Una revisión sobre "covid largo" (long covid, covid persistente), publicada por la médica general inglesa Trisha Greenhalgh y colaboradores, fue re-editada este mes en el BMJ para médicos de atención primaria. Este término se utiliza para aquellos problemas que se suceden tras la infección por Covid-19, y que no pueden ser explicados por un diagnóstico alternativo, cuando estos persisten más allá de las 4 a 12 semanas (1 a 3 meses). Lo peculiar de esta publicación es que han participado grupos de pacientes en grupos Delphi, así como en la narrativa.
El estudio afirma que a mediados del 2022 al menos un 70% de la población de Reino Unido ha padecido Covid-19, de los cuales al menos un 4% ha quedado con secuelas que persisten más de un mes. El 40% de ellas persisten casi un año y hasta un 20% llega a los 2 años. Esto implica un grave problema de salud pública, sin contar que la mayoría de los casos está infradiagnosticado o diagnosticado erróneamente. En personas vacunadas con tres dosis la prevalencia a los 3 y 4 meses es de un 5% para aquellos que padecieron la variante delta y de un 4% para los que padecieron la variante ómicron. Sin duda nos encontramos ante un problema de salud que es frecuente en la consulta médica actual.
Síntomas
El covid-19 prolongado puede diagnosticarse tarde o no diagnosticarse en absoluto, por lo que tanto los generalistas como los especialistas deben estar atentos a esto como un diferencial, al mismo tiempo que deben ser conscientes de que los pacientes pueden desarrollar otros síntomas persistentes después del covid-19 agudo que no son necesariamente causados por Covid-19. La covid prolongada se caracteriza por una constelación de síntomas generales y específicos de órganos, los más comunes se resumen en la infografía. Estas múltiples manifestaciones conducen a dificultades con las actividades diarias, como lavarse y vestirse, baja tolerancia al ejercicio y deterioro de la capacidad para trabajar (total o parcialmente), y dan como resultado una calidad de vida reducida.
Los síntomas generalmente ocurren en múltiples sistemas al mismo tiempo, pero a veces domina un sistema de órganos (p. ej., cardiovascular). Los estudios de fenotipado han identificado varios grupos de síntomas ( tabla 1 ), con casos graves caracterizados por un mayor número e intensidad de los síntomas y un mayor deterioro funcional. La covid prolongada de algunos pacientes sigue un curso bastante constante, mientras que otros experimentan síntomas recurrentes y remitentes, a veces con desencadenantes particulares
La fatiga, descrita por un paciente como “como el jet lag y la resaca más severos que he tenido” , es el síntoma más común y puede estar asociado con un deterioro funcional severo; la reducción de la tolerancia al ejercicio también es común. Algunos pacientes desarrollan malestar post-esfuerzo (PEM) o exacerbación de los síntomas post-esfuerzo (PESE), definidos como el empeoramiento de los síntomas después del esfuerzo físico o mental, típicamente de 12 a 48 horas después de la actividad y con una duración de días o (raramente) semanas. La covid prolongada tiene superposiciones evidentes (pero poco investigadas) con fatiga crónica y encefalomielitis miálgica. El artículo cita ejemplos provistos por pacientes.
En este blog hemos descripto hasta ahora problemas cardiovasculares y pérdida del cabello, pero también hay síntomas generales, neurológicos, psiquiátricos, respiratorios y metabólicos entre otros.
Por qué tuve covid durante mucho tiempo y qué lo causó?
Los síntomas (especialmente la fatiga) pueden persistir después de muchas enfermedades infecciosas, incluidos otros coronavirus como el SARS y el MERS. Pero no existe una explicación clara de por qué un individuo en particular desarrolla covid durante mucho tiempo mientras que otro se recupera rápidamente.
La covid prolongada es más común en aquellos que tenían una enfermedad aguda más grave pero puede ocurrir después de una enfermedad leve o incluso asintomática. Es más frecuente en personas hospitalizadas, de 35 a 69 años, mujeres, que viven en zonas deprimidas, que trabajan en la sanidad, la asistencia social o la educación, con índice de masa corporal elevado y con más de una actividad preexistente condición de salud limitante.
La causa subyacente de la covid prolongada no se conoce por completo, pero es probable que contribuyan varios mecanismos que interactúan. Una respuesta inflamatoria crónica de bajo grado se correlaciona con la gravedad de los síntomas continuos en pacientes hospitalizados. Algunos pacientes tienen evidencia de enfermedad microvascular multiorgánica caracterizada por inmunotrombosis y disfunción endotelial, y algunos muestran una respuesta autoinmune, donde el cuerpo comienza a reconocer sus propios tejidos y órganos como extraños. Algunos pacientes tienen daño neurológico inducido por covid, particularmente en el sistema nervioso autónomo, que controla funciones involuntarias como la frecuencia cardíaca. Tener una enfermedad crónica y recaídas impredecibles puede conducir a la pérdida de trabajo, ingresos e interacción social, lo que a su vez puede conducir a una mala salud mental. Las desigualdades estructurales como la pobreza, el hacinamiento, las malas condiciones de trabajo y la incapacidad de acceder a los servicios son importantes en el desarrollo y el curso de covid-19 y pueden formar un contexto importante para un covid prolongado.
¿Qué puede hacer mi equipo de atención primaria por mí?
Los pacientes con covid prolongado valoran mucho los aportes de su médico de atención primaria. A pesar de las incertidumbres prevalecientes y la falta de terapias curativas definitivas, los médicos generalistas pueden ayudar considerablemente a los pacientes al
Escuchar la historia del paciente y validar su experiencia
- Hacer el diagnóstico de covid largo (que no tiene por qué ser por exclusión) y excluir diagnósticos alternativos
- Brindar atención holística basada en la relación a través de la continuidad de la atención con un médico comprensivo que conoce al paciente.
- Realización de un examen completo en una cita presencial
- Fomentar la autogestión y orientar a los recursos (recuadro, Recursos para pacientes)
- Manejo de síntomas específicos ( tabla 1 )
- Detectar y actuar sobre los síntomas de “bandera roja” (infografía)
- Manejo de comorbilidades (especialmente diabetes y enfermedades cardiovasculares y factores de riesgo)
- Compartiendo las incertidumbres del pronóstico
- Ayudar a establecer objetivos realistas para la recuperación (incluido el ritmo para evitar PESE)
- Considerar la derivación a otros miembros del equipo de atención primaria (p. ej., farmacéutico, médico clínico avanzado, fisioterapeuta comunitario) o servicios de apoyo social, según corresponda
- Seguimiento del progreso
- Evaluar el bienestar mental y controlar la depresión y la ansiedad según sea necesario
- Proporcionar certificado de enfermedad
- Apoyar la autodefensa (p. ej., con el empleador al regresar al trabajo)
Todo esto lleva tiempo y es posible que se necesiten varias consultas.
¿Qué investigaciones debo tener?
El covid largo afecta a los pacientes de diferentes maneras y en diferentes grados. Debido a que un componente clave de la atención es investigar y manejar los factores de riesgo y las comorbilidades, no existe un protocolo estándar para la evaluación. Idealmente, cada paciente debe tener una consulta en persona que incluya una historia completa, un examen clínico y una revisión de las comorbilidades y las circunstancias sociales.
Las investigaciones iniciales se guían por los síntomas predominantes ( tabla 1 ) y se dirigen principalmente a excluir diagnósticos alternativos graves. Es posible que los pacientes hayan oído hablar de las pruebas de función inmunológica y de coagulación; dichas pruebas son objeto de intensa investigación en la actualidad, pero aún no tienen un papel establecido en la práctica clínica.
¿Qué tratamientos hay disponibles?
Al igual que con las investigaciones, no existe un protocolo estándar para tratar la covid prolongada. Los programas de recuperación se han diseñado e implementado con el objetivo de mejorar la salud física y el bienestar mental. Actualmente se desconoce el contenido óptimo, el método de entrega y la duración de estos programas, pero se están investigando. Los programas hasta la fecha se han modelado en ejemplos exitosos como la rehabilitación pulmonar y cardíaca, pero con modificaciones sustanciales para adultos con covid prolongado que manejan particularmente la fatiga y el PESE.
Gran parte de la medicación actual está dirigida al control de los síntomas (paracetamol o antiinflamatorios no esteroideos para la fiebre y los dolores, antihistamínicos para los síntomas alérgicos). La Tabla 1 enumera otros medicamentos específicos para diferentes grupos de síntomas. Las vacunas contra el covid pueden ayudar con los síntomas prolongados del covid y deben discutirse con todos aquellos sin contraindicaciones que aún no estén completamente vacunados; se les debe decir que la mejoría puede ser modesta y que no todos los pacientes se benefician (de hecho, algunos pueden experimentar un empeoramiento de los síntomas).
¿Cómo sabré si estoy mejorando?
La mejor guía para saber si un paciente está mejorando es si se siente mejor (y si es así, si esto refleja una recuperación permanente o una remisión temporal). Se ha desarrollado y validado una medida de resultado informada por el paciente que mide la gravedad de los síntomas en 10 dominios, así como la discapacidad funcional y el estado de salud general, conocida como Escala de rehabilitación de Yorkshire Covid-19 (C19YRS). No existe todavía traducción al castellano. Se puede completar a intervalos a lo largo del tiempo para trazar la recuperación del paciente (o la falta de ella).
¿Cuándo mejoraré?
El curso temporal de la recuperación es extremadamente variable. Aproximadamente 2/3 de los pacientes que tienen síntomas persistentes a las cuatro semanas pueden esperar recuperarse a las 12 semanas. Aquellos que todavía no se encuentran bien a las 12 semanas pueden beneficiarse de atención especializada multidisciplinaria. Todavía pueden mejorar, aunque a un ritmo más lento, pero muchos pacientes parecen estabilizarse y el curso de su enfermedad puede fluctuar con exacerbaciones provocadas por el estrés físico o mental. Actualmente no es posible predecir qué pacientes se recuperarán en semanas y cuáles desarrollarán una condición a largo plazo.
¿Necesito ver a un especialista?
Muchas personas con covid prolongado pueden manejarse de manera efectiva en la atención primaria, pero los síntomas de "bandera roja" (infografía) requieren una derivación y acción urgentes. Además, algunos pacientes—aquellos con múltiples síntomas graves (especialmente si la salud física y mental están afectadas), síntomas que persisten después de una enfermedad aguda grave (p. ej., un período en cuidados intensivos), síntomas atípicos, deterioro funcional profundo (p. ej., incapacidad para trabajo o asistir a la universidad), y aquellos que necesitan confirmación de que el autocuidado o la rehabilitación asistida son seguros y apropiados, se benefician de la referencia de un especialista. Idealmente, esto debería ocurrir en una clínica de covid larga dedicada de "punto de entrada único", algo que no existe en Argentina. Estas clínicas integradas que abarcan la atención primaria y secundaria brindan a los pacientes acceso a investigaciones adicionales y otros especialistas (por lo general, incluyen medicina respiratoria, cardiología, neurología, medicina de rehabilitación, terapeutas y psicólogos). No todas las localidades cuentan con este tipo de servicios, y en su defecto, una anamnesis y una evaluación clínica completas deben permitir la derivación al servicio de atención secundaria más adecuado. La Tabla 1 y la infografía brindan algunos indicadores.
Debido a que los servicios de salud en muchas áreas actualmente están muy sobrecargados, algunos pacientes pueden experimentar retrasos considerables incluso cuando su derivación cumple con los criterios locales. La atención de apoyo y el control de los síntomas por parte del equipo de atención primaria pueden ser útiles en el ínterin.
¿Qué pasa si no estoy mejorando?
Las primeras investigaciones sobre el manejo de covid-19 post-agudo asumieron (explícita o implícitamente) que los pacientes se recuperarían, aunque lentamente. Los servicios especializados de covid durante mucho tiempo en el Reino Unido se diseñaron en torno a esta suposición y se centraron en la evaluación, la rehabilitación, la terapia ocupacional y el apoyo psicológico. Treinta meses después de la pandemia, está claro que este enfoque ayuda a muchos pero no a todos los pacientes, y que para una minoría sustancial, la "recuperación" actualmente significa desarrollar la capacidad de manejar energía limitada, dolor continuo, limitaciones cognitivas y brotes continuos en lo que se ha convertido en una condición a largo plazo. Además de la investigación para caracterizar formas persistentes de covid prolongado y probar terapias dirigidas, se necesitan modelos de atención continua integrada más similares a los de otras afecciones a largo plazo, como diabetes, insuficiencia cardíaca o dolor crónico, incluida la evaluación y el costo de la contribución de atención primaria a cualquier servicio de este tipo. Se necesitan servicios interdisciplinarios basados en la comunidad y apoyo y capacitación adecuados para los profesionales de la salud para mejorar rápidamente la atención y los servicios para el creciente número de personas que viven con covid durante mucho tiempo.
Los médicos generales y de familia debieran estar atentos a las características que se requieren en el Reino Unido, quienes más adelantados parecen estar en este campo, ya que mucha de las habilidades requeridas son también inherentes a la esencia misma de la especialidad, por lo cual debiera esperarse un liderazgo de nuestros médicos en esta área. Para un problema que afecta integralmente a los pacientes se necesita un médico especializado en atención integral (bio-psico-social) e integrada, además de la atención continuada.
Artículos relacionados
- Covid persistente en Inglaterra
- Long covid, signos y síntomas
- Covid persistente y vacunación
- Complicaciones cardíacas del Covid-19
- Alopecia después del Covid-19
Long covid—an update for primary care doi:10.1136/bmj-2022-072117
No hay comentarios.:
Publicar un comentario