Covid persistente en Inglaterra

Con 370 millones de infectados en enero de 2022 la magnitud e impacto de las secuelas a mediano y largo plazo de la infección por SARS-CoV-2 son motivo de preocupación, ya que todavía se desconocen muchos aspectos de lo que se conoce también como "Covid-largo". Los estudios informan una prevalencia que oscila entre el 8% y el 50% de aquellos que padecieron una enfermedad aguda, solo tomando el porcentaje más bajo implicaría a más de 640 mil personas solamente en Argentina. Pero aun con una muy baja prevalencia y la cantidad de infectados que se siguen sumando, esta vez con otra variante, y luego de dos años, puede constituir un problema de salud pública, aun antes de pasar a una fase endémica.

El tiempo de recuperación de estas complicaciones varían desde tres meses hasta más de un año, e incluso con reactivaciones tras re-infecciones. El origen podría deberse a un efecto viral directo, inflamación o el impacto del des acondicionamiento fisiológico después de la inmovilidad. Lo cierto es que como toda vez que abundan teorías es porque simplemente no sabemos (1). 

Durante más de 6 meses se recolectó información sobre 456.002 pacientes que habían padecido Covid-19 entre Agosto de 2020 y Febrero de 2021 y que visitaron a médicos generales de Inglaterra. El seguimiento máximo de los pacientes fue de más de 9 meses y el 55% fueron mujeres.

El número de consultas en este grupo se vió incrementado en relación al control (pacientes con influenza o con test negativo) y los diagnósticos más comunes fueron pérdida del olfato o el gusto (5.2 veces más), tromboembolismo venoso (3,3 veces), fibrosis pulmonar (2,4 veces) y dolor muscular (1,9 veces más). 

Y tras un mes después del diagnóstico de infección aguda en pacientes ambulatorios, los motivos de consulta fueron dolor articular (2,5%), ansiedad (1,2%) y prescripción de antiinflamatorios no esteroides (1,2%).

Entre los pacientes que necesitaron internación también hubo mayor cantidad de consultas al médico de familia por secuelas múltiples. Se encontraron pacientes en este grupo con tromboembolismo venoso (16,2 veces), náuseas (4,6) , prescripciones de paracetamol (3,6), e insuficiencia renal (3,4). Los motivos de consulta más allá de las 4 semana fueron fueron tromboembolismo venoso (3,5%), dolor articular (2,7%) y disnea (2,8%). 

En los pacientes ambulatorios ansiedad, depresión, dolor abdominal, diarrea, dolor general, náuseas, opresión torácica y tinnitus se observaron en forma prolongada. 

Cuando los pacientes se vacunaron todos los síntomas se redujeron, a excepción del dolor neuropático, el deterioro cognitivo, el uso de opiáceos y el uso de paracetamol. Las tasas de consulta con el médico general también se redujeron para cardiopatía isquémica, asma y enfermedad gastroesofágica.

La disminución de los síntomas tras la vacunación ya se había observado en una cohorte también extensa, aún en aquellos que se vacunaron después de la infección aguda.

Los hallazgos de Whittaker contrastan con los de estudios publicados anteriormente sobre covid largo, que muestran no solo diferencias en el resultado de la enfermedad aguda entre los pacientes ingresados ​​en el hospital o en la comunidad, sino también diferencias en las presentaciones clínicas y los patrones de uso de la atención médica. en los meses posteriores al diagnóstico.

Aunque las tasas de uso de la atención médica y los síntomas fueron notablemente más bajas que las observadas en otros estudios y con la expectativa de casos que la variante ómicron puede provocar exigirán una adecuación de los servicios de atención, un abordaje multidisplinario y una visión integral de estos pacientes que no se limite a los aspectos biológicos. Como siempre, pero seguramente en estos pacientes todavía más. 

Consultas como ansiedad, depresión o aun la necesidad de más analgésicos, y analgésicos potentes como los opiáceos (aunque esto último pudiera ser una prescripción más frecuente en Inglaterra que en nuestro ámbito) en pacientes ambulatorios obliga a ampliar la respuesta a equipos de salud que aborden las distintas problemáticas que se están abriendo.

La ansiedad y la depresión son ya problemas de salud frecuentes en las consultas, muchas veces los médicos no la diagnósticamos y en otras los pacientes son polimedicados, a la vez que estigmatizados socialmente.

Otro estudio observacional en Estados Unidos ha descripto un riesgo elevado de diabetes en menores de 18 años para aquellos que padecieron una infección aguda, aunque no constituiría parte del síndrome pero seguramente incide sobre este (9).

Una buena noticia es saber que la vacunación, aun en aquellos que ya se han infectado, disminuye la frecuencia de aparición de estos síntomas. Este efecto se observa hasta tres meses después de haberse infectado, aunque los mayores beneficios para reducir al menos un síntoma se observan al mes.(4) Y aunque no fue evaluado en el estudio inglés, un estudio israelí ha revelado que la disminución puede ser de hasta alrededor de un 60% de los síntomas tras la administración de dos dosis de vacuna anti Covid. (8)

Como en estudios previos (3), se observaron tres patrones de covid prolongado: síntomas orgánicos específicos, como cansancio, anosmia y ageusia, dolor torácico, palpitaciones, dolor de cabeza, erupción cutánea, mialgia y artralgia; hallazgos objetivos de deterioro de la salud mental , como ansiedad, depresión, dolor no orgánico y fatiga; y deterioro neurocognitivo como la "niebla mental" observada con mayor frecuencia en las cohortes ingresadas en el hospital.

En el estudio de Whittaker et al, no agrupa síntomas autoinformados, sino lo que los propios médicos revelan tras una consulta médica y en esto se diferencia de otros grandes estudios que se han realizado sobre el tema. En este estudio los pacientes tenían más comorbilidades,  más altas tasas de hipoxia y enfermedad clínica más grave que en otros estudios. 

Los síntomas como pérdida del gusto y del olfato, artralgia, disnea, tromboembolismo venoso, tos, fatiga, dolor e insomnio fueron notificados con mayor frecuencia en el grupo que recibió hospitalización. Pero llama la atención que el cansancio, uno de los síntomas cardinales en otros estudios, no haya aparecido en este.

Los pacientes que no ingresaron en el hospital parecían tener tasas más altas de ansiedad y depresión diagnosticadas, aunque las causas de estas no se exploraron más a fondo.

El enfoque biologicista generalizado en la atención médica debe encontrar su contraparte en un abordaje que tenga en cuenta también el relato de como lo vive el paciente (dolencia) y no solo de la enfermedad, asi como saber interpretar la pobre calidad de vida que estos pacientes reportan. Sin duda un abordaje centrado en las personas más que en la enfermedad daría hasta una mayor efectividad clínica en el abordaje de estos pacientes. Algo difícil de pensar en un momento en que el tiempo de la consulta es un poco más que breve.

Investigaciones como las de Whittaker, deben acompañarse de más estudios que incluyan las narrativas de los pacientes, que permitan destacar entre gestores y decisores la complejidad de este nuevo, aunque ya muy conocido síndrome.

A pesar de los años que los médicos generales y de familia venimos sosteniendo un abordaje interdisciplinario y aun trans disciplinario no se ha construido un lenguaje científico que permita compartir las distintas visiones de como mejorar la salud de las personas, en este caso de los pacientes que están recién comenzando a padecer los síntomas del covid largo. 

Y seguramente con este síndrome, el hecho de que aun no exista un nombre consensuado (covid largo, persistente, prolongado, post-agudo, etc) es otro reflejo de que, aunque mucho se hable de esto, para algunos no es un tema relevante durante esta crisis.

Aunque hoy se está hablando de medicaciones específicas para este síndrome, es dificil pensarlo, ya que tampoco hay claridad sobre los procesos fisiopatológicos que dan lugar a este cuadro clínico por demás complejo. Pero aun si lo hubiera no parece ser que el solo tratamiento farmacológico exclusivo pueda llegar a dar respuesta a todos los síntomas que los pacientes están refiriendo. 

Referencias

1. Knight M, Vancheeswaran R. Post-acute covid-19 in primary care BMJ 2021; 375 :n3080 doi:10.1136/bmj.n3080 [Texto completo]

 

2. Whittaker H R, Gulea C, Koteci A, Kallis C, Morgan A D, Iwundu C et al. GP consultation rates for sequelae after acute covid-19 in patients managed in the community or hospital in the UK: population based study. BMJ 2021; 375 :e065834 doi:10.1136/bmj-2021-065834 [Texto completo]

 

3. Ausín-García C, Cervilla-Muñoz E, Millán-Nuñez-Cortés J. Long-term consequences of SARS-COV2 infection: Long-Covid patterns and possible public health implications. Med Clin (Barc). 2021 Oct 8;157(7):e293-e294. doi: 10.1016/j.medcli.2021.02.022. Epub 2021 May 6. PMID: 34030861; PMCID: PMC8101783.[Pubmed]

 

4. Reducción de la incidencia en una cohorte de 240 mil personas, vacunados antes o después de la infección. Antes provocó una reducción de al menos un síntoma en 8,8 veces, y de 5,3 veces en el primer mes después de la infección. Reduced Incidence of Long-COVID Symptoms Related to Administration of COVID-19 Vaccines Both Before COVID-19 Diagnosis and Up to 12 Weeks After. Michael A. Simon, Ryan D. Luginbuhl, Richard Parker. medRxiv 2021.11.17.21263608; doi: https://doi.org/10.1101/2021.11.17.21263608

 

5. Reporte de síntomas en Reino Unido (autoreporte). Prevalence of ongoing symptoms following coronavirus (Covid--19) infection in the UK. Acceso.

6. Disminución de la calidad de vida en una revisión sistemática que usaron cuestionarios EuroQuol-5D-5L, en: Malik P, Patel K, Pinto C, Jaiswal R, Tirupathi R, Pillai S, Patel U. Post-acute COVID-19 syndrome (PCS) and health-related quality of life (HRQoL)-A systematic review and meta-analysis. J Med Virol. 2022 Jan;94(1):253-262. doi: 10.1002/jmv.27309. Epub 2021 Sep 7. PMID: 34463956; PMCID: PMC8662132. [Pubmed]

7. Groff D, Sun A, Ssentongo AE, et al. Short-term and Long-term Rates of Postacute Sequelae of SARS-CoV-2 Infection: A Systematic Review. JAMA Netw Open. 2021;4(10):e2128568. doi:10.1001/jamanetworkopen.2021.28568 [Texto completo]

 

8. Encuesta autoadministrada en Israel donde los vacunados con dos dosis experimentaron una reducción de algunos síntomas en alrededor de un 60%, en: Association between vaccination status and reported incidence of post-acute COVID-19 symptoms in Israel: a cross-sectional study of patients infected between March 2020 and November 2021. Paul Kuodi, Yanay Gorelik, Hiba Zayyad, et al. medRxiv 2022.01.05.22268800; doi: https://doi.org/10.1101/2022.01.05.22268800

 

9.  Barrett CE, Koyama AK, Alvarez P, et al. Risk for Newly Diagnosed Diabetes >30 Days After SARS-CoV-2 Infection Among Persons Aged <18 years — United States, March 1, 2020–June 28, 2021. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. ePub: 7 January 2022. DOI: http://dx.doi.org/10.15585/mmwr.mm7102e2

 

10. La prevalencia de covid largo entre aquellos que padecieron enfermedad leve fue del 23% y del 62% para los que padecieron enfermedad grave. El síntoma más común fue el cansancio (64,8%) seguido de la tos (32,4%). Los predictores estadísticamente significativos de COVID prolongado fueron: Condiciones médicas preexistentes (ORa = 2,00), tener un número más significativo de síntomas durante la fase aguda de la enfermedad COVID-19 (ORa = 11), dos dosis de la vacuna COVID-19 (ORa = 2,3), la gravedad de la enfermedad (ORa = 5,7) y ser admitido en el hospital (OR = 3.9). En: Prevalence, characteristics, and predictors of Long COVID among diagnosed cases of COVID-19. Arjun M C, Arvind Kumar Singh, Debkumar Pal, Kajal Das, Alekhya Gajjala, Mahalingam Venkateshan, Baijayantimala Mishra, Binod Kumar Patro, Prasanta Raghab Mohapatra, Sonu Hangma Subba. medRxiv 2022.01.04.21268536; doi: https://doi.org/10.1101/2022.01.04.21268536 

 

11. Problemas neurológicos en: Nolen, L.T., Mukerji, S.S. & Mejia, N.I. Post-acute neurological consequences of COVID-19: an unequal burden. Nat Med (2022). https://doi.org/10.1038/s41591-021-01647-5

 

12.  Association between vaccination status and reported incidence of post-acute COVID-19 symptoms in Israel: a cross-sectional study of patients tested between March 2020 and November 2021.Paul Kuodi, Yanay Gorelik, Hiba Zayyad, Ofir Wertheim, Karine Beiruti Wiegler, Kamal Abu Jabal, Amiel A. Dror, Saleh Nazzal, Daniel Glikman, Michael Edelstein. medRxiv 2022.01.05.22268800; doi: https://doi.org/10.1101/2022.01.05.22268800 

 

13.  Gottesman BL, Yu J, Tanaka C, Longhurst CA, Kim JJ. Incidence of New-Onset Type 1 Diabetes Among US Children During the COVID-19 Global Pandemic. JAMA Pediatr. Published online January 24, 2022. doi:10.1001/jamapediatrics.2021.5801

 

14. En Brasil:  Bonifácio LP, Csizmar VNF, Barbosa-Júnior F, Pereira APS, Koenigkam-Santos M, Wada DT, et al. Long-term symptoms among COVID-19 survivors in prospective cohort study, Brazil. Emerg Infect Dis. 2022 Mar [date cited]. https://doi.org/10.3201/eid2803.212020

 

15. Definición en: Soriano JB, Murthy S, Marshall JC, Relan P, Diaz JV; WHO Clinical Case Definition Working Group on Post-COVID-19 Condition. A clinical case definition of post-COVID-19 condition by a Delphi consensus. Lancet Infect Dis. 2021 Dec 21:S1473-3099(21)00703-9. doi: 10.1016/S1473-3099(21)00703-9. Epub ahead of print. PMID: 34951953; PMCID: PMC8691845.

 

Factores de riesgo para long covid incluyen diabetes tipo 2, cortisol bajo, autoanticuerpos, ARNemia por SARS-CoV-2 y reactivación del virus de Epstein-Barr (EBV). Su Y, Yuan D, Chen DG, Ng RH, Wang K, Choi J, Li S, Hong S, Zhang R, Xie J, Kornilov SA, Scherler K, Pavlovitch-Bedzyk AJ, Dong S, Lausted C, Lee I, Fallen S, Dai CL, Baloni P, Smith B, Duvvuri VR, Anderson KG, Li J, Yang F, Duncombe CJ, McCulloch DJ, Rostomily C, Troisch P, Zhou J, Mackay S, DeGottardi Q, May DH, Taniguchi R, Gittelman RM, Klinger M, Snyder TM, Roper R, Wojciechowska G, Murray K, Edmark R, Evans S, Jones L, Zhou Y, Rowen L, Liu R, Chour W, Algren HA, Berrington WR, Wallick JA, Cochran RA, Micikas ME, the ISB-Swedish COVID19 Biobanking Unit, Wrin T, Petropoulos CJ, Cole HR, Fischer TD, Wei W, Hoon DSB, Price ND, Subramanian N, Hill JA, Hadlock J, Magis AT, Ribas A, Lanier LL, Boyd SD, Bluestone JA, Chu H, Hood L, Gottardo R, Greenberg PD, Davis MM, Goldman JD, Heath JR. Multiple Early Factors Anticipate Post-Acute COVID-19 Sequelae. Cell. 2022 Jan 25 [Epub ahead of print]. doi: 10.1016/j.cell.2022.01.014.

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