Alrededor de 270.000 niños nacen por día en el mundo, lo que da una idea de la cantidad de mujeres embarazadas que existen en un día cualquiera de 2022. Sin embargo los datos de cobertura de vacunación en el embarazo muestran que para el Covid-19 la cobertura es pobre o directamente no existe la información. Así todo el Covid-19 se ha transformado en una de las infecciones más prevalentes en embarazadas.
Las pacientes embarazadas con infección sintomática por Covid-19 tienen un mayor riesgo de enfermedad grave, con mayores tasas de ingreso hospitalario, ingreso a la unidad de cuidados intensivos (UCI), intubación y muerte. Según una revisión sistemática reciente, las pacientes embarazadas con Covid-19 se enfrentan a tasas más altas de varios resultados maternos adversos, así como al ingreso en la UCI (OR 2,61) y ventilación asistida ( OR 2,41) en comparación con mujeres no embarazadas en edad reproductiva con covid-19, y un riesgo de muerte 6 veces mayor. Dados los riesgos que enfrentan tanto las pacientes embarazadas como los recién nacidos, es de vital importancia comprender la respuesta inmunológica a la vacunación durante el embarazo. Se probaron más de 100 vacunas en ensayos clínicos, con 12 vacunas actualmente en uso. Dado que el embarazo era un criterio de exclusión en los primeros ensayos clínicos de vacunas, las pacientes obstétricas y sus proveedores inicialmente debían tomar decisiones sobre la vacunación con datos limitados. Para ayudar a llenar este vacío, se realizó una revisión del tema en el British Medical Journal, que incluyó a 83 estudios encontrados exclusivamente en revistas peer review.
Frecuencia y gravedad
El embarazo es un factor de riesgo independiente para Covid-19 grave. Aunque el riesgo absoluto de morbilidad y mortalidad materna grave es bajo, el embarazo sigue siendo un factor de riesgo de ingreso hospitalario, ingreso en la UCI y necesidad de ventilación mecánica en comparación con las mujeres no embarazadas. También se ha asociado con un mayor riesgo de muerte materna. Comorbilidades como la edad materna avanzada, la obesidad, la diabetes y las enfermedades cardíacas aumentan aún más estos riesgos. Además, se han documentado cuidadosamente varios casos de transmisión intrauterina del SARS-CoV-2, aunque el riesgo parece ser bajo. Además, se ha demostrado que los recién nacidos son susceptibles a enfermedades graves por la infección por SARS-CoV-2, por lo que es importante brindar protección al recién nacido a través de la vacunación materna. Los recién nacidos dependen de la transferencia placentaria activa de IgG materna para su protección contra patógenos durante los primeros seis meses de vida, por lo que la vacunación durante el embarazo tiene el potencial de proteger tanto a la madre como al recién nacido.
Aunque la vacunación con otros virus respiratorios como la influenza durante el embarazo ha demostrado ser altamente exitosa y segura, estas vacunas han sido objeto de investigación continua en la población embarazada durante décadas. A pesar del claro daño que la infección por SARS-CoV-2 representa para las pacientes embarazadas y sus recién nacidos, la escasez de datos iniciales de seguridad y eficacia sobre las vacunas contra el covid-19 durante el embarazo llevó a los países de todo el mundo a adoptar diferentes posiciones sobre si las personas deberían vacunarse durante el embarazo. . De acuerdo con el Rastreador de Inmunización Materna Covid-19 (COMIT), un sitio web que brinda información global sobre las políticas de salud pública de los países con respecto a las recomendaciones sobre las vacunas contra el covid-19 para personas embarazadas y lactantes, 112 países recomiendan la vacunación contra el Covid-19 para algunas o todas las personas embarazadas o lactantes, mientras que 11 países (China, Afganistán, Emiratos Árabes Unidos) recomiendan específicamente no vacunar a esta población. Dada la amplia diversidad de recomendaciones en todo el mundo, es probable que la prevalencia de personas vacunadas contra el covid-19 durante el embarazo también varíe considerablemente. No hay datos de Argentina, pero según observaciones de varios colegas (obviamente este es un dato muy sesgado) muchos obstetras contraindican su aplicación, no así las Sociedades Científicas que los agrupan. Se estima que en Estados Unidos casi el 70% de las embarazadas se había vacunado completamente antes o durante el embarazo.
Vacunas para COVID-19
Se identificaron datos para solo 4 vacunas y su uso durante el embarazo: Pfizer, Moderna, Johnson & Johnson y AstraZeneca. La revisión señala la eficacia para infección sintomática de cada una de ellas en los ensayos clínicos, pero hoy sabemos que esa es la eficacia frente al virus salvaje, y no frente a las nuevas variantes y subvariantes. Aunque los datos para resultados graves no se han modificado sustancialmente con ninguna de las variantes.
Dado que el embarazo fue un criterio de exclusión para estos estudios, no está claro qué vacuna es la más eficaz en la población embarazada. La mayoría aboga por la vacunación contra covid-19 independientemente de la infección previa y afirma que no se deben requerir pruebas serológicas, una prueba de embarazo o una carta de un obstetra antes de la vacunación. No existe una recomendación para el momento específico de la vacunación en el embarazo; sin embargo, dado que el objetivo principal de la vacunación es prevenir la infección materna, la mayoría de los países recomiendan la vacunación independientemente del trimestre del embarazo. No es necesario retrasar el embarazo después de la vacunación con Covid-19, ya que ninguna de las vacunas disponibles actualmente es una vacuna viva.
A pesar de estas fuertes recomendaciones para la vacunación universal, la reticencia a la vacunación en la población embarazada sigue siendo alta. Muchas personas argumentan preocupación por el bienestar del feto o del bebé, por lo que se necesita más información sobre los resultados perinatales y la transferencia transplacentaria de anticuerpos. Se están realizando esfuerzos para llenar estos vacíos, ya que una revisión reciente del sitio Clinical Trials mostró que están en curso 9 ensayos que investigan las vacunas Covid-19 en el embarazo, incluidos varios ensayos observacionales prospectivos que evalúan los resultados maternos e infantiles después de la vacunación Covid-19 en el embarazo. Se espera que estos ensayos proporcionen información adicional sobre la seguridad y eficacia de estas vacunas y sobre el momento y la frecuencia óptimos de la vacunación en el embarazo para maximizar el beneficio materno y neonatal.
Vacunas contra el covid-19 en el embarazo
La vacunación durante el embarazo puede reducir la morbilidad y mortalidad relacionadas con la enfermedad para las mujeres embarazadas y sus bebés. Los pacientes tienen un mayor riesgo de morbilidad significativa por enfermedades virales como la influenza si se contraen durante el embarazo, y otras infecciones virales, como Zika, rubéola y varicela, pueden causar una morbilidad neonatal grave si la infección primaria ocurre durante el embarazo. Otros virus, como la tos ferina, son relativamente intrascendentes para una persona embarazada o un feto, pero la infección por tos ferina en un bebé pequeño puede ser fatal. Se ha demostrado que las inmunizaciones benefician a las tres poblaciones (madre, feto y recién nacido), ya que cualquier vacuna administrada a la madre puede proteger al recién nacido a través del transporte transplacentario de anticuerpos IgG. Sin embargo, aunque se recomiendan varias vacunas durante el embarazo, el momento óptimo de vacunación varía según el patógeno. Algunas vacunas, como las de la rubéola y la varicela, se recomiendan solo durante el período previo a la concepción y posparto, ya que, en teoría, las vacunas vivas podrían causar una infección congénita si se administran durante o justo antes del embarazo. Por el contrario, la vacunación contra la tos ferina se recomienda en todos los embarazos, de manera óptima entre las semanas 27 y 36, para facilitar la máxima transferencia de anticuerpos a la placenta para una mayor protección del recién nacido. Finalmente, las vacunas contra la influenza se recomiendan en cualquier momento del embarazo durante la temporada de influenza, ya que la prioridad es prevenir la infección materna. Las recomendaciones actuales para las vacunas contra el Covid-19 siguen de cerca las de las vacunas contra la influenza, es decir, la vacuna debe administrarse lo antes posible durante el embarazo para beneficio materno, dado el aumento significativo de la morbilidad por infección por SARS-CoV-2 que se observa en la población embarazada. Comprender cómo el embarazo afecta la respuesta a la vacunación contra el covid-19 y la subsiguiente transferencia de anticuerpos placentarios es fundamental para guiar las recomendaciones de vacunas para esta población especial.
Datos de inmunogenicidad de la vacuna Covid-19 en el embarazo
Los datos disponibles sobre la respuesta inmunitaria humoral y funcional a las vacunas contra la covid-19 en el embarazo son observacionales. La revisión identificó 20 estudios que evaluaron la inmunogenicidad de las vacunas covid-19 en el embarazo. La mayoría de los estudios evaluaron la inmunogenicidad de la vacuna Pfizer. Múltiples estudios respaldan una respuesta sólida de anticuerpos maternos a la vacunación contra covid-19. Un estudio de cohorte documentó inmunidad humoral en el embarazo, con inmunogenicidad y reactogenicidad similares a las observadas en mujeres no embarazadas; los títulos de anticuerpos inducidos por la vacuna fueron equivalentes en mujeres embarazadas y no embarazadas. Algunos estudios han encontrado inmunogenicidad reducida en el embarazo en comparación con la observada en mujeres vacunadas no embarazadas. Un estudio encontró que las mujeres embarazadas (n = 390) tenían concentraciones séricas de IgG contra el SARS-CoV-2 significativamente más bajas que las mujeres no embarazadas (n = 260) (relación de señal a corte 27,03 frente a 34,35 ; P <0,001).Un estudio más pequeño observó un retraso en la evolución de la unión del receptor Fc y las respuestas de anticuerpos funcionales durante el embarazo después de la vacunación inicial; la respuesta mejoró después de la segunda dosis, pero aún fue más baja que en las mujeres no embarazadas. Otro estudio halló concentraciones significativamente más altas de IgG maternas, semana a semana, comenzando dos semanas después de la primera dosis de la vacuna, así como entre la primera y segunda semana después de la segunda dosis de vacuna (P<0.005 y P=0.019, respectivamente). Otro estudio también encontró concentraciones más altas de anticuerpos durante el embarazo después de dos dosis en comparación con una dosis de la vacuna Moderna.
Dos estudios evaluaron la inmunogenicidad materna después de una vacunación de refuerzo en el tercer trimestre. Un estudio de cohorte prospectivo encontró una disminución considerable de anticuerpos durante el embarazo en aquellas vacunadas en el primer trimestre, con un efecto de refuerzo de una tercera dosis de vacuna. La administración de dosis de refuerzo se asoció con un aumento significativo de las concentraciones de anticuerpos maternos y neonatales en comparación con aquellas que completaron la serie de vacunas de dos dosis en el primer trimestre sin una dosis de refuerzo. En un estudio retrospectivo de 1359 mujeres embarazadas, un esquema de 2 dosis de vacuna, los antecedentes de infección por SARS-CoV-2 y una dosis de refuerzo en el tercer trimestre se asociaron con las concentraciones más altas de anticuerpos en la madre y el cordón umbilical. Estos estudios de inmunogenicidad resaltan la importancia de cumplir con las recomendaciones de vacunación completas durante el embarazo y, además, respaldan el beneficio de una dosis de refuerzo durante el embarazo para optimizar la inmunidad.
Varios estudios documentaron una respuesta de anticuerpos maternos más sólida a la vacunación que a la infección previa. Uno encontró concentraciones significativamente más altas de SARS-CoV-2 IgG en el suero materno y la sangre del cordón umbilical entre mujeres completamente vacunadas (n = 64) en comparación con 11 mujeres embarazadas previamente infectadas. La vacunación durante el embarazo también puede brindar protección al recién nacido. 16 estudios documentaron la presencia de anticuerpos contra el SARS-CoV-2 en la sangre del cordón umbilical después de la vacunación materna. Además, varios estudios han demostrado una correlación positiva entre las concentraciones de anticuerpos en el suero materno y en la sangre del cordón umbilical, que generalmente se describe como la tasa de transferencia placentaria. Con respecto al momento de la producción de anticuerpos, un estudio encontró producción de anticuerpos maternos tan pronto como cinco días después de una primera dosis de vacuna y transferencia transplacentaria tan pronto como 16 días después de una primera dosis. Sin embargo, existe cierta variabilidad y se observó falta de transferencia en un recién nacido que nació seis semanas después de la segunda dosis. Otro estudio encontró que tres de las 28 muestras de cordón que fueron negativas para IgG provenían de partos con menos de tres semanas entre el momento de la primera dosis y el parto. Las concentraciones de IgG maternas y las tasas de transferencia de IgG placentarias aumentaron con el tiempo, lo que sugiere que el tiempo entre la vacunación y el nacimiento puede ser un factor importante.
El grado de protección materna a través de la transferencia placentaria de anticuerpos probablemente depende de la concentración de anticuerpos maternos, que está relacionada con el momento de la vacunación y el parto. En un estudio, la vacunación a principios del tercer trimestre (27-31 semanas) se asoció con una mayor actividad neonatal de anticuerpos anti-SARS-CoV-2 y neutralización del suero. Esto puede respaldar a principios del tercer trimestre como el momento óptimo para una vacunación de refuerzo para optimizar la transferencia de anticuerpos de la madre al feto para la protección neonatal. En general, la transferencia transplacentaria de anticuerpos comienza en el segundo trimestre; sin embargo, la transferencia es más eficiente en el tercer trimestre.
Se necesitan más estudios de los factores que afectan la transferencia de anticuerpos placentarios, junto con una mejor comprensión del grado de protección proporcionado. En general, los datos de inmunogenicidad en el embarazo ilustran una respuesta inmunitaria sólida a la vacunación y la transferencia materna de anticuerpos al recién nacido a través de la sangre del cordón umbilical.
Vacunas Covid-19 en la prevención de la infección materna e infantil
Nueve artículos evalúan el riesgo de infección materna por SARS-CoV-2 después de la vacunación materna. Los datos respaldan abrumadoramente que la vacunación materna es efectiva para reducir el riesgo de infección y enfermedad grave. Un gran estudio de cohorte prospectivo nacional en Escocia de 18,399 vacunadas y 126 149 mujeres embarazadas no vacunadas encontró que el 77 % de las infecciones por SARS-CoV-2, el 91 % de los ingresos hospitalarios asociados con el SARS-CoV-2, y el 98 % de los ingresos en cuidados intensivos asociados con el SARS-CoV-2 ocurrieron en personas que no estaban vacunadas. En Israel, una gran cohorte de observación de 10,861 mujeres embarazadas vacunadas comparadas con 10,861 controles embarazadas no vacunadas encontró una efectividad estimada de la vacuna de siete a 56 días después de la segunda dosis del 96 % para cualquier infección documentada, 97 % para infecciones con síntomas documentados y 89 % para ingreso hospitalario relacionado con covid-19.
Estos resultados reflejan la eficacia principalmente contra la variante original SARS-CoV-2 y la variante alfa, ya que estas fueron las cepas dominantes que circularon durante el período de estudio. Esto es similar a la efectividad de la vacuna estimada en la población general en Israel. Un estudio de cohorte retrospectivo en los Estados Unidos. de 1332 pacientes embarazadas vacunadas y 8760 pacientes embarazadas vacunadas de forma incompleta o no vacunadas encontró que las pacientes vacunadas tenían 90% menos de probabilidades de Covid-19 grave, y 69% menos de Covid-19 de cualquier gravedad.
Estos y otros estudios más pequeños muestran una asociación entre la vacunación materna contra el SARS-CoV-2 y menores probabilidades de enfermedad por covid-19. En general, se ha descubierto que las vacunas contra el covid-19 son muy eficaces para prevenir enfermedades graves, hospitalizaciones y muertes; estos datos respaldan una eficacia similar en el embarazo.
Además, un estudio evaluó la efectividad de la vacunación materna durante el embarazo contra el ingreso hospitalario relacionado con Covid-19 en bebés durante los primeros seis meses de vida. De 176 lactantes ingresados con Covid-19, el 16 % de sus madres habían sido vacunadas en comparación con el 32 % de 203 lactantes ingresados sin covid-19. Se encontró que la efectividad de la vacunación materna durante el embarazo contra la hospitalización relacionada con Covid-19 en bebés menores de 6 meses fue del 61%. La efectividad contra el covid-19 de dos dosis fue del 32 % en las primeras 20 semanas de embarazo y del 80 % después de 21 semanas hasta 14 días antes del parto. Este desglose por edad gestacional tiene amplios intervalos de confianza y debe interpretarse con cautela. En general, completar una serie de vacunas de covid-19 con ARNm de dos dosis durante el embarazo parece reducir los ingresos hospitalarios relacionados con covid-19 entre los bebés menores de 6 meses, pero la duración de la protección clínica sigue siendo incierta. Esto se comparó con solo el 8 % con anticuerpos detectables después de la infección por SARS-CoV-2 durante el embarazo. Se desconocen las concentraciones de anticuerpos necesarias para brindar protección a los bebés, por lo que se necesitan datos clínicos en correlación con la información del título. Sin embargo, dada la carga del SARS-CoV-2 en los bebés y que las vacunas covid-19 no están planificadas para bebés con menos de 6 meses, estos hallazgos respaldan que los bebés reciben beneficios protectores de la vacunación materna.
Vacunas COVID-19 y resultados perinatales
Sobre la base de 26 estudios que describen los resultados perinatales después de la vacunación contra Covid-19 en el embarazo, las tasas generales de resultados perinatales adversos no aumentaron después de la vacunación materna. Las tasas de parto prematuro, restricción del crecimiento fetal, parto por cesárea e ingreso en la unidad de cuidados intensivos neonatales variaron entre los estudios, lo que probablemente se explica por las diferentes poblaciones de pacientes; sin embargo, en los estudios con un grupo de comparación de pacientes embarazadas no vacunadas, las tasas no aumentaron significativamente. Algunos desafíos en la evaluación de los resultados perinatales después de la exposición durante el embarazo incluyen comprender el riesgo inicial del resultado, el momento de la exposición en el embarazo relacionado con el resultado y el tamaño de muestra necesario para detectar una diferencia. Además, se deben considerar las fuentes comunes de sesgo en los estudios observacionales de vacunación materna, incluido el sesgo de vacunas sanas y la confusión por indicación, el sesgo de tiempo inmortal y el truncamiento de cohortes.
Un gran estudio basado en registros de nacimientos en Suecia y Noruega (28,506 vacunados; 129,015 no vacunados) no encontró un aumento significativo del riesgo de resultados adversos del embarazo, incluidos nacimientos prematuros, mortinatos, pequeños para la edad gestacional o ingreso en la UCIN en personas vacunadas contra el SARS-CoV -2 durante el embarazo. Los resultados fueron similares para las vacunas durante el segundo o tercer trimestre, con una o dos dosis de vacuna, y con diferentes tipos de vacunas de ARNm. Una gran cohorte retrospectiva (>10 000 personas vacunadas durante el embarazo) basada en Estados Unidos con una población diversa y datos completos sobre la vacunación no encontró un aumento en el parto prematuro o nacimientos pequeños para la edad gestacional. Además, otra cohorte retrospectiva (913 vacunados; 3486 no vacunados) en Israel no encontró diferencias en el embarazo, el parto o las complicaciones del recién nacido, incluida la edad gestacional al momento del parto, la incidencia de nacimientos pequeños para la edad gestacional y las complicaciones respiratorias del recién nacido.
Otro resultado perinatal importante de interés después de la vacunación materna es el riesgo de aborto espontáneo. Idealmente, los estudios que evalúen este riesgo deberían incluir un grupo de control y documentar el momento de la vacunación materna. Cuatro estudios sobre el riesgo de aborto espontáneo después de las vacunas covid-19 en el embarazo fueron identificados. Uno usó el enlace de datos de seguridad de las vacunas para analizar las probabilidades de recibir una vacuna contra el covid-19 en los 28 días previos a un aborto espontáneo. No se encontró ninguna asociación entre vacunación y riesgo de aborto espontáneo (OR 1,02, 0,96 a 1,08). Los resultados fueron consistentes para las vacunas Moderna y Pfizer y por grupo de edad gestacional. Además, un estudio de casos y controles de registros noruegos de 13,956 mujeres con embarazos en curso (958 vacunadas) tampoco encontró mayor asociación (OR 0,91 (0,75 a 1,10) ) para la vacunación contra Covid-19 y aborto.
Seis estudios evaluaron el riesgo de anomalías fetales después de la vacunación materna. Un estudio israelí de 16738 bebés expuestos prenatalmente a la vacuna de Pfizer en comparación con 7452 bebés no expuestos realizó un análisis de subgrupos entre los recién nacidos expuestos a la vacunación en el primer trimestre (n=2021) versus los recién nacidos no expuestos (n=3580) y no encontró diferencias en las anomalías congénitas (OR 0,69, intervalo de confianza del 95%: 0,44 a 1,04). Además, el riesgo de malformaciones cardíacas mayores fue menor entre el grupo vacunado (OR 0,46, 0,24 a 0,82). Dada la importancia del momento del embarazo y el riesgo de anomalías fetales, un estudio de cohorte que evaluó la asociación de la vacunación contra la Covid-19 durante el embarazo temprano con el riesgo de anomalías fetales congénitas identificó una anomalía en 27 (5,1 %) de 534 personas no vacunadas frente a 109 ( 4,2%) de 2622 personas que recibieron al menos una dosis de vacuna y no se encontró asociación estadística (P=0,35). Es importante destacar que, después del control de posibles factores de confusión como el nivel de hemoglobina A 1c en el primer trimestre y la edad al momento del parto, la vacunación dentro del período de mayor riesgo de teratogenicidad no se asoció con la presencia de anomalías congénitas identificadas por ultrasonografía (ORa 1,05, 0,72 a 1.54).
Nueve estudios evaluaron el riesgo de muerte fetal después de la vacunación contra covid-19. Ninguno encontró un mayor riesgo; sin embargo, dada la rareza de la muerte fetal como evento, se necesitarán grandes estudios para evaluar adecuadamente este riesgo. En el estudio más grande (28506 pacientes), no se observaron diferencias en el riesgo de mortinatalidad después de la vacunación (2,1 frente a 1,4 por 100,000 días de embarazo en riesgo en las vacunadas en comparación con las no vacunadas; OR 0,86, 0,63 a 1,17). El pequeño número de muertes fetales significó que el estudio no pudo explorar el riesgo de muerte fetal según la vacunación por trimestre de embarazo, número de dosis o tipo de vacuna. Una revisión sistemática y un metanálisis recientes que incluyeron cinco de estos estudios encontraron que el riesgo de muerte fetal fue significativamente menor en las vacunadas durante el embarazo en un 15 % (OR 0,85, 0,73 a 0,99).
Doce estudios evaluaron el riesgo de parto prematuro después de la vacunación materna contra el Covid-19 y los datos son tranquilizadores. Un estudio retrospectivo de la vacuna de Pfizer en Israel encontró que la tasa general de nacimientos prematuros era del 5,5 % en el grupo vacunado en comparación con el 6,2 % en el grupo no vacunado (P=0,31); sin embargo, las personas vacunadas en el segundo trimestre del embarazo (n=964) tenían más probabilidades de tener un parto prematuro que las vacunadas en el tercer trimestre (n=1329) (8,1 % frente a 6,2 %; P<0,001). Esta asociación persistió después del ajuste por posibles factores de confusión (OR 1,49, 1,11 a 2,01). Los autores señalan que no se observaron nacimientos prematuros dentro de las dos semanas posteriores a la vacunación en el segundo trimestre y que la mayoría de los nacimientos prematuros fueron prematuros tardíos, lo que sugiere que la confusión no medida podría haber contribuido a los resultados. Un estudio retrospectivo más grande en los Estados Unidos no encontró un mayor riesgo de parto prematuro con la vacunación materna (4,9 % frente a 7,0 %; OR 0,91, 0,82 a 1,01). Además, no se observó un mayor riesgo de parto prematuro en el estudio de cohorte muy grande en Noruega y Suecia, incluida la ausencia de diferencias entre la vacunación en el segundo y tercer trimestre.
Nueve estudios evaluaron las tasas de ingreso en la UCI Neonatal (UCIN) después de la vacunación materna y ninguno identificó un mayor riesgo. El estudio más grande encontró que las tasas generales de resultados adversos en recién nacidos fueron más bajas entre los nacidos de personas vacunadas durante el embarazo en comparación con los vacunados después, incluido un menor ingreso a la UCIN (11,0 % frente a 13,3 %; OR ajustado 0,85 , 0,80 a 0,90). Además, en comparación con las 30 115 madres que nunca fueron vacunadas, no se observaron riesgos significativamente mayores de ningún resultado en las vacunadas durante el embarazo y la admisión a la UCIN (11,0% v12,8%; OR 0,92, 0,87 a 0,97) fue significativamente menor entre las que fueron vacunadas durante el embarazo.
Según la revisión del British Medical Journal, no se observó un mayor riesgo de resultados adversos del embarazo entre las personas vacunadas contra el SARS-CoV-2 durante el embarazo, lo que respalda las recomendaciones para la vacunación de pacientes embarazadas contra el SARS-CoV-2. Las preocupaciones sobre la seguridad de las vacunas han sido una barrera importante para la aceptación de la vacuna durante el embarazo; por lo tanto, es importante resaltar la cantidad de datos acumulados.
Efectos secundarios de la vacuna contra el covid-19 en el embarazo
Los autores también identificaron 12 estudios que evaluaron los efectos adversos después de la vacunación materna contra Covid-19. En general, los síntomas después de la vacunación contra Covid-19 suelen ser de leves a moderados y ocurren dentro de los primeros tres días después de la vacunación. La mayoría ocurre el día después de la vacunación y se resuelve en uno o dos días. La segunda dosis se asocia con síntomas más frecuentes y graves. El perfil de efectos secundarios de la vacuna en el embarazo parece ser similar al de las personas no embarazadas, siendo el dolor en el lugar de la inyección, la fatiga, el dolor de cabeza y las mialgias los síntomas más frecuentes. La recomendaciones de profilaxis de rutina con paracetamol si tienen fiebre después de la vacunación varían según los países. Las reacciones alérgicas graves son raras después de la vacunación contra covid-19 en pacientes no embarazadas (4,7 por millón para Pfizer-BioNTech y 2,5 por millón para Moderna). La anafilaxia después de la vacunación en el embarazo debe manejarse de la misma manera que en pacientes no embarazadas.
Un gran estudio de cohorte prospectivo que incluyó a 7809 personas embarazadas encontró que las vacunas covid-19 fueron bien toleradas entre las personas que estaban embarazadas, amamantando o planeando un embarazo. Las probabilidades de varias reacciones se redujeron entre las personas que estaban embarazadas, como fiebre después de la dosis 2 de Pfizer (OR 0,44, 0,38 a 0,52; P < 0,001) y después de la dosis 2 de Moderna (0,48, 0,40 a 0,57; P <0,001) en comparación con aquellas que no estaban embarazadas ni amamantando. La frecuencia de quejas después de la vacunación fue similar a la observada en pacientes no embarazadas, y los informes de resultados adversos fueron poco frecuentes. Además, un estudio prospectivo de 83 mujeres embarazadas vacunadas cuya edad coincidía con 166 mujeres control no embarazadas vacunadas encontró que la frecuencia de quejas después de la administración de la vacuna no difirió entre pacientes embarazadas y no embarazadas (18,1 % frente a 16,9 %; P = 0,20 ). Sin embargo, las pacientes embarazadas tenían más probabilidades de informar fiebre (4,8 % frente a 0,6 %; P=0,04) y síntomas gastrointestinales (4,8 % frente a 0,6 %;0%; p=0,01). Esto podría reflejar diferencias en las respuestas fisiológicas a las vacunas durante el embarazo. Un estudio usó registros del VAERS para caracterizar la seguridad inicial de las vacunas mRNA covid-19 en el embarazo. Se comparó la reactogenicidad local y sistémica entre personas que se identificaron como mujeres embarazadas y no embarazadas. El estudio encontró pequeñas diferencias en la frecuencia de informes entre las personas embarazadas y las mujeres no embarazadas observadas para reacciones específicas (el dolor en el lugar de la inyección se informó con mayor frecuencia durante el embarazo y otras reacciones sistémicas se informaron con mayor frecuencia entre las mujeres no embarazadas), pero la reactogenicidad general El perfil era similar. Ninguno de los datos disponibles indica un aumento evidente de los efectos adversos o problemas de seguridad con el uso de las vacunas contra el covid-19 durante el embarazo.
Dudas sobre la vacuna contra el covid-19 en el embarazo
La búsqueda identificó 42 artículos que evaluaban la reticencia a vacunarse en el embarazo en inglés de todo el mundo. Los factores asociados favorablemente a vacunarse parecen ser los mismos en todo el mundo, incluida la edad materna más avanzada, la educación superior, la aceptación previa de la vacuna contra la influenza, un mayor nivel de confianza en el sistema de atención médica, un mayor riesgo percibido de Covid-19. 19, tratamientos de fertilidad, vida urbana y nivel socioeconómico más alto. Los factores asociados con una menor probabilidad de vacunación durante el embarazo incluyeron una edad más joven, un nivel educativo/nivel socioeconómico más bajo y la falta de cumplimiento de las recomendaciones de vacunación contra la influenza. Se encontró que el embarazo en sí mismo se asoció negativamente con la aceptación de la vacuna en varios estudios cuando se utilizó una cohorte de no embarazadas para la comparación.
En un gran estudio multinacional de 17,871 mujeres, incluidas 5282 que estaban embarazadas, realizado antes de que las vacunas estuvieran disponibles, 2747 (52,0 %) mujeres embarazadas y 9214 (73,4 %) mujeres no embarazadas indicaron su intención de recibir una vacuna covid-19 vacuna. Las tres razones principales por las que las mujeres embarazadas rechazarían la vacunación, incluso si la vacuna fuera segura y gratuita, eran que no querían exponer a su bebé en desarrollo a ningún posible efecto secundario dañino (66%), les preocupaba que la aprobación de la vacuna se retrasara o se apresurara por motivos políticos (45 %) y les gustaría ver más datos de seguridad y eficacia durante el embarazo (49 %). La aceptación de la vacuna fue más baja en Rusia, Estados Unidos y Australia. Los predictores más fuertes de la aceptación de la vacuna incluyeron la confianza en la seguridad o la eficacia de la vacuna, la preocupación por el Covid-19, la creencia en la importancia de las vacunas para su propio país, el cumplimiento de las pautas sobre mascarillas, la confianza en las agencias de salud pública/ciencias de la salud y las actitudes hacia las vacunas de rutina.
Durante el año pasado, se generaron datos sustanciales sobre las vacunas covid-19 en el embarazo. Las preocupaciones por la seguridad fetal/neonatal debido a la falta de datos sobre la seguridad de las vacunas durante el embarazo a menudo se citan como justificación para rechazar la vacuna durante el embarazo. La inclusión de personas embarazadas en la investigación de vacunas es de crucial importancia para ayudar a aumentar el conocimiento de esta población.
Pautas
La OMS recomienda las vacunas Johnson & Johnson-Janssen, Moderna, Novavax, Oxford-AstraZeneca y Pfizer-BioNTech y permite Sinopharm, BIBP-CorV, Sinovac CoronaVac y Bharat Biotech Covaxin.
Desde el 12 de marzo de 2022, la posición de China es que no se recomienda la vacunación contra covid-19 durante el embarazo, y se recomienda la vacunación durante la lactancia para algunas o todas. Esto podría ser relevante para el resto del mundo si se pensara que China dejará de financiar investigación sobre sus vacunas y sobre este grupo, pero sabemos que las investigaciones en embarazadas son pocas, y también que China prácticamente no ha financiado ninguna de las investigaciones que se han realizado con sus vacunas (SinoVac/SinoPharm/CanSino) alrededor del mundo.
Conclusiones
La vacunación contra el covid-19 es la forma más segura y efectiva para que las mujeres embarazadas se protejan a sí mismas y a sus bebés contra la enfermedad grave del covid-19. Los datos disponibles muestran la seguridad de la vacunación tanto en la mujer embarazada como en el feto y el bebe. La inmunogenicidad de las vacunas en el embarazo parece ser similar a la de la población no embarazada; sin embargo, el momento óptimo de la vacunación en el embarazo para el beneficio neonatal/infantil sigue siendo incierto. También se necesita información adicional sobre las vacunas sin ARNm, la vacunación al principio del embarazo y los resultados de los lactantes a más largo plazo. Dado que las personas embarazadas corren un mayor riesgo de complicaciones graves por covid-19, aumentar los datos y el conocimiento sobre la vacunación en esta población es importante para ayudar a reducir la reticencia a la vacunación. Junto con más datos, el asesoramiento personal dirigido sobre vacunas por parte de obstetras a pacientes embarazadas también puede mejorar las tasas de vacunación. Para cumplir con todos estos objetivos, las personas embarazadas de todo el mundo deben tener prioridad en la investigación de la vacuna Covid-19.
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Vacunas contra el Covid-19 y embarazo
Badell M L, Dude C M, Rasmussen S A, Jamieson D J. Covid-19 vaccination in pregnancy BMJ 2022; 378 :e069741 doi:10.1136/bmj-2021-069741
En este artículo hay resultados pero no fue incluido por ser un preprint The effect of COVID-19 vaccination and booster on maternal-fetal outcomes: a retrospective multicenter cohort study. Samantha N Piekos, Yeon Mi Hwang, Ryan T Roper, Tanya Sorensen, Nathan D Price, Leroy Hood, Jennifer J Hadlock. medRxiv 2022.08.12.22278727; doi: https://doi.org/10.1101/2022.08.12.22278727 Realizaron un estudio de cohorte retrospectivo multicéntrico en Estados Unidos, entre enero y julio de 2022. Con 86833 personas. . El resultado primario fue la infección materna por COVID-19. Se evaluaron como resultados secundarios el estado de vacunación contra la COVID-19 al momento del parto, la atención médica relacionada con la infección por la COVID-19, el parto prematuro, la muerte fetal, el peso muy bajo al nacer y los niños pequeños para la edad gestacional. Hallazgos: Las personas embarazadas vacunadas tenían significativamente menos probabilidades de tener una infección materna por COVID-19 que las personas embarazadas no vacunadas. Durante una infección materna por COVID-19, las embarazadas vacunadas tuvieron tasas similares de hospitalización (p=0,23), pero tasas más bajas de oxígeno suplementario (p<0,05) o uso de vasopresores (p<0,05) que las de una cohorte emparejada no vacunada. En comparación con una cohorte emparejada no vacunada, las personas vacunadas tuvieron una tasa de mortinatalidad significativamente más baja, así como ninguna diferencia en la tasa de parto prematuro (p=0,35), pequeños para la edad gestacional (p=0,79) o tasa de muy bajo peso al nacer (>1500 g; 0,31). Las personas vacunadas que no habían recibido refuerzos tenían tasas significativamente más bajas de infecciones maternas por COVID-19 (p<0,0001), hospitalización relacionada con COVID-19 (p<0,05), parto prematuro (p<0,05), muerte fetal (p<0,01) , pequeño para la edad gestacional (p<0,05) y de muy bajo peso al nacer (p<0,01), en comparación con las personas vacunadas que no recibieron un tercer refuerzo cinco meses después de completar la serie de vacunación inicial. Interpretación: la vacunación contra la COVID-19 protege contra los resultados maternos y fetales adversos y las vacunas de refuerzo confieren protección adicional contra la infección por la COVID-19. Por lo tanto, es importante que las personas embarazadas tengan un estado de alta prioridad para la vacunación y que se mantengan al día con su calendario de vacunación contra el COVID-19. Revisión sistemática viva. IECS. Vaccine effectiveness for preventing COVID-19 hospital admission during pregnancy: a population-based cohort study in England during the Alpha and Delta waves of the SARS-CoV-2 pandemic.
Matthew L Bosworth, Ryan Schofield, Daniel Ayoubkhani, Loes Charlton, Vahé Nafilyan, Kamlesh Khunti, Francesco Zaccardi, Clare Gillies, Ashley Akbari, Marian Knight, Rachael Wood, Pia Hardelid, Luisa Zuccolo, Camille Harrison. medRxiv 2022.09.27.22280397; doi: https://doi.org/10.1101/2022.09.27.22280397
Datos mostraron que las mujeres embarazadas y posparto sintomáticas con infección confirmada por SARS-CoV-2 tenían un mayor riesgo de ingreso en la UCI (3·0 [2·6–3·4]), oxigenación por membrana extracorpórea (2·4 [1·5–4·0]) y muerte (1·7 [1·2–2·4]), que sus contrapartes no embarazadas. Zambrano LD, Ellington S, Strid P, Galang RR, Oduyebo T, Tong VT, Woodworth KR, Nahabedian JF 3rd, Azziz-Baumgartner E, Gilboa SM, Meaney-Delman D; CDC COVID-19 Response Pregnancy and Infant Linked Outcomes Team. Update: Characteristics of Symptomatic Women of Reproductive Age with Laboratory-Confirmed SARS-CoV-2 Infection by Pregnancy Status - United States, January 22-October 3, 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2020 Nov 6;69(44):1641-1647. doi: 10.15585/mmwr.mm6944e3. PMID: 33151921; PMCID: PMC7643892.Además, los datos de una revisión sistemática viva, que incluye 435 estudios, también informaron un mayor riesgo de morbilidad materna grave (ventilación invasiva: razón de probabilidad 2,41 [2,13 a 2,71]), mortalidad (6,09 [1,82 a 20·38]), muerte fetal (1·81 [1·38 a 2·37]) y muerte neonatal (2·35 [1·16 a 4·76]) que las mujeres no embarazadas con SARS-CoV- 2 infección. Allotey J, Stallings E, Bonet M, Yap M, Chatterjee S, Kew T, Debenham L, Llavall AC, Dixit A, Zhou D, Balaji R, Lee SI, Qiu X, Yuan M, Coomar D, Sheikh J, Lawson H, Ansari K, van Wely M, van Leeuwen E, Kostova E, Kunst H, Khalil A, Tiberi S, Brizuela V, Broutet N, Kara E, Kim CR, Thorson A, Oladapo OT, Mofenson L, Zamora J, Thangaratinam S; for PregCOV-19 Living Systematic Review Consortium. Clinical manifestations, risk factors, and maternal and perinatal outcomes of coronavirus disease 2019 in pregnancy: living systematic review and meta-analysis. BMJ. 2020 Sep 1;370:m3320. doi: 10.1136/bmj.m3320. Update in: BMJ. 2022 May 30;377:o1205. PMID: 32873575; PMCID: PMC7459193.
Esta revisión sistemática y metaanálisis evaluaron la asociación de la vacunación contra la COVID-19 con los resultados periparto. La vacunación contra la COVID-19 durante el embarazo se asoció con menores riesgos de ingreso en la UCI neonatal y muerte fetal intrauterina, pero no con mayores riesgos de parto prematuro, pequeño para la edad gestacional o puntajes de Apgar bajos. Además, la vacunación también se asoció con menores riesgos de infección por SARS-CoV-2 en las madres, pero no con mayores riesgos de partos por cesárea, hemorragia o corioamnionitis. Watanabe A, Yasuhara J, Iwagami M, Miyamoto Y, Yamada Y, Suzuki Y, Takagi H, Kuno T. Peripartum Outcomes Associated With COVID-19 Vaccination During Pregnancy: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Pediatr. 2022 Oct 3:e223456. doi: 10.1001/jamapediatrics.2022.3456
