Criterios de Frame y Carlson

En 1975 Frame y Carlson publicaron en The Journal of  Family Practice un famoso artículo con los criterios que debe tener una enfermedad para ser sometida a pruebas de rastreo, screening o cribado.  

Estos criterios constituyen otra versión de lo que 7 años antes, en 1968, habían propuesto Wilson y Jungner en un documento para la OMS. En el articulo original se citaban seis criterios, aunque habitualmente se suelen citar los cinco primeros ya que esos son los relevantes para la práctica clínica, quedando el último como de importancia para los tomadores de decisiones. Los mismos son los siguientes:

1. La enfermedad debe ser una causa frecuente de morbilidad y mortalidad

2. La enfermedad debe ser detectable y tratable en etapas pre sintomáticas

3. Las pruebas diagnósticas, o de screening, deben ser efectivos, o sea con un coeficiente de probabilidad o razón de verosimilitud alto.

4. El tratamiento temprano debe ser mejor que el tratamiento en etapa sintomática o de diagnóstico habitual.

5. El daño potencial de la intervención debe ser menor que el tratamiento no precoz.

6. La incidencia de la condición debe ser lo suficientemente elevada para justificar los costos de la intervención diagnóstica. 

Criterios de Wilson y Jungner

Como comenté estos criterios son en realidad una versión reducida de otros criterios que guían a las prácticas preventivas, que establecieron James Maxwell Glover Wilson, entonces Director Médico del Ministerio de Salud de Londres, Inglaterra, y a Gunner Jungner, entonces Jefe del Departamento de Química Clínica del Hospital Sahlgren en Gotemburgo, Suecia, al escribir un documento guía para las prácticas de screening, por encargo de la Organización Mundial de la Salud.

El resultado fue un extenso informe de más de 160 páginas que se resumen en 10 criterios importantes que guían desde entonces el uso de prácticas preventivas en medicina. En general no todos los criterios se cumplen, ni tampoco parece ser necesario que así sea, en las prácticas preventivas actuales. Y la mayoría de ellos abarcan las consideraciones clínicas. 

1. La condición buscada debe ser un problema de salud importante.

No depende solo de la prevalencia; se debe considerar desde el punto de vista del individuo y de la comunidad; Las condiciones con graves consecuencias tanto para los individuos como para la comunidad pueden justificar el screening.

2. Debe haber un tratamiento aceptado para los pacientes con enfermedad reconocida.

Quizás el criterio más importante; a menos que haya un tratamiento efectivo, se puede hacer daño; requiere responder 2 preguntas: 1) ¿El tratamiento en el estadio límite pre sintomático de una enfermedad afecta su curso y pronóstico? 2) ¿El tratamiento de la condición clínica desarrollada en una etapa temprana a la normal afecta su curso y su pronóstico? Si la respuesta a la pregunta 1 no es claramente afirmativa, entonces no hay razón para el cribado. Para la pregunta 2, se tiene que asumir que existe un tratamiento efectivo. 

En algunas ocasiones, aun no existiendo tratamiento, puede ser necesario tomar conductas, como en el caso de algunas enfermedades infecciosas, para prevenir su no diseminación. 

3. Las instalaciones para diagnóstico y tratamiento deben estar.

Debe contar con instalaciones disponibles para el diagnóstico y tratamiento de las personas que se encuentran positivas mediante el screening

4. Debe haber una fase latente reconocible o temprana sintomática. 

Debe existir un período razonable asintomático en la historia natural de la enfermedad que se piensa prevenir.

5. Debe haber una prueba o examen adecuado. 

La prueba debe ser fácil y rápida, puede ser menos sensible y específica que otras pruebas diagnósticas. En una prueba de screening, se puede aceptar una tasa de falsos positivos mayor, pero una alta tasa de falsos negativos no sería aceptable. O sea que requiere que sea muy sensible. Esto ha sido siempre materia de discusión pero lo cierto es que el valor predictivo positivo, que está influenciado por la prevalencia en la población de la enfermedad, constituye un factor decisivo.

6. La prueba debe ser aceptable para la población. 

La aceptabilidad está relacionada con la naturaleza del riesgo involucrado. Tendemos a pensar que las prácticas más invasivas serán menos aceptables, tal como es el caso de la fibrocolonoscopía en el screening del cáncer de colon.

7. La historia natural de la enfermedad, incluyendo el desarrollo de la enfermedad latente a declarada, debe ser adecuadamente entendida.

Es necesario que exista suficiente información para saber 1) ¿Qué cambios deben considerarse patológicos y qué se deben considerar variaciones fisiológicas? Y 2) ¿Los cambios patológicos tempranos son progresivos?

8. Debe existir un consenso médico y social sobre quienes tratar como pacientes.

Es necesario saber, ¿Existe un tratamiento eficaz que puede detener o revertir los cambios patológicos tempranos? Es posible que no sepamos la respuesta a esta pregunta porque no se han realizado ensayos controlados aleatorios de detección o tratamiento. Debemos tener cuidado y prestar atención al principio de "primum non nocere" (primero no hacer daño). Hay problemas límites, por el cual se encuentran personas mediante el cribado que no son claramente normales ni anormales. Es importante tener consensos científicos suficientes para el tratamiento o el seguimiento de estas personas.

9. El costo de la búsqueda de un caso (incluido el diagnóstico) debe estar equilibrado desde el punto de vista económico en relación con los posibles gastos en atención médica en su conjunto. 

Esta es una indicación para gestores. Hay dos objetivos generales de la detección: mejorar la salud y reducir los costos. No es seguro que el screening reducirá los costos; Hay una necesidad de ensayos controlados aleatorios de detección para determinar esto, aunque estos ensayos son difíciles de llevar a cabo. Para la implementación de medidas preventivas siempre debiera ser necesario la realización de estudios de costo-efectividad en cada población en particular, pero en países como Argentina estas decisiones son políticas y no sanitarias. 

10. La búsqueda de casos debe ser un proceso continuo y no un proyecto de una sola vez.

El beneficio de un screening ocasional suele ser limitado. Aunque por otro lado, toda consulta es siempre buena ocasión para un examen preventivo, en especial si nuestros pacientes acuden poco a las consultas. 

Referencias

1. Harris R, Sawaya GF, Moyer VA, Calonge N. Reconsidering the criteria for evaluating proposed screening programs: reflections from 4 current and former members of the U.S. Preventive services task force. Epidemiol Rev. 2011;33:20-35. [Medline]

2. Wilson JMG, Jungner G; Principles and Practice of Screening for Disease, World Health Organization, 1968

3. El articulo original Frame y Carlson se puede leer aqui.