequeño de estafadores”, dice Broniatowski. “Es un escenario loco en el que un grupo demográfico dominante en el país puede ser la población más vulnerable en este momento”.

En 2019, incluso antes de que ocurriera la pandemia, la Organización Mundial de la Salud incluyó la creciente reticencia a las vacunas como una de sus 10 principales amenazas para la salud mundial. Los funcionarios de la OMS a menudo se refieren al contagio de información errónea que fomenta la vacilación de las vacunas como una "infodemia" : montañas de información incorrecta y, a veces, flagrantemente conspirativa sobre enfermedades que llevan a las personas a evitar prácticas médicas que salvan vidas, como las vacunas que se usan para combatirlas. Ahora, la pandemia les ha dado a los defensores de las vacunas la oportunidad de probar una variedad de mensajes y encontrar nuevos reclutas. Y un mensaje en particular parece estar resonando ampliamente: las vacunas y los mandatos de vacunas son un ataque a la libertad.

Aunque es conveniente referirse a los esfuerzos antivacunas como un “movimiento”, en realidad no existe un solo movimiento. Más bien, intereses dispares están convergiendo en un solo tema. Muchos rechazan la etiqueta de "antivacunas" por completo, alegando en cambio ser "elección a favor de la vacuna", "vacuna a favor de la seguridad" o "escéptico de las vacunas". Para algunos, puede haber una forma de ganar dinero fomentando la idea de que las vacunas son peligrosas. Para los políticos y comentaristas, la "tiranía" de los mandatos de vacunas puede ofrecer un grito de guerra político. Para estados como Rusia, que ha difundido mensajes a favor y en contra de las vacunas en las redes sociales de otros países, las vacunas son otro objetivo de la guerra informativa. Para los ciudadanos comunes con mentalidad de conspiración, la información errónea sobre las vacunas puede ser una forma de dar sentido al mundo, incluso si las explicaciones a las que llegan son a menudo de pesadilla y extrañas.

El proceso de influir en las personas con mensajes que cuestionan las vacunas es cómo la desinformación (falsedades y medias verdades fabricadas deliberadamente) se convierte en información errónea o información incorrecta que se transmite sin saberlo. Motivados por las mejores intenciones, estas personas terminan, sin embargo, amplificando el contagio y el impacto dañino de las medias verdades y las distorsiones. “Este es un movimiento mortal”, me dijo Peter Hotez. “Con cosas como el terrorismo y la proliferación nuclear, tenemos mucha infraestructura. Para esto, no tenemos nada”.

En 1904, la Corte Suprema de los Estados Unidos escuchó el caso de Henning Jacobson ., un inmigrante sueco y ministro que se negó a cumplir con un mandato de vacunación en Massachusetts. Había sido multado con $ 5, equivalente a alrededor de $ 170 en la actualidad. La cuestión era cuánto control tenían los estados sobre los cuerpos de los residentes. Fue parte de una lucha que se remonta a los primeros mandatos de vacunas, en el siglo XIX, y las reacciones violentas que inspiraron. Los argumentos en contra de la vacunación obligatoria entonces eran similares a los que escuchamos ahora: las vacunas son peligrosas; matan niños; vulneran la libertad personal. La notable constancia de estas afirmaciones a lo largo del tiempo se debe, en parte, al hecho de que las vacunas plantean preguntas legítimamente complicadas y duraderas sobre cuánta autonomía debe ceder cualquier individuo por el bien común y cómo repartir el riesgo entre los individuos y la sociedad. 

A principios del siglo XX, cuando las mejoras en el saneamiento mitigaron la propagación de muchas enfermedades, las autoridades de salud pública se alejaron de la obligatoriedad absoluta de las vacunas y adoptaron políticas de persuasión. La ciencia de las vacunas también se aceleró. Cuando la vacuna contra la poliomielitis estuvo ampliamente disponible en 1955, ayudó a los niños a evitar las aterradoras condiciones de parálisis causadas por el virus, incluida la pérdida de la capacidad para respirar. Una década más tarde, los científicos autorizaron una vacuna para el virus del sarampión, que todavía enfermaba a decenas de miles de personas al año y mataba a cientos. En 1980, la Organización Mundial de la Salud declaró que el virus de la viruela, que mata hasta el 30 por ciento de las personas a las que infecta, finalmente había sido erradicado mediante la vacunación. Hoy en día, las infecciones infantiles que a menudo eran mortales o incapacitantes a mediados del siglo XX (difteria, rubéola, tos ferina, sarampión, paperas, poliomielitis: muy rara vez causan muertes en el mundo desarrollado. Estos éxitos de salud pública son la razón por la que algunos científicos consideran que las vacunas son el mayor avance médico en la historia de la humanidad.

Pero ese mismo triunfo, paradójicamente, ha obstaculizado el esfuerzo por contrarrestar el escepticismo sobre las vacunas. En el mundo desarrollado, solo una pequeña porción de la población ha visto la muerte y el sufrimiento causado por las enfermedades de épocas pasadas; las vacunas, en la mente de muchos, han llegado a representar una amenaza mayor que las enfermedades que casi han ayudado a vencerEn cierto sentido, las vacunas se han convertido en víctimas de su propio éxito.

La iteración moderna del movimiento antivacunas a menudo se remonta a 1998. Ese febrero, un grupo de médicos y científicos realizaron una conferencia de prensa en el Royal Free Hospital de Londres. Tenían hallazgos potencialmente incendiarios para discutir, que estaban a punto de aparecer en The Lancet, una prestigiosa revista médica. su paper proponía especulativamente un vínculo entre la vacuna contra el sarampión, las paperas y la rubéola, cuya primera dosis se administra comúnmente a los niños durante su primer año de vida, y el autismo regresivo, una condición misteriosa cuya prevalencia parecía estar extendiéndose. La única vacuna contra los tres virus, sugirieron los autores del artículo, podría causar una enfermedad inflamatoria del intestino, y la disfunción intestinal resultante podría afectar el desarrollo del cerebro. “No puedo apoyar el uso continuado de las tres vacunas administradas juntas”, dijo Andrew Wakefield, el gastroenterólogo británico que dirigió la investigación. “Mi preocupación es que un caso más de esto es demasiado”.

Sus palabras aún resuenan en todo el mundo. Otros escépticos se habían opuesto a las vacunas a lo largo del siglo XX, por ejemplo, culpando a la vacuna contra la tos ferina de causar problemas neurológicos en los niños. Pero el establishment médico refutó de manera convincente la idea de que la vacuna contra la tos ferina podría provocar daños neurológicos duraderos. Por el contrario, las dudas que Wakefield expresó sobre una vacuna infantil relativamente nueva (la vacuna MMR combinada se introdujo en Gran Bretaña recién en 1988) provocó una ola de temor sobre las vacunas que continúa hasta el día de hoy.

Las tasas de inmunización contra el sarampión cayeron rápidamente en partes de Londres y, en cuestión de años, comenzaron a ocurrir brotes en Gran Bretaña y en otras partes de Europa. Lo que parece haberse perdido para el público en general y los medios de comunicación es cuán débil, científicamente hablando, fue realmente el artículo de The Lancet sobre la vacuna MMR. El estudio, que involucró solo a 12 sujetos, fue tan pequeño que imposibilitó sacar conclusiones firmes. No tenía un grupo de comparación de niños no autistas, y los sujetos no se eligieron al azar, una falla en el estudio que posiblemente podría haber introducido un sesgo significativo en los resultados. En el mejor de los casos, el documento debería haberse utilizado para impulsar estudios más sólidos que confirmaran o refutaran su especulación. En cambio, muchos medios de comunicación, incluido “60 Minutes”, trató a Wakefield como un lado en un debate científico en curso sobre la seguridad de la vacuna MMR, cuando en realidad no había mucho debate entre la mayoría de los científicos.

La posición de Wakefield comenzó a desmoronarse en poco tiempo. En 2001, después de que se negó a realizar un estudio más amplio para corroborar o refutar el contenido del estudio de The Lancet, los fondos para su trabajo en el University College London se agotaron, según Mark Pepys, entonces director del departamento de medicina de la universidad en el Royal Campus gratuito, y Wakefield dejó su trabajo allí. En febrero de 2004, un periodista de investigación británico llamado Brian Deer comenzó a publicar lo que se convertiría en una serie de artículos condenatorios en The Sunday Times de Londres y más tarde en The BMJSus investigaciones revelaron aparentes conflictos de intereses e incluyeron, entre otras deficiencias, pruebas de lo que dijo que era un fraude científico: los registros médicos sugerían que algunos de los niños tenían problemas de desarrollo antes de recibir las vacunas. Deer también descubrió que el trabajo de Wakefield había sido financiado por un abogado que representaba a padres de niños autistas que pensaban que las vacunas los habían dañado; el abogado necesitaba pruebas para respaldar la afirmación de que las vacunas habían dañado a los niños que representaba y le había pagado a Wakefield para que las encontrara. El mes posterior a la aparición del primer artículo de Deer, 10 de los 12 coautores de Wakefield del artículo original de 1998 publicaron una “retractación de una interpretación”. “Queremos dejar en claro que en este documento no se estableció un vínculo causal entre la vacuna MMR y el autismo”, escribieron. Ya era tarde.

En 2010, el mismo año en que una epidemia de tos ferina en California provocó la muerte de 10 bebés, nueve de ellos sin vacunar, y también envió a más de 800 personas, la mayoría niños pequeños, al hospital, el Consejo Médico General de Gran Bretaña despojó Wakefield de su licencia médica. Había violado la ética médica al someter a los niños a procedimientos injustificados y potencialmente dolorosos, acusó el consejo. Poco después, The Lancet se retractó del artículo de 1998, que un gastroinmunólogo británico describió en su testimonio como “probablemente el peor artículo” jamás publicado en la historia de la revista.

A principios de la década de 2000, Wakefield aterrizó en Texas, donde trabajó para una organización benéfica relacionada con el autismo y cofundó otra. Todavía tiene una base ardiente de seguidores y, donde puede encontrar una audiencia receptiva, da charlas sobre los supuestos peligros de las vacunas. Esas apariciones incluyeron hablar con la comunidad de inmigrantes somalíes en Minneapolis que, algunos años después de sus visitas en 2010 y 2011, experimentó un brote de sarampión derivado de una disminución en las vacunas; y sesiones de preguntas y respuestas en video para miembros que pagan en su sitio web de producción de películas.

Wakefield también ha dirigido películas como "Vaxxed: From Cover-Up to Catastrophe", un documental de 2016 que, junto con otros ataques familiares contra las vacunas, acusa a los CDC de ocultar datos que muestran que las vacunas son peligrosas. El documental estaba programado para presentarse en el Festival de Cine de Tribeca de ese año, que fue cofundado por el actor Robert De Niro, que tiene un hijo autista; De Niro luego sacó la película tras un gran alboroto. Y, sin embargo, "Vaxxed" apareció en la página de inicio de Amazon Prime durante un tiempo. Finalmente se eliminó del servicio de transmisión luego de que el congresista de California Adam Schiff anunciara su presencia allí en 2019. Incluso, al menos 16 estudios epidemiológicos bien diseñados por diferentes investigadores en todo el mundo, utilizando diferentes métodos, no han podido encontrar un vínculo entre las vacunas y el autismo, Wakefield todavía sostiene que las vacunas son peligrosas y que él es víctima de una campaña de desprestigio. (Wakefield no respondió a las solicitudes de comentarios realizadas a través de su editor y su sitio web de producción cinematográfica por el New York Times).

¿Cómo un artículo con un tamaño de muestra tan pequeño y un diseño obviamente débil, un artículo que finalmente se retractó, tuvo una influencia tan grande en todo el mundo? “Él la hizo noticia; dio muchas conferencias de prensa”, dijo Dorit Reiss, profesora de la Facultad de Derecho Hastings de la Universidad de California, que estudia política de vacunas. “Y los medios de comunicación le apoyaron mucho”. E inicialmente faltaba investigación que pudiera refutar de manera persuasiva su afirmación, señala Daniel Salmon, director del Instituto para la Seguridad de las Vacunas en la Escuela de Salud Pública Johns Hopkins Bloomberg. “Tomó un par de años hacer estudios que demostraran que no era cierto”, dice Salmon. “En esos dos años, Wakefield viajó por el mundo diciendo que las vacunas causaban autismo”.

Siete años después del notorio artículo de The Lancet, Robert F. Kennedy Jr., hijo del senador asesinado, saltó a la palestra de las vacunas contra el autismo. 
En 2005, Rolling Stone y Salon, una publicación en línea, coeditaron un artículo de Kennedy en el que argumentaba que el timerosal, el conservante cargado de mercurio que se usa en algunas vacunas, estaba dañando el cerebro de los niños y podría estar provocando lo que muchos habían llegado a llamar la “epidemia de autismo”. Kennedy ha dicho que su exploración de la ciencia de las vacunas que condujo al artículo fue impulsada por una conversación con la madre de un niño autista que, armada con montones de artículos científicos, lo convenció de que el inicio del autismo de su hijo coincidió con las vacunas de su primera infancia. Él ya estaba familiarizado con la toxicidad del mercurio por su trabajo como abogado ambientalista.

El artículo de Kennedy, que comienza con una descripción de una reunión secreta del gobierno supuestamente convocada por los CDC donde se discutió el uso de compuestos de mercurio en las vacunas, tenía todas las características de un thriller sobre la mala conducta del gobierno. Pero poco después de su aparición, el artículo, que había sido verificado por Rolling Stone, requirió varias correcciones. Kennedy se equivocó de números. Sacó las citas de contexto, haciéndolas parecer más siniestras de lo que realmente eran. En 2011, después de que el periodista Seth Mnookin llamara más la atención sobre las fallas del artículo en su libro “The Panic Virus”, Salon eliminó el artículo de su sitio por completo.

Numerosos estudios bien diseñados no han podido respaldar una conexión entre el timerosal en las vacunas y el autismo. Y el supuesto vínculo se volvió aún más difícil de argumentar cuando se eliminó el conservante de las vacunas infantiles en 2001 (permanece en algunas versiones de la vacuna contra la gripe) y los casos diagnosticados de autismo continuaron aumentando. Kennedy, como Wakefield, sin embargo, sostiene que las vacunas son peligrosas. Pero parece haber cambiado el foco de su culpa del mercurio. A veces critica el aluminio presente en ciertos adyuvantes de vacunas, las sustancias diseñadas para provocar una respuesta mejorada del sistema inmunitario. Como fue el caso con el timerosal, la investigación epidemiológica realizada correctamente tampoco han podido respaldar un vínculo entre las pequeñas cantidades de aluminio en las vacunas y cualquier trastorno).

Pero la posición actual de Kennedy se ha alejado de las afirmaciones científicas hacia una afirmación aún más inquietante. Los mandatos de vacunas y los esfuerzos gubernamentales para manejar la pandemia, argumenta, son una forma de opresión totalitaria. “Hemos sido testigos en los últimos 20 meses”, dijo en un discurso reciente , de “un golpe de Estado contra la democracia y la demolición, la demolición controlada, de la Constitución de los Estados Unidos y la Declaración de Derechos”.

En 2014, alguien (desconocido) infectado con sarampión, uno de los virus más contagiosos conocidos por la humanidad, visitó Disneyland en el condado de Orange. Al igual que el coronavirus, el virus del sarampión se propaga a través del aire que respiramos. Ciento cuarenta y siete personas en los Estados Unidos contrajeron el virus, algunas directamente de esa persona infectada, otras de los viajeros que trajeron la enfermedad a casa con ellos. (Casos adicionales relacionados con el brote de California ocurrieron en Canadá y México). Al menos el 45 por ciento no estaba vacunado, según los CDC; otro 43 por ciento tenía un estado de vacunación desconocido, lo que significa que muchos de ellos tampoco podrían haber sido vacunados. Aunque los datos disponibles son incompletos, hasta el 20 por ciento de los que contrajeron el sarampión terminaron en el hospital.

Hasta entonces, California había permitido exenciones médicas y de “creencia personal” a los mandatos de vacunas escolares. La mayoría de los estados tienen algún tipo de exención por motivos de creencias personales o religiosas, un legado de las décadas de 1960 y 1970., cuando, como una forma de apaciguar la resistencia y lograr la aprobación de los mandatos, los legisladores incluyeron estos vacíos legales. Un padre o un alumno podía decir que no creía en la vacuna y visitar a un médico para recibir asesoramiento, y eso era suficiente para evitar tener que recibirla. Durante décadas, estas exenciones no representaron una gran amenaza para la salud pública: solo alrededor del 0.5 por ciento de los californianos solicitaron una. Pero desde mediados de la década de 2000, la cantidad de personas que solicitan exenciones ha ido en aumento, alcanzando el 3 por ciento a principios de la década de 2010. La llegada de las redes sociales y su capacidad para facilitar el flujo de mala información puede haber sido un factor detrás de esta tendencia. Celebridades como la personalidad de televisión Jenny McCarthy, quien aseguró que su hijo desarrolló autismo después de recibir las vacunas infantiles, ayudó a popularizar la idea de que las vacunas pueden dañar a los niños. Pero después de lo que se conoció como el "brote de Disneyland", los legisladores estatales intentaron abordar lo que consideraron que era la fuente del problema al aprobar un proyecto de ley, llamado SB277 , que eliminó las exenciones por creencias personales.

Fue entonces cuando la retórica contra las vacunas comenzó a cambiar de la idea de que las vacunas dañaban a los niños hacia lo que David Broniatowski, de la Universidad George Washington, llama el “movimiento por la libertad de no-me-digas-qué-hacer”. Representa el momento en que lo que había sido un argumento principalmente científico y médico se convirtió en político.

Casi al mismo tiempo, Renee DiResta, investigadora del Observatorio de Internet de Stanford, un centro de políticas cibernéticas donde se estudia la actividad antivacunas en línea, comenzó a ver lo que ella describe como un "extraño cruce libertario": opositores a las vacunas que se conectan con la Segunda Enmienda y Activistas del Tea Party. Una de las razones de este alcance, dice DiResta, es que los argumentos sobre los supuestos peligros de las vacunas resultaron ineficaces para bloquear la SB277, porque ninguna buena evidencia apoyó la afirmación de que las vacunas eran dañinas. Por lo tanto, para mantener vivo su movimiento, los defensores de las vacunas necesitaban una nueva línea de ataque. También esperaban reclutar un ejército más grande.

Los grupos antivacunas con sede en California habían usado durante mucho tiempo el hashtag #cdcwhistleblower (un soplón del CDC) en Twitter, una referencia a las afirmaciones falsas de malversación de los CDC que serían fundamentales para el documental conspirativo de Wakefield "Vaxxed". Pero el hashtag solo viajó ocasionalmente más allá de los confines de la multitud antivacunas. Así que se incluyeron en los tuits diferentes hashtags con un atractivo más amplio: #TCOT (principales conservadores en Twitter), #2A (Segunda Enmienda) e incluso #blm (Black Lives Matter). La táctica dio sus frutos. Según un análisis por DiResta y Gilad Lotan, un científico de datos, no había habido mucha superposición entre lo que ellos llaman Twitter "conservador del Tea Party" y "antivacunas" antes de 2015. Pero en ese momento, surgió un nuevo espacio entre los dos reinos, un dominio que etiquetado como "elección de vacuna" en Twitter. Sus participantes estaban obsesionados con las ideas de libertad y extralimitación del gobierno.

Estos grupos en línea, bastante pequeños en número, demostraron ser muy hábiles para aprovechar el potencial viral de las redes sociales para parecer grandes. Aunque las encuestas han indicado repetidamente que la gran mayoría de los padres apoyan la vacunación, estos activistas fomentaron, dice DiResta, “una percepción entre el público de que todos se oponían a esta política”. Para su consternación, algunos políticos republicanos de California adoptaron esta nueva retórica de “elección de los padres”, a pesar de que la SB277 tenía varios copatrocinadores republicanos. Parecían haber percibido un problema de cuña, dice, “una oportunidad para diferenciarse de los demócratas”, que tenían la mayoría en la Legislatura. “Fue puro cinismo”. Muchos de sus propios hijos fueron vacunados, señala. Pero la retórica impulsó a la gente de una manera que no lo habían hecho los mensajes antivacunas anteriores.

Richard Pan, pediatra y senador del estado de California que fue uno de los dos autores principales de SB277, confirma que hasta 2015, el discurso sobre las vacunas era básicamente civilizado. Cuando patrocinó una legislación anterior en 2012 que requería que las personas que querían exenciones médicas visitaran primero a un médico, el actor y comediante Rob Schneider testificó en contra del proyecto de ley, argumentando que no se había probado la eficacia de las vacunas y sugirió que causaban autismo. En 2017, Schneider le dijo a Larry King (un famoso presentador de la TV estadounidense) que se había vuelto políticamente más conservador con el tiempo y que estaba en contra de “cualquier forma de quitarle los derechos a las personas”. Ese fue básicamente el alcance de la resistencia de alto perfil.

Pero cuando se debatió la SB277 en 2015, los legisladores comenzaron a recibir amenazas de muerte. La dirección de la casa de Richard Pan se publicó en línea. Los manifestantes se presentaron frente a las oficinas de los legisladores. Algunos de ellos fueron cerrados cuando el personal se sintió amenazado por los manifestantes antivacunas. Y cuando Jerry Brown, entonces gobernador, promulgó el proyecto de ley, el actor y comediante Jim Carrey tuiteó : “Este fascista corporativo debe ser detenido”. "Aquí es cuando las cosas comienzan a ponerse menos civilizadas", comentó Pan.

En 2019, las cosas empeoraron aún más. Ese año, el país experimentó importantes brotes de sarampión en comunidades insuficientemente vacunadas en el estado de Washington, Nueva York, California y otros lugares. Los 1,282 casos documentados fueron más de los que los CDC habían registrado en un solo año desde 1992. Los brotes fueron casi suficientes para que el virus volviera a ser endémico, lo que significa que después de su erradicación de los Estados Unidos 19 años antes, el sarampión casi se restableció en el país.

En California, las autoridades habían descubierto que ciertos médicos estaban, en palabras de Pan, “vendiendo” exenciones de vacunas, y estaban ganando mucho dinero al hacerlo. Pan patrocinó un proyecto de ley en respuesta, eso establecería la supervisión de los médicos que ofrecieron exenciones. Ahora, lo que había sido en gran medida una campaña de acoso en línea comenzó a extenderse a la vida real. Comenzó a escuchar epítetos con connotaciones raciales —“Pol Pot”, “espía chino”, “vete a casa”— lanzados en su dirección. (Pan, quien nació en los Estados Unidos, es de ascendencia taiwanesa). Los manifestantes cerraron el edificio del Capitolio en Sacramento ese septiembre gritando y cantando en la galería pública mientras los legisladores debatían el proyecto de ley. A principios de la misma semana, mientras caminaba por la calle, Pan recibió un puñetazo en la espalda de alguien que transmitía en vivo el asalto en Facebook. El proyecto de ley finalmente se firmó el 9 de septiembre de 2019 y, unos días después, una mujer arrojó una copa menstrual .lleno de lo que parecía ser sangre sobre los legisladores, gritando "¡eso es para los bebés muertos!" Según Pan, en toda la historia de la Legislatura de California, durante la cual se han debatido muchos temas polémicos, desde la esclavitud hasta el aborto y el derecho a portar armas, nadie había arrojado nada a los legisladores. “Hasta ahora, los únicos que hacen eso son los antivacunas”, dice.

Con la llegada de Donald Trump al escenario político nacional, la politización de las vacunas que estaba ocurriendo en California se aceleró en el ámbito nacional. Figuras como Wakefield y Kennedy alcanzaron nuevos niveles de visibilidad: Wakefield asistió al baile inaugural de Trump, donde pidió una "reorganización" de los CDC (se ha negado a divulgar quién lo invitó al evento) y Kennedy le dijo a The Washington Post que el presidente estaba considerando nombrarlo para dirigir una comisión sobre la seguridad de las vacunas. El propio Trump ya había echado leña al fuego antivacunas. Mientras hacía campaña para presidente, repitió la afirmación, para entonces completamente desacreditada, de que las vacunas causan autismo. “Eso tomó este tema marginal”, dice David Broniatowski, “y lo convirtió en un tema político asociado con los partidos”.

Una fría tarde de enero pasado, Kennedy tomó el micrófono frente al Monumento a Lincoln en Washington, ante una multitud de unos cientos de personas, algunas de las cuales portaban carteles que decían: "No cumpliremos", "Resistir la tiranía médica" ( acompañado de una esvástica) y “Tierra de libertad, no me puedes mandar”. Una marcha más temprano ese día, en la que participaron varios miles de personas, incluyó a miembros del grupo nacionalista de extrema derecha Proud Boys, bomberos con cascos e incluso algunos monjes budistas de Nueva Inglaterra. Se habían reunido para un mitin anunciado como Derrotar los mandatos: un regreso a casa estadounidense. Sus oradores incluyeron a muchos de los escépticos de vacunas más conocidos del país: el investigador de vacunas Robert Malone; el activista Del Bigtree; y, por supuesto, Kennedy.

“Lo que estamos viendo hoy es lo que yo llamo totalitarismo llave en mano”, dijo a su audiencia. “Están implementando todos estos mecanismos tecnológicos de control que nunca antes habíamos visto”. Continuó: “Incluso en la Alemania de Hitler se podía cruzar los Alpes hacia Suiza. Podrías esconderte en un ático como lo hizo Ana Frank”. Pero ya no, sugirió: “Se están poniendo los mecanismos que harán que ninguno de nosotros pueda correr y ninguno de nosotros pueda esconderse”.

La reacción no se hizo esperar, incluso por parte de su propia esposa, la actriz Cheryl Hines. En Twitter, calificó la referencia de Ana Frank de “reprensible e insensible”. Pero la indignación por la alusión a Frank desmintió el problema más profundo, que es lo tan influyente que son Kennedy y otras figuras del movimiento antivacunas. Kennedy es presidente de una organización llamada Children's Health Defense; solicitó el permiso para realizar el mitin de Washington. El grupo sin fines de lucro, que dice que tiene como objetivo “terminar con las epidemias de salud infantil trabajando agresivamente para eliminar las exposiciones dañinas”, publica artículos en línea que siembran dudas sobre la seguridad de las vacunas. Y se ha expandido agresivamente durante la pandemia. En enero de 2020, el sitio web de Children's Health Defense recibió poco menos de 84.000 visitas mensuales desde Estados Unidos, según la firma de seguimiento Similarweb. A marzo de este año, ese número había alcanzado más de 1,4 millones de visitas mensuales, un aumento de 17 veces en el tráfico. (Los ingresos, provenientes de donaciones y eventos de recaudación de fondos, ya estaban aumentando antes de la pandemia, según las declaraciones de impuestos del grupo).

Según una medida, el alcance de CHD ahora supera ocasionalmente al de los medios de noticias de buena fe. El Observatorio de Redes Sociales de la Universidad de Indiana, cuyo Proyecto CoVaxxy sigue cómo se comparte el contenido relacionado con las vacunas en Twitter, descubrió que las publicaciones relacionadas con las vacunas de la organización podrían afirmar falsamente que miles de personas han muerto por ser vacunadas, por ejemplo, o que los riesgos de los refuerzos de covid-19 superan los beneficios: con frecuencia se comparten más ampliamente que los artículos relacionados con la vacuna de CNN, NPR y los Centros para el Control de Enfermedades. En algunas semanas, el contenido relacionado con las vacunas de Children's Health Defense se compartió más ampliamente que el de The New York Times o The Washington Post.

Kennedy, que no respondió a las preguntas enviadas a través de su editor, encarna una aparente contradicción del movimiento antivacunas que presenta un desafío particularmente difícil para los legos. Ha realizado una importante labor como abogado ambientalista, y aunque otros miembros de su familia han criticado públicamente su cruzada antivacunas, aún lleva el nombre de una de las familias políticas demócratas más conocidas del país. Aporta cierta credibilidad a su causa. Muchas otras figuras que cuestionan rutinariamente la seguridad y la utilidad de las vacunas tienen credenciales que pueden parecer impresionantes. Incluyen Wakefield; Malone, el investigador que afirma haber inventado la vacuna de ARNm (hace 35 años, él y varios colegas publicaron un importante artículo en el campo, pero otros científicos dicen que él no "inventó" la tecnología, en la que cientos de científicos han trabajado desde entonces); Judy Mikovits , investigadora cuyo artículo de 2009 que relaciona el síndrome de fatiga crónica con una infección viral fue retirado de la revista Science. Mikovits, quien fue despedida de su trabajo como directora de investigación del Instituto Whittemore Peterson para Enfermedades Neuroinmunes en Reno, Nevada, ha publicado un libro de gran éxito de ventas sobre supuestas fechorías en la ciencia titulado “Plaga de corrupción”.

Numerosos expertos me dijeron que una buena manera de entender lo que motiva a muchos jugadores en el movimiento antivacunas es a través de la lente de las ganancias. Hay varios niveles de especulación. El primero involucra a las empresas de redes sociales. Históricamente, los algoritmos que impulsan sus plataformas, argumentan algunos , han alimentado a los usuarios quienes responden cada vez más, sin importar si es verdad. “No es una tecnología sofisticada”, dice Hany Farid, profesor de la Universidad de California, Berkeley, que estudia la desinformación en las redes sociales. “Resulta que somos idiotas primitivos. Y en las cosas más escandalosas, hacemos clic en ellas”.

Facebook y otras compañías de redes sociales, afirman, han tomado medidas para contrarrestar la proliferación de información errónea relacionada con las vacunas en sus sitios. Facebook ahora dice que está ayudando a “mantener a las personas saludables y seguras” al proporcionar información confiable sobre las vacunas. Pero Farid y otros dudan de que Facebook, en particular, alguna vez se deshaga por completo de dicho material porque el contenido que llama la atención es, en la economía de la atención, inmensamente valioso. “El modelo de negocios, ese es realmente el veneno central aquí”, dice Farid. Piensa que una solución parcial serían los cambios en las leyes regulatorias que permitan a las personas responsabilizar legalmente a las empresas de redes sociales, a través de demandas, por los daños relacionados con el contenido que promueven: “Debes rendir cuentas por lo que estás promocionando, particularmente porque estás ganando dinero con eso” dice también Aaron Simpson, portavoz de Meta, la empresa matriz de Facebook, me dijo en un correo electrónico que la compañía tiene "todos los incentivos" para eliminar la información errónea de sus plataformas porque gana dinero con los anuncios, y los anunciantes han dicho repetidamente que no quieren que sus anuncios aparezcan junto a la información errónea. Y, sin embargo, en el pasado, destacados activistas antivacunas han sido anunciantes en Facebook.

Peter Hotez, de Baylor College of Medicine, señala los muchos libros antivacunas que se venden en Amazon, algunos de los cuales son los más vendidos en sus respectivas categorías. Amazon, dice, es probablemente el mayor proveedor de libros antivacunas del mundo. Y luego están las figuras individuales que crean contenido antivacunas. El Center for Countering Digital Hate, una organización sin fines de lucro con sede en Washington, publicó un informe en marzo del año pasado titulado “La docena de desinformación”. Se estimó que alrededor de dos tercios de todo el contenido antivacunas en Facebook y Twitter proviene de solo 12 fuentes, incluida Kennedy's Children's Health Defense. Si las plataformas de redes sociales simplemente aplicaran sus propios estándares a estas 12 personas y sus organizaciones, argumentó el informe, la mayoría de la desinformación relacionada con las vacunas que circula en línea podría desaparecer.

Facebook niega rotundamente este hallazgo. Simpson, el portavoz, dice que no está bien establecido como se define el contenido antivacunas, y su análisis se centró en un conjunto demasiado limitado de contenido (solo 483 publicaciones de 30 grupos) que no era representativo de los cientos de millones de publicaciones sobre vacunas Covid-19 que los usuarios realmente han compartido. Según los propios cálculos de la empresa, el contenido de estas 12 personalidades representó solo el 0,05 por ciento de las visualizaciones totales de contenido relacionado con la vacuna. No obstante, se han eliminado más de tres docenas de páginas asociadas con estas personas, un proceso que, según Simpson, ya estaba en marcha cuando el Centro para contrarrestar el odio digital publicó su informe. 

Algunas figuras de la “docena de desinformación”, como Joseph Mercola, un médico osteópata, ofrecen productos directamente. Preside un negocio multimillonario que vende suplementos y otras mercancías en línea. Los negocios y la marca de Mercola tienen un valor de más de $100 millones , según una declaración jurada de 2017 que presentó para fines de  un seguros. Sitios web aparentemente distintos están vinculados entre sí, formando una gigantesca telaraña virtual para atrapar a los visitantes involuntarios.

A través de una fundación, Mercola ha financiado parcialmente otras dos organizaciones, el Centro Nacional de Información sobre Vacunas y la Asociación de Consumidores Orgánicos. Juntos, sus sitios web reciben más de 800.000 visitas al año y se vinculan con el sitio de su tienda y su libro. Mercola dice que la idea de que estas "pequeñas organizaciones sin fines de lucro" impulsarían los negocios en su dirección es una "conjetura completa y sin fundamento". Según las propias cifras de Mercola, los visitantes remitidos desde esos sitios no generaron ventas y solo cuatro visitantes en abril. Insistió por correo electrónico que el objetivo real del Centro para contrarrestar el odio digital y otros críticos es "controlar la información, al igual que cualquier gobierno autoritario ha hecho alguna vez”.

Otros defensores de las vacunas solicitan donaciones directamente. Al igual que Mercola, inicialmente pueden parecer que brindan información útil para aquellos que buscan un estilo de vida más "natural". Pero una vez que los clientes potenciales son atraídos, rápidamente se convierten en el objetivo de anuncios y solicitudes de dinero, dice DiResta del Observatorio de Internet de Stanford. Siguió a una figura prominente en contra de las vacunas llamada Larry Cook durante años, monitoreando su grupo de Facebook “Stop Obligatory Vaccination”. Enviaba a su audiencia, a menudo madres primerizas, anuncios de Facebook que decían, por ejemplo, “Padres, no solo cualquier vacuna administrada a cualquier edad puede matar a su hijo, sino que si ocurre esta tragedia impensable, los médicos la descartarán como 'Muerte súbita infantil'”. La muerte súbita infantil no tiene conexión alguna  con las vacunas.

DiResta era madre de un niño pequeño en ese momento, y encontró estos anuncios "profundamente perturbadores". Una vez que las personas se unían al grupo de Facebook, dice DiResta, encontraban enlaces a productos de Amazon, a "desintoxicaciones" a la venta y, ocasionalmente, a campañas de GoFundMe anunciadas como ayuda para financiar el activismo de Cook. Hasta el año pasado, el sitio web de Cook señalaba explícitamente que su operación no era una organización sin fines de lucro y que el dinero donado iba directamente a su cuenta bancaria y podría usarse para pagar sus facturas personales. Ese texto desapareció desde entonces. Cook discutió abiertamente su estrategia. en su grupo de Facebook. DiResta me mostró capturas de pantalla de 2019 en las que se refiere a apuntar a mujeres en el estado de Washington que tienen un "interés de crianza". “El objetivo aquí es ayudar a los padres a comenzar a cuestionar la seguridad y la eficacia de las vacunas”, escribe.

En 2020, Facebook cerró el sitio del grupo porque violó su política de "individuos y organizaciones peligrosas". Pero Cook, que no respondió a una solicitud de comentarios a través de su sitio web, sigue activo en línea, al igual que otras figuras del movimiento. Wakefield ha realizado charlas grabadas que se ofrecieron a las personas que pagaron para convertirse en miembros del sitio web de Health Freedom Summit. También ofrece sesiones de preguntas y respuestas a miembros de pago del sitio web de su productora, 7th Chakra Films. Bigtree, director ejecutivo de un grupo sin fines de lucro antivacunas llamado Informed Consent Action Network, recibe donaciones a través del sitio web del grupo; la organización también recibió un préstamo de $165,632 en 2020 a través del Programa de Protección de Cheques de Pago del gobierno, según una base de datos mantenida por ProPublica. (Children's Health Defense obtuvo $145,399 del programa ese año, y dos de las compañías de Mercola juntas recibieron $617,500. En todos los casos, los préstamos fueron perdonados). "Se están beneficiando de la promoción", dice Angela Rasmussen, viróloga de la Universidad de Saskatchewan. “Este es su motivo. Creo que todos perderán algo de su poder si la gente entiende que es solo una gran estafa”.

Peter Hotez, de Baylor College of Medicine, señala los muchos libros antivacunas que se venden en Amazon, algunos de los cuales son los más vendidos en sus respectivas categorías. Amazon, dice, es probablemente el mayor proveedor de libros antivacunas del mundo. Y luego están las figuras individuales que crean contenido antivacunas. El Center for Countering Digital Hate, una organización sin fines de lucro con sede en Washington, publicó un informeen marzo del año pasado titulado “La docena de desinformación”. Se estimó que alrededor de dos tercios de todo el contenido antivacunas en Facebook y Twitter proviene de solo 12 fuentes, incluida Kennedy's Children's Health Defense. Si las plataformas de redes sociales simplemente aplicaran sus propios estándares a estas 12 personas y sus organizaciones, argumentó el informe, la mayoría de la desinformación relacionada con las vacunas que circula en línea podría desaparecer.

No existe una respuesta única y simple de por qué la retórica contra las vacunas encuentra un terreno tan fértil en la mente de tantos. Pero un factor es que muchas teorías de conspiración relacionadas con las vacunas contienen una pizca de verdad. La inclusión de tales núcleos de hecho puede constituir una estrategia deliberada, me dijo Kolina Koltai, quien estudió la vacilación de las vacunas como investigadora postdoctoral en la Universidad de Washington. Dan un brillo de legitimidad a las distorsiones que los rodean. “La desinformación toma algo que es verdad y lo descontextualiza”, dice ella. Pero en algunos casos, esos núcleos representan problemas reales que, en un mundo ideal, estarían resuelto.

Una de estas verdades es que las vacunas ocasionalmente provocan reacciones espantosas en las personas. Estos “eventos adversos”, como se les conoce son extremadamente raros. Aunque el vínculo no es concluyente, alguna evidencia sugiere que uno de cada millón de niños que reciben la vacuna MMR, por ejemplo, desarrollará encefalitis, una inflamación del cerebro potencialmente peligrosa. Entre uno y tres de cada millón de receptores de la vacuna contra la gripe sufrirán una aterradora condición paralítica llamada síndrome de Guillain-Barré.Sin embargo, como señala Peter Hotez, las posibilidades de que te caiga un rayo (1 en 500 000, según los CDC) pueden ser mayores que la probabilidad de sufrir efectos secundarios adversos. Estas condiciones también son tratables. Más importante aún, es más probable que las enfermedades en sí mismas conduzcan a estas condiciones que las vacunas. La gripe puede desencadenar Guillain-Barré, así como muchos otros trastornos. Una infección de sarampión provoca encefalitis en aproximadamente uno de cada 1000 casos, lo que supera con creces el riesgo comparable asociado con la vacuna contra el sarampión. Esta regla también se aplica a las vacunas contra el covid-19: los trastornos de la coagulación y la inflamación del corazón muy ocasionalmente relacionados con las vacunas también ocurren, y son mucho más comunes, en las infecciones reales por covid-19.

Sin embargo, psicológicamente hablando, los eventos adversos ocupan un lugar preponderante en la imaginación de aquellos que ya temen a las vacunas. Daniel Salmon de Johns Hopkins, quien también fue jefe de seguridad de vacunas en la Oficina del Programa Nacional de Vacunas, dice que podríamos aprender cómo manejar mejor esta ansiedad a partir de la forma en que el gobierno maneja los accidentes de aviones comerciales. La Junta Nacional de Seguridad en el Transporte investiga rápidamente los accidentes de aviación. Es ágil, independiente y, quizás sobre todo, confiable para el público. Y se ahorra poco dinero para entender por qué ocurren los accidentes. En parte, eso se debe a que si existe el más mínimo indicio de que su avión podría caerse, y que ese riesgo se considera aceptable, la gente dejará de volar por completo y la industria colapsará. “No se trata solo de prevenir accidentes raros”, dice. “Se trata de hacer que el público confíe en que las cosas son muy seguras”.

Pero en lugar de sentirse seguro acerca de las vacunas, un segmento cada vez mayor de la población puede estar preparado para sentirse más ansioso y dudar acerca de ellas, y esa duda puede estar filtrándose en su relación con la ciencia médica, o los mandatos gubernamentales, en general. Kate Williamson, una de las pediatras con las que hablé en el Condado de Orange, me dijo que debido a que el escepticismo de las vacunas se ha relacionado con las inclinaciones políticas de los pacientes, muchas conversaciones médico-paciente ahora son mucho más difíciles. El mero hecho de mencionar la "ciencia" puede interpretarse como un ataque personal. “La política para mucha gente es una identidad”, dice. “Es una cultura. Siento que si hablo de ciencia, entonces voy en contra de su identidad política”.

Eric Ball, otro pediatra del condado de Orange, es vicepresidente del capítulo local de la Academia Estadounidense de Pediatría. Me dijo que cuando California aprobó la SB276 en 2019, que hizo más estricta la supervisión de las exenciones, él y sus colegas se sintieron envalentonados para impulsar una legislación similar en otros estados. Hoy, solo tres años después, estos mismos médicos están en conflicto. “Estamos completamente a la defensiva”, dijo. “Ahora solo queremos aferrarnos a lo que tenemos. Me preocupa lo que sucederá en los próximos años y que comenzaremos a ver más niños con sarampión y tos ferina”.

Sobre el terreno, la violencia relacionada con las vacunas parece estar aumentando. En diciembre, un hombre enfurecido atacó a los trabajadores de una clínica móvil de vacunas en Tustin, en el condado de Orange, llamándolos “asesinos”. Se necesitaron siete policías con armas Taser, ayudados por trabajadores y pacientes, para someterlo. A fines del año pasado, otro hombre usó su automóvil para golpear a un trabajador de vacunas en Los Ángeles. En Colorado, asaltantes desconocidos han arrojado petardos a carpas móviles de vacunas, obligando a las empresas a cargo a contratar seguridad. La primavera pasada, una mujer estrelló su minivan contra una carpa de vacunas en Tennessee mientras gritaba: “¡No hay vacunas!”.

Quizás lo más siniestro, desde una perspectiva de salud pública, es que la obligatoriedad en las escuelas también ha comenzado a ser atacada en las legislaturas estatales. Numerosos estados ya han aprobado leyes que restringen o prohíben mandatos para la vacuna Covid-19. Y en algunos, incluidos Ohio y Pensilvania , se han propuesto proyectos de ley que debilitarían los mandatos de vacunación escolar o incluso los prohibirían por completo. “No estoy seguro de que las personas que luchan por estos proyectos de ley realmente crean en ellos, pero lo hacen porque es políticamente conveniente”, me dijo Jason Terk, el pediatra de Keller, Texas. “No les importa que la aprobación de estos proyectos de ley pueda tener consecuencias”.

Ninguno de estos esfuerzos legislativos ha logrado convertirse en ley todavía, pero destacan un desarrollo más amplio que es fácil pasar por alto. “Durante la pandemia, el movimiento antivacunas pudo saltar a la corriente principal”, dice Koltai. “Creo que ya no es tabú dudar de las vacunas”.

Sean O'Leary, vicepresidente del Comité de Enfermedades Infecciosas de la Academia Estadounidense de Pediatría, sospecha que, dejando de lado las dudas, es probable que nos enfrentemos a brotes de enfermedades prevenibles por vacunación en el futuro cercano. Los niños pequeños están subvacunados, poliomielitis y sarampión ya están estallando en algunas partes del mundo en desarrollo, donde la pandemia ha obstaculizado los esfuerzos de vacunación. Le preocupa que una de esas infecciones salte a los Estados Unidos, donde ahora encontraría una infraestructura de salud pública debilitada  y una población  insuficientemente vacunada lista para infectarse. “Posiblemente nos enfrentamos a un gran problema en los próximos meses o años”, dice O'Leary. “Ahora existen más personas que rechazan las vacunas: nos estamos preparando para brotes realmente malos aquí”.

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Este artículo fue publicado con el nombre de "El movimiento antivacunas: nuevas fronteras" por el New York Times el 25 de mayo de 2021.