Durante décadas, las personas en los Estados Unidos han experimentado una esperanza de vida más baja y peores resultados de salud que las poblaciones de otros países de altos ingresos, y el problema ha empeorado con el tiempo. Esta desventaja generalizada se ha atribuido a comportamientos poco saludables, un sistema de salud disfuncional y condiciones socioeconómicas y ambientales adversas, pero estas condiciones posteriores surgen de políticas y valores sociales ascendentes, muchos de ellos esencialmente estadounidenses.
Estos incluyen las protecciones de la Constitución de Estados Unidos de los derechos de los estados y la posesión de armas, la resistencia a los programas de bienestar social o a las restricciones de las libertades personales y el racismo sistémico.
Tales actitudes no son uniformes en todo el país. La política estadounidense refleja las elecciones no solo del gobierno federal sino también de 50 estados y sus condados y ciudades incorporados. Las marcadas desigualdades geográficas tanto en las políticas como en los resultados de salud se han ampliado con el tiempo. La esperanza de vida comenzó a divergir drásticamente entre los estados de Estados Unidos en la década de 1990, aumentando en estados como Nueva York, donde dominaban el partido demócrata y las políticas progresistas, y estancándose o disminuyendo en estados con gobiernos más conservadores y mayorías republicanas. Los estados del sur y de los Apalaches, generalmente dirigidos por gobiernos republicanos, tienen la expectativa de vida más baja del país y las tasas de pobreza más altas.
La polarización política en los gobiernos estatales se intensificó durante la última década. Los gobernadores y las legislaturas republicanas adoptaron políticas más conservadoras que afectaron la salud de la población, como oponerse a la expansión de Medicaid, la legislación del salario mínimo y los controles de armas y tabaco. Los estudios de las elecciones presidenciales de 2016 y 2020 informaron que los condados que votaron por el candidato republicano Donald Trump tuvieron tasas de mortalidad más altas y mayores que los condados que votaron por su oponente demócrata.
Dichos estudios insinúan una asociación entre las elecciones y la mortalidad, pero no pueden establecer la existencia o dirección de una relación causal. La asociación podría representar los efectos nocivos de las políticas republicanas, pero también podría reflejar una preferencia por los candidatos republicanos entre los votantes desfavorecidos o características fuera del control de los políticos, como cambios en la economía, la migración o la demografía, que predominan en lugares que eligen republicanos.
Un estudio vinculado de Warraich y colegas (doi: 10.1136/bmj-2021-069308 ) avanza la evidencia al examinar la relación temporal entre la votación presidencial de EE. UU. y las tasas de mortalidad de los condados. Entre 2001 y 2019, los condados que favorecían a los candidatos republicanos experimentaron la mitad de la reducción en la tasa de mortalidad (11 %) que la observada en los condados de tendencia demócrata (22 %). Los condados de tendencia republicana también experimentaron disminuciones más pequeñas en la mortalidad en las poblaciones blancas y las áreas rurales, y ninguna disminución después de 2009.
Entre 2001 y 2019, la diferencia absoluta en las tasas de mortalidad entre los condados de tendencia republicana y demócrata aumentó en un 541 %, de 16,7 a 107,1 muertes por cada 100,000 habitantes. Los votos para gobernador siguieron el mismo patrón. Las debilidades del estudio incluyeron la clasificación binaria de los condados como republicanos o demócratas sobre la base del candidato presidencial favorecido en la elección anterior, en lugar de una medida continua como el porcentaje de votos o el margen. No se examinaron los votos para funcionarios locales, gobernadores y legisladores en las cámaras estatales y el Congreso, que pueden influir más en las tasas de mortalidad de los condados.
Dejando a un lado estas limitaciones, se está acumulando evidencia que corrobora las posibles consecuencias para la salud de las políticas conservadoras. Por ejemplo, Montez y sus colegas informaron que los estados que adoptaron políticas más conservadoras entre 1970 y 2014 experimentaron mejoras menores en la esperanza de vida. Los autores estimaron que el aumento de la esperanza de vida en Estados Unidos que se produjo durante 2010-14 habría sido un 25 % más pronunciado en las mujeres y un 13 % más pronunciado en los hombres si no se hubiera producido esta transición a políticas conservadoras.
La influencia política en las tasas de mortalidad de Estados Unidos se hizo evidente durante la pandemia de Covid-19, cuando las políticas de salud pública, controladas por los estados, estaban fuertemente influenciadas por la afiliación a partidos. Los políticos republicanos, que a menudo buscan apelar al presidente Trump y sus seguidores, cuestionaron la evidencia científica y se opusieron a la aplicación de vacunas y medidas de seguridad como el uso de mascarillas. Un experimento natural macabro ocurrió en 2021, un año marcado por la convergencia de la disponibilidad de vacunas y las variantes contagiosas que amenazaron a las poblaciones no vacunadas: los estados encabezados por gobernadores que promovieron la vacunación y ordenaron medidas de control pandémico experimentaron tasas de mortalidad mucho más bajas que el grupo de “control”, que consiste en estados conservadores con políticas laxas y grandes poblaciones no vacunadas. Este comportamiento podría explicar por qué las tasas de mortalidad de Estados Unidos asociadas con covid-19 fueron tan catastróficas, superando ampliamente las pérdidas en otros países de altos ingresos.
Los observadores de las tendencias de salud en los Estados Unidos deben estar atentos a los gobiernos estatales, donde se están produciendo cambios tectónicos en las políticas. Mientras el estancamiento en Washington, DC incapacita al gobierno federal, líderes republicanos en docenas de capitolios estatales están aprobando leyes para socavar las normas de salud y seguridad, prohibir el aborto, limitar los derechos LGBT+ e implementar políticas más conservadoras sobre la votación, los currículos escolares y la política climática.
Para comprender las implicaciones para la salud de la población, los investigadores deben romper con la costumbre; aunque la literatura científica tradicionalmente ha evitado hablar de política, la creciente influencia de la afiliación partidista en las políticas que afectan a la salud hace que esta covariable sea un tema de estudio cada vez más importante. Concluye el Dr. Steven Woof en su artículo.
Esto fue escrito poco antes de que el 24 de junio de 2022 la Corte Suprema de Estados Unidos, mayoritariamente masculina y católica, invalidara la sentencia Roe vs Wade y con esto habilitar la prohibición del aborto en varios distritos de Estados Unidos.
Algún desprevenido puede creer que estas divisiones solo ocurren en Estados Unidos, pero lo mismo ocurre en varios países de América Latina. Durante los últimos dos años, en Argentina, la oposición a medidas para mitigar los efectos de la pandemia tuvo características mas partidarias que sanitarias. Al igual que la pelea por la marca de las vacunas (Sputnik vs Pfizer), en un momento que el tema era muy sensible para gran parte de la sociedad. Algo que sucedió en varios países de Latinoamérica. Tampoco debemos olvidar a los políticos que en países como Argentina promueven el libre uso de armas, independientemente de a que partido político representen.
Referencias
Politics and mortality in the United States. doi:10.1136/bmj.o1308
Mortalidad por condados en Estados Unidos: Public health impact of covid-19 vaccines in the US: observational study doi:10.1136/bmj-2021-069317
Woolf SH. The Growing Influence of State Governments on Population Health in the United States. JAMA. 2022;327(14):1331–1332. doi:10.1001/jama.2022.3785
US Supreme Court ends constitutional right to abortion doi:10.1136/bmj.o1575
Pintura: Phil Lockdwood, un profesor inglés, homenajeando a un ícono de la pintura estadounidense, Edward Hooper.
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