La vacuna contra el virus del papiloma humano están mostrando una disminución de la incidencia del cáncer de cuello de útero, y sus precursores en un 87% en relación a generaciones anteriores que no fueron vacunadas. Esto es una buena noticia, ya que la mayoria de las pacientes con este cáncer se habian infectado con HPV. La vacunación previene que se originen células malignas en los infectados, pero si la persona ya se infectó no sirve para eliminar el virus, por ello la recomendación es hacerlo antes de contagiarse, o sea antes de volverse sexualmente activo, lo que a nivel masivo se traduce, y por convención más que por medición, en vacunar entre los 11 a 13 años.
Esta es la primera evidencia directa del éxito de la vacunación en Gran Bretaña. Por lo que la noticia ha despertado gran entusiasmo en muchos. Y es una excelente noticia. Quizás usted se haya acostumbrado estos meses a noticias de efectividad de otras vacunas, no se entusiasme, no es lo que suele suceder habitualmente. Y aunque en Reino Unido han sido optimistas, se ha señalado que las tasas de vacunación en ese país no superan el 90% de quienes serían elegibles.
El cáncer de cuello uterino sigue siendo un motivo de muerte evitable, pero es todavia frecuente en el mundo. Alrededor de 4 mil mujeres son diagnosticadas cada año con esta enfermedad, y mueren alrededor de 1800, en general mayores de 40 años, solo en Argentina. Las vacunas que existen en el mundo son dos, una bivalente (Cervarix ®) y otra tetravalente (Gardasil ®), conteniendo los tipos de este virus que tienen mayor potencial de generar cáncer. Ambas vacunas están aprobadas para su aplicación en hombres y mujeres.
Este año se publicaron importantes estudios para cada una de las vacunas que existen, lo que ha generado gran optimismo en relación a los años porvenir. Aunque el estar vacunado no implica abandonar las medidas de detección oportuna como lo es el papanicolau cada 2-3 años.
Los datos:
La revista Lancet publicó a principios de Noviembre los resultados de una larga cohorte de Inglaterra de niñas que por 2008 tenían entre 12 y 13 años, y mujeres que alcanzaban entre los 14 y 18 años durante el período 2008-10. Se midió la efectividad de la vacuna bivalente para HPV basándose en los registros de un programa de cáncer cervical y carcinoma in situ, CIN 3 (neoplasia intracervical o carcinoma in situ). El estudio fue observacional y se utilizaron datos de 13,7 millones-años-de seguimiento de mujeres de 20 años hasta menores de 30.
Cuanto más jóven se ofreció la vacuna mayor fue la efectividad en relación al grupo no vacunado. Asi se encontró una disminución del cáncer cervical de un 87% cuando la vacuna fue ofrecida a los 12-13 años, y de un 97% para CIN 3, en ese mismo grupo. en comparación con el grupo control. Cuando fue ofrecida entre los 16-18 años fue de un 34% y de un 39% respectivamente. En términos absolutos se estimó que en el período estudiado, en esta población se pudo prevenir 448 lesiones cancerosas y más de 17 mil CIN 3.
Por esto los investigadores concluyen que practicamente ha eliminado la incidencia de este tipo de cáncer en personas nacidas luego de 1995.
Tres meses antes, y en JAMA se había publicado otro estudio sobre una cohorte de Nueva York que habia sido seguida durante un período de 12 años. En este caso se trataba de la vacuna cuadrivalente. En el se observó que el número de infecciones disminuía año tras año, pero se observó un aumento de la incidencia de otros tipos de tipos de HPV para los que la vacuna no protege. En especial de los tipos HPV-56 y HPV-68.
Ya existia una revisión sistemática de Cochrane (2), actualizada hace 3 años que reunia información de al menos 26 estudios clínicos provenientes de ensayos clínicos controlados que mostraban la eficacia y seguridad de vacunar entre los 15 y 26 años. Y ya se habia observado una disminución significativa de lesiones precancerosas. Y también se sabe que reduce la incidencia de verrugas genitales y de cáncer anal en hombres heterosexuales y hombres que practican sexo con hombres.
Todos estos datos, sobre todo los de efectividad resultan una excelente noticia, ya que confirman que la vacunación antes del inicio de la vida sexual en mujeres previene el cáncer de cuello de útero y de la aparicion de lesiones precancerosas. El nuevo estudio aporta finalmente, y después de 13 años, evidencia que estas vacunas no solo disminuyen la infección por VPH, sino también su complicación más grave que es el cáncer. Es cierto que no todas las mujeres con lesiones precancerosas evolucionarán a un cáncer, y también es cierto que los médicos no sabemos predecir cuales lo harán, por lo que disminuir las lesiones precancerosas también es un buen anuncio.
Estos estudios fueron realizados sobre población muy joven, donde todavia el cáncer de cuello es de rara aparición, por lo que es de preveer que el efecto observado será aun mayor a medida que esta cohorte vaya sumando años tras haber sido vacunadas. En otras palabras, lo más probable es que los resultados puedan ser aun mejores que los reportados hasta ahora.
Sin embargo, y sobre todo luego de leer las reacciones de algunos "expertos", vuelven a aparecer algunas expresiones que ya seguran que esto podria dar lugar a una disminución de la frecuencia del papanicolau. Preveer controles periódicos solo dos o tres veces en la vida puede ser optimista pero también prematuro y peligroso ya que la cobertura deseada del papanicolau está por debajo del 20% para algunos paises. El HPV sigue siendo causa necesaria, pero no suficiente para el desarrollo de cáncer de cuello uterino.Por ahora persisten algunas dudas, tales como ¿cual es la relevancia que tendran los nuevos tipos de HPV que están apareciendo en vacunadas? y que las vacunas actuales no preveen, ¿hasta cuando se extiende la inmunidad de estas vacunas o se necesitará un refuerzo?, y si el efecto contra el cáncer se mantiene en el tiempo.
En Argentina la vacuna cuadrivalente forma parte de los esquemas de vacunación públicos, por lo que la misma es gratuita, recomendándose desde los 11 años, en niños y niñas, dos dosis con diferencia de 6 meses y una dosis adicional en personas con VIH o trasplantados.
Vacunar a estos niños, y luego realizar test para HPV además del examen periódico con Papanicolau son tres estrategias, que combinadas, seguirán disminuyendo la alta prevalencia de cáncer de cuello uterino que todavía se sigue observando.
1. Estudio con Gardasil en New York: Schlecht NF, Diaz A, Nucci-Sack A, et al. Incidence and Types of Human Papillomavirus Infections in Adolescent Girls and Young Women Immunized With the Human Papillomavirus Vaccine. JAMA Netw Open. 2021;4(8):e2121893. doi:10.1001/jamanetworkopen.
2. Arbyn M, Xu L, Simoens C, Martin-Hirsch PPL. Prophylactic vaccination
against human papillomaviruses to prevent cervical cancer and its
precursors. Cochrane Database of Systematic Reviews 2018, Issue 5. Art.
No.: CD009069. DOI: 10.1002/14651858.CD009069.pub3 TC
3. Cohorte británica de 13,7 millones de personas/año, en que la incidencia de cáncer se reduce un 87%: Falcaro M, Castañon A, Ndlela B, Checchi M, Soldan K, Lopez-Bernal J,
Elliss-Brookes L, Sasieni P. The effects of the national HPV vaccination
programme in England, UK, on cervical cancer and grade 3 cervical
intraepithelial neoplasia incidence: a register-based observational
study. Lancet. 2021 Nov 3:S0140-6736(21)02178-4. doi:
10.1016/S0140-6736(21)02178-4. Epub ahead of print. PMID: 34741816. [Pubmed][Texto completo][Datos suplementarios]
4. Castanon A et al. Systematic Revies and meta-analysis of individual patient data to asses the sensivity of cervical citylogy for diagnosis of cervical cancer in low-and middle income countries. Journal of Global Oncology. Marzo 2017. [Texto completo]
5. Disminución de la incidencia de verrugas genitales y también la incidencia de cáncer anal, verrugas y planas, en Goldstone SE, et al. Efficacy, immunogenicity, and
safety of a quadrivalent HPV vaccine in men: results of an open-label,
long-term extension of a randomised, placebo-controlled, phase 3 trial. [Articulo]
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