Cuales son los riesgos del ayuno intermitente?

No hay duda de que el ayuno intermitente sigue de moda. Los adeptos a esta dieta crecen… sin gran evidencia científica que la sostenga. Lo cierto es que más allá de las declaraciones a favor del ayuno intermitente formuladas por afamadas personalidades, actrices y demás (quienes, por cierto, por lo general no suelen tener ningún problema de obesidad o de salud), apenas existen estudios científicos confirmados que avalen la validez de esta fórmula, especialmente en humanos.

Resultados insuficientes

Algunos estudios realizados con animales de laboratorio han demostrado que el ayuno intermitente mejora el metabolismo de la glucosa y beneficia a algunos indicadores de riesgo cardiovascular y que, incluso, favorece la pérdida de peso. En cambio, si hablamos de personas, tan solo encontramos resultados muy preliminares de investigaciones realizadas con grupos muy reducidos, heterogéneos y escasamente representativos.

Con toda precaución, estos trabajos parecen indicar que el ayuno intermitente contribuye al descenso de la resistencia a la insulina, pero todavía no determinan que sea eficaz para adelgazar, un tema sobre el que hay mucha controversia.
Asimismo, tampoco están suficientemente estudiados sus posibles peligros. ¿Es el ayuno intermitente perjudicial para ciertos tipos de personas? ¿Resulta compatible con la práctica deportiva? ¿Es sostenible en el tiempo? O lo que es lo mismo, ¿podemos hacer ayuno intermitente de forma sostenida con el actual estilo de vida que llevamos?

En busca de respuestas

El proyecto Extreme, una investigación compartida entre las Universidades Pública de Navarra y de Granada, con la participación de los centros hospitalarios de Navarra y Granada, nace para tratar de responder a algunas de estas cuestiones.
Esta iniciativa se ha propuesto determinar si un tipo de ayuno intermitente, el que se conoce como restricción horaria de la ingesta, es factible; si repercute favorablemente en la salud cardiovascular y si influye en su eficacia la franja horaria en la que se ingieren los alimentos.

Es decir, si es más saludable realizar un ayuno temprano o más tardío, o si los efectos se deben al número de horas en las que se come y se deja de hacerlo, independientemente del horario en el que se practique.

Otra pregunta a la que tratará de dar respuesta Extreme es si el ayuno intermitente puede tener algún efecto adverso para nuestra salud. Extreme es un ensayo clínico aleatorizado en el que participantes de entre 30 y 50 años, con obesidad y al menos un factor de riesgo cardiovascular, se distribuyen en cuatro grupos de intervención nutricional de doce semanas de duración: el de control, el de ayuno temprano, el de ayuno tardío y el autoseleccionado.
Todos los participantes reciben educación en estilos de vida saludable de acuerdo con las recomendaciones internacionales para personas con obesidad y reciben apoyo y seguimiento exhaustivo por un equipo multidisciplinar de profesionales. El objetivo es saber si importa el número de horas en las que se come o ayuna, así como cuándo lo hacemos.

¿Es una dieta más alineada con nuestro ritmo biológico?

El ayuno intermitente podría conectar directamente con nuestro reloj biológico y el ritmo circadiano: estamos programados genéticamente para vivir de día y dormir de noche. Nuestro organismo se regula con los ciclos de luz y oscuridad a través de un reloj biológico central en el cerebro. Este identifica cuándo es de día y cuándo de noche y organiza al resto de relojes periféricos en todos los órganos y tejidos para que estén activos durante el horario diurno y descansen en el nocturno. Es lo que llamamos ritmo circadiano.

En el plano nutricional, nuestro metabolismo está preparado para comer durante unas determinadas horas del día y no hacerlo en el resto. Quienes defienden el ayuno intermitente aseguran que, si alineáramos mejor las ventanas de alimentación con la programación circadiana, mejoraría nuestra salud.

Lo cierto es que nos hemos ido alejando de ese patrón y nuestro actual ritmo de vida (especialmente en los países europeos mediterráneos) ha ido alargando cada vez más las jornadas activas y le ha robado horas a la noche. Además, las luces que nos rodean y las diversas pantallas que nos acompañan envían estímulos a nuestro organismo despistándole e impidiendo que identifique que es hora de descansar… y no de jugar o ver la tele.

En conclusión, la suma de todos estos factores ha propiciado que, desde las 7.30 de la mañana que podemos desayunar hasta las 21.30 que cenamos, nuestra ventana de ingesta de alimentos supere las 12 horas. Con todo ello, ¿comemos cuando le conviene a nuestro cuerpo… o cuando nos lo manda la vida que llevamos? ¿Es el ayuno intermitente más respetuoso con nuestro reloj biológico que cualquier otra dieta?

La importancia de la vida social

La siguiente gran pregunta se deriva de nuestro estilo de vida. Aun cuando se demostrara que el ayuno intermitente es beneficioso, ¿es factible seguirlo de manera continua? ¿Sería viable? ¿Realmente podemos seguir esta dieta viviendo en España o en países mediterráneos? Porque ayunar puede ser muy saludable, pero quizá nos impida gozar de una buena vida social, un aspecto absolutamente fundamental para cualquier persona.
Y aquí no acaban las incógnitas. Queda también por resolver si el ayuno intermitente es compatible con el ejercicio físico: ¿se puede ayunar y hacer ejercicio físico sin que tengamos, por ejemplo, una hipoglucemia? El temor es que si dejamos de comer muchas horas, quizá no podamos afrontar una sesión de ejercicio. Esta cuestión será analizada también en una segunda fase de investigación del proyecto Extreme.

Entonces, ¿debemos apostar por el ayuno intermitente?

De momento, tan solo un mensaje debe quedar claro: no hay evidencia científica y, hasta que no la tengamos, no se debe seguir este tipo de tratamiento dietético porque puede no ser seguro. De hecho, el ayuno intermitente es ya una dieta no recomendada para personas diabéticas o con problemas renales.

Este artículo fue publicado originalmente en Mujeres con ciencia por Idoia Labayen. 

La pérdida de peso se relaciona con una disminución de la incidencia de cáncer

Un gran estudio en JAMA siguió a más de 30,000 adultos durante una década y encontró que quienes habían sido sometidos a una cirugía bariátrica, para perder peso, tenían un 32% menos de riesgo de desarrollar cáncer y un 48% menos probabilidades de morir por canceres vinculados a la obesidad.

En promedio, las personas que se sometieron a la cirugía de pérdida de peso perdieron alrededor de 25 kilos, alrededor de un 19% de su peso, más que las que no lo hicieron durante el transcurso del estudio. El tiempo de seguimiento fue de al menos 6 años o más. Los investigadores encontraron que cuanto más peso perdían las personas, más disminuía su riesgo de cáncer.

La obesidad es un fuerte impulsor del riesgo de cáncer . Las autoridades sanitarias han relacionado el exceso de peso con tasas más altas de muchos tipos de cáncer. El nuevo estudio se encuentra entre los más grandes y rigurosos que sugieren que el aumento del riesgo se puede revertir en las personas que pierden cantidades sustanciales de peso.

Si bien la nueva investigación se centró en la pérdida de peso a través de la cirugía bariátrica, los autores del estudio especularon que el beneficio también se aplicaría a la pérdida de peso a través de otros métodos, como la dieta y el ejercicio o el uso de medicamentos para bajar de peso. El Dr. Steven E. Nissen, coautor del estudio, dijo que los hallazgos "ofrecen una razón más por la que las personas obesas deberían perder peso".

Según el CDC, la obesidad es una de las principales causas de cánceres prevenibles , junto con el tabaquismo, el consumo excesivo de alcohol y la exposición a la radiación ultravioleta. Las personas con sobrepeso u obesas tienen un mayor riesgo de desarrollar 13 tipos diferentes de cáncer, incluidos los de endometrio, mama, riñón, hígado, esófago y colorrectal. El CDC estima que los 13 tipos de cáncer relacionados con la obesidad representan el 40 por ciento de todos los cánceres diagnosticados en los Estados Unidos cada año.

No está del todo claro por qué la obesidad parece promover el cáncer, pero un factor potencial es la inflamación. Los estudios muestran que las células grasas arrojan al torrente sanguíneo una variedad de proteínas inflamatorias conocidas como citokinas, que se ha descubierto que estimulan las células cancerosas. Muchos científicos creen que este estado crónico de inflamación causado por las células grasas también es una de las razones por las que las personas con obesidad tienen tasas más altas de complicaciones por el covid-19.

A menudo se piensa que las células grasas son inertes, "que simplemente están sentadas allí y no hacen nada", dijo el Dr. Nissen. “Pero, de hecho, son metabólicamente activas. Creemos que la inflamación crónica que produce la obesidad, por estas células grasas metabólicamente muy activas, es uno de los mecanismos por los que se induce el cáncer”.

Según el CDC , las personas con obesidad tienden a tener niveles más altos de hormonas como la insulina y el factor de crecimiento similar a la insulina-1, o IGF-1, que pueden estimular el desarrollo de cánceres de colon, riñón, próstata y endometrio.

La cirugía bariátrica puede conducir a una pérdida de peso sustancial. Aunque algunos pacientes terminan recuperando parte del peso que perdieron, los estudios muestran que la mayoría de las personas que se someten a una cirugía bariátrica pueden mantener una reducción de más del 20 por ciento en su peso corporal una década después del procedimiento. Eso es mucho más de lo que las personas con obesidad normalmente pueden perder y mantener solo con dieta y ejercicio.

Para el nuevo estudio, el Dr. Nissen y sus colegas querían ver cómo esa cantidad de pérdida de peso afectaría las tasas de cáncer. Reclutaron a 5.053 personas con obesidad que se habían sometido a cirugía bariátrica en la Cleveland Clinic y les dieron seguimiento. Cada paciente fue "emparejado" con otros cinco pacientes que eran similares en muchos aspectos. Tenían aproximadamente la misma edad, sexo y raza, y tenían antecedentes médicos e índices de masa corporal similares, pero no se sometieron a una cirugía para perder peso.

En total, hubo más de 30 000 participantes en el estudio, que incluyó a 25 265 personas en el grupo de control. Ambos grupos tenían una edad promedio de 46 años y un índice de masa corporal promedio de 45, que es clasificada como obesidad mórbida "grave" . Eso es el equivalente a alguien que mide 1,75 mts y que pesa alrededor de 140 kg.  Una persona con un Índice de Masa Corporal (IMC) entre 25 y 30 se considera con sobrepeso y alguien con un IMC superior a 30 se clasifica como obeso. 

En Argentina, según la Encuesta de Factores de Riesgo, en 2018, al menos un cuarto de la población reportó ser obesa, pero las mediciones estimaron que el problema lo tenía al menos un tercio de la población adulta, aunque el estudio no discriminó la gravedad del problema. La pobreza y un bajo nivel de estudios se asocia con esto. 

No todas las personas con obesidad pueden someterse a una cirugía para bajar de peso. 

En general, para calificar , los pacientes deben tener un IMC de al menos 40 o un IMC de 35 o más junto con al menos una afección relacionada con la obesidad, como diabetes tipo 2, hipertensión o enfermedad cardíaca. En el nuevo estudio, las personas que se sometieron a cirugía se sometieron a procedimientos de derivación gástrica o gastrectomía en manga.

Después de una década, los pacientes que se sometieron a la cirugía habían perdido un promedio de alrededor de 27 kg, mientras que los del grupo de control (a quienes sus médicos les aconsejaron que trataran de perder peso por sí mismos) habían perdido un promedio de 2.7 kg, es decir 10 veces menos. 

Un poco menos del 3 por ciento de los pacientes que se sometieron a cirugía desarrollaron cáncer, en comparación con aproximadamente el 5 por ciento de los del grupo no quirúrgico, lo que equivale a una reducción del riesgo del 32 por ciento para los que se sometieron a cirugía. La disminución de la incidencia de cáncer fue estadísticamente significativa para mujeres y para aquellos que tenían más de 46 años.

En general, los datos sugirieron que los pacientes necesitaban perder una gran cantidad de peso, al menos del 20 al 25 por ciento de su peso corporal, para ver un cambio beneficioso en su riesgo de cáncer, dijo el Dr. Ali Aminian, autor principal del estudio. y el director del Instituto Bariátrico y Metabólico de la Cleveland Clinic. La reducción en el riesgo fue particularmente significativa para el cáncer de endometrio, que tiene la asociación más fuerte con la obesidad.

El Dr. Aminian y varios de los autores del estudio informaron haber recibido subvenciones para investigación o honorarios de consultoría de Medtronic, una empresa que fabrica dispositivos que se utilizan en la cirugía para perder peso. El Dr. Nissen reveló que recibió fondos para investigación de compañías que desarrollan medicamentos para bajar de peso, incluidas Novartis y Eli Lilly.

El Dr. Nissen dijo que si bien el nuevo estudio se centró en la cirugía bariátrica, el mensaje era que las personas deberían tratar de perder peso de cualquier manera que pudieran, ya sea a través de la dieta y el ejercicio o con la ayuda de terapias médicas. Alrededor de un cuarto de millón de personas en los Estados Unidos se someten a cirugía bariátrica cada año, dijo el Dr. Nissen, “pero probablemente hay 100 millones de personas obesas”.

“No podemos realizar cirugía bariátrica en un tercio de la población de los EE. UU.”, agregó el Dr. Nissen. “Simplemente no es factible”. Además de que obviamente no estaría médicamente indicado.

La obesidad a menudo se enmarca como una falta de fuerza de voluntad. Pero el Dr. Jastreboff de Yale señaló que desde 2013, la Asociación Médica Estadounidense ha reconocido la obesidad como una enfermedad crónica. Hizo hincapié en que, como con cualquier otra enfermedad crónica, las personas con obesidad no deben sentir que deben luchar contra ella por sí mismas. En su lugar, deben buscar la ayuda de un médico o un proveedor de atención médica que pueda ofrecerles tratamientos seguros y efectivos.

“Cuando un paciente viene a verme por su obesidad, una de las primeras cosas que digo es que no es su culpa, no es su elección”, dijo. “No debemos culpar a los pacientes por tener la enfermedad de la obesidad, de la misma manera que no culpamos a nuestros pacientes por tener diabetes o presión arterial alta”.

Artículos relacionados

• Comer menos o comer menos tiempo?
• Disminución del peso en atención primaria
• Estudios STEPS, semaglutida y obesidad

Referencias

Aminian A, Wilson R, Al-Kurd A, et al. Association of Bariatric Surgery With Cancer Risk and Mortality in Adults With Obesity. JAMA. Published online

June 03, 2022. doi:10.1001/jama.2022.9009

Comer menos o comer menos tiempo?

Liu et al publicaron un ensayo aleatorizado prospectivo de 139 pacientes con obesidad, donde se comparó la alimentación hipocalórica restringida en el tiempo (entre las 8 am. y las 4 pm) vs una dieta hipo calórica diaria sin restricción temporal.

El estudio no encontró ninguna diferencia entre ambas al año de seguimiento. La pérdida de peso fue de 8 kg vs 6.3 en la dieta hipocalórica, sin diferencia estadística.  El promedio de peso inicial era de 83 kg. y tampoco se encontró diferencia en otros indicadores secundarios como la circunferencia de la cintura, índice de masa corporal (IMC), cantidad de grasa corporal y medidas de factores de riesgo metabólicos.

Robert Bonakdar, profesor de la Universidad de California y un experto en tratamiento del dolor y obesidad., realizó un extenso comentario sobre el artículo y sus comentarios fueron publicados en Primary Care (Practice update)

Bonakdar comenta sobre las dietas de restricción temporal de alimentos como una estrategia de abordaje para perder peso. Aquí sus comentarios:

"En el artículo revisado recientemente por Liu et al, una dieta restringida en tiempo más restricción calórica no parecía mejor que una dieta tradicional restringida en calorías. Sin embargo, como señalan los autores, un “régimen de alimentación con restricción de tiempo funcionó como una opción alternativa para controlar el peso…” ¿Cómo saber entonces cuándo y a quién sugerir estas dietas, ya sea solas o en combinación con otros enfoques? Utilizo algunos criterios básicos para ayudarme a decidir si vale la pena prescribir tales dietas. A continuación, se brindan respuestas a algunas preguntas comunes sobre estas dietas y consejos prácticos sobre cuándo y cómo recomendarlas.

Importante: para aquellos que buscan excelentes revisiones detalladas de la ciencia detrás de estas dietas, sugeriría los siguientes dos artículos de acceso abierto, así como cualquier escrito de los Dres. Taub y Panda.

• Alimentación restringida en el tiempo para la prevención y el tratamiento de enfermedades metabólicas.

• Efectos del ayuno intermitente en la salud, el envejecimiento y la enfermedad

¿Qué es la alimentación restringida en el tiempo y el ayuno intermitente?

El ayuno intermitente es una colección de enfoques en los que se restringen las calorías, el momento en que se consumen las calorías o una combinación de ambos durante un período de tiempo específico. Hay muchas variedades, siendo las dietas de ayuno con restricción calórica más comunes:

• La dieta 5:2:  donde uno come una dieta básica durante 5 días de la semana y luego restringe su ingesta de calorías, generalmente a 500 a 600 calorías en los 2 días restantes.

• Dieta de ayuno en días alternos:  La misma premisa que la dieta 5:2, alternando el ayuno cada dos días con la línea de base, lo que la convierte esencialmente en una dieta 1:1.

• La dieta que simula el ayuno:  popularizada por el Dr. Valter Longo de la Universidad del Sur de California, que utiliza 5 días de una dieta baja en calorías estandarizada (día 1, 1100 calorías; días 2 a 5, 725 calorías, con ~ 45 % de grasas y carbohidratos cada uno) y ~10 % de proteína), con el resto del mes en la línea de base. 

• Alimentación restringida en el tiempo:  a diferencia de los enfoques del ayuno intermiten con restricción calórica, la restricción temporal generalmente se realiza de manera continua y diaria, donde se reduce el tiempo de la típica ventana de alimentación estadounidense, que puede alcanzar las 15 horas o más. Para encontrar el beneficio, la mayoría de los estudios han examinado 12 o más horas de restricción, con muchos estudios usando 16 horas de restricción y comiendo durante 8 horas al día (el método 16/8). También hay variaciones de restricción temporal que incluyen restricción temprana (comer más temprano y terminar antes, es decir, una ventana para comer de 8 a. m. a 4 p. m.) y restricción tardía (comer más tarde y terminar más tarde, pero no demasiado tarde, es decir, de 12 pm a 8 pm. Aunque tanto la restricción temprana como la tardía han mostrado beneficios, la restricción temprana, si es factible, puede tener una ventaja.

¿Cuál es el número ideal de horas para comer?

En general, de 8 a 10 horas parece ser lo ideal. Aunque no existe un número perfecto, un objetivo inicial de una ventana de alimentación de 10 horas es factible para la mayoría de los pacientes, con una reducción adicional a 8 horas si es posible. Se ha utilizado una ventana de alimentación de 12 horas como control frente a una ventana de alimentación de 8 o 10 horas y no parece tener tanto beneficio. Sin embargo, cualquier reducción en una gran ventana de alimentación aún puede tener beneficios, especialmente en la reducción de la ingesta excesiva de alimentos ad libitum. Algunos regímenes de restricción temporal reducen el consumo de 4 a 6 horas (esencialmente, consumen todas las calorías en una o dos comidas), pero ha habido informes de mayores efectos adversos, como dolores de cabeza, con tales dietas sin un beneficio adicional significativo más allá de la restricción temporal típica de 8 a 10 horas.

¿Están bien las bebidas?

Las bebidas no calóricas como el agua están bien. Las bebidas con cafeína, como el café y el té, deben tomarse principalmente por la mañana para reducir los efectos sobre el ritmo circadiano. Los edulcorantes artificiales, aunque carecen de calorías, aún pueden tener efectos en el eje intestino-cerebro y deben utilizarse mínimamente.

¿Cuáles son los beneficios de la restricción temporal de alimentos?

Los estudios en animales, así como las primeras observaciones en ensayos con humanos que analizaban la recurrencia del cáncer de mama, encontraron que un ayuno nocturno más prolongado de 13 horas parecía reducir las tasas de recurrencia. Dado que estos primeros estudios eran en su mayoría ensayos pequeños y a corto plazo y ensayos prospectivos seleccionados, se encontró que la restricción temporal tiene beneficios en varios entornos, incluidos los siguientes:

• Consumo calórico reducido: la mayoría de los estadounidenses comen más calorías de las necesarias y esto tiene muchas consecuencias, incluido el aumento de peso y la posibilidad de un aumento de la inflamación. La restricción temporal parece reducir la ingesta general, posiblemente simplemente restringiendo la ventana para comer entre un 7 % y un 22 %, lo que puede alcanzar fácilmente el déficit calórico de 500 o más que a menudo se pide a los pacientes sin contar las calorías y puede ser una de las mayores ventajas de la restricción temporal. 

• Reducción de peso, pero posiblemente no mejor que otras dietas: los estudios a corto plazo han demostrado en su mayor parte una pérdida de peso similar a las dietas tradicionales, con algunas excepciones que pueden estar relacionadas con la mitigación de los factores de riesgo metabólicos. En una revisión anterior de 6 ensayos de restricción temporal, la pérdida de peso fue similar a la restricción calórica general, con un estudio que notó una mayor pérdida de grasa corporal y dos estudios que notaron una mayor mejora en la resistencia a la insulina (Harvie). 

• Mejor control de la glucemia y la presión arterial: varios estudios en participantes con síndrome metabólico, prediabetes o presión arterial elevada han observado una mejora en estos parámetros. En varios estudios pequeños pero bien controlados, un ensayo de 5 y 8 semanas con una ventana de alimentación temprana de 6 horas encontró una mejor sensibilidad a la insulina, la capacidad de respuesta de las células β y la presión arterial y una reducción del estrés oxidativo, la inflamación y el apetito. 

• Mejora de la función hepática: en una revisión de 6 estudios en los que participaron 417 pacientes con hígado graso no alcohólico, hubo una mejora significativa en los niveles de enzimas hepáticas y el peso corporal, aunque no hubo diferencias significativas en los niveles de colesterol total o triglicéridos. 

• Mejora de la conciencia alimentaria: estamos acostumbrados a comer debido al tiempo u otras señales que pueden no estar relacionadas con el hambre. En general, las prácticas de ayuno pueden mejorar la conciencia del hambre, el apetito y la comida, lo cual siempre es una gran idea.

• Beneficios para el dolor y el cerebro: varios estudios de restricción temporal también han observado un mejor alivio del dolor, aunque el mecanismo exacto no está claro. Los estudios básicos también han observado cambios cognitivos potenciales con restricción temporal, que se están explorando en condiciones neurocognitivas.

¿Cómo funciona la restricción temporal?

Aunque no existe un mecanismo de acción singular para la restricción temporal, se han implicado varios mecanismos potenciales y probablemente generales, que incluyen mejoras en el estrés oxidativo, la esteatosis hepática, la inflamación y la función intestinal. Otros mecanismos intrigantes incluyen mejoras en el reloj circadiano molecular, cambios en el microbioma, así como una mejor eliminación de desechos celulares y células envejecidas en un proceso conocido como autofagia.

¿Quién debe ser considerado para una dieta de restricción temporal?

Los candidatos ideales incluyen personas con o sin obesidad que han fallado en las dietas terapéuticas tradicionales (dieta de reducción de calorías y DASH), tienen ventanas amplias para comer (>12 horas) y tienen un inicio temprano de condiciones metabólicas, como presión arterial elevada, prediabetes, síndrome metabólico, enfermedad del hígado graso no alcohólico y dolor que se agrava metabólicamente.

¿Quién NO debe ser considerado?

La dieta de restricción temporal generalmente se evita o se usa con precaución en ciertas poblaciones, como:

• Personas con antecedentes de trastornos alimentarios.

• Niños y adolescentes

• Diabéticos con mal control o con medicamentos actuales que pueden estar en riesgo de cetoacidosis 

• El embarazo

No es una contraindicación, pero en pacientes que ya tienen una ventana para comer más corta (es decir, en el rango de 10 a 12 horas), se pueden ver menos beneficios. 
Aunque es raro, algunos pacientes que restringen las comidas pueden terminar comiendo en exceso o con patrones poco saludables durante su ventana de alimentación, anulando el beneficio potencial de restricción temporal. Esto apunta a la importancia de controlar la ingesta como se indica a continuación.

¿Cuáles son las desventajas?

Los efectos adversos más frecuentes son similares a los de otras dietas, como hambre, irritabilidad y fatiga mental/física, que pueden resolverse con el tiempo y también están asociados con el nivel de restricción. Los pacientes deben hacer la transición para ayudar a mejorar el cumplimiento.

¿Cuándo se deben esperar los beneficios?

Los ensayos a corto plazo han observado beneficios dentro de varias semanas con restricción temporal. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que estos ensayos brindan un apoyo más intensivo de lo que podría esperarse en la práctica clínica. Por lo tanto, es posible que se necesite un período más prolongado antes de que los pacientes comiencen a observar los beneficios.

Cómo empezar

Manténgalo simple : una de las ventajas de una dieta restricción temporal es que debe ser conveniente para comenzar. Sin alimentos especiales ni restricciones dietéticas, solo encuentre un enfoque que tenga sentido para cambiar la ingesta diaria para la mayoría. Esto será más fácil de hacer acortando la ventana para comer en ambos extremos con un objetivo inicial de 12 horas y progresando con el tiempo extra a una ventana para comer de 8 a 10 horas. Les digo a los pacientes que, aunque la restricción temporal temprana (terminar de comer antes y reducir los refrigerios nocturnos al menos 2 o 3 horas antes de acostarse) parece preferible a la restricción temporal tardía, cualquier restricción temporal que acote la ventana de tiempo para comer puede tener beneficios.

Monitoreo : a menudo es útil que los pacientes realicen un seguimiento de su ingesta calórica inicial y el horario de las comidas con aplicaciones como Myfitness pal, Loseit o la aplicación Mycircadianclock del Dr. Panda y el Instituto Salk para confirmar si la ingesta calórica está disminuyendo, así como confirmar que no hay cambios drásticos o déficits en macronutrientes. No necesito esto si los pacientes son reacios al conteo de calorías, ya que esto puede parecer similar a una dieta restrictiva anterior. Sin embargo, la mayoría de los pacientes también están interesados ​​en ver si se ha reducido su ingesta calórica. También tengo pacientes que obtienen una báscula que mide el porcentaje de grasa corporal, así como un monitor de presión arterial en el hogar. Me gusta enfatizar el objetivo de reducir el porcentaje de grasa corporal (si es elevado), lo que puede tener sus beneficios incluso si el peso corporal permanece sin cambios.

Pido a los pacientes que realicen investigaciones de ayuno iniciales (panel metabólico y lípidos), así como un área específica en la que esperamos ver mejoras, como la función hepática, los niveles de insulina, etc. Repito las medidas antes de lo normal o en aproximadamente 4 a 6 semanas para buscar mejoras metabólicas tempranas, que pueden ayudar a aumentar el cumplimiento, especialmente si no ha habido una reducción de peso significativa. Los repito a las 12 semanas y periódicamente para evaluar los beneficios a largo plazo.

¿Combinar estrategias?

Les pido a los pacientes que no hagan demasiadas cosas a la vez, como restricción temporal y que comiencen una dieta baja en carbohidratos, ya que esperamos aislar el beneficio de la restricción temporal. Si no se encuentra ningún beneficio en la pérdida de peso o los parámetros metabólicos en el seguimiento, a menudo recomendamos atención intencional a una restricción calórica, que también se puede realizar a través de la mayoría de las aplicaciones de pérdida de peso.

Si no se observa ningún beneficio, pero el paciente está motivado para continuar, a menudo probamos uno de los otros programas sin restricción de tiempo, como el método 5:2. Si los pacientes necesitan apoyo adicional y tienen dificultades para cumplir, he descubierto que las dietas que simulan el ayuno son útiles y, a menudo, hay muestras disponibles para que los pacientes comiencen. 

¿Cuánto tiempo para continuar?

Aunque existe cierta preocupación con respecto a la salud ósea en dietas extremadamente restrictivas, estas parecen seguras a largo plazo. Los pacientes deben llegar a un programa, ya sea un programa continuo diario o alternativo que funcione con su vida laboral y familiar. Las investigaciones periódicas de laboratorio y el control son útiles para confirmar los beneficios continuos.

Inténtalo tú mismo

Una de las mejores maneras de asesorar sobre la restricción temporal de alimentos o métodos de ayuno es probarlo usted mismo. A menudo existe el temor de que afecte negativamente a su rendimiento laboral. Pruébelo y compruébelo usted mismo y, al igual que con muchas intervenciones de estilo de vida, nuestro asesoramiento mejora cuando venimos de un lugar de experiencia personal.

Pensamientos finales

Las dietas de ayuno, aunque históricamente utilizadas, no son para todos y no deben ser un reemplazo de dietas terapéuticas mejor probadas. Sin embargo, en pacientes bien elegidos y motivados con problemas metabólicos, estas dietas pueden brindar la oportunidad de utilizar los alimentos, o la falta de ellos, como medicina metabólica. Como siempre, involucrar a nuestros consultores dietéticos y los recursos disponibles desde el principio y con frecuencia es importante para respaldar cualquier intento de dieta terapéutica."

Por ello, aun cuando no se ha encontrado diferencias en el peso, las dietas de restricción temporal pueden aun tener un efecto beneficioso para algunos tipos de pacientes, en especial si se confirman los beneficios metabólicos a largo plazo. 

Referencias

1. Liu D, Huang Y, Huang C, et al. Calorie Restriction with or without Time-Restricted Eating in Weight Loss. N Engl J Med. 2022;386(16):1495-1504.
2. Wei M, Brandhorst S, Shelehchi M, et al. Fasting-Mimicking Diet and Markers/Risk Factors for Aging, Diabetes, Cancer, and Cardiovascular Disease. Sci Transl Med. 2017;9(377):eaai8700.
3. Marinac CR, Nelson SH, Breen CI, et al. Prolonged Nightly Fasting and Breast Cancer Prognosis. JAMA Oncol. 2016;2(8):1049-1055.
4. Cienfuegos S, Gabel K, Kalam F, et al. Effects of 4- and 6-h Time-Restricted Feeding on Weight and Cardiometabolic Health: A Randomized Controlled Trial in Adults with Obesity. Cell Metab. 2020;32(3):366-378.e3.
5. Harvie M, Howell A. Potential Benefits and Harms of Intermittent Energy Restriction and Intermittent Fasting Amongst Obese, Overweight and Normal Weight Subjects—A Narrative Review of Human and Animal Evidence. Behav Sci (Basel). 2017;7(1):4.
6. Sutton EF, Beyl R, Early KS, et al. Early Time-Restricted Feeding Improves Insulin Sensitivity, Blood Pressure, and Oxidative Stress Even without Weight Loss in Men with Prediabetes. Cell Metab. 2018;27(6):1212-1221.e3.
7. Yin C, Li Z, Xiang Y, et al. Effect of Intermittent Fasting on Non-Alcoholic Fatty Liver Disease: Systematic Review and Meta-Analysis. Front Nutri. 2021;8:709683
8. Bowen J, Brindal E, James-Martin G, et al. Randomized Trial of a High Protein, Partial Meal Replacement Program with or without Alternate Day Fasting: Similar Effects on Weight Loss, Retention Status, Nutritional, Metabolic, and Behavioral Outcomes. Nutrients. 2018;10(9):1145.
9. Zhou ZL, Jia XB, Sun MF, et al. Neuroprotection of Fasting Mimicking Diet on MPTP-Induced Parkinson’s Disease Mice via Gut Microbiota and Metabolites. Neurotherapeutics. 2019;16(3):741-760.
10. Mindikoglu AL, Abdulsada MM, Jain A, et al. Intermittent Fasting From Dawn to Sunset for Four Consecutive Weeks Induces Anticancer Serum Proteome Response and Improves Metabolic Syndrome. Sci Rep. 2020;10(1):18341.
11. Fernández-Cardona A, González-Devia D, Mendivil CO. Intermittent Fasting as a Trigger of Ketoacidosis in a Patient With Stable, Long-term Type 1 Diabetes. J Endocr Soc. 2020;4(10):bvaa126.
12. Rajpal A, Ismail‐Beigi F. Intermittent Fasting and ‘Metabolic Switch’: Effects on Metabolic Syndrome, Prediabetes and Type 2 Diabetes. Diabetes Obes Metab. 2020;22(9):1496-1510.
13. Aoun A, Ghanem C, Hamod N, et al. The Safety and Efficacy of Intermittent Fasting for Weight Loss. Nutrition Today. 2020;55(6):270-277.
14. Boutelle KN, Eichen DM, Peterson CB, Strong DR, Kang-Sim DE, Rock CL, Marcus BH. Effect of a Novel Intervention Targeting Appetitive Traits on Body Mass Index Among Adults With Overweight or Obesity: A Randomized Clinical Trial. JAMA Netw Open. 2022 May 2;5(5):e2212354. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2022.12354. 
15. Wilkinson MJ, Manoogian ENC, Zadourian A, Lo H, Fakhouri S, Shoghi A, Wang X, Fleischer JG, Navlakha S, Panda S, Taub PR. Ten-Hour Time-Restricted Eating Reduces Weight, Blood Pressure, and Atherogenic Lipids in Patients with Metabolic Syndrome. Cell Metab. 2020 Jan 7;31(1):92-104.e5. doi: 10.1016/j.cmet.2019.11.004. Epub 2019 Dec 5. PMID: 31813824; PMCID: PMC6953486.

Estudios STEP: semaglutida y obesidad

Varios medicamentos se han propuesto para el tratamiento de la obesidad pero suelen ser de baja eficacia, como el orlistat y la sibutramina.

La obesidad puede provocar resistencia a la insulina, hipertensión y dislipidemia, se asocia con complicaciones como diabetes tipo 2, enfermedades cardiovasculares y enfermedad del hígado graso no alcohólico, y es factor de riesgo para al menos 12 tipos de cáncer, además de reducir la esperanza y calidad de vida. Además de la disminución de la autoestima y exclusión social que ello provoca. Más recientemente, la obesidad se ha relacionado con un mayor número de hospitalizaciones, la necesidad de ventilación mecánica y la muerte en personas con enfermedad por Covid-19.  

Una serie de ensayos clínicos aleatorizados (STEP) se han publicado para demostrar la eficacia de una inyección subcutánea semanal de 2.4 mg de semaglutida en pacientes obesos como complemento de los cambios en los estilos de vida. Todos estos estudios reciben financiamiento de Novo Nordisk.  Aunque cada uno tiene un número los estudios no necesariamente fueron publicados en ese órden.

El primer estudio fue realizado por Wilding et al (STEP 1) sobre 1961 pacientes con al menos una comorbilidad que no fuera diabetes y con un Indice de Masa Corporal (IMC) mayor de 30. El 75% fueron mujeres con una edad promedio de 46 años. Al año y medio el promedio de disminución de peso fue del 15% vs 2.4% con placebo y solo un 4.5% de los pacientes abandonaron el tratamiento por efectos adversos moderados o leves en general gastrointestinales.  La dieta que recibían tenía un déficit calórico de 500 kcal/dia y realizaban al menos 150 minutos de ejercicio semanal.

Esta disminución del peso se observó en al menos un 86% de los pacientes que recibieron el medicamento perdieron un 5% del peso, y al menos el 70% perdió un 10% de peso, lo que resulta mucho más alta que la eficacia que se conocía de otros medicamentos antiobesidad ya aprobados (entre un 4 a 10% de pérdida de peso). Al menos un tercio de los pacientes disminuyó un 20% el IMC, un objetivo que se alcanza entre 1-3 años con algunas de las cirugías bariátricas que se ofrecen.  

También se encontró una reducción significativa de la circunferencia de la cintura, disminución de la tensión arterial sistólica y diastólica, disminución de la hemoglobina glicosilada y de la glucemia en ayunas, disminución de la proteína C reactiva y de los niveles de lípidos en ayunas. 

Al inicio del estudio un 84% de los participantes fueron consideradas como prediabéticas y eso disminuyó al 47% al final del estudio. 

Resalta también que la calidad de vida mejoró entre quienes recibieron el medicamento, valorados por una encuesta específica (SF-36) y también mejoró la función física (medida por otro cuestionario llamado IWQUOL-Lite-CT por su nombre en inglés Impact of Weight on Quality of Life-Lite Clinical Trials Version)

Este estudio finalizó a las 68 semanas, y también las medidas no farmacológicas que recibían los pacientes. Pero a un grupo de 327 pacientes se realizó una extensión de este estudio hasta las 120 semanas. Estos habían perdido hasta 17.3% de IMC recuperaron 11.6% de IMC y las variables cardio metabólicas halladas en el estudio inicial a las 68 semanas también revirtieron aunque se mantuvo un efecto residual para lípidos y hemoglobina glicosilada. 

El gráfico representa la pérdida de peso en las primeras 68 semanas y en el año posterior  a finalizar el tratamiento (52 semanas).

Esto significa que los pacientes recuperan dos tercios de su peso tras un año de finalizar su tratamiento. Aunque  el peso se mantuvo en un 5% por debajo del peso inicial antes del tratamiento. Y casi la mitad de los pacientes tenían una pérdida de peso de más del 5% a las 120 semanas. Lo que implica que se mantuvo algún efecto residual. 

Esta recuperación del peso también se observa para orlistat y lorcaserina a pesar de mantener el estilo de vida. La pregunta es que pasaría si en este grupo se hubiera conservado la actividad física y la dieta.

La diferencia de peso que perdieron, comparando entre hombres y mujeres fue pequeña, pero significativamente menor en hombres y más acentuada entre quienes mayor IMC tenían al inicio. Los pacientes con prediabetes también mostraron una mayor dificultad para disminuir el peso. 

Otro estudio STEP 2, sobre 1590 pacientes confirmó los resultados en pacientes diabéticos de tipo 2. El estudio STEP 3 evaluó 611 pacientes sin diabetes pero se agregó terapia conductual también confirmando los resultados. 

El estudio STEP 4 también fue realizado en pacientes no diabéticos, evaluando el tratamiento entre las semanas 20 y 68. 

El estudio STEP 6 se realizó en Japón y Corea del Sur, porque los autores plantean que existen variaciones en la población y en las definiciones que se utilizan en el este de Asia. Se realizó sobre 427 pacientes y la reducción del peso fue del 13.2%, con una disminución de la grasa abdominal del 40% en promedio. Confirmando los datos iniciales de STEP 1 para esta población.

Otro estudio llamado STEP 8 ha comparado 2.4 mg de semaglutida con 3 mg de liraglutida, un medicamento que ya está aprobado para la obesidad. Lo hicieron en pacientes no diabéticos.

En este estudio la reducción del peso fue del 15.8% entre los que recibieron semaglutida frente al 6.4% en los que recibieron liraglutida y 1.9% entre quienes recibieron placebo. La reducción de más de un 10% del peso corporal se alcanzó en un 70% de los pacientes con semaglutida y en un 25% de los pacientes con liraglutida. En este grupo las interrupciones del tratamiento, por efectos adversos, fueron del 13% para semaglutida y del 27% para liraglutida. El estudio es relevante porque pocas veces dos tratamientos aprobados se comparan entre sí en un mismo ensayo clínico. 

La zaga de ensayos clínicos "STEPS" probablemente se seguirá publicando, aun faltan algunos estudios que teóricamente han sido terminados. Sin duda la semaglutida ha abierto una nueva opción frente a aquellos que tenían como única expectativa la cirugía bariátrica. La población en los diferentes estudios prácticamente tenía las mismas características de ser mayoritariamente mujeres y con al menos una comorbilidad. Cerca de 5,000 personas han participado de los ensayos STEPs y este gran número de pacientes en diferentes estudios clínicos le da mayor consistencia a los resultados.

Pero como contraparte parece necesario continuar con un tratamiento sostenido para mantener la disminución del peso y las ventajas cardio metabólicas. Señalamos que en el estudio a largo plazo, más de dos años, no se continuó con una dieta hipocalórica ni se prosiguió con el ejercicio, algo que es habitual de sostener en la práctica clínica. De haberse continuado con ellos probablemente se hubiera observado una ralentización de la pérdida de peso pero sin volver a los valores pre tratamiento. Esto podría ser útil a la hora de determinar el tiempo que la eficacia del tratamiento se sostiene con dieta y ejercicio y evaluar si el tratamiento farmacológico puede ser también dado tras determinados intervalos de tiempo.

En definitiva el semaglutide disminuye significativamente el peso, en pacientes diabéticos y no diabéticos, aun más que otros fármacos aprobados para ello. Mejora la calidad de vida, la resistencia durante el ejercicio físico y los parámetros metabólicos y cardiovasculares.  Desafortunadamente la mayoría del efecto se pierde al abandonar el tratamiento.

En Argentina semaglutide está aprobado como tratamiento complementario en la diabetes de tipo 2.

Referencias

1. STEP 1: Wilding JPH, Batterham RL, Calanna S, Davies M, Van Gaal LF, Lingvay I, McGowan BM, Rosenstock J, Tran MTD, Wadden TA, Wharton S, Yokote K, Zeuthen N, Kushner RF; STEP 1 Study Group. Once-Weekly Semaglutide in Adults with Overweight or Obesity. N Engl J Med. 2021 Mar 18;384(11):989-1002. doi: 10.1056/NEJMoa2032183. Epub 2021 Feb 10. PMID: 33567185.

2. Extensión del STEP 1: Wilding JPH, Batterham RL, Davies M, Van Gaal LF, Kandler K, Konakli K, Lingvay I, McGowan BM, Oral TK, Rosenstock J, Wadden TA, Wharton S, Yokote K, Kushner RF; STEP 1 Study Group. Weight regain and cardiometabolic effects after withdrawal of semaglutide: The STEP 1 trial extension. Diabetes Obes Metab. 2022 Apr 19. doi: 10.1111/dom.14725. Epub ahead of print. PMID: 35441470.

3. STEP 2: Davies M, Færch L, Jeppesen OK, Pakseresht A, Pedersen SD, Perreault L, Rosenstock J, Shimomura I, Viljoen A, Wadden TA, Lingvay I; STEP 2 Study Group. Semaglutide 2·4 mg once a week in adults with overweight or obesity, and type 2 diabetes (STEP 2): a randomised, double-blind, double-dummy, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet. 2021 Mar 13;397(10278):971-984. doi: 10.1016/S0140-6736(21)00213-0. Epub 2021 Mar 2. PMID: 33667417.

4.  STEP 3: Wadden TA, Bailey TS, Billings LK, Davies M, Frias JP, Koroleva A, Lingvay I, O'Neil PM, Rubino DM, Skovgaard D, Wallenstein SOR, Garvey WT; STEP 3 Investigators. Effect of Subcutaneous Semaglutide vs Placebo as an Adjunct to Intensive Behavioral Therapy on Body Weight in Adults With Overweight or Obesity: The STEP 3 Randomized Clinical Trial. JAMA. 2021 Apr 13;325(14):1403-1413. doi: 10.1001/jama.2021.1831. PMID: 33625476; PMCID: PMC7905697.

5.  STEP 4: Rubino D, Abrahamsson N, Davies M, Hesse D, Greenway FL, Jensen C, Lingvay I, Mosenzon O, Rosenstock J, Rubio MA, Rudofsky G, Tadayon S, Wadden TA, Dicker D; STEP 4 Investigators. Effect of Continued Weekly Subcutaneous Semaglutide vs Placebo on Weight Loss Maintenance in Adults With Overweight or Obesity: The STEP 4 Randomized Clinical Trial. JAMA. 2021 Apr 13;325(14):1414-1425. doi: 10.1001/jama.2021.3224. PMID: 33755728; PMCID: PMC7988425.

6. STEP 5: no publicado aun.

7. STEP 6. Kadowaki T, Isendahl J, Khalid U, Lee SY, Nishida T, Ogawa W, Tobe K, Yamauchi T, Lim S; STEP 6 investigators. Semaglutide once a week in adults with overweight or obesity, with or without type 2 diabetes in an east Asian population (STEP 6): a randomised, double-blind, double-dummy, placebo-controlled, phase 3a trial. Lancet Diabetes Endocrinol. 2022 Mar;10(3):193-206. doi: 10.1016/S2213-8587(22)00008-0. Epub 2022 Feb 4. PMID: 35131037.

8. STEP 7: no publicado aun.

9. STEP 8: Rubino DM, Greenway FL, Khalid U, O'Neil PM, Rosenstock J, Sørrig R, Wadden TA, Wizert A, Garvey WT; STEP 8 Investigators. Effect of Weekly Subcutaneous Semaglutide vs Daily Liraglutide on Body Weight in Adults With Overweight or Obesity Without Diabetes: The STEP 8 Randomized Clinical Trial. JAMA. 2022 Jan 11;327(2):138-150. doi: 10.1001/jama.2021.23619. PMID: 35015037; PMCID: PMC8753508.

10. Una buena revisión de STEP 1, 2 y 3 Phillips A, Clements JN. Clinical review of subcutaneous semaglutide for obesity. J Clin Pharm Ther. 2022 Feb;47(2):184-193. doi: 10.1111/jcpt.13574. Epub 2021 Dec 28. PMID: 34964141.

11. Seguridad Smits MM, Van Raalte DH. Safety of Semaglutide. Front Endocrinol (Lausanne). 2021 Jul 7;12:645563. doi: 10.3389/fendo.2021.645563. Erratum in: Front Endocrinol (Lausanne). 2021 Nov 10;12:786732. PMID: 34305810; PMCID: PMC8294388.

12. Courcoulas AP. Bariatric Surgery and Cancer Risk. JAMA. Published online June 03, 2022. doi:10.1001/jama.2022.9166

STEP en adolescentes Weghuber, D., Barrett, T., Barrientos-Pérez, M., Gies, I., Hesse, D., Jeppesen, O. K., Kelly, A. S., Mastrandrea, L. D., Sørrig, R., Arslanian, S., & STEP TEENS Investigators. (2022). Once-weekly semaglutide in adolescents with obesity. The New England Journal of Medicine. https://doi.org/10.1056/NEJMoa2208601