La nueva ola

El aumento del número de casos por SARS-CoV-2 no parece detenerse en Europa, en esta nueva ola, no sé que número de ola, según el país, en el otoño boreal. Ni tampoco en Estados Unidos, pero la prensa se ha centrado en Europa. Lo que suceda allí no parece ser solo anecdótico desde el sur del mundo, ya que en esta epidemia varias veces ha sido anticipo de lo que pueda suceder en paises de latinoamérica. Aunque tampoco hay que ir tan lejos, las últimas 6 semanas también habia sucedido lo mismo en Chile. Las noticias se han centrado en Alemania o Austria, por distintas razones, Reino Unido tiene tasas de infección por millón de habitantes muy altas desde el mes de Julio. Aunque nunca superó su máximo de Enero, como si lo están haciendo, en forma exponencial, varios paises europeos ahora. Para muchos se trata de una "pandemia de los no vacunados", una explicación mediática que parece tranquilizar a muchos y justificar otras tropelías. Pero hay que demostrarlo. Hasta ahora esto parece seguir siendo cierto cuando se mide la cobertura de vacunas entre los paises vs la mortalidad. Pero hay pocas pruebas todavia de que suceda también hacia dentro de los paises. Y esto último es necesario ya que el simplismo puede dar lugar a errores con consecuencias impredecibles. 

Los casos graves, medidos por las internaciones en cuidados intensivos, y la mortalidad, ya no tienen la relación lineal que tenian antes de las vacunas para muchos paises. El incremento de muertes en Austria y Alemania ya no parece acompañar al número de casos aunque aumentan, pero sigue aumentando en Rusia, donde hasta hace dos semanas también crecían las infecciones. Esto ya se habia observado en Reino Unido durante los últimos meses y hace dos meses que se mantiene constante. Por decirlo de otro modo, en los paises altamente vacunados, las tasas de muertes no han siquiera alcanzado los valores que se veian en la etapa prevacunas. Ni los antivacunas discuten esto.

Y la cobertura de dos dosis de vacunas sigue creciendo en los paises, aunque Austria y Alemania tenian ya una buena cobertura, pero se habia estancado en los últimos meses. Las amenazas de mayores restricciones a no vacunados, sumados al temor a infectarse seguramente logran provocar estas conductas. Pero es posible que se haya sumado gente que de todas maneras iba a vacunarse. Lo que algunos llaman "rezagados". Un ejemplo de ellos en Argentina son aquellos que se aplicaron una dosis para poder ir al estadio, o para entrar una disco, si se les hubiera exigido tres dosis seguramente también las tendrían. Una medida indirecta de "preocupación" pudiera ser la tercera dosis, aunque mediria también a los "sanos cumplidores" y "sanos preocupados", pero estos están aumentando en todos los paises, aun en aquellos donde el número de casos no se incrementa en forma tan dramática. 

 Un sinfín de preguntas pueden originarse en estos datos que nadie puede negar. La pregunta original es ¿porqué sucede? Y esto puede deberse a varias causas tan distintas como:

1.  Variante delta: la variante ha reemplazado a otras casi universalmente. Y lo que estamos viendo parece confirmar los temores iniciales. No parece más grave, pero si ha disminuido la efectividad de las vacunas, al menos para prevenir el contagio. Argentina atravesó los últimos meses con otra variante muy contagiosa, la gama, que es más susceptible a todos los efectos de las vacunas. Esta variante puede explicar en gran parte la respuesta de las vacunas, aunque no explica porqué ahora aumentan los casos, cuando hace meses que era dominante en todo el continente. La eficacia de las vacunas para prevenir el contagio cayó con esta variante, y una tercera dosis puede atenuar esta caída. En Argentina se hizo predominante a fines de Octubre, con un 56% de la población con dos dosis. Argentina fue exitosa en demorar su llegada, y ahora se ve un incremento sostenido del número de casos. Antes de esta variante, predominaba la gama, seguida de la lambda.

2. Otoño: el otoño europeo es más frío que el otoño argentino. Una de las razones es la latitud donde se encuentran las ciudades. Aunque no se ha encontrado una correlación entre Covid-19 y el clima (el incremento de casos en Israel fue en verano, y los casos en Reino Unido se mantienen desde el verano boreal) las conductas asociadas a la llegada del mismo siempre han sido propicias para el incremento de enfermedades que se transmiten por vía respiratoria. El incremento de reuniones en lugares cerrados y mal ventilados son unos de los factores más conocidos para una mayor dispersión viral, y no solo para este virus. Por lo que la llegada de clima más cálido pudiera ser un factor que pudiera atenuar los efectos en nuestro pais y en Chile también. Aclarando que el aire acondicionado no asegura ventilación (pregunten a los legionarios), pero si una ventilación adecuada.

3. Menos anticuerpos: la pérdida natural de anticuerpos protectores parece jugar un rol importante (luego del 4to mes la caida es de 1,7 veces por mes).  La mayor parte de los grupos de riesgo tienen su segunda dosis aplicada hace más de 6 meses. La necesidad de una tercera dosis recién empieza a ser reconocida como importante, aunque aun es resistida, incluso por gobiernos. Cada vez parece haber más evidencia que la previsión de dos dosis puede hasta haber sido optimista. Considerar tres dosis como esquema completo no es ni buena noticia, ni tampoco un drama existencial, como a algunos les puede parecer, tampoco seria la primer vacuna que requiere esto (hay 5 vacunas en lactantes que ya la necesitan). Preocupa si que luego sean necesarias más dosis, y ya sabemos que a mayor cantidad de dosis, la probabilidad de cumplimiento también se desvanece. El intervalo entre las dosis debe constituir otra medida de eficacia en las vacunas. El antecedente de la vacuna antigripal (vacunación anual) no es bueno, aunque se basa en la baja capacidad de predecir cual será el tipo de virus de influenza dominante.

4. La cobertura vacunal es un factor en el que todos coinciden. A medida que el porcentaje de personas con dos dosis se incrementa en Europa, menor es el número de muertes. Esto es un hecho. Pero hacia adentro de cada pais son pocos los datos como los de Sajonia (Alemania) donde hay datos que confirmarian que al menos en ese lugar también es cierto que los no vacunados o vacunados con una dosis, se enferman más que los vacunados con dos dosis. En la imágen la linea rosa representa la tasa de infecciones, por 100.000 personas vacunadas con dos dosis en Sajonia.

5.  Las estrategias de vacunación, el ritmo al que se desarrollaron o los intervalos entre las dosis parecen haber sido menos estudiados. En agosto Israel, que habia vacunado con dos dosis a la mayoría de su población ya a fines de marzo, pareció haber sufrido la pérdida de la inmunidad al dispararse el número de casos en en ese país en Julio. Argentina cambió su estrategia de vacunación, de priorizar la primer dosis a priorizar dos dosis también en agosto. Por problemas en la provisión se incrementó el intervalo entre las dosis, pero si esto representó o no una ventaja, al menos transitoria, no ha sido evaluado aunque entra en el terreno de las probabilidades. Al menos sucede en personas que se infectaron donde el mayor incremento de anticuerpos se dió cuanto más diferida fue la inmunización. (1) Un menor ritmo para recibir la segunda dosis en paises como Austria y Alemania se ha dado como explicación para el crecimiento de casos en estas semanas en esos paises. Seguramente debe jugar algún rol la decisión tardia en Europa de vacunar a menores de 18 años. Para Inglaterra, al menos, es cierto que el número de casos es mayor en adolescentes.

6. Todos los paises europeos están más "envejecidos" que Argentina, Estados Unidos o Israel. Tienen una pirámide demográfica invertida, poca población infantil, y un 15% de la población mayor de 65 años. De esto surge que la población elegible a vacunar en Europa es mayor, como en la Ciudad de Buenos Aires, o países como Uruguay. Y más importante que ello, la probabilidad de infecciones, aun en vacunados, ya estaba previsto que fuera más frecuente en mayores de 65 años, asi como la mortalidad también es mayor. Un grupo especialmente vulnerable, según los reportes de estudios en Estados Unidos, son los pacientes geriátricos institucionalizados. En Argentina todavía hay un grupo minoritario, pero retiecente de población mayor de 70 años sin vacunar.

7. Una consecuencia de vacunarse, aparte de generar anticuerpos, es que en muchas personas provoca una sensación de falsa seguridad, y predispone a la adopción de "conductas de riesgo", y adquieren muchas de las conductas que se asocian con mayor contagio, tales como menor uso de mascarilla o inexistencia de distancia social o reuniones en lugares mal ventilados. Esta conducta se refuerza cuando se intercambian vacunas por cuidados, como por ejemplo el permitir que los vacunados puedan asistir a lugares donde los no vacunados no, o eximirlos del uso de mascarillas. También cuentan como mensajes los actos políticos sin cuidados. Las formas son necesarias, sobretodo cuando puede suceder que esa misma gente nos pida en algún momento, y pretendiendo alguna autoridad moral, que volvamos a cuidarnos y que cuidemos al otro. También hay un doble mensaje en los medios, que asustan con los casos en Europa, y luego hablan de "la vida postpandemia". Todos quisieramos compartir este alivio, pero no encontramos asidero en la realidad. Es obvio que si pensara diferente, tampoco estaría intentando desentrañar lo que sucede en Europa. La evidencia reciente apunta a que las medidas no farmacológicas son más efectivas si se aplican tempranamente, entendido como "tempranamente" cuando los índices de contagio todavia son bajos. Con ese criterio lo que hace Austria es tardio, si de prevenir se trataba. El mapa de Europa muestra con colores de mayor intensidad a los paises con medidas más estrictas ("stringency index") al 25 de Noviembre.

8. Los antivacunas se están ganando un lugar protagónico en este tiempo. Un colectivo heterogéneo que abarca anarquistas, liberales, libertarios, confundidos, conspiranoicos y seguro algún terraplanista. Aunque entre los vacunados no sobra la inteligencia, prueba de ello son las propuestas de medidas punitivas, disfrazadas de preventivas, que cada dia aparecen. Se sigue ignorando que estos grupos pueden tener razones sociales, y aun históricas, válidas. No reconocer esto clausura cualquier medida que se quiera realizar desde la medicina. Los problemas sociales suelen responderse con políticas adecuadas y dificilmente se reviertan con represión. Dos errores se están cometiendo estos dias: el primero es pensar que todos los no vacunados son antivacunas, también los hay rezagados, holgazanes, confundidos y etcéteras. El segundo error es pensar que los antivacunas son los culpables de los males en esta ola que ahora recorre Europa. En muchos de ellos también abunda una percepción de que puede haber riesgos mayores al vacunarse. Pero queda la sensación de que en algún lugar mucha gente ha perdido el rumbo, en especial cuando se movilizan para defender no ya una utopía, sino el no vivir en una distopía.

Todos estos factores combinados es lo que van dando las características en cada país. La variante delta, el frio, el aumento de las restricciones y culpar a los antivacunas son comunes a todos. No trato de minimizar el hecho de que existen pero es una explicación muy simplista, y que no soluciona ningún problema con estos grupos. Los gobiernos tienen que demostrar mayor inteligencia. Una tercera dosis ya empieza a pensarse como parte de un esquema de vacunación completo aunque no aparece en el discurso oficial. Las personas de mayor riesgo ya han pasado más de 6 meses desde su segunda dosis. Así que ahí hay tarea. 

No hay inmunidad de rebaño y en tiempos de alta circulación viral no alcanza con un 50% de disminución de la transmisibilidad. Las personas se tienen que vacunar porque disminuye la gravedad de la infección y porque salvan vidas. Es una salvación individual, un problema epidemiológico porque toma a grandes grupos de población, pero no un problema de solidaridad, ni ético ni moral. Claro que esa es mi forma de verlo ahora, supongo que tan respetable como otras. 

Disminuir el número potencial de afectados puede alejar otro estrés sanitario, hay que tener en cuenta que el personal de salud no ha descansado desde el comienzo de la epidemia. Aun si se llega a tener a un 95% de vacunados, en la población mayor de tres años, implica cerca de 4 millones sin una sola vacuna*. Suficiente cantidad de personas para saturar un sistema de salud, y sin la necesidad de culpar por ello a los antivacunas, que además por aquí son pocos. Así que a no buscar enemigos imaginarios. 

Hasta hoy un 14% de la población mayor de tres años no ha recibido ninguna vacuna, un 30% de la población no ha recibido dos dosis y solo el 4% ha recibido una dosis adicional. Esto afecta a 7 millones y medio de personas. (gráfico) Por lo que tarea para los gobiernos no falta. Y en el último mes el incremento de casos ha sido de un 20%. Algo parecido sucedia en Europa, pero el aumento de las infecciones ha provocado un incremento de vacunados con tercera dosis, hasta en paises como Rusia.

Parece inevitable seguir el camino de otros países, las preguntas son cuando y en que condiciones. De Europa debemos aprender que vacunar con dos dosis no es suficiente. Y que "la desescalada" tampoco fue una buena idea. Esto es lo más parecido a una tregua, seguramente en España lo saben, cuando hace tan solo semanas atrás se pensaba que podía estar cerca de su inmunidad de rebaño, por su gran cantidad de vacunados,  pero terminó triplicando el número de casos solo en tres semanas.

Referencia

1. Un artículo sobre inmunización híbrida (infección + vacuna) en JAMA. Los datos de este estudio sugieren que la infección previa con SARS-CoV-2 seguida de vacunación se asocia con títulos de anticuerpos de SARS-CoV-2 más altos que la vacunación sola, especialmente cuando la infección precedió a la vacuna en más de 90 días. Además, un intervalo más largo entre la infección por SARS-CoV-2 y la primera dosis de vacuna puede mejorar la respuesta de anticuerpos.  Zhong D, Xiao S, Debes AK, et al. Durability of Antibody Levels After Vaccination With mRNA SARS-CoV-2 Vaccine in Individuals With or Without Prior Infection. JAMA. Published online November 01, 2021. doi:10.1001/jama.2021.19996

2.  "El optimismo inicial con respecto a la alta efectividad de las vacunas COVID-19 y la proximidad de la inmunidad colectiva se ha descartado durante el aumento de la variante Delta. Este comentario analiza cómo la eliminación de una enfermedad global por medio de la inmunidad colectiva funciona mejor cuando el agente tiene baja transmisibilidad y requiere la ausencia de focos de personas susceptibles. De las lecciones aprendidas de otros brotes virales, incluida la influenza, es cada vez más obvio que no es posible eliminar el COVID-19 de la población y que debemos comenzar a desarrollar planes a largo plazo para enfrentarlo. El valor de la vacunación no radica en eliminar los brotes, sino en reducirlos y prevenir complicaciones graves. A medida que avanza la pandemia, tendremos que seguir siendo flexibles, con visión de futuro y centrarnos en las vacunas continuas." son las conclusiones de este estudio en: Monto, AS. The Future of SARS-CoV-2 Vaccination — Lessons from Influenza. N Engl J Med. 2021;385(20):1825-1827. https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMp2113403

3. Los no vacunados tienen la culpa en Alemania, o como escribir un artículo inentendible para los mortales y hecharles la culpa en el resúmen: Germany's current COVID-19 crisis is mainly driven by the unvaccinated Benjamin F Maier, Marc Wiedermann, Angelique Burdinski, Pascal Klamser, Mirjam A Jenny, Cornelia Betsch, Dirk Brockmann. medRxiv 2021.11.24.21266831; doi: https://doi.org/10.1101/2021.11.24.21266831 

 

4.  Cohorte de 12.634 personas. Protección contra la infección Delta sintomática para aquellos con infección previa, ya sea reciente (2-6 meses) (95%; IC 95%: 90-97) o asociada con una dosis (85%; IC 95%: 78- 90) o dos dosis de la vacuna de ARNm (96%; IC del 95%: 87-99). Para aquellos sin infección previa, la protección fue menor con dos dosis de la vacuna de ARNm (67%; IC del 95%: 63-71). Impact of SARS-CoV-2 Delta variant on incubation, transmission settings and vaccine effectiveness: Results from a nationwide case-control study in France. https://bityl.co/9oTA

Articulos relacionados

• Variante delta
• Covid en vacunados 
• Las vacunas disminuye el contagio?
• Porcentaje de vacunados vs mortalidad en las últimas dos semanas en Europa (gráfico)
• Pirámides demográficas de varios paises 
• Avance de la vacunación por grupo etario
  

* El porcentaje de población elegible resulta de estimar en un 8% la población menor de 3 años. Por lo que de 45,66 millones de personas, la población elegible se reduce a 42 millones.