El virus del Covid-19 no es el único en su capacidad de provocar secuelas post-agudas ("Long Covid"); ciertas infecciones agudas se han asociado durante mucho tiempo con una discapacidad crónica inexplicable en una minoría de pacientes. Estos síndromes de infección post aguda (PAIS, por sus siglas en inglés) representan una carga importante para la atención de la salud, pero existe una falta de comprensión de los mecanismos subyacentes, lo que representa un punto ciego importante en el campo de la medicina.
Descripción de los síndromes post-infección
✱ Síndrome de fatiga por fiebre Q, que sigue a la infección por la bacteria intracelular Coxiella burnetii
✱ Síndrome de fatiga posterior al dengue, que puede seguir a la infección por el virus del dengue transmitido por mosquitos
✱ Síntomas fatigantes y reumáticos en un subconjunto de personas infectadas con el virus Chikungunya , un virus transmitido por mosquitos que causa fiebre y dolor en las articulaciones en la fase aguda.
✱ Síndrome post poliomielitis , que puede surgir entre 15 y 40 años después de un ataque inicial de poliomielitis (de manera similar, algunos otros microbios neurotrópicos, como el virus del Nilo Occidental , pueden provocar efectos persistentes)
Durante mucho tiempo se han informado síntomas prolongados, debilitantes y crónicos en un subconjunto de pacientes después de infecciones comunes y típicamente no graves. Por ejemplo, después de la mononucleosis, una condición generalmente causada por el virus de Epstein-Barr, y después de un brote de Giardia lamblia , un parásito intestinal que suele causar una enfermedad intestinal aguda. De hecho, varios estudios identificaron la asociación de este brote de giardiasis con fatiga crónica, síndrome del intestino irritable y fibromialgia persistente durante muchos años.
Cierta evidencia sugiere la posibilidad de síntomas post-agudos similares después de infecciones con otros alfavirus artritogénicos, como el virus del río Ross. Y también existe preocupación por un síndrome después del Ebola.
Las opiniones expresadas en la literatura con respecto a la frecuencia y la validez del síndrome de la enfermedad de Lyme posterior al tratamiento están divididas. Aunque la evidencia sustancial apunta a la persistencia de artralgia, fatiga y alteraciones neurocognitivas subjetivas en una minoría de pacientes con enfermedad de Lyme después del tratamiento antibiótico recomendado, algunos de los primeros estudios no lograron caracterizar el episodio inicial de la enfermedad de Lyme con suficiente rigor.
Aunque las similitudes son considerables, parece haber diferencias en las frecuencias relativas de estos grupos de síntomas en los PAIS, lo que aparentemente refleja el tropismo del patógeno desencadenante o la patogénesis subyacente de la enfermedad aguda relacionada. Por ejemplo, las personas con síndrome de fatiga por fiebre Q o con quejas después de la mononucleosis infecciosa parecen enfatizar las exacerbaciones de los síntomas posteriores al esfuerzo y la fatiga que interfiere, mientras que las quejas de síntomas reumáticos son más prominentes en las secuelas posteriores a la Chikungunya y de Síndrome de Intestino Irritable en las posteriores a la giardiasis.
Limitaciones de los estudios
La investigación epidemiológica sobre los PAIS se enfrenta a la falta de comprensión mecánica y de marcadores objetivos plantea un problema importante. Por el momento, la mayoría de los estudios de investigación se basan en auto informes y medidas subjetivas, lo que se traduce en un mayor riesgo de sesgo. Además, los criterios de diagnóstico pueden variar entre los estudios y podrían ser objeto de controversia. La investigación básica sobre los procesos fisiopatológicos subyacentes y los marcadores diagnósticos objetivos se necesita con urgencia y debe priorizarse. Además en la mayoría de los estudios hace falta un grupo control.
Algunos síntomas o características clínicas parecen ser desencadenantes específicos o más prevalentes en un síndrome que en otro, lo que enfatiza la necesidad de cohortes con un desencadenante infeccioso bien documentado. El cuadro clínico general de muchos PAIS a menudo se superpone con la presentación de EM/SFC o fibromialgia posinfecciosos, o se asemeja a otros trastornos fatigantes, neurológicos o reumáticos. La explotación de los conocimientos existentes sobre estas condiciones podría ayudar a guiar el progreso y el descubrimiento científico futuro en la atención clínica. Aunque la difusión del síndrome del Covid persistente ha puesto de relieve a otros síndromes prolongados que aparecían invisibilizados los recursos destinados a investigar, diagnosticar y eventualmente tratar a varios de estos síndromes son prácticamente nulos.
Los perfiles de síntomas relativamente similares entre varios síndromes post infección, independientemente del agente infeccioso, así como la superposición de las características clínicas con la encefalomielitis miálgica/síndrome de fatiga crónica, sugieren la participación potencial de una etiopatogenia común.
Esto afirma una revisión publicada en Nature en mayo de 2022 y que intenta contextualizar las secuelas del Covid persistente. En esta revisión Jan Chouka comenta lo que se sabe sobre los síndromes post agudos. Estos síndromes no habían adquirido relevancia hasta esta crisis del SARS-CoV-2 cuando el síndrome del Covid persistente se hizo conocido y reavivó el interés por las secuelas de otros gérmenes.
Las enfermedades infecciosas agudas se consideran comúnmente como eventos auto limitados que conducen a la resolución de los síntomas o a la muerte. Estos "residuos" de enfermedades infecciosas agudas se caracterizan por una falla inexplicable en la recuperación de la infección aguda, aunque hasta ahora los estudios de marcadores objetivos en su mayoría no han sido reveladores, y el patógeno rara vez permanece detectable por los métodos comúnmente utilizados.
Es notable que estos síndromes postagudos, especialmente cuando ocurre después de un Covid leve o moderado (en lugar de grave), comparte muchas similitudes con enfermedades crónicas desencadenadas por otros organismos patógenos, muchos de los cuales no han sido suficientemente explicados. Estos PAIS (Síndrome de Infección Post Agudo) se caracterizan por un conjunto de síntomas centrales que se centran en la intolerancia al esfuerzo, niveles desproporcionados de fatiga, deterioro neurocognitivo y sensorial, síntomas similares a los de la gripe, sueño no reparador, mialgia/artralgia y una plétora de síntomas inespecíficos que a menudo están presentes pero que tienen una pronunciación variable. . Estas similitudes sugieren una fisiopatología unificadora que debe dilucidarse para comprender y manejar adecuadamente la discapacidad crónica post infecciosa.
Los investigadores excluyeron algunos síndromes mejor explicados que se sabe que ocurren después de la infección, incluido el síndrome de Guillain-Barré, el síndrome inflamatorio multisistémico en niños (MIS-C) asociado con COVID-19 o las raras secuelas posteriores al sarampión de encefalitis aguda tardía, y panencefalitis esclerosante subaguda (PEES). En cambio, se enfocaron en el conjunto inexplicable de discapacidades crónicas asociadas a infecciones que parecen notablemente consistentes en su presentación.
La importancia de considerar la aparición de secuelas post-agudas, a veces con un retraso muy largo, después de enfermedades infecciosas es destacada por los estudios del síndrome post-polio donde el síndrome puede surgir entre 15 y 40 años después de un ataque inicial de poliomielitis.
Varios estudios epidemiológicos que utilizan datos de registros de salud han buscado el registro posterior a la infección de un diagnóstico de EM/SFC como sustituto de las secuelas crónicas posteriores a la infección. Un estudio encontró que la infección por el virus de la influenza A pandémica H1N1/09 (pero no la recepción de la vacuna) se asoció con un aumento de más del doble en el diagnóstico de EM/SFC en un registro de salud noruego. Una consecuencia de la encefalitis letárgica ha sido el Parkinson De manera similar, otro estudio de registro longitudinal identificó una asociación entre la infección por el virus de la varicela zoster y un mayor riesgo de diagnóstico de EM/SFC , lo que respalda el concepto de que la correlación entre la exposición a ciertas infecciones y el desarrollo de secuelas crónicas no es infrecuente.
Por último, una serie de casos publicada observó el desarrollo de EM/SFC en dos mujeres y un hombre después de una infección documentada con Coxsackie B, un enterovirus . Sin embargo, la posibilidad de una conexión entre los enterovirus y los SIPA no es nueva, ya que estos virus han estado implicados durante mucho tiempo en los primeros brotes de EM/SFC que ocurrieron entre las décadas de 1930 y 1960.
Síntomas y signos
Aunque la presentación clínica de los Síndromes es heterogénea, y a menudo incluye listas de síntomas largas y variadas, existe una superposición significativa y se pueden identificar varios grupos de síntomas característicos como un denominador común. Las principales manifestaciones incluyen un mal estado funcional general, intolerancia al esfuerzo, fatiga debilitante y sueño no reparador. Otros rasgos característicos incluyen deficiencias neurocognitivas y sensoriales, disautonomía, molestias musculoesqueléticas, síntomas similares a los de la gripe y otros sentimientos de enfermedad. Irritabilidad, cambios de humor y signos de depresión, así como una amplia gama de otros síntomas neurológicos e inmunológicos inespecíficos, están frecuentemente presentes.
Además, existen síntomas y signos específicos desencadenantes que pueden superponerse a las secuelas sistémicas. Por ejemplo, los síntomas y signos oculares son bien reconocidos en el síndrome post-Ébola. Las condiciones inflamatorias crónicas del ojo, siendo la uveítis la más común, pueden aparecer durante períodos prolongados en los sobrevivientes del ébola y pueden conducir a la pérdida de la visión y otras complicaciones importantes. Los trastornos motores y la marcada debilidad muscular son característicos del síndrome post poliomielitis, así como del síndrome post virus del Nilo Occidental. Otro complejo único de síntomas comprende la anosmia y la ageusia persistentes, características que pueden persistir en las personas después de la exposición al SARS-CoV-2 durante muchos meses y que parecen ser relativamente independientes de la fatigante o dolorosa enfermedad sistémica. Estos hallazgos sugieren que, a diferencia de las secuelas sistémicas, las características clínicas específicas del desencadenante se correlacionan con el tropismo del patógeno y sus mecanismos de patogénesis.
Encefalomielitis Miálgica / Síndrome de Fatiga Crónica
Esta enfermedad se caracteriza por una intolerancia a al esfuerzo que se manifiesta principalmente como síntomas neurológicos e inmunológicos y se acompaña de fatiga crónica que no se alivia con el sueño o el descanso. Los pacientes con este trastorno experimentan un empeoramiento de los síntomas después de un esfuerzo físico, cognitivo o emocional por encima del límite tolerado. Estos episodios de empeoramiento de los síntomas se caracterizan por los términos "malestar postesfuerzo" o "exacerbación de los síntomas post esfuerzo" y pueden durar varios días, semanas o meses, e incluso pueden estar asociados con un deterioro irreversible. Otras características destacadas que se observan con frecuencia en la EM/SFC son las deficiencias neurocognitivas ("niebla mental"), sueño no reparador, dolor, trastornos sensoriales, problemas gastrointestinales, y diversas formas de disautonomía.
Hasta el 75 % de los casos de EM/SFC informan un episodio similar a una infección que precede al inicio de la enfermedad.
Prevalencia y pronóstico
Es difícil sacar conclusiones definitivas sobre la precisión de las estimaciones de prevalencia y el pronóstico a largo plazo. Esto representa una grave brecha de datos en el conocimiento básico necesario para diseñar estudios clínicos y evaluar el impacto de las intervenciones sobre la aparición y el tratamiento de enfermedades crónicas y discapacidades después de exposiciones infecciosas. Aun así estudios del CDC informan de hasta un 16% de síntomas a los 6 meses y de hasta un 9% al año. Un estudio encontró una incidencia del síndrome de hasta el 4% a los dos años.
Un estudio australiano de vigilancia de atención primaria que supervisó los resultados a largo plazo después de la infección con Virus de Epstein Barr, C. burnetii y el virus del río Ross en 253 participantes prospectivamente seleccionados encontró prevalencia del síndrome de hasta el 9% al año.
La observación longitudinal de una cohorte expuesta a un brote de fiebre Q en el Reino Unido, compuesta principalmente por hombres adultos, encontró que, 5 años después del brote, las características típicas del síndrome de fatiga por fiebre Q, como aumento de la sudoración, dificultad para respirar y visión borrosa, así como los diagnósticos de EM/SFC, fueron más frecuentes entre los 71 casos expuestos en comparación con los 142 controles emparejados por sexo y edad. Diez años después del brote, las características relacionadas con la fatiga del síndrome de fatiga por fiebre Q todavía estaban presentes y los criterios de EM/SFC se cumplieron en el 19% de los casos en comparación con el 4% de los controles.
La variabilidad en la prevalencia que se encuentra para distintas enfermedades podría estar dada en los formularios que se utilizan para recabar la información. Pero también existen estudios de calidad de vida que señalan el problema en fiebre Q y tras Mononucleosis infecciosa por Epstein Barr.
Varios estudios investigaron los resultados a largo plazo de un brote bien caracterizado de Giardia transmitida por el agua en Noruega. En una cohorte de 576 participantes expuestos, la prevalencia de Síndrome de Intestino Irritable postinfeccioso después de este brote fue de hasta un 43 % a los 10 años de seguimiento, mientras que la prevalencia de fatiga crónica llegó al 26% a los 10 años después de la infección. Para el contexto, se informa que la prevalencia del Síndrome de Intestino Irritable en la población general es de alrededor del 11 %, y la prevalencia de EM/SFC generalmente se informa que es inferior al 1 % , aunque las tasas varían según el diagnóstico . criterios y método de evaluación. Es importante tener en cuenta que estos resultados se basan en un solo brote de Giardia y, por lo tanto, es posible que no se puedan generalizar.
Un estudio que examinó una cohorte de 128 personas después de la enfermedad de Lyme confirmada por cultivo informó que casi un 5% tenía síndrome postratamiento entre los 11 a 20 años después de contraer eritema migratorio (una erupción circular típica que ocurre en el sitio de la picadura de la garrapata). Sorprendentemente, un estudio de casos y controles de 61 casos y 26 controles encontró que los síntomas del síndrome postratamiento estaban asociados con la enfermedad de Lyme confirmada por médicos o laboratorios hasta por 27 años . También se informó que los síntomas posteriores a la Borrelia que simulan la fibromialgia, como dolor musculoesquelético, puntos sensibles, disestesias, dificultades de memoria y fatiga debilitante, persistieron en algunas personas durante al menos 10 años. Además, se encontró que el síndrome post-Ébola o las secuelas post-chikungunya se asociaron con la infección inicial por períodos que van desde muchos meses hasta varios años en comparación con la prevalencia de esos síntomas en un grupo de control de individuos sanos.
Las secuelas de la epiemia de SARS entre 2002 y 2004 podrían dar alguna pista de que esperar con el Covid, ya que se trata en ambos casos de coronavirus. Según estudios recientes hay síntomas entre los 2 y 12 años entre un 10 a 20% de los casos. Por otra parte la fatiga parece ser el síntoma que más ha persistido, con un 19%. Un estudio a largo plazo de 233 sobrevivientes de SARS en Hong Kong informó que el 27 % cumplió con los criterios para EM/SFC 4 años después de la infección aguda . Otro estudio más pequeño de 21 trabajadores de la salud en Canadá que no pudieron regresar al trabajo de 1 a 3 años después de la infección por SARS debido a complicaciones de salud concluyó que los síntomas de estas personas se superponían con los síntomas de EM/SFC y fibromialgia. Hoy ya sabemos que, al menos en un estudio, se encontró que el 55% de pacientes con Covid que fueron hospitalizados en Wuhan tuvieron al menos un síntoma a los 2 años.
Patogenia
Los PAIS son en gran parte inexplicables y poco estudiados. Se pueden formular hipótesis sobre múltiples explicaciones biomédicas mutuamente no excluyentes para su patogenia, que por sí solas o en combinación podrían ser responsables del desarrollo de los síndromes. Estas hipótesis principales se describen en la imagen.
Conclusiones
Es de esperar que se asignen recursos a investigar estos problemas, así como una definición de cada uno de los síndromes, todavía el mismo Covid persistente recibe distintas definiciones que dificultan potencialmente su estudio. Es sabido que cuando no existe un tratamiento farmacológico específico, es más difícil conseguir recursos para la investigación, pero la gran carga que existe sobre la calidad de vida de los pacientes parece innegable, y con ello a los sistemas de incapacidad de cada país.
Aunque el artículo no lo menciona la pandemia de la gripe de 1918 dejó tras de sí secuelas como la encefalitis letárgica o enfermedad del sueño. El 80% de los supervivientes de esa encefalitis acabaron desarrollando una enfermedad similar al Parkinson. Otras pandemias de gripe también dejaron secuelas aunque de menor intensidad. También se ha visto síndrome post poliomielitis años después de haber sobrevivido a la enfermedad. Mucho más conocido son las secuelas del herpes zoster con su neuralgia post herpética, que afortunadamente es posible disminuir su incidencia con la vacunación.
Aunque se proponen servicios específicos de atención para estos pacientes, creemos que esto iría en detrimento de su calidad de atención. Por las características integrales que se necesita para el abordaje de estos pacientes, la asignación de médicos de cabecera a los mismos sin duda puede mejorar significativamente la calidad de vida y la morbilidad asociada de los mismos.
Referencias
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