Un hombre de 31 años ingresó en este hospital debido a úlceras perianales y peneanas, dolor rectal y erupción vesiculopustulosa. El paciente se encontraba en buen estado de salud hasta 9 días antes de este ingreso, cuando notó varios “bultos” blancos con picor alrededor del ano que posteriormente evolucionaron a lesiones ulcerativas. Al día siguiente, buscó evaluación en una guardia de otro hospital. Se realizaron pruebas para, sífilis, gonorrea y clamidia. Se administró inyección de penicilina G benzatinica y se inició tratamiento con valaciclovir (indicado para el tratamiento de herpes simple).
Durante los siguientes 5 días, las úlceras perianales no cedieron y el paciente dejó de tomar valaciclovir. Se desarrolló proctitis dolorosa con sangrado rectal y secreción mucopurulenta maloliente, junto con fiebre, escalofríos, sudoración abundante y nueva hinchazón sensible en la ingle. Tres días antes de este ingreso apareció una nueva úlcera indolora en el pene de aspecto similar a las úlceras perianales. Dos días antes de este ingreso, aparecieron nuevas lesiones vesiculares dispersas en brazos y piernas, y el paciente se presentó a una clínica de enfermedades infecciosas para su evaluación.
Entre los antecedentes figuraban que 14 años antes tras dolor de garganta y erupción en la parte superior del cuerpo recibió un diagnóstico de sífilis secundaria y fue tratado con penicilina G benzatínica. También tenía antecedentes de infección oral recurrente por el virus del herpes simple (HSV), por lo que fue tratado intermitentemente con valaciclovir. Tomó emtricitabina y tenofovir por vía oral todos los días para la profilaxis previa a la exposición al VIH (PrEP). No se conocen alergias a medicamentos. El paciente vivía en un área suburbana con dos compañeros de cuarto y un gato. Dos semanas atrás había tenido un viaje, donde tuvo relaciones sexuales con parejas masculinas sin el uso de protección de barrera. No hubo ningún otro viaje reciente. El paciente no fumaba cigarrillos ni consumía drogas ilícitas; rara vez bebía alcohol.
El examen físico era normal a excepción de seis úlceras perianales dolorosas, de menos de 1 cm de diámetro, con márgenes elevados y firmes. También había una úlcera en el dorso del cuerpo del pene, de 7 mm de diámetro, con bordes elevados.
Durante los siguientes 2 días, las úlceras no disminuyeron y el dolor rectal empeoró, de modo que el paciente no podía sentarse, dormir o defecar. Aparecieron lesiones cutáneas adicionales. El paciente regresó a la clínica de enfermedades infecciosas para su evaluación. La anoscopia reveló una intensa inflamación rectal y anal con ulceraciones poco profundas y exudado purulento, hallazgos compatibles con proctitis. El paciente fue ingresado en el hospital.
En el examen, el paciente parecía incómodo debido al dolor rectal. Las lesiones cutáneas que se habían vuelto pustulosas con una base eritematosa estaban dispersas en el cuero cabelludo, el tórax, la espalda, las piernas y los brazos, incluida una en la palma de la mano. No había lesiones en la boca. Había múltiples ganglios linfáticos inguinales agrandados y dolorosos, que medían más de 1 cm de diámetro. Las úlceras perianales y del pene eran dolorosas y tenían márgenes amontonados alrededor de una base central seca. El hemograma completo y el conteo diferencial de glóbulos blancos fueron normales. Se obtuvieron hisopos de una úlcera perianal y una lesión cutánea torácica para cultivo bacteriano.
Se inició tratamiento con aciclovir intravenoso y se continuó con doxiciclina; Se administraron ablandadores de heces e hidromorfona. Se realizó un análisis de sangre para el ARN del VIH tipo 1.
El diagnóstico diferencial de inicio se hizo con:
Herpes simple: Era el diagnóstico más probable, ya que comparte muchas de las características del paciente. Puede provocar enfermedad perianal, proctitis y enfermedad genital concurrentes. Sin embargo, varias características de la presentación de este paciente eran atípicas para el herpes genital. Primero, las lesiones perianales no estaban agrupadas y la lesión del pene era solitaria. En segundo lugar, sobre la base de la gravedad de sus síntomas, la infección primaria por HSV sería lo más probable, pero la infección primaria ocurre en pacientes que no tienen antecedentes de infección por HSV. Por el contrario, sobre la base de su historia de infección oral recurrente por HSV, sería más probable una infección no primaria por HSV con un primer episodio de afectación genital, pero la infección no primaria a menudo se asocia con una enfermedad más leve. Finalmente, múltiples lesiones vesiculopustulosas en sitios distantes estaban presentes en el momento de la presentación. Aunque la viremia ocurre en hasta una cuarta parte de los pacientes con herpes genital primario, es poco probable que se desarrollen lesiones cutáneas generalizadas en pacientes inmunocompetentes.
Varicela: inicialmente varias de las lesiones cutáneas pueden orientar a eso, pero tras la vacunación la infección es cada vez menos frecuente. Lo que si es muy diferente es la distribución, aunque ha habido informes raros de varicela que ocurre en una distribución de "erupción del pañal" en niños, pero no se describen tales informes en adultos.
HIV: los médicos consideraron la posibilidad de que este paciente hubiera adquirido el HIV a pesar del uso de PrEP. La infección primaria por HIV se asocia con exantemas y enantemas, linfadenopatía (que suele ser generalizada) y síntomas sistémicos. El paciente no presentaba las anomalías de laboratorio típicas asociadas con la infección por el HIV, tenía una prueba negativa para antígenos y anticuerpos del HIV y, posteriormente, una prueba de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) negativa para el ARN del HIV; estos hallazgos descartaron este diagnóstico.
Molusco contagioso: El virus del molusco contagioso es un poxvirus que causa una infección en la piel conocida como molusco contagioso. Las lesiones cutáneas asociadas suelen ser pápulas de color carne que miden de 2 a 5 mm de diámetro. Pueden ser umbilicados y pueden aparecer en cualquier parte del cuerpo. El molusco contagioso de transmisión sexual afecta la ingle, los genitales, la parte inferior del abdomen y la parte superior de los muslos. Las lesiones están ocasionalmente inflamadas. En pacientes con infección por HIV y otros pacientes inmunocomprometidos, las lesiones de molusco contagioso pueden ser extensas y progresar rápidamente. En este paciente, algunas de las primeras lesiones eran consistentes con molusco contagioso, pero no así la afectación palmar y la enfermedad progresiva. Además, el molusco contagioso no explicaría la proctitis, las adenopatías o los síntomas sistémicos.
La infección gonocócica diseminada se informa en 1 a 3% de los pacientes con gonorrea. Las series de casos destacan dos formas diferentes de infección gonocócica diseminada: monoartritis u oligoartritis purulenta y un síndrome de dermatitis, tenosinovitis y poliartralgias migratorias, pero el espectro clínico es heterogéneo. Se informan hallazgos cutáneos en 50 a 75% de los pacientes con bacteriemia. Las lesiones cutáneas pueden parecerse a las lesiones vesiculopustulosas observadas en este paciente. Sin embargo, los pacientes con infección gonocócica diseminada no suelen tener signos ni síntomas de una infección gonocócica localizada (p. ej., proctitis) en el momento del diagnóstico, y las úlceras perianales y del pene no se explicarían por la gonorrea.
En la sífilis la presencia de múltiples chancros es infrecuente. La etapa secundaria de la sífilis, conocida como sífilis secundaria, se asocia con síntomas sistémicos y linfadenopatía (que suele ser más generalizada que la linfadenopatía observada en este paciente), así como erupción cutánea y una prueba de RPR positiva. La erupción puede ser pustular. La afectación de las palmas de las manos y las plantas de los pies es una característica común. Sin embargo, la enfermedad perianal dolorosa extensa y la proctitis no se explicarían por la sífilis.
El linfogranuloma venéreo puede provocar proctitis o proctocolitis, y en los Estados Unidos se han informado brotes entre hombres que tienen relaciones sexuales con hombres. La lesión primaria es una úlcera genital o anal que se desarrolla de 3 a 12 días después de la exposición y suele ser asintomática. La etapa secundaria del linfogranuloma venéreo se caracteriza por la afectación de los ganglios linfáticos regionales. El signo del surco (que indica afectación tanto de los ganglios inguinales como de los ganglios femorales justo debajo de ellos) y los bubones inguinales (que pueden supurar y drenar) pueden estar presentes, pero no son características universales. La etapa secundaria a menudo se asocia con síntomas sistémicos. No se han descrito úlceras perianales y peneanas persistentes ni lesiones cutáneas diseminadas con esta enfermedad.
El chancroide es una infección causada por la bacteria Haemophilus ducreyi , que es una causa poco común de úlcera genital y linfadenopatía. El chancroide se asocia con el desarrollo de una o más úlceras genitales o perianales profundas y dolorosas y con linfadenopatía inguinal sensible. La proctitis no se ha atribuido a esta infección sola y no se han descrito lesiones cutáneas diseminadas.
Todos estos diagnósticos fueron considerados y descartados uno tras otro, hasta que finalmente, y por la noticia de que había casos semejantes en otros países, los médicos pensaron en viruela del simio y los estudios confirmaron esta enfermedad.
Esta forma de aparición, como vemos, ha llevado a que se consideren otras enfermedades de transmisión sexual, y que por descarte se pensara en esta enfermedad. Demetre Daskalkis del CDC de Estados Unidos, comenta en Annals of Internal Medicine que hasta la fecha, la mayoría de los casos fuera de los países endémicos en este brote reciente, pero no todos, se han informado en hombres homosexuales, bisexuales y otros hombres que tienen sexo con hombres. En muchos de los casos ocurridos en 2022, la presentación de la enfermedad ha incluido características atípicas, como lesiones aisladas en las regiones genital y anal y síntomas prodrómicos mínimos.
Pero aunque estas formas de presentación pueden cambiar con el tiempo, persiste en la idea del público y los médicos lo que se presentó al principio de la epidemia. Esto puede resultar en el estigma y la confianza equivocada de que un brote está contenido dentro de esa población. El nombre inapropiado original para el HIV, la inmunodeficiencia relacionada con los homosexuales (GRID, por sus siglas en inglés), ocupa un lugar preponderante en la conciencia de muchos hombres homosexuales y ofrece una lección de advertencia para la viruela del simio y otros brotes de enfermedades infecciosas.
Aunque los detalles de cómo la viruela del simio llegó a países hasta ahora no endémicos durante el brote actual siguen sin estar claros, parece estar ocurriendo de manera desproporcionada entre hombres que tienen sexo con hombres.
No se conoce ningún rasgo biológico del virus de la viruela símica que aumente su propensión a infectar a los hombres que tienen sexo con hombres. Cualquiera puede contraer o propagar la viruela del simio a través del contacto físico cercano con las lesiones; a través de fómites, como ropa contaminada y otros objetos; y a través de gotitas respiratorias.
Entonces, ¿por qué homosexuales, bisexuales y otros hombres que tienen sexo con hombres? Múltiples brotes nos han enseñado que las enfermedades infecciosas ocurren a diferentes ritmos debido a factores sociales, económicos y ambientales, no biológicos. Los patógenos no discriminan intencionalmente en función de la identidad, como la raza, el género o la orientación sexual (las sociedades si lo hacen), y la viruela del simio no es diferente. Hay varias razones potenciales por las que el brote actual se concentra hasta la fecha entre los hombres que tienen sexo con hombres. Una es que todos los brotes comienzan en alguna parte. Entran en las redes sociales y se propagan en función de las características del patógeno, el huésped y la forma en que viven, trabajan, viajan o juegan las personas de la red afectada inicialmente. Sin embargo, las infecciones rara vez permanecen dentro de estas poblaciones originales, y rara vez hay razones biológicas para que lo hagan. De lo que si nos está hablando es de que se necesita un contacto estrecho para contagiar. Nada más.
Hasta cierto punto, el brote actual de viruela del simio recuerda la retórica en torno a la aparición inicial de Staphylococcus aureus resistente a la meticilina asociado a la comunidad (CA-MRSA). Se identificaron muchos casos tempranos de CA-MRSA en hombres que tenían sexo con otros hombres, lo que generó preguntas y suposiciones sobre el papel del comportamiento sexual en el brote. No pasó mucho tiempo antes de que también se observaran infecciones por CA-MRSA en otras comunidades que pueden tener contacto físico cercano, incluidos los atletas y las personas que viven en entornos congregados. Si la transmisión comunitaria continúa, muchas otras comunidades en los países no endémicos tienen el potencial de verse afectados.
Otra razón por la que la viruela del simio podría diagnosticarse de manera desproporcionada entre homosexuales, bisexuales y otros hombres que tienen sexo con hombres podría estar relacionada con el sesgo de verificación. Debido a que muchos de los casos iniciales fueron diagnosticados en este colectivo, los proveedores de salud sexual y las poblaciones de hombres que tienen sexo con hombres a las que atienden se volvieron particularmente atentos a la viruela del simio y su presentación clínica. Esta vigilancia inicial podría haber aumentado la probabilidad de que se diagnostiquen casos entre ellos en comparación con otras poblaciones donde la conciencia de los médicos y los pacientes no es tan alta. Aumentar la conciencia sobre la viruela del simio entre todos el personal de salud y garantizar la disponibilidad de pruebas de diagnóstico podría evitar la pérdida de oportunidades para diagnosticar la viruela del simio y prevenir la transmisión en todas las poblaciones.
Centrarse exclusivamente en una población cuando está surgiendo una infección puede propagar el estigma y reducir prematuramente la respuesta adecuada de salud pública. El enfoque estrecho amenaza la salud de otras comunidades que también podrían tener un mayor riesgo de verse afectadas. La experiencia, en particular la del SIDA, ha demostrado los peligros de caracterizar una enfermedad asociándola con una sola población o una identidad particular. Tales asociaciones pueden crear un estigma que sobreviva al brote y pérdida de oportunidades para detectar y abordar la infección en otras poblaciones. Es responsabilidad de las entidades de salud pública alertar a las comunidades sobre las amenazas que pueden afectar negativamente su salud, incluso cuando los datos epidemiológicos aún están evolucionando, concluye Daskalkis.
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Referencias
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2. Demetre Daskalakis et al. Monkeypox: Avoiding the Mistakes of Past Infectious Disease Epidemics. Annals of Internal Medicine. 2022.
3. Miura Fuminari, van Ewijk Catharina Else, Backer Jantien A., Xiridou Maria, Franz Eelco, Op de Coul Eline, Brandwagt Diederik, van Cleef Brigitte, van Rijckevorsel Gini, Swaan Corien, van den Hof Susan, Wallinga Jacco. Estimated incubation period for monkeypox cases confirmed in the Netherlands, May 2022. Euro Surveill. 2022;27(24):pii=2200448. Available from: https://doi.org/10.2807/1560-7917.ES.2022.27.24.2200448
4. Porqué se expande mejor entre hombres que tienen sexo con hombres. Science.
5. Thornhill, J. P., Barkati, S., Walmsley, S., Rockstroh, J., Antinori, A., Harrison, L. B., Palich, R., Nori, A., Reeves, I., Habibi, M. S., Apea, V., Boesecke, C., Vandekerckhove, L., Yakubovsky, M., Sendagorta, E., Blanco, J. L., Florence, E., Moschese, D., Maltez, F. M., … Orkin, C. M. (2022). Monkeypox virus infection in humans across 16 countries — April–June 2022. The New England Journal of Medicine. https://doi.org/10.1056/nejmoa2207323
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