Las hijas del DES

Carmen había desarrollado unos "pechos enormes" en plena pubertad, a los 14 años, pero seguía esperando lo que realmente deseaba: que le llegara el período. Corría el año 1969 y Carmen estaba cada vez más ansiosa, conforme sus amigas llegaban una a una al colegio contando que había empezado a menstruar. Como solían decir "ya soy señorita". Un enorme paso hacia la deseada vida adulta. 

La madre de Carmen obviamente estaba menos ansiosa, pero más preocupada. Y fue así que por insistencia de su madre, Carmen accedió a visitar a un ginecólogo. Algo que no era común en aquel tiempo para las niñas de su edad.  Carmen llegó a la consulta aterrada, mientras el médico masajeaba la parte inferior del abdomen, en un examen pélvico externo, y luego escuchó como el médico explicaba el diagnóstico a su madre. Los médicos por esa época, raramente hablaban con los niños. Allí Carmen escuchó que sus órganos reproductores aun eran de tamaño infantil y solo le funcionaba un ovario.
La decepción de Carmen fue mayúscula. "Me sentí insignificante". Recuerda hoy a sus 59 años, aun no había menstruado ni tampoco sabía que nunca lo haría. 

Carmen es "hija del DES", nacida de una de las entre 5 y 10 millones de mujeres que tomaron el primer estrógeno sintético de la historia, el dietilestilbestrol, mientras estaban embarazadas. Dado que se comercializó como fármaco capaz de prevenir los abortos naturales, aquel estrógeno estaba muy extendido y se recetaba en forma de vitaminas prenatales, inyecciones semanales o píldoras diarias. Finalmente alcanzaba la sangre de los fetos y, cuando nacían, aquellos niños presentaban órganos reproductores anómalos -lo que a menudo implicaba infertilidad- y un riesgo muy elevado, 40 veces más, de desarrollar diversas formas de cáncer, en especial una forma muy rara de cáncer llamado adenocarcinoma de células claras en cuello uterino y vagina.

Antes de que se conociera su toxicidad, el DES había sido publicitado como un medicamento maravilloso para las mujeres. Para prevenir el aborto y el parto prematuro, prometiendo "bebés más grandes y más fuertes". 

En 1938, varios bioquímicos de la Universidad de Oxford sintetizaron por primera vez el dietilestilbestrol, un estrógeno no esteroide al que se acabó bautizando como DES.  Algunos dicen que el camino de su aprobación en Estados Unidos se usaron maniobras deshonestas. No hay pruebas de que haya sido así, lo cierto es que por la época solicitar ensayos clínicos aleatorizados de eficacia no era la norma y por supuesto que estudios de seguridad mucho menos. 

En The Retreat From Precaution (El retiro de la precaución), Nancy Langston explica cómo el DES llegó a introducirse en el mercado. En la década de 1920, los científicos habían descubierto que ambos sexos producían diversos niveles tanto de estrógeno "femenino" como de testosterona "masculina", acabando con la enraizada idea política y social de la dualidad entre masculino y femenino. Al mismo tiempo, los endocrinólogos se hallaban a punto de descubrir cómo los niveles hormonales de las mujeres fluctuaban en torno a la menstruación y la menopausia, lo que ayudó a instaurar la creencia de que eran las hormonas femeninas las que debían regularse. En la década de 1930, los médicos iniciaron su búsqueda de un estrógeno sintético que fuera barato y de larga duración.

"Los médicos no tardaron en darse cuenta de que podían suministrar hormonas para suavizar y racionalizar las variaciones en el cuerpo de las mujeres", escribe Langston. "Médicos y científicos aunaron fuerzas para hacer que los cuerpos de las mujeres fueran controlables y predecibles, para que se ajustaran a determinado modelo de cambios perfectamente organizados". En 1941, el Comisario de la FDA Walter Campbell aprobó el DES como tratamiento para los síntomas de la menopausia, la interrupción de la lactancia después del parto, la vaginitis gonorreica y la vaginitis atrófica.

Gran parte de la presencia del DES en Estados Unidos puede atribuirse al matrimonio de bioquímicos Olive Watkins Smith y George V. Smith. La pareja descubrió que los niveles de estrógeno de las mujeres descendían enormemente justo después de sufrir un aborto natural, de modo que llevaron a cabo una serie de ensayos clínicos abiertos y no aleatorios en los que administraban DES a mujeres embarazadas "que habían iniciado sus cuidados prenatales en la primera mitad de su embarazo", según el Centro para el Control de Enfermedades (CDC). Supusieron que introducir estrógeno sintético en el cuerpo de las mujeres era la solución más fácil , según los descubrimientos de los estudios, que hoy consideraríamos como de mala calidad.

En 1949, el equipo publicó sus resultados favorables al DES en revistas como el New England Journal of Medicine y el American Journal of Obstetrics and Gynecology. Poco después, los médicos comenzaron a recetar a sus pacientes embarazadas el novedoso y maravilloso fármaco. Durante todo aquel tiempo, los ganaderos estaban a su vez suministrando DES a corderos, terneros y otro tipo de ganado para fomentar el engorde rápido.

Según Langston, dos revisiones de aquellas investigaciones publicadas en 1953 y 1958 respectivamente descubrieron que el DES no reducía el riesgo de sufrir abortos naturales en las mujeres sino que era probable que lo incrementara.

En 1959, la FDA prohibió el uso de DES en los pollos de engorde porque "los ganaderos que se exponían a él sufrían esterilidad, impotencia y crecimiento de los pechos", escribe Langston. Pero la FDA no indicó a los médicos que dejaran de prescribir DES a las mujeres embarazadas hasta que no transcurrieron 12 años más.

Carmen finalmente fue enviada a un hospital donde extrajeron su útero, bajo promesas que si bien nunca podría tener un hijo biológico siempre iba a ser posible adoptar a un niño. Una noticia devastadora a cualquier edad, y más aun al comienzo de la adolescencia. 

La FDA instó a los médicos a dejar de prescribir DES en 1971, tras la publicación de un estudio que descubrió que el DES provocaba adenocarcinoma de células claras (ACC), un tipo poco usual de cáncer vaginal y cervical, en hijas de edades tan tempranas como los siete años de edad. Paradójicamente el artículo que describía la asociación y pondría fin al DES, también fue publicado en el New England Journal of Medicine. 

El CDC estima que entre 5 y 10 millones de mujeres tomaron DES de una forma u otra entre 1938 y 1971, aunque muchas mujeres jamás lo sabrán con certeza, ya que era frecuente que se les administrara el fármaco mediante una inyección o mezclado con vitaminas prenatales.

Aunque hubo algunos niños varones (conocidos como los "Hijos del DES") expuestos al riesgo de desarrollar órganos sexuales más pequeños de lo normal y quistes epididimales, el efecto del fármaco en las niñas fue mucho más trágico. Según una lista de datos del CDC, las Hijas del DES tienen 40 veces más probabilidades de desarrollar ACC, un tipo poco común de cáncer vaginal y cervical; las mujeres de más de 40 años presentan más probabilidades de recibir diagnósticos de cáncer de mama, infertilidad, embarazos ectópicos y nacimientos prematuros; y más de un tercio vive en la actualidad con anomalías genitales identificables. Aun hoy se siguen estudiando a las nietas y los nietos de las mujeres que tomaron DES para ver cómo podrían estar afectados, aunque esa generación es todavía relativamente joven.

Esto, sumado a otras experiencias como la de la talidomida, llevaron a que la FDA finalmente excluyera de casi cualquier ensayo clínico de fármacos a mujeres embarazadas. Esto origina no pocas discusiones. Por un lado todos acuerdan en que es necesaria una política "precaución" en este grupo. Pero por el otro lado no existe ninguna precaución si finalmente un medicamento se usará en embarazadas y encima sin ningún tipo de ensayo clínico que avale su uso o su no uso.

La historia del DES se explica hoy en todos los cursos de farmacología de las universidades médicas y también de farmacia. Sirve aun hoy como ejemplo de que la investigación básica, en modelos animales o simulados, es esencial antes de avanzar a fases posteriores en el desarrollo de fármacos. Desde una mirada actual es cierto que se podrían haber evitado miles de caso, pero en la época los estudios de seguridad, como se solicitan obligatoriamente hoy, eran prácticamente nulos, pero siempre nos recuerdan la importancia de la farmacovigilancia.

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