Durante años los médicos de atención primaria hemos promovido la idea de una atención continuada y permanente de los pacientes, por una cuestión más empírica que por alguna certeza estadística. La atención continuada de los pacientes nos permite a los médicos tener un conocimiento acumulativo de las personas que difícilmente se obtenga con el cuidado esporádico en cualquier ámbito que se de este último.
Ya era reconocida como una de las características primordiales de la atención primaria, y hace años Martin Zurro había caracterizado a la atención continuada y permanente al tipo de atención longitudinal a lo largo de la vida de las personas, en sus distintos ámbitos (domicilio, escuela, trabajo, etc.) y en cualquier circunstancia (centro de salud, consultorio, urgencias, seguimiento hospitalario).
Pero en Septiembre de 2021 una edición del British Journal of General Practice publicó un estudio noruego, que tenia como objetivo analizar la atención longitudinal con médicos de cabecera, frente a resultados como internación y mortalidad. Este estudio incluyó datos de 4,5 millones de residentes de Noruega, es decir a un 85% de la población de ese país y se encontró que la mayor duración de la relación entre el médico de cabecera y sus pacientes se asocia con menos hospitalizaciones agudas y menor mortalidad, hasta el punto de que si la continuidad longitudinal se mantiene durante más de 15 años, la probabilidad de acudir a urgencias, ingresar y morir cae entre un 25% y un 30%. Aunque se puede observar una disminución del 13% ya en el primer año.
La asociación es gradual y se incrementa con el tiempo, lo cual señala una curva dosis-dependiente y probablemente causal, a partir de un análisis en una regresión logística. Y aunque ya se había visto este efecto en revisiones sistemáticas, este es el estudio más amplio que se haya realizado y termina de confirmar, ahora también estadísticamente, los beneficios que siempre habíamos supuesto que podían obtenerse. Este estudio se ve reforzado por otro semejante en octubre de 2021, sobre la misma población y que se describe en la infografía.
Varios estudios anteriores mostraban que la atención continuada mejoraba la calidad de la atención, en particular en pacientes con enfermedades crónicas. Y aún sin esas comprobaciones sabemos que la fragmentación de los cuidados a través de la super-especialización y una atención discontinua no logran satisfacer las necesidades de ninguna población. Algo que también tenia en cuenta el informe Mills en 1966, en Estados Unidos.
La atención continua como otras de las caracteristicas que solemos atribuirnos los especialistas en atención primaria, no nos son exclusivas, pero seguramente encuentran en esta especialidad su máxima expresión cuando se ha sido entrenado específicamente para ello.
Difícilmente se pueda apreciar en cualquier estudio las ventajas que da el conocimiento acumulativo de las personas y sus familias, no sólo en visitas para restituir la salud, sino también en exámenes de salud, o seguimientos de enfermedades de larga duración.
En Argentina, como en muchos países de Latinoamérica, la mayoría de la población accede en forma directa a los especialistas, quedando en manos de los pacientes la decisión de elegir entre alguno de ellos, por lo general por cuestiones de confianza interpersonal, a su "médico de cabecera". No siempre este es un médico especialista en atención primaria, Este médico estaba presente en la primera mitad del siglo pasado, y todavía ha quedado en el imaginario social como símbolo de una atención personalizada y continua, así lo expresa el mismo Ernesto Sábato, quien había encontrado en ese médico hasta cualidades rabdománticas para el diagnóstico.
Sin la atención continuada difícilmente un médico pueda explotar todas las características que definen a nuestra especialidad, y que incluso muchas de estas serian inapropiadas en una primera consulta, o consultas esporádicas, donde los pacientes suelen acudir simplemente para restituir su salud.En 2018 ya se había realizado una extensa revisión sistemática donde se evaluaron 22 estudios, de 726 identificados. Los estudios provenían de al menos nueve países con diferentes culturas y sistemas de salud y se había encontrado también una disminución de todas las causas de mortalidad. Estos efectos protectores podían verse con médicos generalistas pero también con otros especialistas. Esta fue la primer revisión sistemática que vinculó continuidad en los cuidados con menores tasas de mortalidad. Por lo que a pesar del avance tecnológico, los factores interpersonales continúan jugando un papel importante en la mortalidad.
Referencias
1. Pereira Gray DJ, Sidaway-Lee K, White E, Thorne A, Evans PH. Continuity of care with doctors-a matter of life and death? A systematic review of continuity of care and mortality. BMJ Open. 2018 Jun 28;8(6):e021161. doi: 10.1136/bmjopen-2017-021161. [Pubmed]
2. Sandvik H, Hetlevik Ø, Blinkenberg J, Hunskaar S. Continuity in general practice as predictor of mortality, acute hospitalisation, and use of out-of-hours care: a registry-based observational study in Norway. Br J Gen Pract. 2021 Aug 26:BJGP.2021.0340. doi: 10.3399/BJGP.2021.0340. [Pubmed]
Imágen: Mónica Lalanda resumiendo todo un estudio en una viñeta, Acta Sanitaria. Septiembre de 2021.
Enhorabuena Rubén por tu artículo. Efectivamente la continuidad de la atención/longitudinalidad es un core value de la medicina de familia y de la atención primaria que si no se expresa en lo cotidiano, altera claramente su sentido y efectividad. Mañana en nuestra Unidad Albert Planes hablará de ello. Adjunto los enlaces por si quieres conectar: https://youtu.be/nQNL8Re8gNQ o a través de WEBEX: https://gobcan.webex.com/gobcan/j.php?MTID=m2c52fec3c53faaac1ce959818b189958
ResponderBorrarEnhorabuena por el blog. Recibe un afectuoso saludo (José Ramón Vázquez Díaz)