30 de diciembre de 2021

Sobre la levedad de omicron

Hasta el 15 de febrero de 2022 Gierli y colaboradores estiman entre 170.000 y 250.000 casos diarios en Inglaterra por la variante ómicron (1). Hoy con un promedio de casos semanal de 130.000 es posible que hasta esos datos sean conservadores luego de que termine de escribir esto. Del mismo modo que hace no más de una semana me parecía exagerado pensar en 100.000 casos diarios para Argentina. El esfuerzo ya se está dando en el primer nivel de atención, que es siempre el nivel de la primera respuesta. Este nivel ha sido ignorado por los gobiernos durante toda la crisis, en todos los países, ya que las mayores inversiones se han dado en cuidados intensivos. Aun asi se estima un incremento también en los cuidados intensivos (está aumentando la ocupación en los últimos días) por lo que es imprescindible volver a medidas de cuidado universal como ventilación interior, distancia social y el uso de mascarillas.

Resulta imposible hacer pronósticos sobre el número de casos, pero en un contexto con alta circulación comunitaria e incremento de las infecciones, el mismo Gordon Shumway estimó que en en los primeros días de enero de 2022 no sería dificil alcanzar los 70 mil casos (aunque ómicron crece en forma exponencial y Shumway nunca acertó un pronóstico). Los números los estamos escuchando en todos lados, por lo que es mejor centrarse en difundir lo que creo que todos esperamos, y es saber sobre la gravedad que esta nueva ola pudiera traer a países más vacunados aunque con población de mayor edad que la que se vió en Sudáfrica. Sin duda la información es auspiciosa. Veamos:

Un estudio del Sistema Nacional de Vigilancia de Enfermedades Transmisibles de Sudáfrica reportó en un preprint que hubo  41.046, 33423 y 133.551 casos de SARS-CoV-2 en la segunda, tercera y cuarta oleadas, respectivamente. Aproximadamente el 4,9% de los casos ingresaron en el hospital durante la cuarta oleada en comparación con el 18,9% y el 13,7% durante la segunda y tercera oleadas. Durante la cuarta ola, el 28,8% de los ingresos fueron enfermedad grave en comparación con el 60,1% y el 66,9% en la segunda y tercera oleadas. Los pacientes ingresados ​​en la cuarta ola dominada por omicrones tenían un 73% menos de probabilidades de tener una enfermedad grave que los pacientes ingresados ​​durante la tercera ola dominada por delta (ORa 0,27; IC del 95%: 0,25-0,31). 

La conclusión es obvia pero si no se entiende dice que las internaciones fueron menos y además menos graves en la cuarta ola dominada por ómicron en la provincia de Gauteng (2).


Si no se vé bien en el gráfico anterior veamos con este. Donde la línea roja son los casos. 👉

 

 

 

 

 

 

 

Si esto es bueno, también lo son dos estudios sobre efectividad la efectividad de dos vacunas:

El primero es luego de la una dosis de refuerzo de la vacuna de Janssen, tras 6-9 meses de la primera. La efectividad habia caído al 63% para hospitalizaciones y se recuperó hasta el 85%. (3)

Otro estudio midió la efectividad de dos dosis de la vacuna de Pfizer para prevenir las hospitalizaciones. Si bien la efectividad cayó del 93% al 70% , la caída es menor a lo que estudios in vitro estaban proyectando, además de que se puede recuperar con una dosis adicional. Esto explica además la buena actuación que se está obervando para disminuir casos graves que se está observando.(4)

 


 

Y otro estudio pero canadiense que comparó a la variante ómicron contra la variante delta.

na cohorte en Ontario  que compara 6.314 pacientes con la variante ómicron vs 8.875 con la variante delta. Compararon las hospitalizaciones y muertes durante 25 dias (en la imágen el rojo son los casos por variante ómicron).
Los investigadores lo ajustaron por edad, sexo y el estado frente a las vacunas, esto último es muy importante. Hubo 21 internaciones (0.3%) y ninguna muerte entre los casos con la variante ómicron, comparados con 116 hospitalizaciones con la variante delta (2.2%) y 7 muertes (0.3%). El seguimiento fue de 25 dias. 

La tasa de internaciones fue de un 54% menor entre los que se infectaron con la variante ómicron vs los que se infectaron con variante delta.(Hazzard Ratio=0.46, 95%CI: 0.27, 0.77). (5)

En otro estudio, que se hacia por otro motivo, al reclutar pacientes se encontró que al menos un 48% de los pacientes eran asintomáticos. (6).

Estos datos son relevantes ya que aun considerando un márgen de error, en un escenario pesimista, esta variante no es intrínsecamente más grave que delta. La importancia no reside tanto en vacunados, que ya parece establecido que con dos dosis evitan notoriamente la enfermedad grave, y con tres disminuyen el riesgo mucho más, sino con aquellos no vacunados o vacunados con una sola dosis, aunque también para aquellos donde sabemos que la eficacia de las vacunas es menor, como mayores de 65 años, inmunodeprimidos y pacientes con comorbilidades.

En definitiva, y porque estos datos son más claro, a la vez que consistentes: la variante ómicron es más infecciosa pero menos grave que la variante delta. 

Esta ola de ómicron tiene además algunas "ventajas relativas" en Argentina: 

1. La mayoría de los infectados son más jóvenes, un 33% tiene entre 20 y 30 años, y otro 23% entre 30 y 40 años (Datos del Min. de Salud y gráfico de M.Barrionuevo)

2. El 72% de la población tiene dos dosis pero aumenta a un 87% en mayores de 60 años. Y aunque solo el 12% tiene tres dosis, entre mayores de 60 años el porcentaje aumenta al 38.6%. (Gráfico)

3. La mayoría de aquellos que tienen dos dosis recibieron su vacuna hace menos de 6 meses. Por lo que la inmunidad mediada por anticuerpos neutralizantes no debiera haber caído significativamente, y con una inmunidad celular intacta. Algo que sabemos esta variante no respeta mucho (si se decía que las infecciones en vacunados eran el 8% para delta, en ómicron se estima hasta en un 25%). Aunque hay grupos con bajos niveles de vacunación, sobre todo niños, donde otros paises reportan un incremento de casos. 

4. Aunque esto proviene más de comentarios, casi todos hablan de mayor cantidad de casos asintomáticos o leves. Aunque esta ventaja se pudiera diluir si se incrementa el número de casos con "covid largo".

Aun en este escenario más optimista, el nivel de disrupción social que la cantidad de casos puede originar es dificil de medir. El impacto sobre el sistema sanitario ya no está en duda, en especial al primer nivel de atención, ya saturado y que nuevamente demorará el tratamiento de otros problemas de salud. Pero también corren peligro otros servicios esenciales si quienes trabajan en ellos también se enferman. El acortamiento de los períodos de aislamiento quizás intenta reducir el impacto, pero supongo que siempre es mejor idea reducir el riesgo de que se enfermen.

Vacunar con tres dosis no fue una prioridad cuando hace ya dos meses que sabíamos de su necesidad y efectividad, aun sin variante ómicron (ver aquí), tampoco hay urgencia en promover tests rápidos en la población, aunque esperen durante horas y con síntomas para ser testeados hoy, ni parece que se vayan a aplicar otras medidas ya que "hay que salvar el verano", cuando en realidad lo que se debe salvar son vidas. Pero esta última es una discusión que existe desde el principio de la crisis, hace ya 2 años.

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Referencias
 
1. Pronóstico sobre Inglaterra en: Forecasting COVID-19 infection trends and new hospital admissions in England due to SARS-CoV-2 Variant of Concern Omicron. Alberto Giovanni Gerli, Stefano Centanni, Joan B Soriano, Julio Ancochea.
https://papers.ssrn.com/sol3/papers.cfm?abstract_id=3996320

Vaccine effectiveness against hospital admission in South African health care workers who received a homologous booster of Ad26.COV2 during an Omicron COVID19 wave: Preliminary Results of the Sisonke 2 Study. Glenda E Gray, Shirley COLLIE, Nigel Garrett, Ameena Goga, Jared Champion, Matt Zylstra, Tarylee Reddy, Nonhlanhla Yende, Ishen Seocharan, Azwi Takalani, Ian Sanne, Fatima Mayat, Jackline Odhiambo, Lesley Bamford, Harry Moultrie, Lara Fairall, Linda-Gail Bekker.

Collie S, Champion J, Moultrie H, Bekker LG, Gray G. Effectiveness of BNT162b2 Vaccine against Omicron Variant in South Africa. N Engl J Med. 2021 Dec 29. doi: 10.1056/NEJMc2119270. Epub ahead of print. PMID: 34965358. [Texto completo]

5. Early estimates of SARS-CoV-2 Omicron variant severity based on a matched cohort study, Ontario, Canada.

High Rate of Asymptomatic Carriage Associated with Variant Strain Omicron.

Clinical outcomes among patients infected with Omicron (B.1.1.529) SARS-CoV-2 variant in southern California. Joseph A Lewnard, Vennis X Hong, Manish M Patel, Rebecca Kahn, Marc Lipsitch, Sara Y Tartof.

Sigal, A. Milder disease with Omicron: is it the virus or the pre-existing immunity?. Nat Rev Immunol (2022). https://doi.org/10.1038/s41577-022-00678-4

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