Recordemos que la prueba de PCR identifica el virus replicando su material genético a través de ciclos para hacerlo detectable. De esta manera si en el primer ciclo no pudo detectarse se hace otro ciclo y así sucesivamente. Por tanto, cuando menor es el número de ciclos implica que la carga viral es mayor, y el virus más fácilmente detectable.
Evaluar entre otras cosas el rendimiento es importante, porque la mayor parte de los estudios que hay sobre esto fueron realizados con otras variantes. Y aunque ya han pasado más de tres meses de que la variante ómicron se haya hecho dominante, en diciembre de 2021, en gran parte del mundo, hay pocos informes al respecto.
Un metanálisis, no publicado, de estos 4 estudios informó de algunas cosas interesantes:
Recordemos que la prueba de PCR identifica el virus replicando su material genético a través de ciclos para hacerlo detectable. De esta manera si en el primer ciclo no pudo detectarse se hace otro ciclo y así sucesivamente. Por tanto, cuando menor es el número de ciclos implica que la carga viral es mayor, y el virus más fácilmente detectable.
La capacidad del test de antígeno para el diagnóstico, también puede depender de las características de paciente, como la edad o el estado inmunitario, pero eso no se tuvo en cuenta en este estudio.
Las muestras fueron obtenidas de pacientes sintomáticos.
Sabemos que la sensibilidad de las pruebas rápidas también depende de la etapa de progresión de la enfermedad. La sensibilidad luego de un PCR positivo aumentó al 83.3% a los tres días y fue del 100% entre los días 4 y 7. En este caso se usaron las pruebas rápidas de antígenos ® y Quidel ®.
La mayoría de los estudios valoran solo una muestra nasal, pero la muestra combinada nasal y faríngea puede mejorar la sensibilidad de la prueba de diagnóstico para ómicron. La Figura 4 presenta la sensibilidad relativa de las pruebas de PCR utilizando muestras orales y nasales de cornete medio para la variante delta y ómicron entre un grupo de personas no hospitalizadas con síntomas agudos. Para la variante Delta, la sensibilidad de la prueba PCR fue del 100 % y del 71 % para muestras nasales y orales, respectivamente. Para la variante ómicron, se observó el patrón opuesto: la sensibilidad fue del 86 % para muestras nasales y del 100 % para muestras orales. El test utilizado fue Panbio.
Aunque no hay evidencia directa, los estudios anteriores sugieren un enfoque de combinación de muestras orales y nasales, comenzando por frotar ambas mejillas y la parte posterior de la lengua o la garganta, antes de frotar ambas fosas nasales. Tomar una muestra de la parte posterior de la lengua o la garganta puede inducir un reflejo nauseoso, lo cual no es peligroso y en realidad indica que la ubicación de la muestra fue apropiada, aunque muy incómoda.
Establecido esto las autoridades de Ontario estiman que la sensibilidad se puede recuperar hasta el 60% si las muestras son nasales y faríngeas. VPP
Se presume que toda persona que tenga síntomas respiratorios, sean por Covid-19 o por otro virus respiratorio, debiera aislarse aún antes de recibir cualquier diagnóstico. Esto es lo que deberíamos "normalizar" si es que algo estamos aprendiendo de esta crisis. De igual modo que usar máscaras de alta calidad y distanciamiento físico frente a otros en caso de estar infectado.
Para Ontario las autoridades calcularon que "una vez que la tasa notificada caiga por debajo de 50 casos notificados por millón de habitantes por día (35 por 100 000 por semana), 2 de cada 3 pruebas rápidas de antígeno positivas podrían ser un falso positivo. En este punto, se debe considerar la confirmación de todos los resultados positivos de la prueba rápida de antígenos mediante una prueba de PCR para el público en general, y se deben reevaluar las recomendaciones generales sobre el uso de pruebas rápidas de antígenos. " La reconsideración es obvia, ya que serían necesario dos estudios para hacer el diagnóstico y no parece muy rentable.
Pero más importante declaran que: "Las decisiones de tratamiento de COVID-19 no deben basarse únicamente en una prueba rápida de antígeno positiva. El tratamiento puede iniciarse en base a una combinación de presentación clínica y una prueba rápida de antígeno positiva, pero además se debe buscar la confirmación mediante una prueba molecular rápida o una prueba de PCR".
La estrategia en Ontario propone repetir las pruebas negativas a las 24 a 48 horas, algo que puede ser limitante en nuestro país, ya que al no ser considerados como pruebas diagnósticas (que lo son), las personas debemos asumir el costo total. Independientemente de este resultado las personas en Ontario deben aislarse hasta al menos 24 horas que desaparezcan los síntomas, o 48 horas si son síntomas gastrointestinales.
El estudio analiza esta estrategia como alternativa al aislamiento a gran escala cuando se detecta algún caso, proponiendo el testeo también de los contactos.
Es importante tener en cuenta que la gestión de casos y contactos que lleva al aislamiento a gran escala no es actualmente la norma en entornos de riesgo moderado en Ontario. Sugiere que en caso que la una incidencia semanal menor a 14 casos por 100,000 habitantes haría innecesario la realización de una detección en personas asintomáticas.
Calculando esto y con una sensibilidad del 37% y una especificidad del 95.5%, con una prevalencia del 30% (alta circulación viral), el número de falsos negativos sería de 189 por cada 1000 personas, mientras 3 de cada 100 tendrán un falso positivo.
En un contexto de baja prevalencia (7%) y con iguales parámetros los falsos negativos siguen siendo altos se emparejan con los falsos positivos (44 y 42 casos cada 1,000 tests). Y cuando la prevalencia baja de ese 7% la incidencia de falsos positivos se incrementa. Qué significa esto? Que difícilmente le crea al test tanto cuando me da negativo como cuando es positivo.
¿Porqué importa esto?
Porque la estrategia de hacer un test varía según la incidencia de casos sea alta o baja.
En un contexto de baja incidencia terminaríamos siempre solicitando una PCR, por lo que el test se hace inútil.
Además el criterio epidemiológico no cambiaría, ya que si no es Covid-19 puede ser otra patología respiratoria, para lo que debiéramos normalizar que la gente debe aislarse en esos casos. Sea Covid-19 o no.
Si las condiciones clínicas del paciente hacen necesario pedir un test, en situaciones de baja incidencia de Covid-19, como mal estado general o en inmunodeprimidos o pacientes con varias comorbilidades, directamente solicitar una PCR si es que tenemos la oportunidad de dar tratamiento antes del 5to. día.
Si bien las pruebas rápidas pueden ayudar con la detección de casos infecciosos, es probable que sean insuficientes para controlar la diseminación por sí solas.
Referencias
El documento de trabajo se encuentra en: Jüni P, Baert S, Corbeil A, et al. Use of Rapid Antigen Tests during the omicron wave. Science Briefs of the Ontario COVID-19 Science Advisory Table. 2022;3(56). https://doi.org/10.47326/ocsat.2022.03.56.1.0
Test del Perro sensibilidad 97% y especificidad del 91% en asintomáticos.https://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0268382
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