Así se pregunta también Nick Wilson en un articulo del Global Health BMJ, en Agosto de 2021. Siempre es bueno recordar el artículo y actualizarlo acorde al desarrollo de esta crisis con el SARS-CoV-2. Erradicar una enfermedad es sin duda uno de los objetivos que se plantea la medicina frente a todas las enfermedades, lo cual ha sucedido al menos dos veces en las enfermedades infecciosas en los últimos 50 años. En 1977 con la viruela, y en 2011 con la fiebre bovina, mientras la vacunación también ya ha hecho desaparecer a 2 de 3 serotipos de poliovirus, a la vez que amenaza la persistencia del sarampión, rubeola y paperas. Otras enfermedades como la malaria están siendo erradicadas sin vacunas, aunque ahora la OMS las está recomendando, como ha sucedido en China quien se transformo en el país número 40 en el mundo libre de esta enfermedad.
Esta pregunta entra en vigencia periódicamente cuando el virus hace lo que hacen los virus: mutar. El incremento de casos en Europa por la variante delta en la primavera de 2021 fue reemplazado por una variante mucho más contagiosa, la variante ómicron en diciembre de ese año, y ya en abril de 2022 una subvariante de la misma BA2. comenzó a predominar en la mayoría de los países. En todos los casos las variantes y subvariantes han mostrado ser más contagiosas, aunque no tan virulentas en el caso de la variante ómicron. Pero esto último ha sido un efecto aleatorio, ya que no hay nada que respalde que los virus se hacen más benignos en su evolución.
Cierto es que para el virus que hoy nos preocupa la inmunidad de rebaño todavía no ha sido alcanzada, pero tampoco fue alcanzada para la viruela, la cual fue combatida con otras estrategias de cercamiento.
Los autores utilizan esas comparaciones (viruela y poliomielitis) como marcadores en el campo de la epidemiología y tratan de poner al SARS-CoV-2 en alguna parte a lo largo del espectro.
Para evaluar lo "erradicable", que es el virus, utilizan una serie de criterios descriptos en un artículo publicado en 1999 (2) que lista al menos siete factores principales.
1. Una vacuna muy eficaz
La viruela contaba con una buena vacuna. La poliomielitis no tanto, dada la propagación ocasional del virus derivado de la vacuna, aunque una de ellas (la oral de Sabin) tenia inmunidad de por vida, y daba inmunidad de rebaño. Recién estamos conociendo en donde se encuentran las vacunas contra el SARS-CoV-2, no es hasta ahora que descubrimos que necesitábamos tres dosis al inicio, y no sabemos si necesitaremos algún refuerzo. Nuevas variantes disminuyen la eficacia inicial, por lo que una "actualización" de las vacunas se hace necesario. En abril de 2022 la eficacia para los casos asintomáticos prácticamente se ha perdido en aquellos que tienen dos dosis y es moderada entre los que tienen tres dosis. La efectividad para disminuir la infección y las reinfecciones es baja, y grandes olas de infección promueven mayor número de mutaciones y por ende la aparición de nuevas variantes. También algunos sostienen que las vacunas mejorarán, señalando a las vacunas intranasales, o las vacunas intramusculares que no son inyectables pueden modificar la logistica de aplicación de las grandes campañas vacunales que conocemos.
2. Inmunidad de por vida
Si una persona contrae viruela nunca la vuelve a adquirir. Lo mismo ocurre con la poliomielitis, probablemente. ¿En el caso de COVID-19? No estamos seguros. Sin duda las personas tienen infecciones repetidas, pero esto es infrecuente; y los primeros datos indicarían que la inmunidad natural, aquí, al igual que en otras enfermedades parece ser tan relevante como la adquirida. Aunque nuevamente la llegada de la variante ómicron probablemente nos haga cambiar de opinión. Las infecciones postvacunales (breaktrough) estaban con otras variantes más más asociadas con inmunodepresión. Por supuesto, solo llevamos dos años en esto y apenas uno con estas vacunas en el mundo. En definitiva, no sabemos aún.
3. Ausencia de un estado de portador a largo plazo
Esto es decisivo. Los virus que se pueden ocultar en nuestro ADN por años o décadas para resurgir (piense en la varicela) pueden volver básicamente imposible la erradicación. Por suerte, como es el caso de la viruela y la polio, para el SARS-CoV-2 no hay un estado de portador a largo plazo documentado.
4. Un síndrome clínico fácilmente reconocible
Es necesario saber dónde están ocurriendo las infecciones. Para la viruela era evidente. Para la poliomielitis no tanto: muchas infecciones asintomáticas. El COVID-19 probablemente se halla en un punto intermedio. Nuevamente las características clínicas de una infección de vías aéreas respiratorias, sin el clásico componente de disgeusia que otras variantes distintas a ómicron tienen, puede hacer menos claro el diagnóstico y confundir la clínica, para cuando baje la circulación viral claro está, con otros virus respiratorios, incluidos otros tipos de coronavirus. En el caso de la variante ómicron predominan los síntomas de vías aéreas respiratorias superiores, por lo que la especificidad de los síntomas es muy baja.
5. Una forma fácil de diagnosticar la infección
En el caso de la viruela esto es trivial; las lesiones se pueden diagnosticar a simple vista.
La poliomielitis no tanto; requiere una prueba de laboratorio. El
COVID-19 también requiere una prueba, aunque nuestras pruebas están
mejorando y volviéndose más eficientes.6. La ausencia de un reservorio animal
Aquí es donde comienzo realmente a preocuparme. Ni la viruela ni la poliomielitis tienen reservorios no humanos, lo que significa que si se puede vacunar a todos los humanos, se puede erradicar la enfermedad. Sin embargo, el SARS-CoV-2 sin duda puede infectar a animales. Los autores afirman que esto no es tan malo, señalando que es improbable que los animales de compañía lo transmitan a los seres humanos y que "las infecciones de animales salvajes son infrecuentes". La cantidad de animales que sabemos pueden ser reservorios se ha incrementado desde el inicio de la epidemia y recordemos que todo comenzó con una transmisión de animales a humanos en un mercado de Wuhan.
7. Un agente causal genéticamente estable
De nuevo la viruela fue fácil en este sentido. Es un virus de ADN, mucho más estable que los virus de ARN. El poliovirus es un virus de ARN con una tasa de mutación de aproximadamente 1 por 2.200 bases. El SARS-CoV-2 puede ser aproximadamente dos órdenes de magnitud más lento que eso, lo cual se presta bien para la erradicación. Pero desde luego, la alta contagiosidad y la propagación mundial están permitiendo que surjan muchas variantes. Se ha atribuido la aparición de variantes a la menor cobertura vacunal y también a las vacunas, pero sin ninguna evidencia para ello. Lugares como África probablemente tengan una gran cantidad de pacientes inmunodeprimidos (HIV+), donde el virus bien podría mutar rápidamente, no parece casualidad que hayan aparecido allí dos variantes para el Covid (beta y ómicron).
Los autores sostienen que el virus puede alcanzar la aptitud máxima en un futuro cercano, de manera que no tenemos que preocuparnos demasiado sobre la mutación. A decir verdad, aún es prematuro si esta afirmación es cierta. Aunque se pueda alcanzar la aptitud máxima en función de la unión a los receptores celulares, el uso de vacunas creará cierta presión selectiva para las mutantes que escapan de la vacuna, ya que serán más aptas. Por otro lado estas mutaciones también podrían tener menor afinidad por los receptores celulares, y quien sabe podría ser menos infeccioso. No va a ser la primer epidemia que pierde su contagiosidad inicial, aunque por ahora está demostrando exactamente lo contrario, ya que en la ola que acompaña a la variante delta, más agresiva, o la variante ómicron más contagiosa. Quizás aún sea temprano para verlo, pero al menos hasta ahora no está sucediendo.
Haciendo un balance al final, esto parece un gran estímulo.
La viruela, a la distancia, pareciera que fue perfecta para la erradicación mundial. La polio es desde luego más difícil, y el hecho de que hayamos llegado tan cerca con ese virus debería brindarnos cierta esperanza. Sin embargo, el SARS-CoV-2 parece un patógeno diferente. Aunque desde el punto de vista biológico tal vez la erradicación sea concebible si hacemos un esfuerzo mundial verdaderamente masivo, no olvidemos que la erradicación mundial no es solo un proceso biológico, sino político. Los autores señalan esto, pero permanecen esperanzados. Tal vez todo sea mejor visto con los ojos de un neozelandés como Wilson. Para P. Wilson, la erradicación es una aspiración. En el camino a la erradicación está la eliminación (reducción a cero de la incidencia de aparición en zonas geográficamente delimitadas), que es potencialmente alcanzable, aunque esto requerirá algo en lo que no somos particularmente buenos: una amplia y profunda cooperación dentro y entre los países, que sin duda todos suscriben. En el camino de la erradicación también está la idea de una fase endémica, que en epidemiología no necesariamente implica que sea más benigna, sino un número de casos constantes durante el tiempo. Muchos lo auguran a la salida de esta nueva ola, pero es muy temprano para asegurarlo. De hecho los números fríos parecen contradecirlo, por lo cual el optimismo de otros ciertamente es envidiable. La idea, muy difundida, de que el virus evoluciona hacia variantes más intrínsecamente benignas es solo un mito. Cinco variantes luego de la variante original del covid han demostrado que cada una de ellas provocó mayor mortalidad. En el caso de la variante ómicron en Argentina, en poco más de cuatro meses desde su aparición ha provocado más de 5 millones de infectados y 11,000 muertes. Un número que debiera hacernos pensar acerca de su "benignidad". A su vez la variante ómicron en apenas cuatro meses, desde enero de 2022 comenzaron a circular al menos 6 subvariantes, algunas de las cuales muchos creen que debieran ser consideradas como variantes de interés por si mismas. La pandemia puede terminar por "fatiga pandémica", pero no implica que termine para los médicos y menos aun para aquellos que se están enfermando hoy y enfermaran en adelante. Tampoco para aquellos que infectados y curados en su fase aguda, hoy padecen del Covid persistente o de las secuelas del Covid. Referencias | |||
, et al. We should not dismiss the possibility of eradicating COVID-19: comparisons with smallpox and polio. Hinman A. Eradication of vaccine-preventable diseases. Annu Rev Public
Health. 1999;20:211-29. doi: 10.1146/annurev.publhealth.20.1.211. PMID:
10352857. [Texto completo] Entradas relacionadas |
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