10 de diciembre de 2021

Es efectiva una dosis adicional?

El avance de la variante delta coincidiendo con la declinación de anticuerpos circulantes, son dos explicaciones que se dan para entender el aumento de infecciones en Israel el pasado Julio, y también la actual ola de infecciones por variante delta en Estados Unidos y Europa, y explican el incremento de infecciones también en Argentina (ver "la nueva ola")

En el incremento de casos, para cada país existen  factores generales (variante delta y declinación de anticuerpos por ej.) y factores locales, ya que en el caso de Israel también pueden haber influido el levantamiento temprano de medidas de cuidados y una  gran cantidad de población no elegible para vacunar en ese momento, entre otras razones. Pero Israel respondió rápidamente y comenzó a aplicar una tercera dosis primero a la población mayor de 60 años y luego a mayores de 12 años.
 
A fines de noviembre de 2021 al menos 107 países, con distintas estrategias, ofrecian a su población una dosis adicional. 

Desde entonces las publicaciones científicas sostienen que la tercera dosis es eficaz pero basada en el incremento de anticuerpos neutralizantes. Aunque ya se podia ver el impacto mirando como bajaban las curvas de incidencias de casos en Israel. Cuatro meses después comienzan a aparecer estudios de efectividad, que nos muestran en la vida real si esos anticuerpos también reducen infecciones, reducen la enfermedad grave y la mortalidad. Todos sospechabamos que sí, pero como siempre, también hay que demostrarlo. 

Por eso no voy a comentar aquí sobre la eficacia para aumentar los anticuerpos, que es en definitiva una variable subrogada o intermedia* (Disease Oriented Evidence) y prefiero las variables que hablan de lo que a la gente y a los médicos nos debieran importar más, como la reducción de infecciones o la mortalidad (Evidencia Orientada a las Personas). Pero agregué alguna referencia para quien le interese (5,7,14).
 
✔ Un estudio en miembros de Clalit Health Services (la mutual de salud más grande de Israel) que tenían 50 años o más y que habían recibido dos dosis de la vacuna Pfizer al menos 5 meses antes. Reunió a 843.208 participantes y mostró una disminución del 90% de la mortalidad entre quienes recibieron la dosis adicional y quienes no. (1) En el gráfico se observa como aumenta la incidencia de la mortalidad en los que no recibieron la tercera dosis (en rojo) vs los que recibieron la dosis adicional (en azul). Esto mismo en Chile estaba mostrando Jorge Pacheco Jara hasta la semana 47. (Gráfico)
 
✔ Entre agosto y el 10 de octubre de 2021 de la base de datos del Ministerio de Salud de Israel sobre 4.696.865 personas de 16 años o más que habían recibido dos dosis de la vacuna de Pfizer al menos 5 meses antes. Se compararon los que habian recibido tres dosis vs los que no habian recibido tres dosis.
Con una dosis adicional la tasa de infección confirmada fue 10 veces menor con tres dosis, y también para enfermedad grave (17,9 veces más baja) y la mortalidad 14,7 más baja. Esto se vió para todas las edades. (2)



✔ Algo parecido ya habia sido publicado por Barda et al, pero en Lancet, sobre la misma base de datos de la mutual israelí Clalit Health Services (3) comparando 728.321 personas en el grupo de dosis adicional y la misma cantidad en los que no recibieron la dosis adicional. 














✔ También se comprobó lo mismo en Inglaterra, con 270 mil personas, para las vacunas de Pfizer y AstraZeneca, que mostraron más de un 93% de efectividad para prevenir la infección (4).
 
✔ Un estudio en la Administración de Veteranos en Estados Unidos evaluó la efectividad de dos vacunas ARNm (Pfizer y Moderna) hasta noviembre de 2021. Se evaluaron personas con un promedio de edad de 72 años y la infección se redujo en un ~50%, concluyéndose que es moderadamente eficaz (10). 
 
✔ Otro estudio poblacional sobre 3 vacunas en la República Checa, en más de 7,5 millones de personas demuestran el desvanecimiento de la inmunidad a los 7 u 8 meses y como esta se recupera para prevenir la infección en los primeros dos meses (16). 
 
✔ Otro estudio israelí, en una cohorte de 41.623 personas con una edad promedio de 82 años residentes, mostró un incremento de la efectividad de un 71% para la infección y del 82% frente a la hospitalización (18)

Datos preliminares para la eficacia de delta y ómicron se pueden leer aqui.

Arbel R, Hammerman A, Sergienko R, Friger M, Peretz A, Netzer D, Yaron S. BNT162b2 Vaccine Booster and Mortality Due to Covid-19. N Engl J Med. 2021 Dec 8. doi: 10.1056/NEJMoa2115624. Epub ahead of print. PMID: 34879190.

2.   Bar-On YM, Goldberg Y, Mandel M, Bodenheimer O, et al. Protection against Covid-19 by BNT162b2 Booster across Age Groups. N Engl J Med. 2021 Dec 8. doi: 10.1056/NEJMoa2115926. Epub ahead of print. PMID: 34879188.

3.  Barda N, Dagan N, Cohen C, Hernán MA, Lipsitch M, Kohane IS, Reis BY, Balicer RD. Effectiveness of a third dose of the BNT162b2 mRNA COVID-19 vaccine for preventing severe outcomes in Israel: an observational study. Lancet. 2021 Oct 29;398(10316):2093–100. doi: 10.1016/S0140-6736(21)02249-2. Epub ahead of print. PMID: 34756184; PMCID: PMC8555967.

4. Effectiveness of BNT162b2 (Comirnaty, Pfizer-BioNTech) COVID-19 booster vaccine against covid-19 related symptoms in England: test negative case-control study.

Antibody titers before and after booster doses of SARS-CoV-2 mRNA vaccines in healthy adults. Alexis R. Demonbreun, Amelia Sancilio, Lauren A. Vaught, Nina L. Reiser, Lorenzo Pesce, Elizabeth M. McNally, Thomas W. McDade.

Three doses of COVID-19 mRNA vaccination are safe based on adverse events reported in electronic health records. Michiel J.M. Niesen, Colin Pawlowski, John C O'Horo, Doug W Challener, Eli Silvert, Greg Donadio, Patrick J Lenehan, Abinash Virk, Melanie D. Swift, Leigh Speicher, Holly L. Geyer, John Halamka, Aiveliagaram J Venkatakrishnan, Venky Soundararajan, Andrew D. Badley.  
 
7. Aumento de anticuerpos con tercera dosis de Sinovac en Chile: A booster dose of an inactivated vaccine increases neutralizing antibodies and T cell responses against SARS-CoV-2. Bárbara M Schultz, Felipe Melo-González, Luisa F Duarte, Nicolás MS Gálvez, Gaspar A Pacheco, et al.
Effectiveness of BNT162b2 (Comirnaty, Pfizer-BioNTech) COVID-19 booster vaccine against covid-19 related symptoms in England: test negative case-control study. Nick Andrews, Julia Stowe, Freja Kirsebom, Charlotte Gower, Mary Ramsay, Jamie Lopez Bernal
Third COVID-19 Vaccine Dose Boosts Neutralising Antibodies in Poor Responders
Douglas Lake, Alexa J Roeder, Maria J Gonzalez-Moa, Megan Koehler, Erin Kaleta, Paniz Jasbi, John Vanderhoof, Davis Mckechnie, Jack Forman, Baylee Edwards, Alim Seit-Nebi, Sergei Svarovsky.
Effectiveness of a third dose of BNT162b2 or mRNA-1273 vaccine for preventing post-vaccination COVID-19 infection: an observational study.Aditya Sharma, Gina Oda, Mark Holodniy
Mbaeyi S, Oliver SE, Collins JP, Godfrey M, Goswami ND, Hadler SC, Jones J, Moline H, Moulia D, Reddy S, Schmit K, Wallace M, Chamberland M, Campos-Outcalt D, Morgan RL, Bell BP, Brooks O, Kotton C, Talbot HK, Lee G, Daley MF, Dooling K. The Advisory Committee on Immunization Practices' Interim Recommendations for Additional Primary and Booster Doses of COVID-19 Vaccines - United States, 2021. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2021 Nov 5;70(44):1545-1552. doi: 10.15585/mmwr.mm7044e2. PMID: 34735422; PMCID: PMC8568093. [Pubmed]

12. Mahase E. Covid-19: Antibody boost after third dose varies greatly by vaccine, study finds doi:10.1136/bmj.n3011 [Texto completo]
 
13.  Hayawi K, Shahriar S, Serhani MA, Alashwal H, Masud MM. Vaccine versus Variants (3Vs): Are the COVID-19 Vaccines Effective against the Variants? A Systematic Review. Vaccines (Basel). 2021 Nov 10;9(11):1305. doi: 10.3390/vaccines9111305. PMID: 34835238; PMCID: PMC8622454. [Pubmed
 
14. Inmunogenecidad y seguridad de tercera dosis de CoronaVac: Assawasaksakul T, Sathitratanacheewin S, Vichaiwattana P, Wanlapakorn N, Poovorawan Y, Kittanamongkolchai W. Immunogenicity, safety and reactogenicity of a heterogeneous booster following the CoronaVac inactivated SARS-CoV-2 vaccine in patients with SLE: a case series. RMD Open. 2021 Dec;7(3):e002019. doi: 10.1136/rmdopen-2021-002019. PMID: 34862313; PMCID: PMC8646968.
 
15. Inmunogenecidad y seguridad de CoronaVac, booster, fase 2. Gang Zeng.  https://www.thelancet.com/journals/laninf/article/PIIS1473-3099(21)00681-2/fulltext#articleInformation
 
16.  Un estudio poblacional sobre más de 7,5 millones de personas en República Checa que demuestra que tres dosis devuelven la eficacia original para prevenir la infección en los dos primeros meses. En:Real-life protection provided by vaccination, booster doses and previous infection against covid-19 infection, hospitalisation or death over time in the Czech Republic: a whole country retrospective view. Ludek Berec, Martin Smid, Lenka Pribylova, Ondrej Majek, Tomas Pavlik, Jiri Jarkovsky, Milan Zajicek, Jakub Weiner, Tamara Barusova, Jan Trnka
Effectiveness of different booster regimens for preventing infection and adverse outcomes in Puerto Rico. Rafael A Irizarry, Monica M Robles Fontan
Muhsen K, Maimon N, Mizrahi A, Varticovschi B, Bodenheimer O, Gelbshtein U, Grotto I, Cohen D, Dagan R. Effects of BNT162b2 Covid-19 Vaccine Booster in Long-Term Care Facilities in Israel. N Engl J Med. 2021 Dec 22. doi: 10.1056/NEJMc2117385. Epub ahead of print. PMID: 34936758. [Pubmed]
Spitzer A, Angel Y, Marudi O, et al. Association of a Third Dose of BNT162b2 Vaccine With Incidence of SARS-CoV-2 Infection Among Health Care Workers in Israel. JAMA. Published online January 10, 2022. doi:10.1001/jama.2021.23641
 
Febrero 2022
 
Efectividad en Suecia con vacunación heteróloga. En mujeres y jóvenes el desvanecimiento fue menor a los 9 meses.  En: Nordström P, Ballin M, Nordström A. Risk of infection, hospitalisation, and death up to 9 months after a second dose of COVID-19 vaccine: a retrospective, total population cohort study in Sweden. Lancet. 2022 Feb 4:S0140-6736(22)00089-7. doi: 10.1016/S0140-6736(22)00089-7. Epub ahead of print. PMID: 35131043; PMCID: PMC8816388.

Abril

En Chile:Alrededor del 47% recibió la vacuna Oxford AstraZeneca como un refuerzo, mientras que alrededor del 49 % recibió la vacuna Pfizer BioNTech y poco menos del 5 % recibió el refuerzo CoronaVac. prevenir el covid-19 sintomático fue más alta para el refuerzo de Pfizer 96,5 % (intervalo de confianza del 95 % 96,2 a 96,7), seguido del refuerzo de AstraZeneca 93,2 % (IC del 95 % 92,9 a 93,6), y luego CoronaVac 78,8% (IC 95% 76,8 a 80,6). Para los ingresos hospitalarios relacionados con covid-19, el ingreso en cuidados intensivos y la muerte, el estudio encontró que la efectividad ajustada de la vacuna para el refuerzo de AstraZeneca fue del 97,7 % (IC del 95 %: 97,3 a 98,0), 98,9 % (IC del 95 %: 98,5 a 99,2) , y 98,1 % (IC del 95 %: 97,3 a 98,6), respectivamente. Para Pfizer, la efectividad fue del 96,1 % (95 % IC 95,3 a 96,9), 96,2 % (95 % IC 94,6 a 97,3) y 96,8 % (95 % IC 93,9 a 98,3), y para el refuerzo CoronaVac fue del 86,3 % (95 % IC 83,7 a 88,5), 92,2% (95% IC 88,7 a 94,6) y 86,7% (95% IC 80,5 a 91,0). 
  1. Jara A
  2. Undurraga EA
  3. Zubizarreta JR
  4. et al
Effectiveness of homologous and heterologous booster doses for an inactivated SARS-CoV-2 vaccine: a large-scale prospective cohort studyLancet Glob Health 23 April 2022www.thelancet.com/journals/langlo/article/PIIS2214-109X(22)00112-7/fulltext
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