Tres estudios sobre pacientes ambulatorios confirman la eficacia de Paxlovid para prevenir la hospitalización en pacientes de riesgo. En cuanto a molnupiravir los datos siguen siendo contradictorios.
El primero (Yip et al) fue realizado con pacientes ambulatorios y el resultado primaria a evaluar era la hospitalización. El criterio de valoración secundario fue un resultado compuesto de ingreso en la unidad de cuidados intensivos, uso de ventilación mecánica invasiva y/o muerte.
En comparación con los que sirvieron de control, los que tomaron estos antivirales orales eran mayores y tenían más comorbilidades, menor tasa de vacunación completa y más hospitalizaciones en el año anterior. O sea que tenían más posibilidades de evolucionar a enfermedad grave.
Los usuarios de molnupiravir eran mayores y tenían más comorbilidades, una tasa de vacunación completa más baja y más hospitalizaciones en el año anterior que los usuarios de Paxlovid.
Luego de ajustes el riesgo de internación disminuyó en un 21% para Paxlovid pero no fue significativo para molnupiravir. Hazard Ratio para Paxlovid de 0,79 (IC del 95 % 0,65-0,95, P = 0,011) y para molnupiravir de 1,17 (IC del 95 % 0 ·99-1·39, P =0·062).
No hubo diferencias para ningunos de los dos medicamentos vs cuidados habituales en la valoración del resultado secundario de internaciones en UCI/ventilación mecánica/mortalidad.
En mayores de 60 años y en menores de 60 años con comorbilidades Paxlovid se asoció con un menor riesgo de hospitalización que los que no tomaron alguno de estos medicamentos. Pero en este estudio no se observó ese efecto para molnupiravir.
En otro gran estudio (Carlos Wong et al, ninguno de los cuales tiene nombre de pila chino) 4,875 pacientes ambulatorios tomaron molnupiravir y se los comparó contra 48,409 pacientes a los que no se les administró. Y 5,366 pacientes tomaron Paxlovid, frente a 53,289 que no lo tomaron. Y se observó:
- Disminución de la mortalidad, de un 39% para molnupiravir y del 75% para Paxlovid.
- Y una disminución de la hospitalización del 31% para Paxlovid, pero no para molnupiravir.
- Tampoco se observó una disminución de los ingresos a UCI para ninguno de los dos fármacos.
Wong et al publicaron otro estudio más realizado también cuando sucedió la ola de la subvariante BA.2, con pacientes de más edad (edad entre 72 y 79 años) de los cuales el 93% no estaba vacunado o no había completado su esquema primario, pero en pacientes que ya estaban hospitalizados y que no necesitaban oxigenoterapia (es decir pacientes con un moderado estado de salud, pero de riesgo) se midió la progresión de la enfermedad a partir de un resultado combinado casi igual al estudio anterior (necesidad de ventilación mecánica/internación en cuidados intensivos/mortalidad) y se observó que:
- El molnupiravir fue un 47% efectivo para disminuir la progresión de enfermedad en pacientes internados sin necesidad de oxigenoterapia. Lo mismo se observó para Paxlovid. El grupo que tomó Molnupiravir mostró además casi un 70% de menor uso de ventilación mecánica. Todos estos resultados fueron estadísticamente significativos.
- El tiempo para lograr una carga viral más baja fue un 21% más corto para el molnupiravir y un 25% más corto para Paxlovid.
- La comparación directa de molnupiravir y Paxlovid informó un mayor riesgo de mortalidad para molnupiravir pero igual tiempo de estancia hospitalaria para usuarios de molnupiravir frente al Paxlovid.
- Desde el inicio de la medicación la proporción de pacientes con muerte hospitalaria fue notablemente mayor en el grupo de control que en los usuarios de antivirales orales (molnupiravir: 1,4 % frente a 0,6 %; Paxlovid: 1,1 % frente a 0,4 %), que persistió hasta día 28 de seguimiento (Molnupiravir: 14,8% vs 8,3%; Paxlovid: 10,3% vs 3,2%).
Un estudio en Massachusetts y New Hampshire ha mostrado una efectividad de Paxlovid del 45%, en especial en obesos y en no vacunados. Y un estudio de Clalit Health Service (Israel) se encontró también un 45% de efectividad pero que llegaba a un 80% en no vacunados. Este último señaló que el mayor efecto se daba también en pacientes neurológicos y cardiovasculares, ancianos e inmunosuprimidos.
En este estudio se demostró que en los mayores de 65 años no inmunizados (es decir que no se habían vacunado, pero tampoco habían sido infectados previamente) la efectividad era del 86% para reducir la hospitalización, pero en los inmunizados cayó al 60%. Recordemos que los estudios iniciales habían sido en no vacunados, lo que era necesario para no agregar más factores confusores al diseño de los estudios ya que la carga viral y la enfermedad resulta menor en vacunados.
Eso se ve claramente en estos dos gráficos.👉
Los estudios de fase 3 con que los medicamentos habían sido aprobado mostraron un 88% de efectividad para prevenir la hospitalización de Paxlovid y un 31% para molnupiravir, pero los resultados no eran estadísticamente significativos en este último (estudio MOVe-OUT).
Los ECA iniciales se realizaron con pacientes de alto riesgo de progresión de la enfermedad, algo que resulta difícil de establecer en estos estudios.
De todas maneras resultan relevantes porque confirman una superioridad de Paxlovid frente a molnupiravir, a la vez que le dan consistencia al ECA inicial de Paxlovid. Por otro lado es la primera evidencia que se encuentra en tiempos de la variante BA.2 de ómicron, ya que los ECA iniciales se realizaron en una época que dominaba la variante delta.
Estos estudios proporcionaron también evidencia que respalda su uso en personas con riesgo de progresión a enfermedad grave, es decir, ancianos con múltiples comorbilidades preexistentes y que no habían sido vacunados por completo, durante una ola pandémica dominada por la variante ómicron.
En los ECA iniciales aunque se pueden calcular los resultados no se había reportado la eficacia de la mortalidad para ninguno de los medicamentos en ambulatorio, lo que parece quedar más claro en estos estudios. Al menos para Paxlovid.
Como en cualquier estudio en donde no se asignó el tratamiento en forma aleatorizada los sesgos pueden ser múltiples. En este caso tampoco queda muy claro cuales fueron los criterios para el tratamiento y cuales para asignar una u otra droga. Más allá de los criterios de inclusión de cada estudio. Por otro lado la fortaleza es que confirman los resultados sobre hospitalización que se habían observado en los ensayos clínicos de fase 3 obtenidos en el estudio MOVe-OUT y en el estudio de Paxlovid que ya se había comentado.
Paxlovid ha demostrado en al menos 3 estudios de la vida real, sobre pacientes ambulatorios, disminuir la necesidad de hospitalización en pacientes de riesgo entre un 21% y un 67%. Así como la mortalidad. En uno de los estudios este efecto fue más notorio en mayores de 65 años. Los resultados sobre molnupiravir siguen siendo en el mejor de los casos contradictorios.
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- Paxlovid en ambulatorio (ECA)
Referencias
1. Real-world effectiveness of molnupiravir and nirmatrelvir/ritonavir among COVID-19 inpatients during Hong Kong's Omicron BA.2 wave: an observational study.
, , , , , 4. Real-world effectiveness of molnupiravir and nirmatrelvir/ritonavir against mortality, hospitalization, and in-hospital outcomes among community-dwelling, ambulatory COVID-19 patients during the BA.2.2 wave in Hong Kong: an observational study,
, , , , , 2. Comparative effectiveness of sotrovimab and molnupiravir for prevention of severe COVID-19 outcomes in non-hospitalised patients: an observational cohort study using the OpenSAFELY platform.
, , , , , , et al. 3. Yip, Cheuk Fung and Lui, Grace C.Y. and Man Lai, Mandy Sze and Wong, Vincent Wai-Sun and Tse, Yee-Kit and Ma, Bosco Hon-Ming and Hui, Elsie and Leung, Maria KW and Chan, Henry Lik-Yuen and Hui, David S. C. and Hui, David Shu-Cheong, Impact of the Use of Oral Antiviral Agents on the Risk of Hospitalisation in Community COVID-19 Patients. Available at SSRN: https://ssrn.com/abstract=4112160
5. Revisión de ECA Effective antiviral regimens to reduce COVID-19 hospitalizations: a systematic comparison of randomized controlled trials
