Jon Jureidini, psiquiatra infantil australiano, y Lemon B. McHenry, un filósofo profesor emérito de la universidad de California, son coautores de The Illusion of Evidence-Based Medicine: Exposing the Crisis of Credibility in Clinical Research, un libro publicado hace 2 años donde según Amazon exponen "la corrupción de la medicina por parte de la industria farmacéutica en todos los niveles, desde la explotación de los indigentes vulnerables para las pruebas de medicamentos, pasando por la manipulación de datos de investigación, hasta la promoción de enfermedades y medicamentos que hacen más daño que bien". Han realizado estudios sobre dos antidepresivos: paroxetina y citalopram donde acusaron al laboratorio de tergiversar los resultados. Los autores realizaron estos estudios mientras asesoraban a un bufete de abogados, según ellos mismos declaran. Por otra parte Jon Juredini es miembro de Healthy Skepticism Inc, una organización australiana que proclama luchar "contra la publicidad engañosa de los medicamentos".
Los autores parecen acusar a la industria farmacéutica de todos los males que existen en la ciencia médica. Un deporte extendido desde hace años entre la comunidad médica. Y en particular señalan el fin de la medicina basada en la evidencia por los sesgos que se han introducido a partir de la gran cantidad de investigaciones que esta industria financia. La influencia de la industria farmacéutica en los ensayos clínicos parece ya parece estar bastante bien documentada desde hace años y casi todas las personas que se vinculan al "mundo de la medicina basada en la evidencia" también están conscientes de ello. Como también resulta incontrastable los beneficios que todos hemos obtenido como sociedad a partir de muchas investigaciones y desarrollos realizados por esta misma industria. No en vano se siguen publicando en forma continua revisiones y publicaciones secundarias que intentan disminuir los efectos que dicha influencia produce.
Pero el artículo pone intenta cubrir con un manto de dudas sobre toda la producción académica, y aun cuando persistan ocultamientos de datos, o tergiversación, como pudiera haber sucedido en algún ensayo clínico de una vacuna contra Covid-19. Aunque no esté probado que haya influido sobre los resultados, aun así la medicina basada en la evidencia puede sortear esos obstáculos y seguir adelante. Las evidencias de la efectividad de las vacunas no solo se sostienen solo con los ensayos clínicos que una empresa farmacéutica haya financiado, sino también, y sobre todo por informes independientes, que en el caso de Covid-19 son abrumadores en calidad y cantidad.
Tampoco expresar el desacuerdo con las prácticas comerciales de las farmacéuticas convierte a nadie en un observador independiente. Confieso en este punto que no entiendo porque hay tanta obsesión con los beneficios que las farmacéuticas obtienen, como si ganar dinero fuera un delito. Pese a que en el último año no solo algunas de estas empresas ganaron mucho dinero, también lo hicieron algunos gobiernos asociados a la producción y venta de vacunas como Reino Unido, Rusia y China. Si ganar dinero fuera entonces el problema, entonces ese es un problema ideológico, no científico.
Uno de los problemas más conocidos en la investigación médica es el sesgo de publicación, por el cual los investigadores suelen publicar aquellos estudios que dan positivos. Desde el punto de vista de una sociedad capitalista esto puede parecer hasta lógico. Si realizo un estudio para una empresa, o mi trabajo es financiada por ella, no hay duda que quien financia tiene un poder de veto, y no querrá que se publiquen estudios que pueden perjudicar sus ventas. Al fin de cuentas nadie declara en su contra. Y todavía más, dudaría de la inteligencia de quienes declararan en su contra. Esta es la lógica del capitalismo. El ejemplo de Oseltamivir (Tamiflú ®) retaceando información seguramente no es el único. Puede no ser la la ciencia que pretendemos, y puede no gustarnos, pero es el mundo en el que vivimos. O nos dedicamos a discernir cuales son los sesgos para evitarlos, y así difundir información confiable, o seguimos escribiendo artículos que hablen mal de la industria y lamentándonos. Al fin y al cabo este es un deporte popular y suele dar un aire de "pureza ideológica" a quienes lo ejercen con más frecuencia. Hace 8 años comenté un artículo y entre otras cosas escribí:
"Según el artículo "Outcome reporting among drug trials registered in clinicaltrials.gov" publicado en 2010 en Annals of Internal Medicina, los estudios que tenían financiación de la industria farmacéutica publicaban resultados positivos en mayor proporción que los que carecían de esta financiación (81% frente a 61%, p=0.013); además, los estudios con financiación de la industria farmacéutica tardaban más tiempo en sacar sus resultados a la luz (publicación durante los primeros 24 meses tras la finalización del estudio: CON financiación de la industria = 32% SIN financiación de la industria = 56%."
No intento menospreciar esta influencia, pero estos meses se ha magnificado esto para desmerecer algunos resultados como el de la eficacia de las vacunas, lo que no afecta en nada a las empresas que en verdad están centradas en sus accionistas, pero lo que debiera preocuparnos como médicos es que esto puede minar la confianza en la ciencia en general y en los médicos y en las vacunas en particular, sobre todo entre aquellos que no son médicos. Esto tampoco creo que determine que la Medicina Basada en la Evidencia sea una ilusión. Justamente en el caso del Oseltamivir fue una de las organizaciones más vinculadas al mundo de la MBE (Colaboración Cochrane) la que alertó de la falta de otros estudios clínicos que parece ser que un laboratorio se guardó para sí.
Sin duda esta influencia puede afectar a un gran número de ensayos clínicos, pero pretender que la Medicina Basada en la Evidencia es "una ilusión", es un argumento que no se sostiene, ya que esa afirmación no hace justicia a la metodología que muchas gente y organizaciones utilizan para, entre otras cosas, sobrevivir en un mundo cargado de información: Colaboración Cochrane, Agencias de Evaluación de Tecnologías Sanitarias, Universidad McMaster, revistas secundarias, organizaciones vinculadas a GRADE, desarrolladores de plataformas (Epistemonikos o L.OVE por ejemplo) y seguramente la lista puede seguir. No se puede omitir de esta forma la multitud de profesionales que nos hemos formado con esas herramientas, para entre otras cosas valorar todos los potenciales sesgos.
Pero además del sesgo de publicación, también está la forma en que los datos son tratados, y muchos investigadores en estos dos últimos años no han podido someterse al escrutinio de otros investigadores que han sospechado de los datos, tales como el estudio de Elgazzar, en Egipto, que aparentemente había duplicado datos y fabricado otros sobre los beneficios de la Ivermectina en el Covid-19, y que cuando le fueron requeridos los datos primarios decidió retirar el estudio. No es el único escándalo de este tipo últimamente. Resulta sospechoso el hecho de que a nadie parece haberle importado saber si en esos estudios existía algún tipo de "conflicto de interés" con la industria farmacéutica. Al fin y al cabo la Ivermectina es un fármaco que alguna empresa debe producir en cada país. Solo en Argentina ha figurado entre los 15 más vendidos en los últimos dos años, y ese hecho algún dinero le debe haber reportado a los fabricantes. Aunque entre la mayoría de los defensores del tratamiento seguramente primó que era un medicamento accesible, sobre todo económicamente, en muchos países. Desafortunadamente no funcionó.
Andrew Hill, un investigador muy reconocido en el ámbito del SIDA, publicó en 2021 un metanálisis sobre Ivermectina y Covid-19 que fue retractado por haber incluido el estudio de Elgazzar y un par más, también retractados. Andrew Hill también es conocido porque apoyó inicialmente el uso de Ivermectina, hasta que publicó un estudio donde afirmó que no era eficaz contra el Covid-19. Algo que no le perdonarán nunca los defensores del fármaco. Comenté el estudio de él hace un par de meses. Pero Hill, como muchos investigadores para algunos otros estudios, quiere ahora un acceso a los datos primarios de los pacientes, de modo de evitar este tipo de situaciones. Sin duda sería una buena idea, aunque la mayoría de los que lo solicitan no sabrían que hacer con ellos. Pero el punto es que las conclusiones a las que llega Andrew Hill, corrigiendo su metanálisis y excluyendo a los estudios retractados, es la misma, y más tardía que a la que llegó Ariel Izcovich et al, al ajustar el metanálisis por el riesgo de sesgo de cada uno. Demostrando que, aun con estos problemas en la publicación de estudios, todavía se pueden controlar los sesgos. ¿Cómo se hizo? Justamente utilizando herramientas de la Medicina Basada en la Evidencia.
También en enero de 2022, un gran estudio observacional en Brasil encontró que la Ivermectina es efectiva para prevenir la infección contra el Covid-19. Los autores recibieron honorarios de una farmacéutica local, pero también todos declararon participar de un "movimiento que promueve el tratamiento con Ivermectina, como prevención en lugar de las vacunas (Médicos Pela Vida)". Más allá de lo que concluya el estudio, seguramente más de uno encontrará en esto último un sesgo marcado en estos investigadores.
Los autores de "La ilusión de la medicina basada en la evidencia" mencionan que ellos han recibido honorarios de parte de un estudio de abogados (lo cual no parece alarmar a nadie), aparte de publicitar un libro. Para algunos puede ser un tema accesorio, mientras que para otros resulta accesorio que se haya recibido honorarios de la industria. Pero ambos influyen desde la elección de lo que van a publicar hasta la forma en que será enmarcado. Por eso es que también suele ser bueno saber más de las personas que figuran como autores en las revistas científicas o en los pre-prints. El contexto de una publicación también es importante.
Por otro lado también es importante saber que los autores de esta editorial son ambos profesores en universidades públicas. Es sabido que las universidades privadas, en varios países, reciben "donaciones" de empresas que también puede afectar a los investigadores desde la elección del objeto de estudio hasta la publicación de estudios.
Sin duda que si recibir dinero es un sesgo, entonces todos lo tenemos, aun cuando no es el mismo contexto para un médico en España, donde la mayoría trabaja en servicios públicos, que en Argentina, donde en general donde se recibe un pago por prestaciones. Aunque se puede decir que la mayoría de las instituciones, públicas y privadas, suelen ejercer una influencia implícita o explícita sobre los investigadores.
Algunos quiere ver también ver un sesgo adicional en relación al lugar donde se publica. Por ejemplo resaltando a los que publican en revistas "peer review" frente a los que publican en pre-prints. Estos dos años nos han enseñado que difícilmente se hubiera avanzado en el conocimiento si hubiéramos tenido que esperar la publicación de más de un artículo en las revistas tradicionales, y como muestra vale decir que de 4 artículos retractados que estudiaban Ivermectina en Covid-19, 3 habían sido publicados en revistas peer-reviews. Un artículo con alto riesgo de sesgos puede ser publicado con igual probabilidad en MedRxiv como en el New England Journal of Medicine. Y un artículo de alta calidad también, lo que resulta promisorio para la difusión del conocimiento médico.
Continuando la idea de que el sesgo no es siempre financiero, muchas veces los resultados sirven para validar una posición ideológica previamente adoptada. Por ejemplo para justificar, o no, el aborto, la eutanasia o porqué no los "cierres de emergencia" durante la pandemia. A nadie le escapa, por ejemplo, que la mayoría de los estudios que abordan, o que no abordan, el tema de la inmunidad natural vs. la inmunidad por vacunas en covid-19 también transitan ese sesgo. Puede ser necesario para algunos validar su ideología previa, o simplemente para sobresalir entre otros médicos o sus círculos de confianza. Entre quienes quieren sobresalir figuran algunos que difunden estudios a conveniencia, haciendo gala de la Medicina Basada en la Elocuencia.
El "sesgo político" parece ser también muy interesante, por ejemplo, dos medicamentos como la hidroxicloroquina y la ivermectina se propusieron como tratamiento para el Covid-19. Aunque la efectividad fue cuestionada desde un inicio, en 2020 la prescripción de estos dos fármacos en Estados Unidos, fue significativamente mayor en los condados donde triunfaron los Republicanos frente a los Demócratas. Y en 2021, se observaron menores tasas de cobertura vacunal en los condados "Republicanos". Se supone que la afiliación política, de pacientes o de médicos, no debiera afectar en nada la percepción de efectividad de un medicamento. Al menos eso reclamamos como conducta para los médicos no? Pero alguien prescribió y sigue prescribiendo esos medicamentos.
Otras veces es simplemente por el afán de figurar en algún estudio y publicar en una revista famosa. De esto último va como ejemplo que la ministra de salud de Argentina fue incluida como autora en una publicación en The Lancet, sobre un estudio de efectividad de vacunas covid-19, y nadie reportó ningún conflicto de intereses, aun cuando la directora de epidemiología de Argentina figuró como autora principal. Algún interés debe tener una ministra para promover un estudio de ese tipo, independientemente de que uno esté de acuerdo o no con los resultados del estudio o de que además sea legítimo que una autoridad también pueda publicar. Pero los lectores no necesariamente conocen a todas las personas. Por eso hay que ser explícito a la hora de declarar el conflicto de interés. Importaría, al menos para este estudio, si a la ministra la industria farmacéutica le pagó hace 10 años un viaje? Seguramente no en este caso. Pero publicar un estudio que demuestra la efectividad de tres vacunas, aunque sea cierto, también sirve para validar la compra que ella mismo realizó.
Varias veces menciono el efecto marco (framework effect), que es un sesgo cognitivo que modifica nuestras preferencias, haciéndolas menos racionales, según la forma en que nos es presentada o "enmarcada" la información. No soy un experto en comunicación, pero supongo que es algo que siempre deben tener en cuenta en los grandes medios de comunicación. El concepto fue introducido por los premios de Nobel de Economía Kahneman y Tversky en 1981 en un artículo que publicaron en Science.
Este efecto se suele usar en redes sociales cuando se menciona una idea, y se señala un artículo como "evidencia". Como la mayoría de las veces el artículo no es leído, o no es entendido (por no saber inglés, por no conocer el tema o por no tener herramientas metodológicas para eso) se termina tomando como válido la afirmación inicial de como fue presentado. En estos casos lo que prevalece es la "autoridad" otorgada al interlocutor, o sea la Medicina Basada en la Eminencia. Si la interlocutora es amiga, es de confianza o tenemos algún tipo de simpatía por ella, el discurso tendrá mayor aceptación.
El "efecto marco" es muy utilizado por la prensa, pero también por negacionistas, entre otras cosas de la vacunas, que suelen enmarcar negativamente un artículo apostando a que los lectores no habrán de pasar de leer el título.
Una forma, para algunos sutil, es la forma en que se presentan las conclusiones en los ensayos clínicos. Frases como "marginalmente significativo", "casi significativo", "una tendencia no significativa", "no logró alcanzar estadísticas importancia” y “una fuerte tendencia”, deben advertirnos que en realidad no se encontró ningún efecto con significancia estadística medida con una probabilidad menor al 5%. Otros estudios directamente mienten en sus títulos o conclusiones o en ambos, pero mentir en los resultados decididamente es un hecho muy raro.
Hasta incluso los negacionistas de todo no siempre parecen ser solo impulsados por nobles causas, tales como pretender que los médicos no hagamos más daño que bien. Eso parece haber sido puesto en evidencia con las declaraciones de un "arrepentido" italiano: Pasquale Bacco quien dijo que los anti vacunas son personas temerosas que necesitan seguridad. "Estar en contra de las vacunas es una fe", afirmó. "Y también un negocio". Sobre esto último no quedan dudas al visitar varios sitios en la web y también canales de Telegram, donde algunos parecen "trabajar" a tiempo completo. Realmente en esos círculos dinero no falta. Salvo que usted quiera creer que nos están cuidando de Sputnik o de Pfizer. Sesgos en la información no faltan, y un marco distorsionado siempre ayuda.
Y justamente mencionando sesgos y vacunas una discusión que ha habido en varios países de América Latina es "¿Cual vacuna contra Covid es la mejor?". De algún modo la prensa influyó sobre el tema, pero el tema pasó a ser una discusión hasta política. Con lo que otro tipo de sesgo ideológico se hizo presente. Aunque suele ser una vocación Argentina el adoptar posturas antagónicas y extremas. Pero nunca había llegado a la "marca" de las vacunas. Sin duda existe una guerra comercial entre los fabricantes, pero discusiones como esas perjudican a todos, y en especial a nuestros pacientes.
Todos estos sesgos, y algunos más son los que revela Jon Ioannidis en su ensayo "Why Most Published Research Findings Are False". Sesgos habrán de existir siempre. Aunque los financieros son los más conocidos otros sesgos pueden influir de igual o mayor manera en lo que se elige para investigar, en la forma en que se presenten los resultados o la forma en que se enmarcan las conclusiones.
Del mismo modo siempre sabemos reconocer más fácilmente los sesgos en aquellos estudios con los que, a priori, uno no coincide con los resultados. Queda en la honestidad intelectual de cada uno reconocerlo y así poder avanzar en el conocimiento. Puede que, en el caso de que se haya equivocado, no quiera reconocerlo luego, pero al menos no se mienta a usted mismo.
La Medicina Basada en la Evidencia justamente se caracteriza, entre otras cosas, por entrenarnos en la habilidad para reconocer sesgos y a la vez crear herramientas para tratarlos. Y goza de buena salud. Aunque una de las palabras peor utilizadas en esta pandemia es considerar como "evidencia" a todo artículo publicado. Al fin de cuentas se trata de construir más conocimientos que se ajusten a la verdad, y no de continuar enfocados en discursos que poco o nada agregan al cuerpo de conocimientos de la medicina actual.
El artículo ha sido muy bien recibido entre quienes ejercen una mirada crítica sobre la ciencia. Eso es bueno, pero hay que insistir en que el movimiento de la Medicina Basada en la evidencia no se generó para modificar los métodos de investigación ni publicación, sino para dar herramientas a los médicos que les permita tener una lectura más crítica y sistematizada sobre las publicaciones existentes. Y aunque lo primero no fuera el objetivo inicial del movimiento de la MBE, los ensayos clínicos y la investigación en general ha elevado sus estándares desde el advenimiento de este movimiento hace 30 años.
Un análisis crítico de ensayos clínicos, con herramientas prestadas por la Medicina Basada en la Evidencia, en su caso de estudios que financia la industria, es justamente el trabajo que los mismos autores hacen con el estudio de abogados. En especial una lectura crítica sobre dos medicamentos antidepresivos, ya que Juredini es un prolífico autor que defiende la teoría de que estos medicamentos no disminuyen el suicidio.
Finalmente los autores han sostenido que hasta que no se corrija la tergiversación que la industria farmacéutica realiza sobre los ensayos clínicos, la medicina basada en la evidencia será una ilusión. Esta es sin duda una proclama ideológica, que puede caer bien en muchos, pero aunque bien escrita no la hace verdad. Abrazados a estos discursos algunos intentan minar la confianza de muchos en la ciencia en general y de la medicina en particular. Muchos se han aliado estos años a un discurso que ven a la ciencia como conspiradora en el marco global de una distopía. A la par de estos discursos y narrativas florecen quienes también niegan la mayoría de nuestras prácticas preventivas y también el desprecio a los esfuerzos por una Medicina Centrada en las Personas. Promoviendo un tipo de cuidados más propios de la Edad Media, pero con Internet. Estos pocos también buscan erosionar la cadena de confianza que ha existido siempre en la ciencia y en muchos médicos no tengo duda que este vínculo se ha roto.
Finalmente, todo conocimiento tiene su origen en teorías, prejuicios, supersticiones o mitos, a lo que se les suman influencias financieras, pero también culturales, ideológicas, y otras más personales que terminan enmarcando toda conclusión. Ya hemos aprendido como la industria enmarca sus resultados, y debemos aprender como otros también enmarcan sus resultados para tener opiniones realmente calificadas. De nosotros depende extraer la información necesaria para la construcción de verdades científicas, que nunca son definitivas.
Afortunadamente, y pese a sus detractores, la Medicina Basada en la Evidencia está más presente y viva que nunca. Y seguramente frente a la cantidad de sesgos que se presentan, algunos promovidos por las influencias financieras y otros por intereses no siempre tan explícitos, sumados a una mayor accesibilidad a la información, es que resulta todavía más necesaria que al principio del movimiento, con David Sackett en Ontario, hace ya 30 años.
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sesgo de financiación FEMEBA
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Excelente. Coincido ampliamente con los conceptos aquí vertidos.
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